STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

- Nama : An. D

- Jenis Kelamin : Laki-laki

- Usia : 17 tahun

- Bangsa/suku : Indonesia/Jawa

- Pendidikan : SMA

- Pekerjaan : Pelajar

- Status Perkawinan : Belum Menikah

- Alamat : Karet Pasar Baru Barat V RT/RW 08/04

- Tanggal Pemeriksaan : 23 Januari 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Diperoleh secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 23 Januari 2014 pukul

16.00 WIB serta secara alloanamnesis pada ayah pasien pada tanggal 23 Januari 2014

pukul 16.00 WIB.

A. Keluhan Utama

Pasien diantar oleh orangtua pasien ke RSAL dengan keluhan bicara sendiri sejak 1 bulan

yang lalu.

B. Keluhan Tambahan

Pasien sering mondar-mandir tanpa tujuan yang jelas.

C. Riwayat Gangguan Sekarang

Autoanamnesa

Pasien diantar oleh orangtuanya ke Poliklinik Jiwa RSAL dr.Mintohardjo, karena

pasien berbicara sendiri sejak 1 bulan SMRS, sering mondar-mandir keluar rumah tanpa

tujuan yang jelas, sering tertawa sendiri, tidak mau tidur sejak 2 hari SMRS, Menurut

1

pasien, pasien tidak berbicara sendiri namun berbicara dengan temannya, pasien

mengatakan temannya ini baru dikenalnya dan bukan teman sekolah pasien.

Rumah pasien sering sepi karena ayah dan ibu pasien bekerja sedangkan ketiga

adiknya sering bermain di rumah tetangga. Pasien biasanya sehabis sekolah nongkrong di

‘Warpar’ hingga sore karena merasa sepi di rumah, namun semenjak ada teman baru ini

pasien tidak merasa rumah sepi lagi dan tidak pernah nongkrong bersama teman

sekolahnya. Pasien mengatakaan ia sering mondar-mandir untuk cari angin karena

merasa sumpek, pasien tidak ingat kemana saja ia pergi untuk cari angin.

Selain itu pasien sering mondar mandir ke kamar mandi dan membuang semua air

yang ada di ember, menurut pasien hal ini ia lakukan karena dalam ember tersebut

terdapat ikan. Pasien merasa kasihan dengan ikan-ikan tersebut dan ingin melepaskan

ikan tersebut.

Sekitar 1,5 bulan SMRS teman wanita yang disukai pasien dan sudah dikenalnya

cukup lama tiba-tiba tidak mau berkomunikasi dengan pasien lagi karena sudah

berpacaran dengan teman pasien. Pasien mengaku selama ini ia hanya memendam

perasaan suka terhadap wanita tersebut, namun tidak berani menyatakan cinta dan tidak

pernah berpacaran dengannya. Pasien merasa dikhianati oleh temanya yang merebut

perempuan yang disayanginya.

Alloanamnesa

Dilakukan kepada ayah pasien pada tanggal 23 Februari 2014

Menurut keterangan ayah pasien, pasien mulai terlihat aneh sejak 5 minggu yang

lalu. Pasien yang tidak pernah terlihat merokok di rumah mulai merokok tanpa henti, bisa

2-3 bungkus per hari, kemudian ayah pasien sering melihat pasien berbicara sendiri dan

sering tersenyum sendiri. Pasien juga sudah tidak mau pergi ke sekolah sejak 5 minggu

yang lalu. Pasien terkadang pergi dari pagi dan baru pulang sore hari, menurut para

tetangga pasien sering keluar masuk ke rumah tetangga tanpa tujuan yang jelas dan

tampak linglung. Bila sudah pulang ke rumah pasien tidak bisa diam dan mondar mandir

dalam rumah.

Pasien sering mondar mandir ke kamar mandi dan membuang semua air yang ada

di ember kurang lebih sejak sekitar 4 minggu yang lalu. Sejak itu pasien juga sering

2

‘tidak nyambung’ bila diajak berkomunikasi. Selain itu pasien tidak tidur selama 2 hari

terakhir.

Sebelumnya pasien selalu sholat lima waktu namun sejak 5 minggu terkahir

pasien tidak pernah sholat lagi. Ayah pasien tidak mengetahui anaknya pernah

menggunakan obat terlarang. Ayah dan ibu pasien jarang bercakap-cakap dengan pasien

karena keduanya berangkat bekerja pukul 05.30 dan pulang pukul 19.00.

Ayah pasien mengatakan tidak mengetahui masalah pasien dengan teman-teman

maupun di sekolah pasien karena ia jarang berkomunikasi dengan pasien. Ayah pasien

mengatakan setelah 1 minggu berobat ke RSAL pasien mulai bisa diajak berkomunikasi,

walaupun jawaban yang dikeluarkan terkadang masih tidak ‘nyambung’, pasien sudah

tidak berjaan-jalan keluar rumah tanpa tujuan lagi, dan sudah dapat tidur bila malam,

pasien juga sudah tidak merokok lagi karena dilarang dokter.

D. Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik

Pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya.

2. Riwayat Gangguan Medik

o Menurut keterangan ayah pasien pasien tidak pernah sakit serius maupun dirawat

di rumah sakit sebelumnya.

o Pasien pernah jatuh diserempet motor 1 tahun yang lalu namun kepala tidak

terbentuk hanya menimbulkan luka lecet saja.

3. Riwayat Penggunaan Zat

Pasien mengatakan satu tahun yang lalu ketika berkunjung ke rumah temanya di

Depok, pasien diberi 2 butir inex, namun pasien tidak pernah mengkonsumsi lagi

setelah itu. Sekitar 3 bulan yang lalu pasien diberi ganja oleh temanya. Pasien

mengkonsumsi 1 rokok ganja, namun tidak pernah mengkonsumsi lagi setelahnya.

Pasien mengatakan sudah pernah merokok sejak kelas 5 SD, pasien biasanya

merokok ketika sedang berkumpul bersama teman-temanya di warung sekitar 3-4

batang, dan tidak dialkukan setiap hari.

3

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Menurut ayah pasien, selama mengandung pasien, ibunya tidak pernah sakit dan

tidak ada riwayat penggunaan obat-obat terlarang maupun alkohol. Pasien

dilahirkan secara normal (saat lahir usia kandungan cukup bulan dan tercatat tidak

ada cacat bawaan).

2. Masa Kanak Awal

Pasien tergolong anak yang sehat proses tumbuh kembang dan tingkah laku normal

seperti anak seusianya. Pasien disenangi oleh orang sekitar pasien.

3. Masa Kanak Pertengahan

Saat SD menurut ayah pasien, pasien memiliki sifat yang sangat penurut dan rajin

sholat. Pasien pernah tidak naik kelas ketika kelas 1 SD

4. Masa Kanak Akhir

Semenjak SMP pasien menjadi pendiam dan pemalu. Ketika masuk SMA pasien

tiap pulang sekolah tidak langsung pulang namun nongkrong dulu bersama teman

sekolahnya.

F. Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak pertama. Kedua orang tua masih ada, Pasien memiliki 3 orang

adik laki-laki. Menurut ayah pasien tidak ada keluarga baik dari pihak ayah maupun ibu

yang mengalami hal seperti pasien.

Genogram

4

ibuayah

pasien

Situasi Sekarang

Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan ketiga adik pasien.

G. Persepsi (tanggapan) pasien tentang dirinya dan kehidupannya

Pasien mengetahui dirinya sedang berada di rumah bude pasien, pasien tidak merasa

sakit, kemarin pasien sadar dibawa ke RSAL, namun menurut pasien bukan untuk

berobat hanya untuk memenuhi permintaan ayah pasien.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Pasien seorang laki-laki 17 tahun, wajah dan penampilan fisik sesuai dengan usianya.

Postur tubuh pasien tegap, tinggi pasien kurang lebih 165 cm dengan berat kurang

lebih 55kg. Pasien memakai kaos tanpa motif berwarna merah dan celana panjang

berwarna hitam, pasien menggunakan sandal dan jam tangan. Secara umum pasien

tampak bersih. Pasien tampak kebingungan.

2. Kesadaran

Kuantitatif : Compos mentis

Kualitatif : Berubah

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Selama wawancara berlangsung pasien bersikap kooperatif. Tidak terdapat kontak

mata dengan pemeriksa saat berbicara. Pasein nampak gelisah dan selalu ingin

meninggalkan ruangan dengan alasan ingin ke toilet.

4. Pembicaraan

Komunikasi dapat dilakukan, pasien menjawab pertanyaan pemeriksa dengan

intonasi jelas, volume bicara jelas. Namun terkadang pasien menjawab pertanyaan

pemeriksa dengan tidak nyambung.

5. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif, pasien menjawab apa yang di tanya oleh pemeriksa.

5

B. Kesadaran Afektif (Mood), Perasaan, Ekspresi Afektif serta Empati

1. Afek : Terbatas

2. Keserasian : Tidak serasi

3. Empati : Tidak dapat diempati

C. Fungsi Intelektual

1. Taraf Pendidikan

Taraf pendidikan formal : SMA

Taraf pengetahuan umum : baik

Taraf kecerdasan : cukup

2. Daya Konsentrasi

Baik

3. Orientasi

Waktu : baik, pasien sadar dia sudah mandi kemarin sore dan tadi pagi.

Tempat : Baik, pasien tahu bahwa ia sedang berada yaitu di rumah Bude pasien

Orang : Baik, pasien tahu orang yang sedang berada di rumang tamu bersama

pasien

4. Daya ingat

Jangka panjang : Baik, pasien ingat apa yang dilakukan ketika malam tahun baru.

Jangka pendek : Baik, pasien ingat menu makanan yang dimakan tadi pagi

Segera : baik, pasien ingat sudah makan sebelum wawancara

5. Pikiran Abstrak

Pikiran dapat berpikir abstrak, hal ini ditandai dengan pasien mengerti arti dari

‘panjang tangan’.

D. Gangguan Persepsi

Halusinasi : Pasien sering bercakap-cakap dengan suara yang menurut pasien

adalah teman pasien (Halusinasi Auditorik)

Pasien melihat ada ikan di ember yang berisi air, padahal tidak ada

ikannya (Halusinasi Visual).

6

Ilusi : Tidak ada

Depersonalisasi : Tidak ada

Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berpikir

1. Arus Pikiran

a. Produktivitas : tidak terganggu

b. Kontinuitas : terdapat asosiasi longgar

c. Hendaya berbahasa : tidak terganggu

2. Isi Pikiran

a. Preokupasi : tidak ada

b. Gangguan isi pikiran : tidak ada

F. Pengendalian Impuls

Pasien dapat mengendalikan impuls untuk tetap kooperatif saat wawancara.

G. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial : Terganggu

2. Uji daya nilai :Terganggu, pasien mengatakan tidak akan menolong

adiknya bila terjatuh, pasien hanya akan menertawakan karenan menganggap hal

yang lucu.

3. Daya nilai realitas : Terganggu, terdapat halusinasi.

H. Tilikan

Derajat 1, pasien tidak merasa sakit dan tidak merasa membutuhkan pengobatan.

I. Taraf Dapat Dipercaya

Hal hal yang dilakukan oleh pasien secara keseluruhan dapat dipercaya dan tidak terkesan

di buat-buat.

7

IV. PEMERIKSAAN LAINNYA

a. Interna

Keadaan umum : Baik

Tekanan darah : tidak dilakukan

Pernapasan : 18x/menit

Nadi : 76x/menit

Suhu : Afebris

b. Neurologi

Tidak dilakukan pemeriksaan.

IV IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

A. Karakteristik symptom :

Adanya halusinasi auditorik dan visual

Disorganized speech berupa asosiasi longgar.

B. Gejala berlangsung sejak 5 minggu lalu , ( >1 bulan< 6 bulan)

C. Tidak ada gangguan mood yang tampak.

D. Gangguan tidak disebabkan karena zat ( seperti penyalahgunaan obat) atau kondisi

medis umum lainya.

V. DAFTAR PROBLEMA

1. Problema Organobiologik : -

2. Problema Psikologik/Perilaku: Skizofreniform

3. Problema Keluarga/Sosial : jarangnya komunikasi antara pasien dan orang

tuanya.

VI. DIAGNOSIS

Gangguan skizofreniform (sementara)

VII. RENCANA TERAPI

1. Psikofarmaka : Risperidone 2 x 2 mg tab p.o

8

2. Psikoterapi :

a. Membangun relasi dengan pasien, membuat pasien merasa nyaman dan

memperhatikan wawancara.

b. Membimbing pasien mengenai pentingnya meminum obat secara rutin dan

tepat waktu.

3. Sosioterapi

Edukasi kepada seluruh keluarga inti pasien mengenai keadaan pasien

sesungguhnya dan bagaimana menyikapi pasien dalam keseharian.

VIII. PROGNOSIS

Ad vitam : Ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad malam

IX. SARAN

o Memberikan informasi kepada keluarga mengenai kondisi yang dialami oleh

pasien, terapi yang harus dilakukan, serta efek samping yang mungkin

muncul.

9