TUTORIAL SKENARIO 3JUMP 1Klarifikasi istilah

1. JAMKESMAS: program bantuan sosial pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin yang tidak mampu.

2. JAMPERSAL : jaminan pembiayaan persalinan yang meliputi, pemeriksaan kehamilan, pertolongan persalinan, pelayanan nifas termasuk pelayanan KB pasca persalinan dan pelayanan bayi baru lahir yang diperuntukkan bagi seluruh ibu hamil yang belum memiliki jaminan kesehatan.

3. Kapitasi : metode pembayaran dimana membayar dokter dengan besaran tetap berdasarkan jumlah peserta asuransi yang menjadi tanggungannya.Tidak hanya untuk dokter tetapi juga rumah sakit, membayar per peserta dan biasanya perbulan.

4. Provider moral hazard : pelayanan medis yang berlebihan dan tidak diperlukan untuk memaksimalkan pendapatan.

5. Cost effective : biaya yang dikeluarkan harus sama atau minimal dengan hasil yang didapatkan.6. Fee for service : pemberian gaji kepada dokter sesuai dengan pelayanan yang diberikan dokter

tersebut. Pembiayaan yang dilakukan berdasarkan item tertentu atau setiap layanan yang diberikan.

7. Kedokteran okupasi : disiplin ilmu yang mempelajari pengaruh kesehatan terhadap pekerja dan pekerjaan terhadap kesehatan.

8. PT ASKES : badan usaha milik negara yang ditugaskan pemerintah untuk memelihara kesehatan bagi PNS, pensiunan PNS, dan TNI POLRI, veteran, perintis kemerdekaan. Serta mengurus pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat miskin.

9. APD : suatu alat yang mempunyai kemampuan untuk melindungi seseorang yang fungsinya mengisolasi sebagian atau seluruh tubuh dari bahaya tempat kerja.

10. Kecelakaan kerja :penyakit yang timbul akibat kerja.Kecelakaan yang terjadi akibat hubungan kerja termasuk penyakit yang timbul saat kerja, kecelakaan yang timbul saat perjalanan kerja.Penyakit yang disebabkan karena pekerjaan, ex: keracunan makan siang yang disediakan perusahaan.

11. Dokter perusahaan : dokter yang ditunjuk oleh perusahaan untuk membantu pimpinan perusahaan untuk membantu melindungi kesehatan para pekerja.

Rumusan masalah1. Bagaimanan syarat, ketentuan dan prosedur menerima JAMKESMAS dan JAMPERSAL2. Bagaimana system pembiayaan kesehatan yang diberlakukan oleh pemerintah?3. Bagaimana prinsip-prinsip asuransi kesehatan?4. Bagaimana metode pembayaran kesehatan?5. Tugas dan wewenang dokter perusahaan?6. Standar APD yang biasa digunakan?7. Bagaimana intervensi medis yang efektif?8. Macam macam asuransi kesehatan pemerintah dan cara pengelolaannya?9. Premi JAMKESMAS dan JAMPERSAL serta metode penjaringan?10. Jaminan sosial kesehatan???11. Bagaimana upaya perusahaan dalam melindungi kesehatan pekerja?12. Batasan kecelakaan kerja??

13. Perbedaan JAMKESMAS, ASKESKIN, dan JAMKESDA

BRAIN STORMING3. Asuransi kesehatan : Pembayaran karena pemanfaatan pelayanan medis. Bisa didasarkan pada tarif yang ditentukan oleh kelompok. Syarat asuransi kesehatan sebagai berikut:

Pembayaran disebut sebagai premi (transaksi) Biaya harus diberikan karena adanya pelayanan kesehatan Pelayanan medik yaitu respon dari keadaan sakit. Kondisi sakit : tidak tentu, ketika sakit terjadi sampai menimbulkan beban ekonomi yang berat

sehingga asuransi kesehatan diperlukan.Manfaat asuransi:

Mengurangi ketidakpastian Meringankan beban individu menjadi beban kelompok.

9. Cara pembayaran premi: bisa dibayar di awal (pemotongan gaji) seperti ASKES Pembayaran rutin. Ditanggung dari pemerintah (APBN)

Kepesertaan : setiap mereka membayar iuran atau dibayar pemerintah.

1.Peserta jamkesmas Masyarakat miskin yang tidak mampu yang telah ditetapkan oleh keputusan pemerintah daerah. Gelandangan, pengemis, anak terlantar yang tidak memiliki kartu jamkesmas Semua peserta program keluarga harapan yang memiliki kartu jamkesmas.

Awalnya JPKMM pada tahun 2004 kemudian tahun 2008 berubah menjadi JAMKESMASASKES

Kalau ada kehilangan kartu lapor Kalau meninggal tidak bisa diambilalihkan.

JAMPERSAL : mencapai MDG’s untuk menurunkan angka kematian bayi dan ibu.Prosedur pelayanan:

pelayanan persalinan tingkat pertama : puskesmas, polindes, poskesdes, swasta Pelayanan persalinan tingkat lanjutan : poliklinik spesialis, pelayanan rs kelas III yang berisiko

tinggi. Rujukan : untuk kasus yang tidak dapat ditatalaksana di tingkat pertama dan lanjutan.

Dapat dilakukan di pelayanan kesehatan swasta yang telah bekerja sama dengan pemerintahPelayanan JAMKESMAS:puskesmas :

rawat jalan Rawat inap

Rumah sakit Rawat jalan Rawat inap di kelas III

Yang tidak termasuk cakupan ASKES: Yang dibatasi kacamata, minus 1 maksimal 150ribu Alat bantu dengar harus diperhitungkan efisiensi dan harganya serta ketersediaannya Kosmetik, untuk mendapatkan keturunan,

2. Pembiayaan pelayanan kesehatan

Pembiayaan langsung/ OOP : pasien langsung membayar pada pasien. Pembiayaan pra upaya : tujuan cakupan semesta

a. Pajak : pemerintah menarik pajak dari warga Negara.b. Asuransi : perusahaan menarik dan mengumpulkan premi

Asuransi wajib, sukarela, sosial, swasta MSA : mengharuskan warga menabung untuk membiayai kesehatannya sendiri.

12. Peserta yang tidak termasuk dalam kuota jamkesmas dimasukkan di jamkesda, dengan syarat daerah tersebut memiliki sumber daya yang baik, sistem rujukan yang bagus, tetap berhubungan dengan jamkesmas.

13. Macam peKapitasi : sejumlah peserta masing masing bayar sekian untuk perbulanKeuntungan : ada jaminan dapat pasien, mendapat kepastian dana di awal tahun, keuntungan yang lebih, dokter taat prosedur, pencegahan akan lebih ditingkatkan sehingga biaya tidak keluar lebih banyakKelemahan: pengurangan fasilitas sehingga mendapat keuntungan yang lebih. Bila peserta tidak banyak bisa rugiFrekuensi utilisasi / bulan x pelayanan : jumlah pesertaFee for service