Pembimbing: dr. Nyoman Sumiati, Sp.KJ

OLEH :1. MUHAMMAD ROSANDHY2. NURHIDAYAH IBRAHIM3. VERONICHA ANGGARAI

Tutorial klinik“Gangguan afektif bipolar

episode manik”

IDENTITAS PASIEN Nama : Nn. N

Tgl. Lahir : 4 juli 1996

Umur : 20 tahun

Status perkawinan : belum kawin

Warga negara : Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : tidak berkerja

Alamat : Jl. RE Martadinata

Masuk RS tanggal : 18 Januari 2018

LAPORAN PSIKIATRI

RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan utama atau alasan terapi

Pasien dirawat di RS Madani berbicara terus

menerus.

B. Riwayat gangguan sekarang

Keluhan utama dan gejala

Awalnya saat pasien kelas 2 SD orang tua pasien

bercerai hal ini membuat pasien tinggal bersama neneknya

sampai lulus SD. Setahun kemudian nenek pasien

meninggal, mulai saat itu pasien mengaku stres kayak mau

gila dan dibawa keluarganya ke RSD Madani untuk

mendapatkan pengobatan, pasien mendapatkan terapi

okupasi di Ruangan Apel dan membaik. Saat SMA kelas 1,

kakak pasien pindah kepalu, pasien merasa kesepian dan

mulai berbiara terus menerus. Dan dirawat di RSD Madani

di Ruang Mangga. Dipulangkan karena membaik.

Menurut pasien, pasien selalu mendapatkan juara satu di

sekolahnya. Dan saat lulus SMA pasien mendapatkan juara 1

umum. Sekitar awal bulan januari 2016, pasien pergi mendaki

bersama teman MAPALA kampusnya ke Lore lindu, setelah

pulang dari Lore lindu pasien merasakan demam, tetapi terus

dimarahi oleh kakak pasien, pasien marah dan tidak mau minum

obat, lalu ada arwah neneknya datang menjenguknya, berbisik

menyemangati pasien,

nenek pasien adalah keturunan raja bugis yang juga

seorang ulama yang membuat hadis riwayat Bukhori. lalu

pasien disuruh mengaji dan sholat. Menurut pasien, pasien

diperintahkan untuk sholat 1 hari 16x sholat sunah dan

dapat menamatkan Al-Qur’an dalam sehari. Pasien terus

menerus membaca AL-Qur’an setiap harinya. Selain

berbicara terus menerus dan mendengar bisikan pasien

juga kesulitan tidur 5 hari sebelum masuk rumah sakit dan

tidak mau makan.

Pasien akhir-akhir ini masih mendengar bisikan-

bisikan dan masih meraskan itu nyata.

C. Riwayat gangguan sebelumnya Pasien awalnya di rawat di RSD Madani

Ruang Apel untuk mendapatkan terapi okupasi.

Dirawat kembali sekitar tahun 2012 pasien dirawat karena berbicara terus menerus, dipulangkan karena membaik.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI Riwayat masa prenatal

Tidak diketahui pasti Masa kanak-kanak awal (sampai usia 3 tahun)

Tidak diketahui pasti Masa kanak-kanak pertengahan (4-11 tahun)

Pasien masuk SD umur 6 tahun, suka kesekolah karena pasien suka belajar dan bermain dengan teman-temannya. Pasien kesayangan gurunya, sering kali gurunya yang datang menjemputnya untuk pergi ke sekolah.

Masa kanak-kanak akhir (pubertas-remaja)

a. Hubungan sosial: pasien mempunyai banyak teman, pasien

bertugas menjaga warnet milik orang tuanya, semua

pengunjung warnet adalah temannya.

b. Riwayat sekolah: pasien kesayangan gurunya karena

pintar. Menurut pasien hanya 6 bulan duduk di bangku SMP

kelas 1, mengikuti kelas akselerasi.

c. Problem emosi atau fisik khusus remaja: pasien tidak pernah

lari dari rumah, tidak merokok juga tidak menggunakan obat-

obatan. Pasien percaya diri dan mempunyai banyak teman

d. Riwayat psikoseksual- Aktifitas seksual masa remaja: pasien disuka oleh kakak kelasnya di SMP tapi pasien tidak menyukainya. Pasien naksir temannya kakanya yang tidak melanjutkan sekolah.- Sikapnya terhadap lawan jenis: pasien suka merayu pasangannya, sering telfonan, sering jalan berduaan.

e. Latar belakang agama. Nenek pasien tidak menganut agama apapun, nenek pasien menggabungkan ke 5 agama dan mengambil kebaikan dari setiap ajarannya dan pasien mengikuti ajaran agama nenek pasien.

RIWAYAT KELUARGA Menurut keluarga pasien, pasien ini sakit jiwa. Ayah dan

ibu pasien jarang menjenguk pasien, yang menjenguk

hanyalah kakak pasien.

Menurut kakak pasien kemasukan roh dari lore lindu.

Hubungan pasien dengan anggota keluarga lain baik.

Riwayat gangguan mental dalam keluarga tidak

diketahui pasti.

SITUASI SEKARANG

Pasien tinggal di kos bersama kakak sulung pasien

yang berkerja di bank mega, pasien akrab dengan

tetangga kos pasien, pasien tidak terlalu dekat

dengan kakak pasien, jarang curhat lebih suka

curhat disosial media.

PRESEPSI PASIEN TENTANG DIRINYA SENDIRI Pasien mengganggap dirinya sudah sehat.

Saat kecil pasien bercita-cita menjadi psikolog, nanti

akan ambil S2 di Bandung dapat gelar doktor.

Pasien jengkel bila meneritakan mantannya karena

mantannya berselingkuh dengan sepupu pasien.

Pasien senang bila diajak jalan-jalan apalagi ke pantai.

Pasien suka dengan laut.

Status Mental

DESKRIPSI UMUM Penampilan. Tampak seorang perempuan remaja

berumur 20 tahun, berpenampilan seperti umurnya.

Berambut pendek, berkulit kuning langsat. Pasien

menggunakkan baju berwarna ungu dilapisi baju tanpa

lengan berwarna abu-abu dengan panjang sampai paha.

Dan menggunakan celana berwarna pink dengan gambar

berwarna hitam sampai lutut. Pasien tidak menggunakan

sendal. Sikap baik terhadap pemeriksa.

Kesadaran. Compos mentis, proses berpikir pasien

tidak teratur, bercerita terlalu banyak, lebih dari

yang ditanyakan pemeriksa.

Perilaku dan aktivitas psikomotor. Cara berjalan

baik, pasien tidak canggung menyalami pemeriksa,

tidak ada gerakan berarti

Pembicaraan. Pasien berbicara baik, lancar. Dan

seperti tidak ingin berhenti berbicara. Nada bcara

normal, perbendaharaan kata banyak.

Sikap terhadap pemeriksa. Koperatif, terkadang

pasien bergurau, berusaha agar disenangi.

KEADAAN AFEKTIF (MOOD), PERASAAN, EMPATI DAN PERHATIAN Mood. Pasien merasakan bahagia, tidak marah, pasien

meneritakan dengan semangat.

Afek. Pemeriksa menilai afek pasien luas. Pasien sulit

mengakhiri pembicaraan, mau bercerita terus menerus.

Keserasian. Emosional tidak sesuai isi pikiran, paien

menceritakan tentang neneknya meninggal dengan

tersenyum.

Empati. Pemeriksa tidak mampu menghayati apa yang

dirasakan oleh pasien.

FUNGSI INTELEKTUAL (KOGNITIF) Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan

kecerdasan. Pasien mampu berhitung, menjumlahkan,

pengetahuan umum pasien baik.

Daya kosentrasi. Pasien tidak kosentrasi menjawab

pertanyaan .

Orientasi:

1) Waktu: sesuai

2) Tempat: sesuai

3) Orang: sesuai

Daya ingat:

1) Daya ingat jangka panjang: pasien mengingat

nama kakak dan adik pasien, mengingat saat

nenek pasien meninggal.

2) Daya ingat jangka pendek: dapat mengingat kata

yang telah diucapkaan oeh pemeriksa.

Pikiran abstrak. Baik. Pasien bisa membedakan

motor dengan sepeda, bisa mengartikan

peribahasa tong kosong nyaring bunyinya.

Bakat: tidak ada.

Kemampuan menolong diri sendiri. Pasien

mampu makan tanpa disuruh, mandi tanpa disuruh.

GANGGUAN PRESEPSI Halusinasi dan ilusi: pasien mendengar suara

neneknya dalam telinganya yang menyuruh pasien

sholat 16x/hari, dan ribut sehingga paien tidak

dapat tertidur dan kadang membangunkan pasien

dari tidurnya (halusinasi auditoorik.

Depersonalisasi atau deralisasi. Tidak ada.

ARUS PIKIRAN Produktivitas. Ide gagasan berlebihan, pikiran

cepat dan sering lompat gagasan (flight of idea).

Kontiunitas pikiran: jawaban asien sesuai dengan

pertanyaan, pasien bertele-tele, jawaban pasien

terdapat sebab akibat yang terstruktur baik,

asosiasi longgar, perhatiannya mudah teralih.

Hendaya berbahasa: baik.

Isi pikiran.

Preokupasi. Menurut pasien mengaku sakit tapi

sekaranng sudah sembuh. Pasien berencana kalau

keluar dari RSD Madani akan melanjtkan kuliahnya dan

menjadi reseller buku.

a) Gangguan isi pikiran.

- Waham: pasien yakin dengan waham yang didengarnya

dan mengikuti perintah suara tersebut. Waham itu

menyuruhnya membaca Al-Qur’an terus menerus dan

sholat terus menerus.

b) Pengendalian impuls: pasien tidak dapat mengendalikan

amarah dan keinginan memiliki.

TILIKAN (INSIGHT)

3. Pasien sadar bahwa dirinya sakit tetapi

menyalahkan orang lain, atau faktor dari luar,

maupun faktor organik sebagai penyebabnya.

TARAF DAPAT DIPERCAYA Dari kesan pemeriksaan pasien jujur menceritakan

situasinya dengan tepat.

PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT T : 90/70mmHg Nadi : 88x/menit P : 24x/menit S : 36,5oC

DISKUSI

KATA SULIT Stress : Stress adalah bentuk ketegangan dari

fisik, psikis, emosi maupun mental. Bentuk ketegangan ini mempengaruhi kinerja keseharian seseorang. Bahkan stress dapat membuat produktivitas menurun, rasa sakit dan gangguan-gangguan mental. Pada dasarnya, stress adalah sebuah bentuk ketegangan, baik fisik maupun mental. Sumber stress disebut dengan stressor dan ketegangan yang di akibatkan karena stress, disebut strain.

Terapi okupasi : bentuk layanan kesehatan kepada masyaratk latihan fisik (latihan )untuk meningkatkan . Produktivitas

KATA KUNCI Wanita 20 tahun Belum menikah Berbicara terus menerus Perceraian orang tua Stress Mendapatkan terapi okupasi Merasa kesepian Riwayat dirawat diruang mangga dan apel Halusinasi auditorik Halusinasi visual Pintar Riwayat demam setelah mendaki Riwayat putus obat Insomnia Nafsu makan menurun

PERTANYAAN1. Definisi gangguan bipolar ?2. Penyebab terjadinya gangguan bipolar??3. Perbedaan gangguan bipolar I dan Bipolar II?4. Gejala dari gangguan bipolar episode manik?5. pemeriksaan status mental dari gangguan

bipolar episode manik pada kasus?6. Kategori gangguan mood menurut DSM IV TR?7. Bagaimana Diagnosis multiaxial dari skenario?

(nurhidayah)8. Bagaimana diagnosis menurut DSM IV TR? (veronicha)9. Differential diagnosa? (nurhidayah , Veronicha)10. Penatalaksanaan dan edukasi ? (rosandhy)11. Prognosis?(rosandhy)

1. DEFINISI GANGGUAN BIPOLAR

Gangguan bipolar menurut DSM-IV-TR adalah gangguan mood yang terdiri dari paling sedikit satu episode manik, hipomanik atau campuran yang biasanya disertai dengan adanya riwayat episode depresi mayor.

2. PENYEBAB TERJADINYA GANGGUAN BIPOLAR

Faktor Genetika perkembangan gangguan mood sangat dipengaruhi oleh

genetik. Peran dari faktor genetik pada bipolar lebih besar dari depresi

Faktor Biologis gangguan mood adalah berhubungan dengan disregulasi

heterogen pada amin biogenik. Norepinefrin dan serotonin dari amin biogenik merupakan dua transmitter yang paling berperan dalam patofisiologi mood.

Faktor Psikosisoal Dari pengamatan klinis yang diamati, peristiwa kehidupan

sangatlah memainkan peran dalam gangguan mood terutama depresi

3. PERBEDAAN GANGGUAN BIPOLAR I DAN BIPOLAR II Berdasarkan DSM-IV-TR :A. Gangguan bipolar I. Ditandai oleh satu atau lebih episode manik atau campuran yang biasanya disertai oleh episode-episode depresi mayorB. Gangguan bipolar II Gambaran utama ditandai oleh terjadinya satu atau lebih episode depresi mayor yang disertai oleh paling sedikit satu episode hipomanik

4. GEJALA DARI GANGGUAN BIPOLAR EPISODE MANIK?

F31.1 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik Tanpa Gejala Psikotik

Untuk menegakkan diagnosis pasti:a)Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria

untuk mania tanpa gejala psikotik (F30.1)b)Harus ada sekurang-kurangnya satu episode

afektif lain (hipomanik, manik, depresif, atau campuran) di masa lampau

F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik Dengan Gejala Psikotik

Untuk menegakkan diagnosis pasti:a)Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk

mania dengan gejala psikotik (F30.2)b)Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif

lain (hipomanik, manik, depresif, atau campuran) di masa lampau

5. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DARI GANGGUAN BIPOLAR EPISODE MANIK?

Episode manik

Deskripsi umum Pasien yang sedang dalam episode manik akan banyak bicara, hiperaktif, dan

tereksitasi. Pada waktu tertentu mereka jelas sekali menunjukkan gejala psikotik dan terdisorganisasi, sampai mereka memerlukan pengikatan fisik dan penyuntikan intramuscular obat sedatif agar mereka dapat tenang dan terkontrol.

Mood, afek dan perasaan  Pasien yang sedang dalam episode manik biasanya euphoria dan lekas marah.

Secara emosional mereka sangatlah labil, mereka bisa sangat gampang berubah dari tertawa menjadi marah dan bisa menjadi depresi dalam waktu yang singkat.

Pembicaraan Pasien dalam episode manik sangatlah susah untuk dipotong saat mereka

sedang berbicara dan sering kali menjadi pengganggu badi orang-orang disekitarnya. Apabila mereka sedang dalam keadaan aktifitas yang meningkat, maka mereka akan berbicara penuh kelucuan, dan banyaknya hal- hal yang tidak relefan. Dan apabila aktifitas lebih meningkat lagi maka kemampuan konsentrasi mereka mulai hilang sehingga akan muncul gagasan yang meloncat-loncat.

Gangguan persepsi Waham ditemukan 75% dari semua pasien manik.

Pikiran Isi pikirannya hanyalah kepercayaan dan kebesaran diri, pasien dengan episode

manik sering sekali perhatiannya mudah dialihkan. Sedangkan fungsi kognitifnya tidak dapat dikendalikan, oleh sebab ide mereka begitu cepat dan tidak terkendali.

Sensorium dan kognisi Pada pasien dengan episode manik mereka masih bisa orientasi dengan baik dan

daya ingat mereka juga cukup baik, meskipun pada beberapa pasien yang sangat euforik, mereka sering kali menjawab secara tidak tepat (mania delirium).

Pengendalian impuls Pasien dengan episode manik rata-rata senang menyerang dan senang

mengancam. Pertimbangan dan Tilikan

Tanda dari pasien manik adalah gangguan pertimbangan, dan mereka senang melanggar peraturan.

Reliabilitas Oleh karena berbohong dan menipu lazim pada mania. Pasien manik sudah

sangat dikenal tidak dapat dipercaya informasinya.

6. KATEGORI GANGGUAN MOOD MENURUT DSM IV TR?

7. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I : F.31.2 gangguan afektif bipolar,

episode kini manik dengan gejala psikotik Aksis II : Aksis III : none Aksis IV : masalah dengan “primary

support group” (keluarga) Aksis V : 80-71 gejala sementara dan

dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial,pekerjaan,sekolah dll.

8. BAGAIMANA DIAGNOSIS MENURUT DSM IV TR?

9. DIFFERENTIAL DIAGNOSA

GANGGUAN SKIZOAFEKTIF

1. DD

DEFINISI

Gangguan yang bersifat episodik dengan gejala afektif dan skizofrenik yang sama menonjol dan secara bersamaan ada dalam episode yang sama.Berhubungan dengan gangguan suasana perasaan (mood/afektif) dan gangguan skizofrenik

PEDOMAN DIAGNOSTIK

1. Diagnosis gangguan skizoafektif hanya dibuat apabila gejala-gejala definitif adanya skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat yang bersamaan, dalam satu episode penyakit yang sama.

2. Pasien menunjukkan gejala-gejala depresif sebagai akibat remisi sesudah suatu episode psikotik.

TIPE GANGGUAN SKIZOAFEKTIF

1. Gangguan Skizoafektif Tipe ManikSuatu gangguan psikotik dengan gejala-gejala skizofrenik dan manik sama-sama menonjol dalam satu episode yang sama.

KELAINAN AFEKTIF :

1. Meningkatnya rasa harga diri dan ide-ide kebesaran

2. Gelisah3. Iritabilitas4. Perilaku agresif5. Peningkatan energi & aktivitas

berlebihan6. Konsentrasi terganggu7. Suara aneh8. Ide bizarre

10. PENATALAKSANAAN DAN EDUKASIFARMAKOTERAPI

NO Nama Generik Nama Dagang

Sediaan Dosis

1 Lithium Carbonate Frimania Tab 200-300-400-500 mg

250  – 500 mg

2 Holaperidol Haloperidol Haldol Serenace

Tab 0,5 – 1,5  – 5 mg Tab 0,5  – 2  – 5mg Tab 0,5 -1,5  – 5mg Liq 2 mg/ml Amp 5 mg/cc

4,5  – 15 mg/h

5 mg (im) setiap 2 jam, max 100 mg/h

3 Cabamazepine Tegretol Bamgetol

Tab 200 mg Caplet 200 mg

400  – 600 mg/h 2  – 3 x/ h

4 Valproic Acid Depakene Syr. 200 mg/5 ml 3 x 250 mg5 Divalproex Na Depakote Tab 250 mg 3 x 250 mg/h

EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA Ajarkan tentang bahaya perilaku yang provokatif

secara sexual dan bahaya perilaku seks bebas; Ajarkan tentang penyebab gangguan Bipolar Ajarkan tentang penataksanaan pengobatan

(mangenai lithium, efek sampingnya, dan tanda-tanda toksisitas).

Untuk keluarga ajarkan tentang cara-cara menangani perilaku

MENYUSUN SUATU RUTINITAS

Diberikan daftar rutinitas tiap hari

(Memasukan daftar yang relevan dengan pasien)

MENDORONG TIDUR Mencatat jadwal tidur/ istirahat Berikan tempat yang membuat pasien

nyaman Periode tidur di jadwalkan

11. PROGNOSISPrognosis baik apabila : Prognosis buruk apabila :

•Episodenya ringan, tidak ada gejala psikotik.•Perawatan dirumah sakit hanya singkat.• Selama masa remaja, pasien memiliki riwayat psikososial yang baik.•Tidak ada gangguan psikiatrik komorbiditas.•Tidak ada gangguan kepribadian

•Adanya penyerta gangguan distimik •Penyalah gunaan zat •Gejala gangguan cemas•riwayat lebih dari satu episode depresi•laki-laki lebih sering menjadi kronis dan mengganggu dibandingkan perempuan.

TERIMA KASIH