TUTORIAL KLINIK

1. Identitas PasienNama: Tn. SHJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 29 tahunAlamat: KaloranStatus: menikahTanggal periksa: 16 Maret 2015

2. ProblemSeorang laki-laki usia 29 tahun datang ke Poli THT RSUD Temanggung dengan keluhan sering nyeri menelan sejak 2 minggu yang lalu. Tenggorokan terasa kering dan mengganjal terkadang bau mulut. Pasien juga mengeluh sesak nafas, badan gampang lesu dan nafsu makan berkurang. Suara sering serak, batuk pilek, hidung bampet dan mengeluh mudah demam yang sifatnya hilang timbul. Menurut keluarga, pasien sering mendengkur saat tidur. Pasien tidak mengeluh adanya nyeri telinga, tidak ada nyeri kepala, tidak ada penurunan pendengaran, dan tidak ada telinga berdenging. Keluhan utama : sering nyeri menelan Keluhan tambahan : tenggorokan kering, mengganjal, badan terasa lesu dan nafsu makan berkurang. Riwayat Penyakit Dahulu : pasien sudah pernah merasakan hal serupa sebelumnya sejak 10 tahun yang lalu. riwayat batuk pilek panas berulang (+), riwayat trauma (-), asma (-), HT (-), DM (-), jantung (-) Riwayat Penyakit Keluarga : riwayat keluhan serupa pada keluarga disangkal. Riwayat asma (-), HT (-), DM (-), jantung (-).

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: BaikKesadaran: Compos mentisGCS: E4M6V5Vital Sign :TD: 120/70 mmHg Nadi: 80 x/menitRespirasi: 24 x/menitSuhu: 37,20 CKepala: NormocephalMata: CA (-/-), SI (-/-), Pupil isokor, reflex cahaya (+/+)Mulut: bibir sianosis (-), mukosa pucat (-)Leher: Pembesaran KGB (-), Pembesaran thyroid (-)Status Lokalis THT Telinga AD/AS : bentuk dan ukuran normal (+/+), nteri tragus (-/-), nyeri mastoid (-/-), hematom (-/-), edema (-/-) Canalis aurikularis : serumen (-/-), hiperemis (-/-), otorrhoe (-/-), membran timpani tampak intake (+/+) Hidung Deformitas (-/-), deviasi septum nasi (-/-), nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-), edema (-/-) ND/NS : mukosa hiperemis (-/-), edema concha (-/-), massa (-/-), discharge (-/-) Tenggorokan Trakea letak sentral, glandula tiroid tidak teraba, limfonodi servikalis anterior tidak teraba, masa (-), nyeri (-) Cavum oris : mukosa mulut normal, lidah kotor (-), lidah mobile (+), uvula sentral (+), masa (-) Tonsil : pembesaran tonsil ( T3 T3 ), permukaan tidak rata, hiperemis (+), abses peritonsil (-), kripte melebar, detritus (+)ThoraksJantung Inspeksi: ictus kordis (-) Palpasi: ictus cordis teraba Auskultasi: S1>S2 reguler bising (-)Paru-paru Inspeksi: simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-) Palpasi: ketinggalan gerak (-), vokal fremitus sama kanan-kiri Perkusi: sonor seluruh lapang pandang Auskultasi: vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)Abdomen Inspeksi: distensi (-) Auskultasi: peristaltik (+) Palpasi: supel, tidak teraba masa, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba Perkusi: timpani (+)EkstremitasAkral hangat, perfusi jaringan baik, capillary refill time < 2 detik, sianosis (-)3. Hipotesis Tonsilitis Kronik Tonsilitis Akut Peritonsil Abses4. MekanismeTonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincin Waldayer. Cincin Waldayer terdiri atas susunan kelenjar limfa yang terdapat pada rongga mulut, yaitu: tonsil faringeal ( adenoid ), tonsil palatina, tonsil lingual, tonsil tuba Eustachius ( Gerlach Tonsil ).Tonsilitis Kronis secara umum diartikan sebagai infeksi atau inflamasi pada tonsila palatina yang menetap. Tonsilitis kronis disebabkan oleh serangan ulang dari tonsilitis akut yang mengakibatkan kerusakan permanen pada tonsil.Proses radang berulang yang timbul maka selain epitel mukosa juga jaringan limfoid terkikis, sehingga pada proses penyembuhan jaringan limfoid diganti dengan jaringan parut yang akan mengalami pengerutan sehingga kripta melebar. Secara klinis kripta ini tampak diisi oleh dedritus. Proses berjalan terus sehingga menembus kapsul tonsil dan akhirnya menimbulkan perekatan di jaringan sekitar fossa tonsilaris. Pada anak proses ini disertai pembesaran kelenjar limfa submandibula.Kuman menginfiltrasi lapisan epitel, bila epitel terkikis maka jaringan limfoid superficialis mengadakan reaksi. Terdapat pembendungan radang dengan infiltrasi leukosit poli morfonuklear. Proses ini secara klinik tampak pada korpus tonsil yang berisi bercak kuning disebut detritus. Detritus merupakan kumpulan leukosit, bakteri dan epitel yang terlepas. Suatu tonsilitis akut dengan detritus disebut tonsilitis falikularis, bila bercak detritus berdekatan menjadi satu maka terjadi tonsilitis lakunaris. 5. More InfoLaboratorium Darah RutinPemeriksaanHasilNilai RujukanInterpretasi

Hemoglobin16,5 g/dL14,0 - 18,0Normal

Hematokrit49 %40 - 54Normal

Leukosit20,0 x 103/ul4,5 11,0Tinggi

Eritrosit5,904,50 - 6,20Normal

Trombosit405150 - 450Normal

MCV82,280 - 97Normal

MCH28,026,0 - 36,0Normal

MCHC34,031,0 - 37,0Normal

Eosinofil0,1 %0 - 4Normal

Basofil0,3%0 2 Normal

Netrofil77,9%50,0 70,0Tinggi

Limfosit16,1%20,0 60,0Rendah

Monosit5,62,0 15,0Tinggi

Foto thoraks : cor dan paru dalam batas normal6. Tujuan Belajar Bagaimana penatalaksanaan yang sesuai dengan pasien ini?7. Problem Solving Decision making Anamnesispemeriksaan fisikpemeriksaan penunjang (bila perlu ) diagnosis terapi Diagnosis : Laki-laki usia 29 tahun dengan tonsilitis kronisPada kasus ini ditentukan diagnosis tonsilitis kronis karena onset penyakit pada pasien ini sudah lama ( 10 tahun ) dan tedapat riwayat gejala yang sama berulang-ulang seperti kesulitan menelan, batuk, pilek, panas.Gejala dan tanda yang ditemukan adalah keluhan nyeri tenggorok, tenggorokan terasa kering, mengganjal, dan terasa nyeri saat menelan. Pasien juga mengeluh gampang lesu, nafsu makan berkurang serta menurut keluarga saat tidur pasien mendengkur dan pada pemeriksaan fisik didapatkan pembesaran tonsil ( T3-T3 ) permukaan tidak rata, hiperemis (+), abses peritonsil (-), kripte melebar, detritus (+). TreatmentPengobatan tonsilitis meliputi medikamentosa dan pembedahan. Terapi medikamentosa ditujukan untuk mengatasi infeksi yang terjadi baik pada tonsilitis akut maupun tonsilitis rekuren atau tonsilitis kronis eksaserbasi akut. Antibiotik jenis penisilin merupakan antibiotik pilihan pada sebagian besar kasus. Pada kasus yang berulang akan meningkatkan terjadinya perubahan bakteriologi sehingga perlu diberikan antibiotik alternatif selain jenis penisilin. Pada bakteri penghasil enzim laktamase perlu antibiotik yang stabil terhadap enzim ini seperti amoksisilin clavulanat.

Pembedahan yaitu dengan tindakan tonsilektomi. Indikasi tonsilektomi menurut The American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Clinical Indicators Compendium adalah :1. Indikasi Absolut Pembengkakan tonsil yang menyebabkan obstrukasi saluran napas, disfagia berat, gangguan tidur, dan komplikasi kardio-pulmoner Abses peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan medis dan drainase Tonsilitis yang meneyebabkan kejang demam Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan patologi anatomi2. Indikasi Relatif Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil pertahun dengan terapi antibiotik adekuat Bau mulut ( halitosis ) akibat tonsilitis kronis yang tidak membaik dengan pemberian terapi medis Tonsilitis kronik atau berulang pada karier streptokokus yang tidak membaik dengan pemberian antibiotik -laktamase resisten

Penatalaksanaan pada pasien ini yaitu dilakukan tonsilektomi. Terapi Post operasi :Tidurkan posisi miring kanan kiriAwasi vital sign per 10 menit sampai dengan sadar betulPenderita telah sadar boleh minum dinginDiet hari pertama bubur saring, hari kedua bubur sumsum, hari ketiga bubur nasiTerapi farmakologis : Infus RL Inj. Ceftriaon 1 gr / 12 jamInj. Metronidazole 500 mg / 8 jamInj. Dexametason 1 A / 8 jamInj. Antrain 1 A / 8 jam

KomplikasiKomplikasi secara kontinuitatum kedaerah sekitar berupa rhinitis kronis, sinusitis dan otitis media. Komplikasi secara hematogen atau limfogen ke organ yang jauh dari tonsil seperti endokarditis, arthiritis, miositis, uveitis, nefritis, dermatitis, urtikari, furunkolitis,dll.Akibat hipertrofi tonsil pasien akan bernapas melalui mulut, tidur mendengkur, dan gangguan tidur karena terjadinya sleep apnea yang dikenal sebagai Obstructive Sleep Apnea Syndrome

DAFTAR PUSTAKA

Roesmarjono, Soepardi EA. (2007). Faringitis. Tonsilitis, dan Hipertrofi Adenoid Dalam : Soepardi EA, Nurbaiti I, Jenny B, dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi ke-6. Cetakan ke-1. Jakarta: FKUI;2007.h.118-122,199-202.Adams GL, Penyakit Rongga Mulut: Boeis, Buku Ajar Penyakit THT, edisi 6, EGC, Jakarta , 1996: 333-4.