TUTORIAL KLINIK 1

IRSYAD ARRAIS

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Sdr. H• Usia : 15 th• Alamat : Temanggung• Tanggal masuk IGD : 24 Agst 2015 pukul

15.30• Tanggal masuk ICU : 24 Agst 2015 pukul

06.30

SUBJECTIVEAlloanamnesis dengan orang tua pasien

• KU : kesadaran menurun• KT : -

RPS

• Pasien tidak sadarkan diri setelah kecelakaan 1 hari SMICU. Pasien mengendarai motor tanpa helm, dan mengalami kecelakaan tunggal. Diduga pasien mengalami benturan dibagian kepala. Keluarga pasien tidak mengetahui secara pasti kronologis kejadian. 1 hari SMICU pasien dibawa ke RSK Parakan dan dirawat inap. Lalu dilakukan CT scan dan didapatkan hasil terdapat epidural hematom, sehingga di rujuk ke RST.

• Pasien masuk IGD pada pukul 15.30 dan masuk ICU pada pukul 16.30

RPD

• HT (-)• DM (-)• Alergi (-)

RPK

• Tidak terdapat gangguan pembekuan darah

RPO

• Kecelakaan RSK Parakan 1 hari SMICU mondok CT scan rujuk ke RST masuk via IGD 15.30 masuk ICU 16.30

RSOS EK

• Pasien adalah pelajar• Merokok (-). Alkohol (-)

OBJECTIVE• Terpasang nasal kanul oksigen 3 L/m, RR 26x/menit• SpO2 : 99%• Teeth : tidak ada kelainan• Tongue : tidak ada kelainan• Tonsil : T1-T1

• Tumor : tidak ada• Tiroid : tidak membesar, tidak nyeri tekan• Temporo madibula joint : tidak ada kelainan• Tiromental distance: 6 cm• Trakea : tidak ada kelainan• Tortikolis vertebrae : tidak ada• Paru :

– Inspeksi : bentuk dan ukuran dada normal, pergerakan dinding dada simetris– Palpasi : gerakan dinding dada simetris– Perkusi : sonor pada kedua lapang paru.– Auskultasi : vesikular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

B1BREATHING

• Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-• Akral : akral hangat, kering, kemerahan• TD : 110/70 mmHg 16.30 96/74 mmHg 18.00 116/80 mmHg 19.00 126/ 54 mmHg 21.00• N : 72 x/m 16.30 75 x/m 18.00 68 x/m 19.00 74 x/m 21.00• Capillary refill time : ≤ 2 detik• Cor :

– Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak– Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat– Perkusi : Tidak terdapat pelebaran batas jantung– Auskultasi : BJ S1/ S2 reguler, murmur (), gallop (-)

• Pemeriksaan lab :

B2BLOOD

• Kejang (-)• Pemeriksaan sistem saraf pusat:– N.Olfaktorius –N.Optikus –N.Akustikus –

N.Glosofaringeus –N.Vagus –N. Asesorius –N. Hipoglosus:

– N. Okularis: Pupil isokor 3 mm +/ +, reflek cahaya direk +/+, reflek cahaya indirek +/+

– N.Trigeminus: refleks kornea +/+– N. facialis: viseromotorik: kelenjar lakrimalis basah

• GCS E1M2V1 E3M5V3 E3M4V2

B3BRAIN

Pemeriksaan refleks fisiologis• Refleks biceps: 2/2• Refleks triceps: 2/2• Refleks patella: 2/2• Refleks achilles: 2/2

Pemeriksaan refleks patologis• Refleks Hoffman-Tromner: -/-• Refleks Babinski: -/-• Refleks Chaddock: -/-• Refleks Oppenheim: -/-• Refleks Gordon: -/-• Refleks Schaefer: -/-• Refleks Rossolimo.Mendel

Bechterew: -/-• Pemeriksaan meningeal sign:

– Kaku kuduk: -– Brudzinski I: -– Kernig: -– Brudzinski II: -/-

• Terpasang kateter• Urin kemerahan, volume 100 cc

• Abdomen– Inspeksi : tampak perut datar, supel– Auskultasi : peristaltik normal– Palpasi : nyeri tekan (-) epigastrium, supel, hepar dan lien (-)– Perkusi : Timpani

• BAB (-)• NGT (+)

• Edema : -/-/+/-• Sianosis : -/-/-/-• Fraktur : -/-/+/-• Kelemahan anggota gerak: -/-/-/-• VE pada cruris lateral 5cm (+)

B4BLADDER

B5 BOWEL

B6BONE

ASESSMENT

1. SDH2. Fraktur tibia

PLANNING

• TERAPI– Manitol 20% 4x125 cc iv– Ceftriaxone 2x 1-2 gr iv– Ketorolac 3x 30-60 mg iv– Rencana operasi

evakuasi hematom– Rencana reposisi fraktur

• USULAN PX PENUNJANG– CT scan ulang setelah

operasi– RO ulang setelah ORIF