Responsi Tumor Ginjal

Alvina Charista Rusli 2006.04.0.0019Pembimbing dr. Heru Nurdianto S, Sp. U

1

Identitas

Nama : Ny. YatimahUmur : 50 tahunJenis Kelamin : perempuanAlamat : Dusun Durmo RT 71 RW 14 Bantur MalangTanggal MRS : 09 Juli 2013Tanggal pemeriksaan :25 Juli 2013

2

AnamnesaKeluhan Utama : nyeri perut kanan bawahKeluhan tambahan : perut membesar dan keras

3

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RSAL dengan keluhan nyeri di perut kanan sejak 4 minggu SMRS. Perut dirasa membesar tiba-tiba 2 minggu SMRS dengan adanya benjolan yang tumbuh cepat di sebelah kanan. Pasien mengaku benjolan timbul tiba-tiba dan tidak pernah disadari ada sebelumnya pasien mengaku tidak pernah ada benjolan di tempat lain sebelum ini. Pasien mengeluh berat badan menurun >5 kg, sejak 2 minggu SMRS. Pasien tidak mengeluh mual, muntah, tidak ada rasa sakit sebelumnya, hanya merasa tidak nyaman karena perut membesar, tidak sesak. Tidak ada keluhan BAK, warna kuning jernih, jumlah cukup banyak, tidak disertai nyeri. Nafsu makan baik. Pasien sering minum jamu yang dibuat sendiri.

4

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien menderita hipertensi yang tidak terkontrol selama >5 tahunPasien menyangkal adanya riwayat diabetesPasien mengaku tidak pernah sakit serti ini sebelumnyaPasien mengaku tidak pernah ada benjolan di bagian tubuh lainPasien mengaku tidak pernah minum obat-obatan untuk jangka waktu lama.

5

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi kakak kandung sejak 2 tahun laluDiabetes disangkalPasien mengaku keluarga tidak ada yang pernah sakit seperti ini sebelumnya.

6

Status GeneralisKU : sakit sedang ;GCS:4-5-6, compos mentisVital Sign:

TD: 160/100 mmHg Suhu : 36,8 C N : 88x/mnt, reguler RR : 20x/mnt

TB : 158 cm BB : 62 kgK/L : A/I/C/D : -/+/-/-

Reflex pupil : ( +/+ ), isokor Gerak bola mata : simetris Nafas cuping hidung : ( - ) Deviasi trachea : ( - ) pembesaran KGB / tiroid : - JVP : tidak meningkat

7

Thorax :

A.Cor : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat Perkusi : batas jantung dalam batas normal Auskultasi : S1,S2 tunggal, regular

B.Pulmo : Inspeksi : gerak nafas simetris, normochest Palpasi : fremitus raba simetris Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru Auskultasi : Vesikuler, Ronkhi : - / - ,Wheezing - / -

8

Abdomen : Inspeksi :

Simetris, tampak distended, tidak tampak benjolan, tidak tampak perbedaan warna kulit

Auskultasi : bising usus dalam batas normal

Palpasi : Hepar/Lien tidak terabaGinjal teraba massa Nyeri tekan region lumbalis dextra

Perkusi : pekak, Shifting dullness ( + )

9

•Ekstremitas : Akral hangat + +

+ + Edema - -

- -

Status Urologis• Ginjal ( bimanual palpasi ) :

Inspeksi : jejas ( - ) Flank pain (dari anamnesa): + / - Flank mass : +/- Nyeri ketok Costo Vertera Angle : +/-

• Vesica Urinaria : tidak teraba• Genitalia eksterna :

Labium majus : dalam batas normal Labium minus : dalam batas normal Pembesaran kelenjar Bartholin : - OUE : Radang : - , Stenosis : - , Mengompol : -

Status Lokalis

• Regio Abdominis : Inspeksi : Tampak abdomen distended. Tidak ada perbedaan

warna kulit. Palpasi : Benjolan diameter ±12 cm di region lumbalis

dextra, konsistensi padat keras, permukaan tidak rata, batas tidak tegas dan terfiksir dengan jaringan sekitar

T3-N0-M0

Diagnosa

Massa ginjal Suspect tumor Grawitz dextra Stage 3 dengan Hipertensi Grade II

Diagnosa BandingLimfoma malignaRenal angiomyolipomaRenal limfomaTuberculosis ginjalGinjal polikistikHidronefrosis

Planning Diagnosaa.Radiologi : foto polos Thorax AP

Kesimpulan :

Tidak ditemukan kelainan atau

metastase

b. CT Scan Abdomen dengan dan tanpa kontras

Kesan : Condong tumor Grawitz kanan Stage 3 yang berasal dari pole tengah

c.Laboratorium :

10 Juli 2013Creatinin : 1,31 mg/dLBUN : 14,4 mg/dLEKG : irama sinus

12 Juli 2013PT : 12,1APT : 30,6

24 Juli 2013SGOT : 18u/LAlbumin : 4,21 g/dLCreatinin : 1,48 mg/dLGlucose : 12 g/dLBUN : 16,8 mg/dLSGPT : 10 g/L

Planning Monitoring

• Keluhan pasien

• Vital sign

• Balance cairan

• Faal ginjal : BUN, Creatinin

Planning Terapi• Diet rendah protein

• Medikamentosa : obat-obatan simptomatik

• Surgery : embolisasi vaskuler diikuti dengan radikal nefrotomi

Planning Edukasi

• Minum obat teratur

• Jelaskan tentang penyakit yang diderita, resiko serta langkah-langkah yang harus dilakukan

Resume1.Anamnesa :Nyeri perut kanan sejak 4 minggu SMRS, nyeri hilang timbul. Perut membesar dengan terasa benjolan sejal 2 minggu SMRS, nyeri makin membesar dengan cepat. Berat badan menurun > 5 kg sejak 2 minggu SMRS. Pasien sering minum jamu yang dibuat sendiri. Pasien menderita hipertensi, hampir tidak pernah minum obat sejak > 5 tahun lalu. Keluarga memiliki riwayat hipertensi.

Pemeriksaan Fisik :

•Keadaan Umum : tampak sakit sedang•Status generalis :TD : 180/100 mmHg,

icterus •Status lokalis : Tampak Abdomen

distended. Tidak ada perbedaan warna kulit. Teraba benjolan diameter ±12 cm, di region lumbalis dextra, tumbuh progresif, konsistensi padat keras, permukaan tidak rata, batas tidak tegas dan tefiksir dengan jaringan sekitar.

PrognosaDubia at bonam

• Tanggal 25 Juli 2013 pasien ijin pulang• Tanggal 30 juli 2013 pasien kembali ke RS

S : Keluhan mual ( + ), muntah ( + ) 1x, perut tidak enak, sulit bernapas O : VS :

TD : 190/120 mmHg t : 360CN : 90x/mnt RR : 20x/mntK/L : dalam batas normalThorax : dalam batas normalAbdomen : Inspeksi : tampak distended, tidak tampak benjolan, tidak tampak perbedaan warna kulitPalpasi : Abdomen teraba keras, nyeri tekan region lumbalis dextra Ginjal sulit dievaluasi Hepar/Lien sulit dievaluasi Undulasi ( - )Perkusi : pekak di bagian lateral, shifting dullness tidak bisa dilakukan

A : Renal Adenocarcinoma dextra, Stadium T3bN0M0 P : Cek lab lengkap

Pro embolisasi vaskular Pro operasi radikal nephrectomy`

Follow Up

• Tanggal 31 Juli 2013 : S : nyeri pada perut kanan ( + ), Mual ( + ), perut terasa keras O : VS :

TD : 180/100 mmHg t : 360CN : 90x/mnt RR : 20x/mntK/L : dalam batas normalThorax : dalam batas normalAbdomen : Inspeksi : tampak distended, tidak tampak benjolan, tidak tampak perbedaan warna kulitPalpasi : Abdomen teraba keras, nyeri tekan region lumbalis dextra Ginjal sulit dievaluasi Hepar/Lien sulit dievaluasi Undulasi ( - )Perkusi : pekak di bagian lateral, shifting dullness tidak bisa dilakukan A : Renal Adenocarcinoma dextra, Stadium T3bN0M0 P : Cek lab lengkap

Pro operasi radikal nephrectomy Pro embolisasi vaskular

TINJAUAN PUSTAKATUMOR GINJAL

Tumor Ginjal

• Definisi : pertumbuhan sel yang tidak normal dari sel jaringan ginjal

• Kanker adalah pertumbuhan sel yang tidak normal, sangat cepat dan mendesak sel – sel di sekitarnya.

KlasifikasiTumor Ginjal

Tumor Jinak

Renal Oncocytoma

Angiomyolipoma / Hamartoma ginjal

Fibroma Renalis

Renal Adenoma

Tumor Ganas

Adenokarsinoma / tumor Grawitz

Nefroblastoma / tumor Wilms

Tumor Jinak

• Renal adenoma : Tumor parenkim paling sering. Renal adenoma merupakan tumor korteks ginjal glandular berbentuk nodulus

warna kuning kelabu dengna diameter kurang dari 20 mm, yang terletak dalam korteks ginjal, dengan tepi tegas.

Biasanya asimptomatik dan ditemukan secara tidak sengaja. Secara histologis tidak jelas perbedaannya dengan karsinoma tubulus renalis,

keduanya tersusun atas sel besar jernih dengan inti kecil. Perbedaannya ditentukan berdasarkan ukuran

• Fibroma renalis : Tumor jinak yang paling sering ditemukan. Biasa ditemukan saat otopsi Berupa benjolan massa yang kenyal keras, dengan diameter < 10 mm, terletak

dalam medulla atau papilla Tumor ini tersusun dari sel spindle dengan kecenderungan mengelilingi tubulus di

dekatnya

• Renal oncocytoma Terdiri dari epitel sel besar dengan sitoplasma granular eosinofilik yang mengandung

mitokondria cukup besar dan mengalai distorsi. Tumor kebanyakan single dan unilateral Biasa muncul dalam kapsula fibrosa berbatas tegas dengan jaringan tumor jarang

menembus kapsula renalis, pelvis atau lemak nefrotic. Ditemukan permukaan tumor warna coklat dengan tanpa nekrosis

• Angiomyolipoma/ hamartoma ginjal Tumor yang terdiri atas komponen lemak, pembuluh darah dan otot polos. Biasanya bulat atau lonjong dan meyebabkan terangkatnya ginjal. Kadang ditemukan

juga pada ekstraarenal krn pertumbuhan yang multsentrik 50% adalah pasies tuberous sclerosis atau Bourville Wanita : Pria = 4 : 1

Tumor Ganas• Adenokarsinoma

Tumor ganas parenkim ginjal yang berasal dari tubulus proksimalis ginjal. 3% dari seluruh keganasan pada orang dewasa. paling sering ditemukan pada

umur >50 tahun Angka kejadian pada pria lebih banyak daripada wanita dengan perbandingan

2 : 1 Kejadian tumor bilateral terdapat pada 2% kasus

• Nefroblastoma (tumor Wilms) Tumor ginjal yang banyak menyerang anak berusia kurang dari 10 tahun dan

paling sering dijumpai pada umur 3,5 tahun Tumor urogenitalia yang paling banyak menyerang anak-anak. 10% dari

semua keganasan pada anak. Kurang lebih 10% tumor ini menyerang kedua ginjal secara bersamaan.

RENAL ADENOCARCINOMA

Definisi

Karsinoma dari jaringan kelenjar atau di mana sel-sel tumor membentuk struktur mirip kelenjar pada

ginjal.

EtiologiPenyebab dari adenokarsinoma tidak diketahui. Occupational

exposures, kelainan kromosom, dan gen tumor suppressor dihubungkan pada penyakit ini. Satu-satunya factor resiko yang secara konstan dihubungkan dengan RCC adalah rokok. Perokok memiliki resiko 2x lebih tinggi terkena penyakit ini. Paparan asbes, solvent dan cadmium juga dihubungkan dengan peningkatan insidensi RCC.

RCC bisa muncul secara genetic atau sporadic. Baik RCC genetic maupun sporadic dihubungkan dengan adanya kelainan pada kromosom 3p.

Ada 2 bentuk lain RCC genetic, yaitu penyakit Von Hippel-Lindau (sindroma kanker familial yang menyebabkan individu memiliki predisposisi timbul tumor di multiple organs) dan Hereditary papillary renal carcinoma ( predisposisi timbul tumor ginjal bilateral dengan tampilan histologis papillary). Perbedaannya, pada hereditary papillary renal carcinoma, tumor terbatas pada ginjal

Gejala Klinis• Trias : hematuria makros, flank pain, dan teraba massa• Hipertensi : 40% pasien. Karena oklusi vaskuler akibat penekanan oleh

tumor, terjadinya arteri-venous shunting pada massa tumor atau hasil produksi subtansi pressor oleh tumor

• sindroma paraneoplastik :1. sindroma Stauffer, kelainan pada fungsi hepar (termasuk

diantaranya peningkatan SGPT, peningkatan bilirubin, hipoalbumin, perpanjangan prothrombin time, hipergamaglobuinemia),

2. Hiperkalsemia, pada 20% pasien 3. Polisitemia akibat peningkatan porduksi eritropoietin oleh tumor

dan 4. Hipertensi

Diagnosa1.Lab : tidak spesifik dan bila tidak ditemukan tidak membuang diagnosis

adenokarsinoma•Gangguan yang berhubungan dengan sindroma paraneoplastik•Anemia : pada 30% pasien, di mana anemia tidak sekunder dari kehilangan

darah atau hemolysis dan sering kali normochromic. Serum iron dan kapasitas total iron-binding biasanya rendah, seperti pada anemia pada penyakit kronis. Terapi besi tidak efektif, tetapi setelah tumor dibuang, anemia akan membaik sendiri.

•Hematuria : makros atau mikros pada 60% pasien. •Peningkatan kadar sedimentasi : insidensi 75% pasien.

2.USG•USG adalah pemeriksaan termurah dan tersederhana untuk membedakan

antara kista atau tumor padat. Pemeriksaan USG umumnya dapat membedakan karsinoma renal, angioleiomiolipoma rena dan kista renal sederhana. Lemak menunjukkan hiperekoik, karsinoma sel renal tidak mengandung lemak sehingga USG dapat membedakan dengan baik karsinoma renal dan angioleimiolipoma renal. Tetapi, angioleimiolipoma renal yang mengandung sedikit lemak mudah didiagnosis keliru sebagai karsinoma renal.

3.CT Scan• Pemeriksaan yang dipilih untuk massa di ginjal karena mempunyai akurasi yang cukup

tinggi dalam menentukan lesi primer dan stadium dari tumor dengan mengevaluasi hilum renal, rongga perinephric, vena renalis, vena cava, adrenal, limfatik regional, dan organ-organ sekitar. Pada adenokarsinoma, penemuan yang tampak pada CT Scan adalah masa dengan densitas lebih rendah dari parenkim ginjal normal tetapi menunjukkan pola heterogen meningkat.

4.Renal angiografi• Renal angiografi telah menurun penggunaannya dengan penggunaan CT Scan yang

meningkat. Gambaran klasik arteriogram pada adenokarsinoma adalah neovaskularisasi, fistula arterio-venous, pooling bahan kontras dan aksentuasi pembuuh darah pada kapsul ginjal. Pemberian infus adrenalin dapat menyebabkan konstriksi pembuluh darah normal tanpa diikuti konstriksi tumor.

5.MRI• MRI sederajat dengan CT Scan untuk menentukan staging adenokarsinoma. Kelebihan

yang utama adalah mengevaluasi ada tidaknya keterlibatan vena renalis dan vena cava pasien tanpa kontras atau radiasi. Kelemahannya adalah kurang sensitive mengenali lesi solid yang berukuran < 3 cm. MR angiography juga bisa digunakan untuk mengevaluasi asupan vaskuler tumor sebelum dilakukan pembedahan.

6.PET• Teknik ini menghitung agen biokimia sepergi 18-fluoro-2-deoxyglucose (FDG), yang

dapat menumpuk di ginjal. PET juga berguna untuk memonitor respon terhadap terapi sistemik dan untuk mendeteksi rekuren atau perkembangan penyakit.

Diagnosa Banding

Hidronefrosis, ginjal polikistik dan tuberculosis ginjal

Terapi1.Nefrektomi : dilakukan nefrektomi radikal yaitu mengangkat ginjal beserta kapsula

gerota. Bila ukuran massa besar atau dengan tumor yang telah mengalami metastasis,sering kali diawali dengan embolisasi vascular pada arteri renalis, di mana pembuluh darah yang memberi asupan nutrisi ke tumor dihambat. Hal ini diharapkan membuat tumor kelaparan dan ukuran mengecil sehingga lebih memungkinkan diangkat seluruhnya.

2.Hormonal : penggunaan terapi hormonal belum banyak diketahui hasilnya preparat yang dipakai adalah hormone progestagen. Dari berbagai literature disebutkan bahwa pemberian preparat hormone tidak banyak memberi manfaat.

3.Imunoterapi : pemberian imunoterapi dengan memakai interferon atau dikombinasikan dengan interleukin saat ini sedang dicoba di Negara-negara maju. Karena harganya sangat mahal dan hasil terapi masih belum jelas, pemakaian obat ini masih sangat terbatas.

4.Radiasi eksterna : tidak banyak memberi manfaat pada adenokarsinoma karena tumor ini radioresisten.

PrognosaPada pasien tanpa metastasis, kemungkinan hidup 5

tahun dapat mencapai 70%. Keadaan ini memburuk 15-20% apabila vena renalis ikut terkena atau ditemukan perluasan ke dalam jaringan lemak perinefrik. Stadium perkembangan, derajat penyebaran dan derajat keganasan menentukan prognosis. Pasien dengan gangguan metabolic paraneoplastik yang tidak membaik setelah dilakukan nephrectomy memiliki prognosa sangat buruk.