tumor anorectalll

I. Identitas Pasien

Nama : Ny. S

Umur : 68 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Parang Baris RT/RW 2/3 Semarang

Pekerjaan : Wiraswasta

Status Perkawinan : Menikah

No. RM : 054705

Bangsal : Nakula 1

Tanggal Masuk : 07 Juli 2014

II. Anamnesa (autoanamnesa)

Tanggal : 09 Juli 2014 pukul 10.00

Keluhan Utama : Keluar darah dari dubur terutama saat BAB hilang timbul

kurang lebih sejak 2 bulan SMRS

Keluhan Tambahan : Nyeri BAB dan badan terasa lemas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUD Kota Semarang dengan keluhan keluar darah dari

dubur terutama saat BAB hilang timbul kurang lebih sejak 2 bulan SMRS. Darah

yang keluar berwarna merah segar dan jumlahnya tidak pasti (terkadang sedikit,

terkadang banyak sampai menetes). Darah keluar lebih banyak terutama saat BAB

dan disertai dengan rasa nyeri dan kemeng. Dan jika pasien mengedan saat BAB,

pasien mengaku terasa benjolan keluar dari duburnya. Pasien juga merasa lemas

saat keluar banyak darah. Sebelumnya pasien belum pernah diopname karena

keluhan ini. Sesekali pasien hanya memeriksakan keluhannya ke dokter umum

dan berobat jalan. Tidak ada keluhan mual, muntah, atau pusing.

Riwayat BAK pasien lancar, berwarna kuning bening, tidak keruh dan tidak

ada darah. Riwayat BAB mengalami kesulitan karena terasa sakit dan pasien juga

takut akan benjolan yang keluar dari dubur saat mengedan. Riwayat merokok dan

konsumsi alkohol disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa

R. Kencing Manis : (+) sejak tahun 2004 dan rutin mengkonsumsi

obat kencing manis berupa Candesartan, Glimepirid dan Metformin

R. Maag : disangkal

R. Alergi : disangkal

R. Asma : disangkal

R. Serangan Jantung : disangkal

R. Hipertensi : (+) pasien tidak tahu pasti sejak kapan

R. Hemoroid : (+) sejak april 2014

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluhan serupa

R. Kencing Manis : disangkal

R. Maag : ayah dan ibu (+)

R. Alergi : disangkal

R. Asma : disangkal

R. Serangan Jantung : disangkal

R. Hipertensi : disangkal

R. Hemoroid : disangkal

R. Tumor : disangkal

Riwayat Pengobatan :

Sejak 2 bulan lalu, pasien sesekali berobat jalan untuk keluhannya, tetapi tidak

pernah dirawat di RS, keluhannya pun masih hilang timbul.

Riwayat Pola Makan :

Pasien mengatakan makan sebanyak 3 kali sehari dengan menu lauk pauk yang

dimasak di rumah dan jarang jajan di luar. Pasien mengaku hanya sesekali

mengkonsumsi makanan berlemak. Pasien juga suka mengkonsumsi buah dan

sayur.

Pasien menyangkal riwayat merokok dan konsumsi alkohol.

III. Pemeriksaan Fisik ( 31 Mei 2014)

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos Mentis

BB / TB : 59/164

IMT : 21,93 (Normal)

Tanda-tanda Vital

Tekanan Darah : 150 / 90

Nadi : 88

Pernafasan : 24

Suhu Axilla : 36,5 °C

Kulit : Sawo Matang

Kepala : Normochepal

Rambut : Warna hitam keputihan, tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva subanemis +/+, sclera ikterik -/-

Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas

cuping hidung (-)

Telinga : Normotia, sekret -/-

Tenggorokan : Arkus faring hiperemis, tidak simetris, tonsil

T1-T1

Gigi dan Mulut : Karies (+), sianosis (-)

Leher : Deviasi trachea (-), kaku kuduk (-)

Kelenjar Getah Bening : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

pada axilla, supraklavikula, submandibular,

submental, inguinal

Paru

• Inspeksi : simetris statis dan dinamis

• Palpasi : vocal fremitus lapang paru kanan dan kiri sama kuat

• Perkusi : terdengar sonor pada lapang paru kiri dan kanan

• Auskultasi : lapang paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (-/-) dan

wheezing(-/-)

Jantung

• Inspeksi : iktus kordis terlihat

• Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial sela iga 5 Linea Mid

Clavicula Sinistra

• Perkusi : batas jantung kanan dalam batas normal. Batas jantung kiri

tidak dapat dilakukan pemeriksaan

• Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

• Inspeksi : datar, tidak terlihat benjolan

• Palpasi : supel, nyeri tekan tidak ada, defans muskular tidak ada, hepar

dan limpa tidak teraba

• Perkusi : Timpani, shifting dullness tidak ada

• Auskultasi : bising usus 7 kali/menit

Ekstremitas: Akral dingin - -

- -

Edema - -

- -

capillary refill time< 2 detik

Status Lokalis : regio anus (rectal toucher)

Inspeksi: Rash (-), ekskoriasi (-), inflamasi (-), ulkus (-), fisura (-), prolaps ani (-)

Palpasi:

- Perianal : prolaps (-), nyeri tekan (-)

- Kekuatan sfingter ani : Baik

- Rektum : Teraba benjolan ukuran 2x1x1cm arah jam11 , konsistensi keras, permukaan tidak rata, nyeri (+), tidak dapat digerakkan, darah (+)

IV. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan 03 – 07 – 2014 08-07-2014

Hb 13,0

Hematokrit 39,20

Leukosit 7,7

Trombosit 265

Masa Pendarahan 01min 40detik

Masa Pembekuan 08min 00detik

GDS 241

Ureum 22,3

Creatinin 0,7

SGOT 18

SGPT 10

HBsAg Negatif

Natrium 139

Kalium 3,8

Kalsium 1,22

Ro Thorax :

Trakea tidak deviasi

COR : CTR < 50%, bentuk dan letak normal

Pulmo : Corakan bronkovaskuler normal, tak tampak bercak

Diafragma dan sinus costophrenicus kanan kiri normal

Tulang : tidak tampak lesi litik dan sklerotik

KESAN Cor : normal

Pulmo dan tulang : tak tampak kelainan

V. Resume

Telah diperiksa seorang pasien yang dating ke RSUD Kota Semarang dengan

keluhan keluar darah dari dubur terutama saat BAB hilang timbul kurang lebih

sejak 2 bulan SMRS. Darah yang keluar berwarna merah segar dan jumlahnya

tidak pasti (terkadang sedikit, terkadang banyak sampai menetes). Darah keluar

lebih banyak terutama saat BAB dan disertai dengan rasa nyeri dan kemeng. Dan

jika pasien mengedan saat BAB, pasien mengaku terasa benjolan keluar dari

duburnya. Pasien juga merasa lemas saat keluar banyak darah. Sesekali pasien

hanya memeriksakan keluhannya ke dokter umum dan berobat jalan. Riwayat

BAB mengalami kesulitan karena terasa sakit dan pasien juga takut akan benjolan

yang keluar dari dubur saat mengedan.

Riwayat penyakit dahulu : riwayat DM sejak tahun 2004, riwayat HT tetapi pasien

tidak ingat sejak kapan, dan riwayat hemoroid sejak April 2014

Riwayat penyakit keluarga : Maag pada ayah dan ibu pasien

Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 150 / 90mmHg, Nadi 88x, RR 24x, Suhu

36,5’C. Pada mata : subanemis +/+



Palpasi:




VI. Diagnosis

Suspect tumor anorectal disertai hipertensi dan diabetes melitus

VII. Diagnosis Banding

Hemoroid

VIII. Resume

Telah diperiksa seorang pasien yang dating ke RSUD Kota Semarang dengan

keluhan keluar darah dari dubur terutama saat BAB hilang timbul kurang lebih

sejak 2 bulan SMRS. Darah yang keluar berwarna merah segar dan jumlahnya

tidak pasti (terkadang sedikit, terkadang banyak sampai menetes). Darah keluar

lebih banyak terutama saat BAB dan disertai dengan rasa nyeri dan kemeng. Dan

jika pasien mengedan saat BAB, pasien mengaku terasa benjolan keluar dari

duburnya. Pasien juga merasa lemas saat keluar banyak darah. Sesekali pasien

hanya memeriksakan keluhannya ke dokter umum dan berobat jalan. Riwayat

BAB mengalami kesulitan karena terasa sakit dan pasien juga takut akan benjolan

yang keluar dari dubur saat mengedan.

Riwayat penyakit dahulu : riwayat DM sejak tahun 2004, riwayat HT tetapi pasien

tidak ingat sejak kapan, dan riwayat hemoroid sejak April 2014

Riwayat penyakit keluarga : Maag pada ayah dan ibu pasien

Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 150 / 90mmHg, Nadi 88x, RR 24x, Suhu

36,5’C. Pada mata : subanemis +/+



Palpasi:




IX. Terapi

Rencana :

- Kolonoskopi

- Pemeriksaan CEA untuk melihat glycoprotein yang terdapat pada membrane sel

jaringan antara lain pada sel – sel kanker yang dapat ditemukan pada serum, urine

- Biopsi jaringan untuk diagnosis pasti

A. Non-operatif

Simptomatik :

Dulcolax

Kalnex

B. Operatif

- Reseksi tumor transanal

X. Prognosis

Quo ad vitam ` : Dubia

Quo ad sanam : Dubia

Quo ad fungtionam : Dubia

XI. Komplikasi

- Anemia

- Metastase tumor

tumor anorectalll

Documents