TUGAS UROLOGI

Nama : Dewi Febriana Nursari\

Pembimbing : dr. Eka Yudha Rahman, M.Kes, Sp.U

Tugas :

1. Interpretasi foto BNO/IVP2. Penatalaksanaan batu staghorn

Jawab :

INTERPRETASI BNO – IVP / KUB – IVU

Pendahuluan

Pemeriksaan KUB – IVU merupakan pemeriksaan penunjang radiologis yang masih cukup baik untuk menilai traktus urinarius hingga saat ini. Pemeriksaan KUB – IVU dikhususkan untuk menilai traktus urinarius sehingga diperlukan persiapan khusus pula sebelum dilakukan ekspose rontgen. KUB – IVU dilakukan dengan melakukan ekspose rontgen serial untuk menilai keseluruhan traktus urinarius dari kalik ginjal hingga buli. Pemahaman mengenai anatomi maupun fisiologi organ urinarius sangat diperlukan sebagai dasar dalam interpretasi KUB – IVU.

Terminologi

BNO : Blaas Neir Oversicht (Bahasa Belanda) untuk memperhatikan ginjal (Nier) hingga buli (Blaas)

IVP : Intra Venous Pyelography (Bahasa Inggris) melihat gambaran pielum dengan kontras intravena

Saat ini istilah yang sering dipakai adalah KUB – IVU

KUB : Kidney Ureter Bladder (Bahasa Inggris)

IVU : Intra Venous Urography (Bahasa Inggris)

Dengan pertimbangan supaya tidak ada campuran bahasa pada istilah diatas dan yang dinilai pada foto tidak hanya pielum namun juga ureter sampai buli.

KUB merupakan foto polos, sebelum dilakukan pemberian kontras, sehingga merupakan foto standar untuk komparasi hasil IVU. IVU merupakan foto dengan kontras intravena, merupakan foto untuk konfirmasi penilaian anatomi, obstruksi, dan fungsi traktus urinarius yang mungkin belum didapatkan dari KUB. Jadi untuk interpretasi KUB – IVU yang lengkap, kecuali kondisi tertentu, tidak dianjurkan untuk melakukan IVU tanpa KUB, KUB dan IVU tidak dalam serial waktu pemeriksaan yang benar,

maupun KUB dan IVU dilakukan dengan ekspose pada mesin rontgen yang berbeda sehingga kekuatan ekspose (kV, mA) berbeda, yang akan mempersulit interpretasi. Walaupun KUB merupakan foto polos, namun perlu diketahui bahwa KUB untuk menilai traktus urinarius, sehingga perlu diketahui perbedaannya dengan foto polos abdomen yaitu :

- Sentrasi . Pada KUB : Batas atas merupakan batas atas ginjal kiri yaitu proc. Xyphoideus, batas bawah merupakan batas bawah buli saat kosong yaitu batas inferior symphisis pubis. Sedangkan pada foto polos abdomen batas bawah pada batas superior symphisis pubis, karena rongga intra abdomen tidak melewati symphisis pubis.

- Persiapan . Perlu persiapan khusus dalam pemeriksaan KUB, dengan tujuan untuk menghilangkan gambaran bayangan udara usus, dan fecal material, karena merupakan “musuh utama” dalam visualisasi traktus urinarius pada KUB, sedangkan pada foto polos abdomen tidak dilakukan persiapan, karena untuk menilai organ intra abdomen, sehingga gambaran distribusi udara usus justru diperlukan dalam interpretasinya.

Tujuan Pemeriksaan

Untuk menilai :

- Anatomi- Obstruksi- Fungsi

traktus urinarius mulai dari parenkim ginjal hingga buli

Indikasi

- Nyeri kolik . Adalah nyeri tajam dengan intensitas berat,hilang timbul, yang diakibatkan oleh obstruksi organ berongga. Pada nyeri kolik akan dikeluarkan adrenalin, sehingga akan ditandai dengan berdebar-debar, keringat dingin, mual sampai muntah. Pada pengukuran intensitas nyeri dengan Visual Analog Scale (VAS), maka termasuk dalam nilai 10 (maksimal)

- Hematuria . Adalah pengeluaran darah di dalam urin, bisa bersifat mikroskopik hematuria (pemeriksaan analisis urin : sedimen eritrosit lebih dari 10, tanpa disertai perubahan warna urin dengan mata telanjang), makroskopik hematuria (perubahan warna urin dengan intensitas warna urin lebih dominan), dan gross hematuria (perubahan warna urin dengan intensitas warna darah lebih dominan, bahkan disertai keluarnya bekuan darah). Painless intermitten gross hematuria, merupakan gejala khas pada tumor urotelial traktus urinarius

- Nyeri pinggang persisten . Adalah nyeri dengan intensitas ringan sampai sedang pada area flank (batas atas : costa 12, batas bawah : crista iliaca, batas medial : linea midscapula, batas lateral : linea midaxilla), hilang timbul, menjalar sesuai dermatom obstruksi dan hilangnya nyeri sangat tergantung pada pemberian obat. Artinya dengan analgetik maka nyeri akan teratasi akan akan muncul kembali bila analgetik dihentikan.

- Kencing disertai keluar batu . Bila keluhan ini disertai dengan gejala obstruksi (nyeri kolik, nyeri pinggang, retensi urin),maka kondisi ini sangat memungkinkan pasien menderita penyakit batu saluran kencing.

- Riwayat menderita batu saluran kencing dengan berbagai tindakan dan penanganannya . Bila keluhan ini disertai dengan gejala obstruksi (nyeri kolik, nyeri pinggang, retensi urin),maka kondisi ini sangat memungkinkan pasien menderita penyakit batu saluran kencing. Perlu diketahui bahwa resiko munculnya batu saluran kencing pada pasien yang pernah menderita adalah 20 % untuk seumur hidup dengan pencegahan

- Trauma yang melibatkan traktus urinarius . Secara anatomi, traktus urinarius dilindungi oleh organ yang cukup kuat di sekelilingnya (ginjal dan ureter di retroperitoneal, anterior dilindungi cavum abdomen dan posterior dilindungi oleh otot-otot erector trunci, buli di pelvical, dilindungi oleh tulang pelvis), sehingga trauma traktus urinarius yang bukan iatrogenik biasanya disertai dengan multipel trauma. Pemeriksaan KUB – IVU pada pasien trauma dilakukan dengan segera, sehingga persiapan yang perlu dilakukan sebelum pemeriksaan KUB – IVU tidak dilakukan. Interpretasinya pun hanya sekedar untuk melihat ekstravasasi kontras yang merupakan petunjuk adanya trauma pada lumen traktus urinarius. Untuk mempermudah interpretasi karena tidak dilakukan persiapan, maka dilakukan KUB – IVU dengan kontras dosis ganda. Indikasi pemeriksaan KUB – IVU pada pasien multipel trauma bila diperkirakan trauma melibatkan traktus urinarius adalah : Gross hematuria . Hematuria merupakan gejala yang paling sering muncul pada trauma

traktus urinarius atas dan bawah. Perlu dilakukan KUB – IVU untuk mengetahui keterlibatan lumen traktus urinarius.

Mikroskopik hematuria disertai dengan riwayat Shock . Perlu diketahui bahwa 85 % peredaran darah sistemik melalui ginjal. Mikroskopik hematuria mengindikasikan keterlibatan lumen traktus urinarius sedangkan gejala shock bisa diakibatkan oleh perdarahan dari ginjal. Pemeriksaan KUB – IVU harus dilakukan pada saat kondisi pasien stabil. Bagaimanapun pemeriksaan KUB – IVU memerlukan waktu untuk ekspose serial dan interpretasi sehingga tidak dilakukan pada kondisi pasien tidak stabil dan memerlukan tindakan eksplorasi definitif segera. Pada kondisi pasien ini cukup dilakukan One Shoot IVU dengan kontras dosis ganda, yaitu eksposure foto dilakukan hanya 1 kali yaitu pada waktu 5 menit setelah dimasukkan kontras, dan tanpa foto KUB.

Trauma tajam . Pada trauma tajam kemungkinan perdarahan pada ginjal lebih tinggi dibandingkan dengan trauma tumpul, meskipun tanpa disertai gejala hematuria.

Trauma pada anak . Sulitnya memperkirakan mekanisme trauma dan rendahnya toleransi tubuh anak dalam kondisi trauma yang melibatkan traktus urinarius pada anak maupun pada saat tindakan pembedahan, merupakan alasan untuk dilakukan pemeriksaan KUB – IVU, seberapapun tingkat hematurianya.

- Tidak ada indikasi seperti diatas namun pemeriksaan penunjang lainnya menunjukkan adanya gambaran obstruksi, misalnya dari hasil USG terdapat gambaran pelebaran pelviokalises yang bermakna, sehingga diperlukan KUB – IVU sebagai pemeriksaan lanjutan untuk menilai penyebab obstruksi.

Syarat Pemeriksaan

- Kreatinin < 2,0 mg/dl . Perlu diketahui bahwa kontras bersifat radioopak, diekskresikan oleh ginjal dan akhirnya mengisi lumen saluran kencing yang kemudian bisa diinterpretasikan dalam foto Rontgen. Fungsi ginjal secara kasar dapat dinilai dari kadar kreatinin darah, karena kreatinin merupakan hasil metabolisme kreatin dalam otot yang kemudian dieksresikan oleh ginjal. Bila kreatinin darah meningkat artinya fungsi ginjal kurang baik maka kontras akan sedikit diekskresikan oleh ginjal sehingga lumen traktus urinarius akan sedikit terisi kontras, sehingga akan mempersulit dalam interpretasi foto. Selain itu, karena kontras dieksresikan oleh ginjal, maka memperberat fungsi ginjal, sehingga diperlukan ginjal yang dengan fungsi baik untuk mengurangi resiko penurunan fungsi ginjal yang lebih berat dan untuk mengurangi resiko munculnya gejala alergi kontras yang meningkat akibat kontras tidak segera dieksresi oleh ginjal.

- Tidak alergi kontras . Agen kontras merupakan zat pewarna radiografis yang dimasukkan intra vena, sehingga resiko munculnya reaksi alergi sangat tinggi. Kontras ionik (contoh : Urografin) lebih berpotensi menyebabkan alergi dibandingkan kontras non ionik (contoh : Iopamiro)

- Tidak dalam kondisi mengkonsumsi metformin . Diperkirakan Metformin berpotensi menurunkan fungsi ginjal dan menurunkan resistensi ginjal terhadap kontras. Bila pasien dalam kondisi mengkonsumsi Metformin, maka harus dihentikan minimal 2 x 24 jam sebelum dilakukan pemeriksaan KUB – IVU.

- Tidak dalam kondisi nyeri kolik . Dalam kondisi nyeri kolik maka dalam tubuh akan diproduksi adrenalin yang menyebabkan vasokonstriksi, sehingga sekresi dan ekskresi kontras dalam ginjal akan menurun, dan akan menyebabkan penurunan gambaran kontras pada KUB – IVU

Persiapan

- Diet rendah residu . Pemberian dilakukan selama 3 x 24 jam sehingga tidak terbentuk fecal material pada saat ekspose rontgen yang akan mengganggu visualisasi dari traktus urinarius.

- Puasa . Puasa dilakukan minimal 8 jam sebelum ekspose rontgen dengan tujuan untuk menghentikan masuknya semua material kedalam usus yang berpotensi mengganggu visualisasi traktus urinarius dan memberikan kesempatan kepada usus untuk eliminasi intake terakhir (diet rendah residu). Material dalam usus yang berpotensi mengganggu visualisasi traktus urinarius ialah fecal material dari makanan, minuman, dan udara usus, sehingga persiapan yang harus dilakukan adalah puasa makan, minum, merokok, dan bicara.

- Laxative (urus-urus/pencahar) . Dilakukan untuk membantu mempercepat eliminasi material dalam usus.

- Penanganan komplikasi . Komplikasi awal yang paling sering terjadi adalah reaksi alergi, dan yang paling berat adalah sepsis hingga kematian sehingga perlu dipersiapkan tindakan-tindakan awal mulai dari tes alergi hingga obat-obatan emergensi untuk penanganan awal reaksi alergi.

Dengan memperhatikan komplikasi yang mungkin terjadi, maka pemeriksaan KUB – IVU harus sesuai dengan indikasinya.

Interpretasi

- Perhatikan seluruh identitas foto : o nama pasien dan umur pasien, apakah sesuai dengan pasien yang dihadapi.o no.foto dan tanggal pemeriksaan, apakah setiap foto yang tercetak sesuai rangkaian

serialnya, dan berhubungan dengan riwayat tindakan batu maka interpretasi harus disesuaikan apakah foto dilakukan sebelum dilakukan tindakan atau sesudahnya.

- Perhatikan kelayakan baca foto. KUB – IVU yang layak baca adalah bisa membedakan opasitas tulang, batu, kontras, dan jaringan lunak. Kekerasan eksposure foto dan persiapan sebelum dilakukan pemeriksaan sangat menentukan hasil foto. Perhatikan pula sentrasi dari foto. Sentrasi foto yang tidak tepat dapat menyebabkan kesalahan dalam interpretasi.

- Dianjurkan untuk mencetak foto KUB – IVU dalam ukuran yang sebenarnya. Perlu perhatian khusus bila mempergunakan mesin Rontgen digital, yang memungkinkan ukuran foto diperkecil dari ukuran sebenarnya. Sebagai contoh, bila foto diperkecil 50 % maka batu yang terukur dengan diameter 4 mm, maka ukuran sebenarnya berdiameter 8 mm. Karena itu, sebaiknya setiap foto disertakan standar ukuran untuk komparasi skala rasio pengecilan foto, dan perlu diperhatikan sekecil apapun ukuran bayangan radioopak pada proyeksi traktus urinarius yang dicurigai sebagai batu.

- Pada kasus dimana pasien menggunakan kateter uretra, maka sebelum pemeriksaan,kateter harus dalam kondisi tertutup untuk mencegah kontras langsung keluar lewat kateter.

- KUB, merupakan foto polos tanpa kontras, sehingga hanya bisa untuk menilai anatomi dan kemungkinan obstruksi namun tidak bisa menilai fungsi saluran kencing. Penilaian selanjutnya untuk anatomi, obstruksi, dan fungsi ginjal harus dikonfirmasi dengan IVU. Penilaian meliputi 4 S (Stone, Site, Soft Tissue, dan Skeleton) : Stone : Deskripsikan gambaran yang dapat dicurigai sebagai batu, yaitu gambaran radioopak

yang terletak pada proyeksi ureter yaitu di area paravertebra lumbal 1 hingga cavum pelvis. Perhatikan jumlah dan ukurannya dalam satuan milimeter.

Site : Deskripsikan posisi bayangan radioopak yang dicurigai batu, perhatikan ketinggiannya pada sisi kanan atau kiri vertebra

Soft Tissue : Perhatikan seluruh gambaran soft tissue yang visualisasinya bisa dilihat pada foto yang layak baca. Deskripsikan gambaran psoas line, batas ginjal kanan dan kiri, pre peritoneal fat, dan serta gambaran buli.

Skeleton : Perhatikan gambaran distribusi tulang pada foto. Deskripsikan alignment tulang dan gambaran patologis tulang (misalnya gambaran osteolitik, osteoblastik, osteoporotik)

- IVU menit – 5 (nefrogram) : Pada foto ini, hanya untuk menilai fungsi sekresi dan ekskresi ginjal, dengan melihat adanya bayangan kontras. Fungsi sekresi dapat dilihat dengan munculnya kontras pada parenkim ginjal. Bandingkan bayangan ginjal pada foto ini dengan KUB, gambaran sekresi kontras yang terjadi dalam parenkim ginjal menyebabkan gambaran ginjal pada foto ini

lebih jelas dibandingkan pada KUB. Fungsi ekskresi dapat dilihat dengan munculnya kontras pada sistem pelviokalises. Kadang-kadang pada foto dengan persiapan yang kurang baik, maka gambaran sekresi kontras kurang jelas dan hanya nampak gambaran ekskresi. Bila ekskresi kontras sudah nampak, bisa dipastikan bahwa fungsi sekresi ginjal baik, walaupun gambaran parenkim ginjal karena sekresi kontras pada foto ini tidak jelas. Bila ekskresi kontras pada foto ini tidak nampak, dan baru nampak pada foto IVU menit-menit berikutnya maka bisa diinterpretasikan bahwa fungsi ginjal terlambat (delayed renal function). Kadang-kadang pada traktus urinarius atas tanpa obstruksi bisa terjadi kontras pada sistem pelviokalises tidak nampak karena kontras langsung turun ke distal. Untuk menghindari hal ini bisa dilakukan artificial ureteral obstruction, yaitu dengan memasang bola tenis pada dinding abdomen pararectal kanan kiri setinggi crista iliaca dan ditekan dengan menggunakan elastic verband melingkari perut, dan dipasang hingga IVU menit – 10. Dengan manipulasi ini, maka segala kelainan anatomi karena obstruksi (misalnya pelvicaliectasis/hidronefrosis, ureterectasis/hidroureter) tidak boleh disimpulkan pada foto ini hingga IVU menit – 10.

- IVU menit – 10 (tomogram) : Pada foto ini, hanya untuk menilai gambaran batas ginjal. Foto ini dibuat dengan eksposure pesawat Rontgen yang digerakkan mengikuti gerakan nafas pasien, sehingga foto yang tercetak nampak sedikit kabur, dengan tujuan menghilangkan semua bayangan pengganggu (misalnya udara usus) yang mempersulit untuk melihat gambaran batas ginjal. Seperti penjelasan diatas, segala kelainan anatomi lumen traktus urinarius belum bisa disimpulkan pada foto ini bila masih dilakukan artificial ureteral obstruction.

- IVU menit – 15, 30, 45, 60 : Pada foto-foto ini, dinilai perjalanan kontras dari sistem pelviokalises ke distal. Deskripsikan apakah perjalanan kontras sudah mencapai ureter atau bahkan sudah mencapai vesika urinaria. Deskripsikan juga adanya perubahan anatomi akibat obstruksi, misalnya pelviocalyectasis / hydronephrosis beserta derajatnya, ureterectasis / hydroureter, atau contrast extravasation. Derajat hidronefrosis :

o Derajat I (blunting ), tekanan intra pelviokalises meningkat akibat obstruksi sehingga menyebabkan penumpulan sudut antara piramis dan sekat antar kalik.

o Derajat II (flattening ), tekanan intra pelviokalises meningkat dan mendesak piramis yang menonjol dalam lumen kalik sehingga piramis ginjal menjadi datar.

o Derajat III (clubbing), tekanan intra pelviokalises makin meningkat dan mendesak piramis yang datar sehingga piramis ginjal menjadi cekung.

o Derajat IV (balloning), tekanan intra pelvio kalises makin meningkat dan pendesakan tidak hanya terjadi pada piramis kalik namun sampai mendesak sekat antar kalik sehingga gambaran sekat antar kalik menghilang dan gambaran pelviokalises ginjal tampak rata seperti balon.

Deskripsikan letak perhentian kontras yang mungkin menjadi petunjuk penyebab obstruksi bila pada KUB tidak terdapat bayangan radioopak (tumor, pendesakan ekstralumen, stenosis, atau batu radiolusen), atau untuk konfirmasi apakah bayangan radioopak (batu radioopak) merupakan penyebab obstruksi, ditandai dengan berhentinya kontras setinggi bayangan radioopak tersebut. Perhatikan ujung dari perhentian kontras untuk menilai kemungkinan penyebab obstruksi, apakah mencembung (batu), meruncing (pendesakan ekstralumen), rata

(stenosis), atau tidak rata (tumor). Gambaran ekstravasasi kontras dapat terjadi pada kasus ruptur ginjal dan ruptur ureter

- IVU fase sistogram : Foto diambil pada pasien dalam kondisi buli penuh yaitu merasakan sensasi kuat untuk miksi. Pada foto ini, interpretasi ditujukan pada kondisi dalam buli. Deskripsikan ukuran buli, apakah ada kelainan misalnya gambaran filling defect (gambaran penonjolan massa dalam lumen buli) yang mungkin akibat batu, tumor, atau bekuan darah, additional shadow (gambaran lumen tambahan dari lumen buli) misalnya pada divertikel, atau extravasation (gambaran keluarnya kontras dari lumen buli gambaran batas yang tidak jelas) misalnya pada ruptur buli, atau gabungan dari kelainan tersebut (batu atau tumor dalam divertikel buli, atau ruptur divertikel buli). Deskripsikan pula letak dan ukurannya, yang sangat penting untuk menentukan kemungkinan penanganannya. Bila perlu konfirmasikan gambaran kelainan tersebut dengan membuat foto lateral decubitus (miring), prone (tengkurap), atau erect (berdiri).

- IVU fase post miksi / post evakuasi : Foto diambil setelah pasien miksi atau setelah evakuasi urin bila pasien menggunakan kateter uretra. Pada foto ini deskripsikan seberapa banyak kontras yang tersisa pada divertikel dan ekstravasasi kontras. Deskripsikan pula apakah masih ada kontras yang tersisa pada pelviokalises dan ureter, bagaimana opasitas dan pelebaran lumen di proksimal obstruksinya dibandingkan dengan foto pada menit sebelumnya, untuk menilai obstruksinya total atau parsial. Pada foto post miksi, deskripsikan pula sisa urin dalam buli (sisa urin lebih dari 100 cc menunjukkan adanya obstruksi infravesika), yang mana interpretasi ini tidak bisa didapatkan pada foto post evakuasi (pada pasien dengan kateter uretra). Bila diperlukan untuk interpretasi diatas, konfirmasikan dengan membuat foto lateral decubitus (miring), prone (tengkurap), atau erect (berdiri).

- Late photo : Foto ini hanya diperlukan bila tidak tampak gambaran ekskresi kontras sampai pada IVU post miksi / post evakuasi, yang mana kontras masih diekskresikan oleh ginjal pada saat setelah foto tersebut (delayed function), misalnya pada pasien yang dilakukan pemeriksaan pada saat nyeri kolik dan kontras mulai diekskresikan pada saat nyeri mereda, atau kontras memang sudah tidak diekskresi sama sekali (non function). Foto diambil pada 2 jam setelah KUB, dan bila gambaran kontras belum nampak maka bisa dilanjutkan pada 4 jam, 8 jam, 12 jam, 16 jam, 20 jam, dan 24 jam setelah KUB. Deskripsikan apakah kontras sudah disekresi atau bahkan diekskresikan pada ginjal.

Contoh interpretasi KUB – IVU :

Anda berhadapan dengan seorang pasien bernama Untung Sugiyarto, usia 52 tahun, dengan keluhan retensi urin, tidak ada riwayat hematuria, nyeri pinggang maupun nyeri kolik. Pemeriksaan radiologis yang dilakukan pertama kali adalah USG ginjal, buli, dan prostat, karena tidak ada indikasi untuk dilakukan KUB – IVU

Hidronefrosis Hiperekhoik Posterior acoustic shadow Prostat Balon kateter

Pemeriksaan ultrosonografi merupakan pemeriksaan non invasif yang mempergunakan ultrasound, sehingga dapat dipergunakan untuk pemeriksaan lini pertama untuk menegakkan kelainan anatomi organ urologi sebelum dilakukan pemeriksaan penunjang yang lebih invasif.

Hasil USG :

- Ginjal : tampak pelebaran pelviokalises ginjal kanan, dengan parenkim yang masih tebal, batas korteks dan medulla jelas. Tampak gambaran hiperekhoik dengan posterior acoustic shadow pada kalik inferior ginjal kiri.Pada USG ginjal, perhatikan pelebaran pelviokalises (hidronefrosis) yang cukup besar, dimana seluruh ruangan pelviokalises mengalami pelebaran, yang mengindikasikan adanya obstruksi. Perhatikan pula pada sisi ginjal mana yang mengalami kelainan, konfirmasikan dengan gambar

posisi probe yang telah dibuat oleh pemeriksa. Penilaian ketebalan parenkim dan batas korteks – medulla untuk memperkirakan apakah fungsi ginjal masih cukup baik atau sudah mengalami penurunan, makin tipis parenkim dan atau batas korteks – medulla mengabur, maka bisa diperkirakan bahwa fungsi ginjal makin turun. Perhatikan gambaran hiperekhoik dengan posterior acoustic shadow yang mengarah ke batu. Gambaran hiperekhoik disebabkan gelombang ultrasound banyak dipantulkan oleh batu karena kekerasannya, sehingga gelombang ultrasound tidak melewati area posterior batu yang tampak sebagai area gelap di posterior batu yanjg disebut dengan posterior acoustic shadow.

- Buli : tampak buli terisi cairan cukup, tampak balon kateter dalam buli, tampak bayangan hiperekhoik dengan posterior acoustic shadowPada USG buli, lakukan penilaian awal untuk volume buli, apakah terisi cairan yang cukup atau tidak. Cairan dalam buli harus cukup untuk memperbesar medan akustik (acoustic window) pada probe USG sehingga kelainan dalam buli dapat terlihat dengan jelas. Cairan dalam buli yang cukup dapat dilakukan dengan cara meminta pasien menahan kencing, dan pemeriksaan USG buli dilakukan pada saat pasien merasakan sensasi berkemih yang cukup. Bila pasien menggunakan kateter uretra, tahanlah urin dengan menutup seluruh lubang keluar kateter, dan tunggu hingga pasien merasakan sensasi berkemih yang cukup. Perhatikan dengan baik bila menggunakan cara ini, bila pasien merasakan sensasi berkemih pada pasien dengan kateter uretra, karena bila terlalu lama balon kateter uretra dapat memberikan sensasi kencing yang cukup kuat hingga menyebabkan kontraksi detrussor meskipun buli belum terisi cairan optimal. Dapat digunakan cara lain yaitu mengisi VU dengan NaCl 0,9% steril atau dengan Aqua Bidest steril melalui kateter uretra, minimal 350 cc dengan kecepatan pengisian ± 70 cc / menit. Pada pasien dengan kapasitas buli besar, misalnya pada pasien dengan neurogenik bladder, tidak dianjurkan mengisi buli lebih dari 700 cc. Tidak dianjurkan melakukan pengisian dengan kecepatan lebih dari 100 cc / menit, karena akan menyebabkan kontraksi detrussor yang cukup kuat dan akan memberikan efek nyeri sehingga akan mengganggu kerjasama pasien untuk pemeriksaan. Deskripsikan adanya massa yang menempel ke dinding buli buli, misalnya tumor buli atau massa yang tidak menempel buli, misalnya bekuan darah. Perhatikan pula gambaran hiperekhoik dengan posterior acoustic shadow yang mengarah ke batu, atau gambaran kantong berupa hipoekhoik yang meluas dari lumen buli, mengarah ke divertikel.

- Prostat : tampak prostat isoekhoik, dengan volume 12,5 cc, tidak tampak protrusi prostat ke dalam buli. Pada USG prostat, perhatikan kepadatan kelenjar prostat. Nilailah setiap kelainan kepadatan kelenjar prostat yang mengarah pada keganasan, misalnya hipoekhoik pada nodul prostat, atau hiperekhoik pada kalsifikasi prostat. Ukuran berapa cc volume prostat dan berapa cm protrusi (penonjolan) prostat kedalam buli, untuk keperluan penanganannya.

Pada pasien kemudian dilakukan KUB – IVU karena pada USG ginjal didapatkan hidronefrosis ginjal kanan

Identitas foto Konstanta pengecilan gambar

Bayangan udara usus

Kontur ginjal

Psoas line Bayangan radioopak

Kontur buli

KUB : Identitas foto nama pasien Untung Sugiyarto, pemeriksaan pada tanggal 17 September 2012, jam 8.17, foto diperkecil dengan konstanta 60%. Tampak foto layak dinilai, persiapan cukup, sentrasi baik. Tampak bayangan gambaran kontur ginjal kiri, kontur buli, dan psoas line. Kontur ginjal kanan sulit dinilai karena tertutup oleh udara usus. Tampak gambaran tulang intak, alignment baik, tidak tampak gambaran patologis pada tulang. Tampak gambaran radioopak kesan batu, setinggi paravertebra lumbal (PVL) 2 – 3 kiri ukuran ... mm x ... mm, dan pada cavum pelvis minor ukuran ... mm x ... mm

Ukuran tidak bisa ditentukan karena foto diperkecil dan tidak disertakan garis skala pada KUB, pada pasien ini ukuran garis skala dibuat pada foto menit-60 dan post miksi, namun pada foto tersebut ukuran bayangan radioopak yang tampak pada KUB tertutup kontras sehingga tidak bisa diukur. Pengukuran dapat dilakukan dengan mengukur gambaran radioopak dengan menggunakan mistar dan angka yang didapat dikonversi dengan faktor pengecilan gambar yang tampa pada identitas foto (pada foto ini menggunakan konstanta pengecilan gambar 60 %)

Kontur ginjal Sistem pelviokalises

IVU menit-5 (Nefrogram) : Tampak kontur ginjal kanan dan kiri lebih jelas, tampak gambaran kontras telah mengisi sistem pelviokalises ginjal kanan dan kiri (pada pasien ini tidak dilakukan artificial ureteral obstruction).

Kalik superior

Kalik media

Kalik inferior

Ureter

Buli

Indentasi

IVU menit-15 : Tampak gambaran kontras sudah mengisi ureter kiri hingga ke buli, tidak tampak gambaran pelebaran ureter kiri. Belum tampak gambaran kontras mengisi ureter kanan. Tampak

gambaran filling defek kesan batu yang terlumuri kontras dengan pendesakan piramis pada kalik inferior ginjal kiri. Tampak gambaran pendataran piramis ginjal kanan. Tampak gambaran indentasi dari dinding inferior buli kesan balon kateter. Gambaran batu pada cavum pelvis minor tidak tampak, kesan tertutup kontras dalam buli

Ureter proximal

Ureter media

Ureter distal

IVU menit-30 : Tampak gambaran kontras sudah mengisi ureter proximal kanan, kontras belum tampak mengisi ureter media hingga ureter distal kanan.

Ureter media

Perhentian kontras

Buli

IVU menit-60 (Sistogram) : Tampak gambaran kontras sudah mengisi ureter media kanan, kesan kontras terhenti setinggi sacrum. Tampak dinding buli reguler, permukaan rata, tidak tampak fillng defek, tidak tampak additional shadow.

IVU Post Evakuasi : Tampak sisa kontras minimal pada buli, ureter kanan dan ureter kiri. Tidak tampak sisa kontras pada ureter proximal dan ureter media kanan.

Kesan :

- Caliectasis inferior gr II ginjal kiri e.c batu kalik inferior ginjal kiri.- Batu buli- Hidronefrosis gr II ginjal kanan e.c susp stenosis parsial ureter media kanan- Fungsi sekresi dan ekskresi kedua ginjal baik

A. Penatalaksanaan

1. Medika mentosa

Terapi medika mentosa yang diberikan bertujuan untuk mengurangi rasa nyeri dan

memperlancar aliran urin dengan pemberian diuretik.Minum banyak air dimaksudkan

untuk mendorong batu keluar.

2. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsi)

ESWL adalah pemecah batu, baik batu ginjal, batu ureter proksimal, atau batu buli-

buli tanpa melalui tidakan invasive dan tanpa pembiusan.Batu dipecah menjadi

fragmen- fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih.Pecahan

batu yang sedang keluar dapat menimbulkan nyeri kolik dan menyebabkan hematuria.

3. Endourologi

Tindakan endourologi adalah tindakan invasive minimal untuk mengeluarkan batu

saluran kemih yang terdiri atas pemecah batu dan kemudian mengeluarkanya dari

saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung kedalam saluran kemih.Alat

tersebut dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan).

Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai tenaga

hidraulik, energi gelombang suara atau energi laser. Beberapa tindakan endourologi

adalah:

a. PNL (Percutaneus Nephro Litholapaxy), yaitu mengeluarkan batu yang berada

didalam saluran ginjal dengan caramemasukkan alat endoskopi ke sistem kaliks

melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu

menjadi fragmen- fragmen kecil.

b. Litotripsi yaitu memecah batu buli- buli atau batu uretra dengan memasukkan alat

pemecah batu (litotriptor) ke dalam buli- buli. Pecahan batu dikeluarkan dengan

eavakuator ellik.

c. Ureteroskopi atau uretero renoskopi yaitu memasukkan alat ureteroskopi per

uretram guna melihat keadaan ureter atau sistem pielo kaliks ginjal. Dengan

memakai energi tertentu, batu yang berada di dalam ureter maupun sistem

pelvikaliks dapat dipecah dengan bantuan ureteroskopi atauureterorenoskopi ini.

d. Ekstraksi dormia yaitu mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui

alat keranjang dormia.

4. Bedah Laparoskopi

Pembedahan laparoskopi untuk mengambil batu saluran kemih, cara ini banyak

dipakai untuk mengambil batu ureter.

Pembedahan terbuka antara lain pielotomi atau nefrolitotomi untuk mengambil batu pada ginjal

dan ureterolitotomi untuk batu di ureter (Purnomo, 2009).

Penatalaksanaan

Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih secepatnya harus dikeluarkan

agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih berat. Indikasi untuk melakukan tindakan/terapi

pada batu saluran kemih adalah jika batu telah menimbulkan obstruksi dan infeksi. Batu

Staghorn pada ginjal jelas akan menimbulkan obstruksi karena menyumbat pelvis renalis bahkan

sampai ke kaliks jadi penanganan untuk mengeluarkan batu harus segera dilakukan.

Pengangkatan seluruh batu merupakan tujuan utama untuk mengeradikasi organisme

penyebab, mengatasi obstruksi, mencegah pertumbuhan batu lebih lanjut dan infeksi yang

menyertainya serta preservasi fungsi ginjal. Meski beberapa penelitian menunjukkan

kemungkinan untuk mensterilkan fragmen struvite sisa dan membatasi aktivitas pertumbuhan

batu, sebagian besar penelitian mengindikasikan, fragmen batu sisa dapat tumbuh dan menjadi

sumber infeksi traktus urinarius yang berulang

Modalitas terapi untuk batu cetak ginjal adalah:

1. Simple Pyelolithotomy

Simple Pyelolithotomy merupakan sebuah tindakan operasi terbuka yang biasanya dilakukan

pada kasus-kasus batu ginjal. Metode Operasi ini dilakukan pada batu staghorn yang belum

terbentuk sepenuhnya atau dengan kata lain semi staghorn yang terletak pada pelvis ektra renal.

Jika pelvis renalis kecil dan terletak intra renal atau ½ intra renal dan ½ ekstra renal maka simple

pyelolithotomy sulit untuk dilakukan maka pada kasus ini kita memerlukan teknik Gil-Vernet

(Extended Pyrlolithotomy atau Pyelocalicolithotomy). Indikasi lain dari Simple Pyelolithotomy

adalah jika percutaneous renal surgical atau ESWL tidak tersedia, dan jika ada komplikasi dari

percutaneous renal surgical yang telah terjadi sebelumnya maka metode ini dapat

dipertimbangkan untuk dilakukan. Untuk persiapan preoperative hasil dari cultur urin harus

diperoleh dan diperlukan pemberian profilaksis antibiotic parenteral sebelum dilakukan operasi.

Intravenous urography diperlukan untuk melihat anatomi dari traktus urinarius dan fungsi ginjal.

Pada saat pembedahan dilakukan pengikatan pada ureter yang bertujuan untuk mencagah

terlepasnya fragmen-fragmen batu ke ureter selama dilakukannya operasi. Pelvis renalis

dibebaskan dari jaringan lemak pada permukaan posteriornya, sehingga pelvis renalis dalam

keadaan terbuka. Pengangkatan batu dapat dilakukan dengan bantuan jari atau dengan

menggunakan forcep. Batu dibawa ke pelvis renalis, diirigasi oleh larutan saline untuk

mengeluarkan fragmen-fragmen kecil yang mungkin masih tertinggal. Fragmen-fragmen batu

yang menetap atau yang masih tertinggal dapat membentuk nidus dan menyebabkan terjadinya

rekuren

2. Extended pyelolithotomy

Extended pyelolithotomy (Gil Vernet metode) adalah teknik yang dapat digunakan untuk

mengangkat batu ginjal yang kompleks pada pelvis renalis dan yang telah meluas pada beberapa

kaliks. Dengan menggunakan metode ini pendekatan melalui insisi parenkim ginjal dapat

dihindari sehingga resiko yang menyebabkan memburuknya fungsi ginjal postoperasi dapat

dikurangi. Kasus-kasus dimana pelvis renalis terletak intra renal atau jika ukuran batu besar

dapat dilakukan insisi extended pyelolithotomy (Gil-Vernet) untuk membantu mengangkat batu.

Teknik ini memungkinkan juga untuk mengangkat batu ginjal yang complex dan sisa-sisa batu di

dalam kaliks yang masih tertinggal mungkin dapat diangkat melalui Nephrotomy Radial.

Pada metode ini ginjal harus termobilisasi secara penuh. Sebuah vena yang terus berjalan dari

bagian posterior fascia Gerota ke bagian posterior dinding abdomen berada pada bagian tengah

ginjal dan vena ini harus teridentifikasi dan dibekukan untuk menghindari perdarahan. Sebuah

metode yang tepat untuk mendukung ginjal setelah itu ialah di dalam sebuah netting sling

(jaring). Jaringan lemak pada pelvis renalis dilepaskan dengan cara digunting, sisanya ditutup ke

dinding pelvis renalis. Kemudian retractor Gil-Vernet diletakkan di bawah parenkim ginjal agar

dapat membebaskan pelvis renalis. Pada tahap ini harus dilakukan dengan hati-hati agar tidak

mencederai cabang dari arteri renalis. Setelah itu pelvis renalis dibuka secara transversal. Insisi

sebaiknya dibuat agak jauh dari pelviureteric junction untuk mengurangi resiko devaskularisasi

pada junction yang dapat menyebabkan stenosis. Panjang dan arah insisi dapat bervariasi sesuai

dengan bentuk anatomi intra renal dan batu yang ada di dalamnya. Kemudian batu diangkat

dengan memasukkan curved McDonnell’s dissector dibelakang batu untuk membantu

mengungkit batu sehingga batu dapat dikeluarkan(4,17).

3.      Bivalve Nephrolithotomy

Bivalve nephrolithotomy atau Anatropik nephrolithotomy pertama kali diperkenalkan

oleh Smith dan Boyce pada tahun 1967. Meskipun metode Percutaneous Nephrolithotomy

(PCNL) dan Electro Shock Wave Lithotripsy (ESWL) tengah berkembang saat ini namun,

Bivalve Nephrolithotomy masih digunakan untuk pasien dengan Staghorn Calculi dimana bagian

terbesar dari batu berada pada caliceal dan infundibular. Jika terjadi stenosis pada infundibuar

tindakan ini merupakan indikasi utama. Indikasi lain dilakukannya teknik ini adalah apabila

pecahan batu tidak dapat dikeluarkan dengan pendekatan intrasinusal yang diperluas, juga pada

penderita yang sebelumnya telah dilakukan pyelolithotomy dan kemudian menderita batu cetak

ginjal

Setelah ginjal dipaparkan melalui irisan flank biasanya menggunakan insisi interkostal

antara kosta 11 dan 12, identifikasi ureter dan diseksi dilanjutkan keatas untuk memaparkan

pelvis renalis. Ginjal seluruhnya dimobilisasi dengan dengan menggunakan diseksi tajam dan

tumpul, pasang pita umbilikal mengelilingi  ginjal yang berfungsi sebagai pegangan, identifikasi

arteri renalis dengan palpasi dan bebaskan dari jaringan sekitarnya untuk memudahkan bila akan

diklem. Identifikasi arteri segmentalis posterior dan anterior melalui diseksi pada sisi lateral

sepanjang arteri renalis, berikan manitol 12,5 mg secara IV, 5 menit sebelum arteri renalis

diklem. Dengan pita umbilikal sebagai pegangan, tempatkan suatu kantong mengelilingi ginjal

sebagai tempat  meletakkan butiran-butiran es untuk pendinginan permukaan( surface cooling

Klem arteri renalis dengan klem Bulldog, dan segera ginjal dibungkus degan butiran butiran es

sampai suhu inti ginjal mencapai 10 sampai  15 derajat Celsius, biasanya dapat dicapai dengan

pendinginan selama 15 menit. Lakukan insisi longitudinal pada kapsul ginjal pada permukaan

posterior tepat pada  garis Bröder yang berjarak kira-kira 0,5 cm posterior dari permukan terluas

cembung  ginjal. Irisan ini tidak dianjurkan melewati segmen apikal maupun basilar ginjal, tetapi

bila dibutuhkan,  insisi dapat diperluas ke masing-masing kutup ginjal sehingga akhirnya ginjal

parenkim ginjal dengan diseksi tumpul kemudian parenkim ginjal dibelah secara tajam sesuai

garis insisi kapsul ginjal, kaliks posterior yang berisi  batu staghorn di identifikasi dengan palpasi

, kemudian dibuka pada permukaan anteriornya, insisi kemudian diperluas sampai ke pelvis

renalis, insisi dilanjutkan ke kaliks anterior melalui insisi pada permukaan posterior dari kaliks

anterior, maka berangsur angsur  seluruh batu staghorn dapat dipaparkan. Sebelum ekstraksi

batu, uretero pelvic jungtion diklem untuk mencegah fragmen fragmen batu turun ke ureter. Cuci

seluruh medan operasi dengan NaCl sampai bersih, tempatkan kateter kecil melalui ureter ke

vesika urinaria. Roentgenogram intraoperatif dilakukan untuk menjamin bahwa semua batu telah

diambil. Fragmen-fragmen batu yang kecil bila ada, dapat diambil dengan “nerve hook”, dan bila

sisa batu terdapat pada parenkim ginjal dan dapat dipalpasi, suatu radial nefrotomi dapat

dilakukan . Rekonstruksi internal dari kolekting sistem adalah bagian yang terpenting pada

operasi ini. Bila mungkin lakukan kalikorafi dengan menjahit  tepi-tepi dari kaliks mayor yang

berdekatan secara bersama-sama dengan menggunakan  kromik 5-0. ( Gambar 10 )(2,8).

mayor kutup bawah ginjal, fiksasi double J stend pada pelvis renalis dengan jahitan kromik lima

nol Lepaskan klem bulldog beberapa detik untuk identifikasi adanya sumber perdarahan dan

untuk mengetahui hemostasis yang telah dicapai. Nefrostomi longitudinal ditutup dengan jahitan

kromik 4-0 dimulai dengan jahitan kontinyu pada ujung-ujung dari kolekting sistem sedangkan

bagian sentral dijahit dengan memasang jahitan belum diikat pada beberapa tempat untuk

menjamin aproksimasi yang tepat dari kolekting sistem kemudian jahitan diikat satu demi.

4.      PCNL (Percutaneous Nephrolithotomy)

Merupakan cara untuk mengeluarkan batu yang berada dalam saluran ginjal dengan cara

memasukkan alat endoskopi ke sistem kalises melalui insisi pada kulit. Secara umum PCNL

memiliki empat langkah operasi: percutaneous renal access, dilatasi traktus, fragmentasi batu dan

ekstraksi, dan drainase postekstraksi. Tiap langkah-langkah ini memerlukan ketelitian dan

dilakukan secara mendetail, dan dalam beberapa kasus dimana satu metode ini gagal maka

tindakan alternative mungkin diperlukan. Kontraindikasi absolute untuk dilakukannya PCNL

adalah coagulopathy yang belum dikoreksi, dan pasien harus menghentikan konsumsi obat-

obatan seperti aspirin, dan anti inflamasi non steroid selama 7 – 10 hari sebelum operasi. Posisi

yang digunakan untuk PNCL adalah posisi prone (tengkurap) dimana bahu dan siku di fleksikan

dan membentuk sudut kurang dari 900 serta lutut juga difleksikan lalu kemudian bantal yang

panjang ditempatkan secara longitudinal dari bahu sampai ke pangkal iliaka.  Batu kemudian

dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen-fregmen kecil. Teknik ini

menggunakan tindakan invasive minimal, PNCL ini diindikasikan untuk batu yang berukuran >

2 cm. Kira-kira 85% pasien yang diterapi dengan PNCL akan pulih dalam waktu 3 bulan dan

hasil jangka panjangnya sama dengan operasi terbuka (open surgery)

Kombinasi PCNL dan ESWL

Tindakan ini dilakukan dengan cara pasien terlebih dahulu diterapi dengan PCNL debulking lalu

kemudian diikuti dengan ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy) dimana sisa dari batu

dipecah menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih.

Tidak jarang pecahan-pecahan batu yang sedang keluar menimbulkan perasaan nyeri kolik dan

hematuri. Prinsip dari ESWL itu sendiri adalah menghasilkan focus shock wave berenergi tinggi

dimana gelombang yang dihasilkan ini akan mendeteksi keberadaan batu pada traktus urinarius

lalu kemudian menghancurkannya menjadi fragmen-fragmen kecil. ESWL diindikasikan untuk

terapi batu ginjal yang memiliki ukuran kurang dari 1,5 sampai 2 cm. Pemasangan internal stent

direkomendasikan untuk batu yang berukuran lebih dari 1,5 cm untuk mencegah obstruksi dari

ureter akibat pasase fragmen-fragmen batu yang telah dipecahkan tadi.(1,18)