SINDROMA GUILLAIN BARRE

A. PENGERTIAN

Sindroma Guillain Barre (SGB) merupakan suatu sindroma klinis yang

ditandai adanya paralisis flasid yang terjadi secara akut berhubungan dengan proses

autoimun dimana targetnya adalah saraf perifer, radiks, dan nervus kranialis. ( Bosch,

1998 ).

SGB mempunyai banyak sinonim, antara lain :

o polineuritis akut pasca infeksi

o polineuritis akut toksik

o polineuritis febril

o poliradikulopati,dan

o acute ascending paralysis.

B. ETIOLOGI

Etiologi SGB sampai saat ini masih belum dapat diketahui dengan pasti

penyebabnya dan masih menjadi bahan perdebatan. Beberapa keadaan/penyakit yang

mendahului dan mungkin ada hubungannya dengan terjadinya SGB, antara lain:

1. Infeksi :

Infeksi : missal radang tenggorokan atau radang lainnya

Infeksi virus :measles, Mumps, Rubela, Influenza A, Influenza B, Varicella

zoster, Infections mono nucleosis (vaccinia, variola, hepatitis inf, coxakie)

Vaksin : rabies, swine flu

Infeksi yang lain : Mycoplasma pneumonia, Salmonella thyposa, Brucellosis,

campylobacter jejuni

2. Vaksinasi

3. Pembedahan

4. Penyakit sistematik :

keganasan, Hodgkin’sdisease, carcinoma,lymphoma

systemic lupus erythematosus

tiroiditis

penyakit Addison

5. Kehamilan atau dalam masa nifas

C. PATHOFISIOLOGI

Gullain Barre Syndrome diduga disebabkan oleh kelainan system imun ewat

mekanisme limfosit medialed delayed hypersensivity atau lewat antibody mediated

demyelinisation. Masih diduga, mekanismenya adalah limfosit yang berubah responya

terhadap antigen.

Limfosit yang berubah responnya menarik makrofag ke saraf perifer, maka

semua saraf perifer dan myelin diserang sehingga selubung myelin terlepas dan

menyebabkan system penghantaran implus terganggu.

Karena proses ditujukan langsung pada myelin saraf perifer, maka semua saraf

perifer dan myelin saraf perifer, maka semua saraf dan cabangnya merupakan target

potensial, dan biasannya terjadi difus. Kelemahan atau hilangnya system sensoris

terjadi karena blok konduksi atau karena axor telah mengalami degenerasi oleh karena

denervasi. Proses remyelinisasi biasannya dimulai beberapa minggu setyelah proses

keradangan terjadi.

D. PATHWAY

E. GAMBARAN KLINIS

Penyakit infeksi dan keadaan prodromal :

Pada 60-70 % penderita gejala klinis SGB didahului oleh infeksi ringan

saluran nafas atau saluran pencernaan, 1-3 minggu sebelumnya . Sisanya oleh

keadaan seperti berikut : setelah suatu pembedahan, infeksi virus lain atau eksantema

pada kulit, infeksi bakteria, infeksi jamur, penyakit limfoma dan setelah vaksinasi

influensa.

Masa laten

Waktu antara terjadi infeksi atau keadaan prodromal yang mendahuluinya dan

saat timbulnya gejala neurologis. Lamanya masa laten ini berkisar antara satu sampai

28 hari, rata-rata 9 hari (4). Pada masa laten ini belum ada gejala klinis yang timbul.

Keluhan utama

Keluhan utama penderita adalah prestasi pada ujung-ujung ekstremitas,

kelumpuhan ekstremitas atau keduanya. Kelumpuhan bisa pada kedua ekstremitas

bawah saja atau terjadi serentak pada keempat anggota gerak.

Gejala Klinis

1. Kelumpuhan

Manifestasi klinis utama adalah kelumpuhan otot-otot ekstremitas tipe

lower motor neurone. Pada sebagian besar penderita kelumpuhan dimulai dari

kedua ekstremitas bawah kemudian menyebar secara asenderen ke badan,

anggota gerak atas dan saraf kranialis. Kadang-kadang juga bisa keempat

anggota gerak dikenai secara serentak, kemudian menyebar ke badan dan saraf

kranialis.

Kelumpuhan otot-otot ini simetris dan diikuti oleh hiporefleksia atau

arefleksia. Biasanya derajat kelumpuhan otot-otot bagian proksimal lebih berat

dari bagian distal, tapi dapat juga sama beratnya, atau bagian distal lebih berat

dari bagian proksimal (2,4).

2. Gangguan sensibilitas

Parestesi biasanya lebih jelas pada bagian distal ekstremitas, muka juga

bisa dikenai dengan distribusi sirkumoral . Defisit sensoris objektif biasanya

minimal dan sering dengan distribusi seperti pola kaus kaki dan sarung tangan.

Sensibilitas ekstroseptif lebih sering dikenal dari pada sensibilitas

proprioseptif. Rasa nyeri otot sering ditemui seperti rasa nyeri setelah suatu

aktifitas fisik.

3. Saraf Kranialis

Saraf kranialis yang paling sering dikenal adalah N.VII. Kelumpuhan

otot-otot muka sering dimulai pada satu sisi tapi kemudian segera menjadi

bilateral, sehingga bisa ditemukan berat antara kedua sisi. Semua saraf

kranialis bisa dikenai kecuali N.I dan N.VIII. Diplopia bisa terjadi akibat

terkenanya N.IV atau N.III. Bila N.IX dan N.X terkena akan menyebabkan

gangguan berupa sukar menelan, disfonia dan pada kasus yang berat

menyebabkan kegagalan pernafasan karena paralisis n. laringeus.

4. Gangguan fungsi otonom

Gangguan fungsi otonom dijumpai pada 25 % penderita SGB9 .

Gangguan tersebut berupa sinus takikardi atau lebih jarang sinus bradikardi,

muka jadi merah (facial flushing), hipertensi atau hipotensi yang berfluktuasi,

hilangnya keringat atau episodic profuse diaphoresis. Retensi urin atau

inkontinensia urin jarang dijumpai. Gangguan otonom ini jarang yang menetap

lebih dari satu atau dua minggu.

5. Kegagalan pernafasan

Kegagalan pernafasan merupakan komplikasi utama yang dapat

berakibat fatal bila tidak ditangani dengan baik. Kegagalan pernafasan ini

disebabkan oleh paralisis diafragma dan kelumpuhan otot-otot pernafasan,

yang dijumpai pada 10-33 persen penderita.

6. Papiledema

Kadang-kadang dijumpai papiledema, penyebabnya belum diketahui

dengan pasti. Diduga karena peninggian kadar protein dalam cairan otot yang

menyebabkan penyumbatan villi arachoidales sehingga absorbsi cairan otak

berkurang .

7. Perjalanan penyakit

Perjalan penyakit ini terdiri dari 3 fase, seperti pada gambar 1. Fase

progresif dimulai dari onset penyakit, dimana selama fase ini kelumpuhan

bertambah berat sampai mencapai maksimal. Fase ini berlangsung beberapa

dari sampai 4 minggu, jarang yang melebihi 8 minggu.

Segera setelah fase progresif diikuti oleh fase plateau, dimana

kelumpuhan telah mencapai maksimal dan menetap. Fase ini bisa pendek

selama 2 hari, paling sering selama 3 minggu, tapi jarang yang melebihi 7

minggu.

Fase rekonvalesen ditandai oleh timbulnya perbaikan kelumpuhan

ektremitas yang berlangsung selama beberapa bulan. Seluruh perjalanan

penyakit SGB ini berlangsung dalam waktu yang kurang dari 6 bulan.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Variasi klinis

Di samping penyakit SGB yang klasik seperti di atas, kita temui berbagai

variasi klinis seperti yang dikemukakan oleh panitia ad hoc dari The National

Institute of Neurological and Communicate Disorders and Stroke (NINCDS) pada

tahun 1981 adalah sebagai berikut :

Sindroma Miller-Fisher

Defisit sensoris kranialis

Pandisautonomia murni

Chronic acquired demyyelinative neuropathy

2. Pemeriksaan laboratorium

Gambaran laboratorium yang menonjol adalah peninggian kadar protein dalam

cairan otak : > 0,5 mg% tanpa diikuti oleh peninggian jumlah sel dalam cairan

otak, hal ini disebut disosiasi sito-albuminik. Peninggian kadar protein dalam

cairan otak ini dimulai pada minggu 1-2 dari onset penyakit dan mencapai

puncaknya setelah 3-6 minggu . Jumlah sel mononuklear < 10 sel/mm3.

Walaupun demikian pada sebagian kecil penderita tidak ditemukan peninggian

kadar protein dalam cairan otak. Imunoglobulin serum bisa meningkat. Bisa

timbul hiponatremia pada beberapa penderita yang disebabkan oleh SIADH

(Sindroma Inapproriate Antidiuretik Hormone).

3. Pemeriksaan elektrofisiologi (EMG)

Gambaran elektrodiagnostik yang mendukung diagnosis SGB adalah  :

Kecepatan hantaran saraf motorik dan sensorik melambat

Distal motor retensi memanjang

Kecepatan hantaran gelombang-f melambat, menunjukkan perlambatan pada

segmen proksimal dan radiks saraf.

Di samping itu untuk mendukung diagnosis pemeriksaan elektrofisiologis juga

berguna untuk menentukan prognosis penyakit : bila ditemukan potensial

denervasi menunjukkan bahwa penyembuhan penyakit lebih lama dan tidak

sembuh sempurna.

G. KLASIFIKASI

Beberapa varian dari sindroma Guillan-Barre dapat diklasifikasikan, yaitu:

1. Acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy

2. Subacute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy

3. Acute motor axonal neuropathy

4. Acute motor sensory axonal neuropathy

5. Fisher’s syndrome

6. Acute pandysautonomia

H. KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi :

1. Polinneuropatia terutama oleh karena defisiensi atau metabolic

2. Tetraparese oleh karena penyebab lain

3. Hipokalemia

4. Miastenia Gravis

5. Adhoc commite of GBS

6. Tick Paralysis

7. Kelumpuhan otot pernafasan

8. Dekubitus

I. PENATALAKSANAAN

a. Terapi

Sindroma Guillain-Barre dipertimbangkan sebagai kedaruratan medis dan pasien

diatasi di unit intensif care. Pasien yang mengalami masalah pernapasan

memerlukan ventilator yang kadang-kadang dalam waktu yang lama.

Pada sebagian besar penderita dapat sembuh sendir. Pengobatan secara umum

bersifat simtomik. Meskipun dikatakan bahwa penyakit ini dapat sembuh sendiri,

perlu dipikirkan waktu perawatan yang cukup lama dan angka kecacatan (gejala

sisa) cukup tinggi sehingga pengobatan tetap harus diberikan.

Tujuan terapi khusus adalah mengurangi beratnya penyakit dan mempercepat

penyembuhan melalui sistem imunitas (imunoterapi).

1. Kortikosteroid

Kebanyakan penelitian mengatakan bahwa penggunaan preparat steroid tidak

mempunyai nilai/tidak bermanfaat untuk terapi SGB.

2. Plasmaparesis

Plasmaparesis atau plasma exchange bertujuan untuk mengeluarkan faktor

autoantibodi yang beredar. Pemakain plasmaparesis pada SGB

memperlihatkan hasil yang baik, berupa perbaikan klinis yang lebih cepat,

penggunaan alat bantu nafas yang lebih sedikit, dan lama perawatan yang

lebih pendek. Pengobatan dilakukan dengan mengganti 200-250 ml plasma/kg

BB dalam 7-14 hari. Plasmaparesis lebih bermanfaat bila diberikan saat awal

onset gejala (minggu pertama).

3. Pengobatan imunosupresan:

a) Imunoglobulin IV

Pengobatan dengan gamma globulin intervena lebih menguntungkan

dibandingkan plasmaparesis karena efek samping/komplikasi lebih

ringan. Dosis maintenance 0.4 gr/kg BB/hari selama 3 hari dilanjutkan

dengan dosis maintenance 0.4 gr/kg BB/hari tiap 15 hari sampai

sembuh.

b) Obat sitotoksik

Pemberian obat sitoksik yang dianjurkan adalah:

o 6 merkaptopurin (6-MP)

o Azathioprine

o cyclophosphamid

Efek samping dari obat-obat ini adalah: alopecia, muntah, mual dan

sakit kepala.

b. Perawatan

Perawatan umum ditujukan pada kandung seni (bladder), traktus digestivus

(Bowel), pernapasan (breathing), badan dan kulit (Body and Skin care), mata dan,

mulut, makanan (nutrition and fluid balance).

Bila ada tanda-tanda kelumpuhan otot pernapasan harus secepatnya

dirujuk/dikonsulkan kebagian anesthesia bila PO2 menurun dan PCO2 meningkat

atau vital kapasitas < 15 1/menit. Apakah memerlukan respirator untuk

mengetahui dengan cepat gangguan otot pernapasan, yang terdapat dua bentuk

ialah sentral dan perifer. Yang sentral tidak ada dyspne, tetapi kelainan ritme :

cheyne-stoke

J. PENDIDIKAN KLIEN DAN PERTIMBANGAN PERAWATAN DI RUMAH

Banyak klien sindrom Guillain-Barre mengalami pemulihan yang sempurna dalam

beberapa minggu atau bulan. Klien yang pernah mengalami paralisis total atau lama

mungkin membutuhkan beberapa tipe rehabilitasi yang dilakukan terus setelah keluar

dari rumah sakit. Program yang luas akan bergantung pada pengkajian yang

dibutuhkan dibuat oleh anggota tim kesehatan. Alternatif program yang komprehensif

nagi klien jika dikurangi adalah penting dan dukungan sosial dibatasi untuk program

di rumah terhadap terpi fisik dan okupasi. Fase pemulihan mungkin lama dan akan

membutuhkan kesabaran serta keterlibatan pihak klien dan keluarga untuk

mengembalikan kemampuan sebelumnya. Onset akut dan perkembangan yang

dramatik dari gejala-gejalayang ada tidak dapat dilakukan penyelesainnya dengan

tiba-tiba dalam mengubah fungsi-fungsi.

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Anamnesa

Identitas klien : meliputi nama, alamat, umur, jenis kelamin, status

Keluhan utama : kelumpuhan dan kelemahan otot baik kelemahan fisik secara

umum maupun lokal seperti melemahnya otot-otot pernafasan.

Riwayat keperawatan sejak kapan, semakin memburuknya kondisi /

kelumpuhan, upaya yang dilakukan selama menderita penyakit.

2. Pemeriksaan Fisik

Pada klien Sindrom Guillain Barre biasanya didapatkan suhu tubuh

normal.penurunan denyut nadi terjadi berhubungan dengan tanda-tanda penurunan

ccurah jantung, peningkatan frekuensi nafas berhubungan dengan peningkatan

laju metabolisme umum dan adanya infeksi pada sistem pernafasan serta

akumulasi sekret akibat insufisiensi pernafasan. Tekanan darah didapatkan

ortostatik hipotensi atau tekanan darah meningkat (hipertensi

transien)berhubungan dengan penurunan reaksi saraf simpatis dan parasimpatis.

B1 (Breathing)

Kesulitan bernafas / sesak, pernafasan abdomen, apneu, menurunnya kapasitas

vital / paru, reflek batuk turun, resiko akumulasi secret.

B2 (Bleeding)

Hipotensi / hipertensi, takikardi / bradikardi, wajah kemerahan.

B3 (Brain)

Kesemutan, kelemahan-kelumpuhan, ekstremitas sensasi nyeri turun,

perubahan ketajaman penglihatan, ganggua keseimbangan tubuh, afasis

(kemampuan bicara turun), fluktuasi suhu badan.

B4 (Bladder)

Menurunkan fungsi kandung kemih, retensi urine, hilangnya sensasi saat

berkemih.

B5 ( Bowel)

Kesulitan menelan-mengunyah, kelemahan otot abdomen, peristaltic usus

turun, konstipasi sampai hilangnya sensasi anal.

B6 (Bone)

Gangguan mobilitas fisik-resiko cidera / injuri fraktur tulang, hemiplegi,

paraplegi.

3. Pengelompokan data

Data subjektif:

Bangun tidur di pagi hari mengeluh tidak bisa berjalan

Sebelumnya dia mengalami diare-diare dan demam kira-kira 1 minggu

sebelumnya

Tidak mampu menelan air liurnya

Sebelum sakit sangat aktif baik dalam pekerjaannya, olahraga lari pagi,

berkebun, mengendarai kendaraan dan merawat dirinya

Data Objektif:

Hasil pemeriksaan fisik tidak ditemukan tanda-tanda objektif yang

menunjukakan stroke

Kelemahan pada kedua ekstrmitas atasnya dan akhirnya menggunakan

alat bantu pernapasan (ventilator)

Hasil lumbal pungsi cairan serebrospinal ditemukan protein tinggi dan

tekanan meningkat, leukositosis

B. Analisa Data

Data Masalah Etiologi

DS:

Tidak mampu menelan air

liurnya

DO:

Pernapasan cepat , dangkal, dan

ireguler

Bunyi paru wheezing +/+

Pengembangan dada tidak

maksimal

Pola napas dan

pertukaran gas tidak

efektif

Kelemahan

otot-otot bantu

pernapasan

GDA kurang dari normal

menggunakan ventilator

DS:

Bangun tidur di pagi hari

mengeluh tidak bisa berjalan

DO:

Kelemahan pada kedua

ekstremitas atasnya

Kekuatan otot

Imobilisasi Paralisis

C. Diagnosa Keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan melemahnya otot-otot pernafasan 2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

kesulitan mengunyah, menelan,4. Risiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi

jantung ritme dan irama bradikardia5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang

penyakitnya, pengobatan , prognosis dan perawatannya

D. Intervensi

Dx TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NICI Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3x24 jam diharapkan jalan nafas efektif dengan kriteria hasil :

1. Pernafasan optimal, skala 42. Bunyi nafas normal,skala 43. Jalan nafas paten,skala 44. Nilai AGD dalam batas

normal,skala 45. Sesak nafas ( - ), skala 5 6. Frekuensi nafas 16-20

x/menit,skala 47. Tidak menggunakan alat batu

nafas,skala 4 Skala :

NOC :respiratory status : ventilationNIC : respiratoring monitoring

Kaji fungsi paru, adanya bunyi nafas tambahan, perubahan irama dan kedalaman, penggunaan otot-otot aksesori

Monitor jumlah pernafasan, irama, dan kedalamannya setiap 1-4 jam

Auskultasi bunyi nafas setiap 4 jam

Pertahankan kepatenan jalan nafas, suction dan bersihkan mulut

1 = tidak menunjukkan2 = kadang-kadang menunjukkan3 = jarang menunjukkan4 = sering menunjukkan5 = selalu menunjukkan

Evaluasi keluhan sesak nafas baik secara verbal maupun nonverbal

Bantu klien untuk batuk efektif Lakukan fisioterapi dada Kolaborasi dalam pemberian O2

Monitor AGD Kaji tingkat kesadaran dan warna

kulitII Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3x24 jam diharapkan penambahan kemampuan mobilitas klien dengan kriteria hasil :

1. Klien berpartisipasi dalam perawatan, skala 5 (selalu menunjukkan)

2. Mobilisasi aktif atau pasif, skala 4 (sering menunjukkan)

3. Tidak terdapat komplikasi berhubungan dengan immobilisasi, skala 4 (sering menunjukkan)

Skala :1 = tidak menunjukkan2 = kadang-kadang menunjukkan3 = jarang menunjukkan4 = sering menunjukkan5 = selalu menunjukkan

NOC : mobility level NIC : terapi latihan : kontrol otot

Kaji tingkat kemampuan klien dalam melakukan mobilitas fisik

Kaji fungsi motorik dan sensorik setiap 4 jam

Kaji derajat ketergantungan klien Kaji saraf kranial setiap 4 jam Bantu ambulasi klien Kaji kemungkinan komplikasi :

- Tromboli paru- Radang paru

Lakukan alih posisi setiap 2 jam Lakukan ROM Pertahankan sikap tubuh yang

terapeutik pada bahu, lengan, panggul dan tungkai

Gunakan footboard untuk mengganjal tumit

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat :

- Kortikosteroid- Heparin- Antibiotik- Immunosupresi

III Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dengan kriteria hasil :

1. Intake makanan sesuai kebutuhan,skala 5

2. Tidak terjadi aspirasi saat makan,skala 4

3. Tidak terjadi tanda-tanda kurang nutrisi,skala 5

4. Klien toleran terhadap makanan parenteral atau personde dengan residu minimal,skala 4

Skala :1 = tidak menunjukkan2 = kadang-kadang menunjukkan3 = jarang menunjukkan

NOC : Status nutrisiNIC : Nutrisi management

Kaji kemampuan menelan dan mengunyah, fungsi motorik pada ekstremitas

Monitor intake dan output nutrisi Kaji tanda-tanda kurang gizi :

anemis, nilai albumin, Hb Berikan makanan personde

dengan posisi semifowler Berikan posisi duduk setelah

makan Lakukan perawatan mulut

sebelum dan sesudah makan Lakukan perawatan infus untuk

nutrisi parenteral setiap hari Timbang BB 3 hari sekali jika

4 = sering menunjukkan5 = selalu menunjukkan

memungkinkan

IV Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan frekuensi jantung kembali normal dengan kriteria hasil :

1. TD dalam batas nornal, skala 5 (selalu)

2. Curah jantung kembali meningkat, skala 4 (sering)

3. Input dan output sesuai ,skala 4 (sering)

4. Tidak menunjukkan tanda-tanda disritmia,skala 4 (sering)

Skala :1 = tidak menunjukkan2 = jarang menunjukkan3 = kadang-kadang menunjukka4 = sering menunjukkan5 = selalu menunjukkan

NOC : cardiac careNIC : vital sign monitoring

Auskultasi TD, bandingkan kedua lengan, ukur dalam keadaan berbaring, duduk, atau berdiri bila memungkinkan

Monitor TD, Nadi, RR sebelum, selama dan sesudah aktivitas

Evaluasi kualitas dan kesamaan nadi

Catat murmur Pantau frekuensi jantung dan

irama Kolaborasi :

- Berikan O2 tambahan sesuai indikasi

V Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pengetahuan klien meningkat dengan kriteria hasil :

1. Klien dan keluarga memahami tentang penyakit, prognosis, pengobatan, dan perawatannya, skala 4 (sering mengetahui)

2. Klien dan keluarga kooperatif dalam perawatan, skala 4 (sering mengetahui)

3. Mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar , skala 4 (sering mengetahui)

4. Mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya, skala 4 (sering mengetahui)

Skala :1 = tidak mengetahui2 = kadang-kadang mengetahui3 = jarang mengetahui4 = sering mengetahui5 = selalu mengetahui

NOC : Knowledge : Disease processNIC : Teaching : Treatment

Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya

Berikan informasi verbal dan nonverbal tentang penyakitnya

Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat

Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

Gambarkan proses penyakit, identifikasi, kemungkinan penyebab dengan cara yang tepat

Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

Berikan kesempatan pada klien untuk bertanya

Berikan tanggapan yang positif dan realistik tentang penyakitnya

E. Evaluasi

Dx I :

1. Pernafasan optimal, skala 4 (sering menunjukkan)2. Bunyi nafas normal, skala 4 (sering menunjukkan)3. Jalan nafas paten, skala 4 (sering menunjukkan)4. Nilai AGD dalam batas normal, skala 4, (sering menunjukkan)5. Sesak nafas ( - ), skala 5, (selalu menunjukkan)6. Frekuensi nafas 16-20 x/menit, skala 4, (sering menunjukkan)7. Tidak menggunakan alat batu nafas, skala 4, (sering menunjukkan)

Skala :1 = tidak menunjukkan2 = kadang-kadang menunjukkan3 = jarang menunjukkan4 = sering menunjukkan5 = selalu menunjukkan

Dx II :1. Klien berpartisipasi dalam perawatan, skala 5 (selalu menunjukkan)2. Mobilisasi aktif atau pasif, skala 4 (sering menunjukkan)3. Tidak terdapat komplikasi berhubungan dengan immobilisasi, skala 4 (sering

menunjukkan)

Skala :1 = tidak menunjukkan2 = kadang-kadang menunjukkan3 = jarang menunjukkan4 = sering menunjukkan5 = selalu menunjukkan

Dx III :1. Intake makanan sesuai kebutuhan, skala 5 (selalu menunjukkan)2. Tidak terjadi aspirasi saat makan, skala 4 (sering menunjukkan)3. Tidak terjadi tanda-tanda kurang nutrisi, skala 5 (selalu menunjukkan)4. Klien toleran terhadap makanan parenteral atau personde dengan residu minimal,

skala 4 (sering menunjukkan)

Skala :1 = tidak menunjukkan2 = kadang-kadang menunjukkan

3 = jarang menunjukkan4 = sering menunjukkan5 = selalu menunjukkan

Dx IV :1. TD dalam batas nornal, skala 5 ( selalu menunjukkan )2. Curah jantung kembali meningkat, skala 4 (sering menunjukkan )3. Input dan output sesuai , skala 4 ( sering menunjukkan)4. Tidak menunjukkan tanda-tanda disritmia, skala 4 (sering menunjukkan )

Skala :1 = tidak menunjukkan2 = jarang menunjukkan3 = kadang-kadang menunjukka4 = sering menunjukkan5 = selalu menunjukkan

Dx V :1. Klien dan keluarga memahami tentang penyakit, prognosis, pengobatan, dan

perawatannya, skala 4 (sering mengetahui)2. Klien dan keluarga kooperatif dalam perawatan, skala 4 (sering mengetahui)3. Mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar , skala 4 (sering

mengetahui)4. Mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya,

skala 4 (sering mengetahui)

Skala :1 = tidak mengetahui2 = kadang-kadang mengetahui3 = jarang mengetahui4 = sering mengetahui5 = selalu mengetahui

F. Evaluasi