tugas kelompok pengkajian kel 1

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

LAPORAN TUGAS KELOMPOK

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

Disusun untuk memenuhi tugas kelompok Mata Kuliah Mental

Health Nursing yang dibimbing oleh

Ns.Heni Dwi Windarwati, M.Kep, Sp.Kep. J.

Disusun Oleh :

KELOMPOK 1

PSIK A 2009

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG

APRIL, 2012LAPORAN TUGAS KELOMPOK

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

Disusun oleh :

Kelompok 1

Anita Wulan SeptiyawDina Nurpita S

Dyahayuning WardaniElvira Sari Dewi

Ni Wayan Septi NugraFirda Yunitasari

Reza Fitra Kusuma NHermanto Ariadi

Sucitra DewiIke Ismi Zamzami

Agung WiyatnoIna Martiana

Ahmi ChoiriaIvo Feorentina

Asri Puji LestariJita Olisa

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan yang berjudul Format Pengkajian MHN

Penyusunan laporan ini tentu tidak lepas dari bantuan serta bimbingan, oleh karena itu penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada :

1. Para dosen Tim Blok mata kuliah sistem gastrointestinal tract2. Serta teman-teman sekalian yang telah membantu mengerjakan laporan kelompok ini baik secara langsung maupun tidak langsung.

Tiada Gading yang Tak Retak, tentunya laporan ini tidak lepas dari segala kesalahan, maka dari itu penulis mohon maaf atas ketidaksempurnaan laporan ini dan semoga tulisan ini dapat bermanfaat bagi semua pihak.

Malang, 24 April 2012

PenulisFORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWARUANG RAWAT:

TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIEN

Nama:_______________________(L/P)Tanggal Pengkajian :_________________Umur:_______________________

Ruang Rawat

:_________________

Pendidikan:_______________________

Sumber Informasi:_________________

Agama:________________________

Keabsahan Sumber Informasi*:__________Suku:________________________

*Skor 1-4, 4= sangat dipercaya

Status Pernikahan:_________________

Alamat:________________________Pekerjaan:________________________No. RM:________________________II. ALASAN MASUK

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. FAKTOR PRESIPITASI DAN RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (Carniaux dan Moran, 2007)Apa yang menyebabkan gejala atau faktor-faktor yang mempengaruhi?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Dapat berupa stressor/ faktor yang baik atau buruk, misalnya :

Faktor yang baik : promosi pekerjaan baru

Faktor yang buruk: PHK, kehilangan pekerjaan

Bagaimana tanda dan gejala yang dimunculkan, meliputi :

a. Kapan gejala timbul dan bagaimana terjadinya?_______________________________________________________________________________b. Bagaimana rasa atau tampilannya?_______________________________________________________________________________ Misalnya : kehilangan nafsu makan, gangguan fungsi seksual, pola tidur, kemampuan kognitif

c. Berapa lama terjadinya (durasi)? ____________________________________________________d. Frekuensi? ______________________________________________________________________IV. FAKTOR PREDISPOSISI

RIWAYAT KESEHATAN LALU (Carniaux dan Moran, 2007)1. Penyakit yang pernah dialami?____________________________________________________________________________

2. Trauma atau injuri yang pernah dialami?

____________________________________________________________________________

3. Pengobatan yang sudah dilakukan, ada atau tidak alergi/ efek samping?

____________________________________________________________________________

Riwayat pengobatan psikotropika dapat menyebabkan Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS) (Guy, 1976).

4. Siklus menstruasi, riwayat kehamilan dan menopause?

____________________________________________________________________________

Hal tersebut berpengaruh terhadap perubahan hormon yang berpengaruh signifikan terhadap kondisi kesehatan jiwanya. RIWAYAT PENYAKIT LALU

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? FORMCHECKBOX ya FORMCHECKBOX tidakBila ya jelaskan___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan :

1. Pengobatan sebelumnya FORMCHECKBOX Berhasil FORMCHECKBOX Kurang Berhasil FORMCHECKBOX Tidak Berhasil

Jelaskan ________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan :2. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) FORMCHECKBOX ya

FORMCHECKBOX tidakBila ya jelaskan___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan :

RIWAYAT TRAUMAPelaku/ usia

Korban/ usia

Saksi/ usia

1. Aniaya fisik

2. Aniaya seksual

3. Penolakan

4. Kekerasan dalam keluarga

5. Tindakan kriminalJelaskan:___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Diagnosa keperawatan :____________________________________________________________

7. Kesan Kepribadian klien: FORMCHECKBOX extrovert FORMCHECKBOX introvert FORMCHECKBOX lain-lain:__________________

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? FORMCHECKBOX ya

FORMCHECKBOX tidak

Hubungan keluarga

Gejala

Riwayat Pengobatan/ perawatan

_________________________________________________ ___________________________

_______________________ __________________________ ___________________________

Diagnosa keperawatan :____________________________________________________________

RIWAYAT PENGGUNAAN ALKOHOL DAN ZAT LAIN (Carniaux dan Moran, 2007)Apakah pernah mengkonsumsi :

( ) Alkohol

( ) Nikotin

( ) Kafein RIWAYAT PERKEMBANGAN (Carniaux dan Moran, 2007) Riwayat perkembangan seseorang saat ini dipengaruhi oleh tingkatan perkembangan dari masa bayi, masa anak hingga masa dewasa. Dimana jika seseorang mengalami kegagalan tumbuh kembang pada masa lalu akan mempengaruhi status mental saat ini. Tingkatan perkembangan manusia digambarkan oleh Erikson (1963) :V. STATUS MENTAL1. Penampilan

FORMCHECKBOX tidak rapi

FORMCHECKBOX penggunaan pakaian

FORMCHECKBOX Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai

biasanya

Jelaskan: __________________________________________________________________

Diagnosa keperawatan : ___________________________________________________________

2. Pembicaraan (Keliat dan Akemat, 2009) Cepat

Keras

Gagap

Inkoheren

Apatis

Lambat

Membisu

Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan : ______________________________________________________

Diagnosis Keperawatan : __________________________________________

3. Kesadaran

Kuantitatif/ penurunan kesadaran]

FORMCHECKBOX compos mentis

FORMCHECKBOX apatis/ sedasi

FORMCHECKBOX somnolensia

FORMCHECKBOX sopor

FORMCHECKBOX subkoma

FORMCHECKBOX koma

Kualitatif

FORMCHECKBOX tidak berubah

FORMCHECKBOX berubah

FORMCHECKBOX meninggi

FORMCHECKBOX gangguan tidur: sebutkan______________________________

FORMCHECKBOX hipnosa

FORMCHECKBOX disosiasi: sebutkan____________________________________

Jelaskan:___________________________________________________________________Diagnosa Keperawatan :___________________________________________________________4. Disorientasi

FORMCHECKBOX waktu

FORMCHECKBOX tempat

FORMCHECKBOX orang

Jelaskan:___________________________________________________________________

Masalah keperawatan : ____________________________________________________________

5. Alam Perasaan Sedih

Khawatir

Ketakutan

Gembira berlebihan

Putus asa

Jelaskan : ______________________________________________________

Diagnosis Keperawatan : __________________________________________

6. Aktivitas Motorik/ Psikomotor

Kelambatan:

FORMCHECKBOX hipokinesia, hipoaktivitas

FORMCHECKBOX sub stupor katatonik

FORMCHECKBOX katalepsi

FORMCHECKBOX flexibilitas serea

Peningkatan:

FORMCHECKBOX hiperkinesia, hiperaktivitas

FORMCHECKBOX gaduh gelisah katatonik

FORMCHECKBOX TIK

FORMCHECKBOX grimase

FORMCHECKBOX tremor

FORMCHECKBOX gagap

FORMCHECKBOX stereotipi

FORMCHECKBOX mannarism

FORMCHECKBOX katalepsi

FORMCHECKBOX akhopraxia

FORMCHECKBOX command automatism FORMCHECKBOX atomatisma

FORMCHECKBOX nagativisme

FORMCHECKBOX reaksi konversi FORMCHECKBOX verbigerasi

FORMCHECKBOX berjalan kaku/ rigit FORMCHECKBOX kompulsif

FORMCHECKBOX lain-2 sebutkan7. Afek/ Emosi

FORMCHECKBOX adequat

FORMCHECKBOX tumpul

FORMCHECKBOX dangkal/ datar FORMCHECKBOX labil

FORMCHECKBOX inadequat

FORMCHECKBOX anhedonia

FORMCHECKBOX marasa kesepian FORMCHECKBOX eforia

FORMCHECKBOX ambivalen

FORMCHECKBOX apati

FORMCHECKBOX marah

FORMCHECKBOX depresif/ sedih FORMCHECKBOX cemas: FORMCHECKBOX ringan

FORMCHECKBOX sedang

FORMCHECKBOX berat

FORMCHECKBOX panik

Jelaskan:___________________________________________________________________


8. Persepsi

FORMCHECKBOX halusinasi

FORMCHECKBOX ilusi

FORMCHECKBOX depersonalisasi FORMCHECKBOX derealisasi

Macam Halusinasi

FORMCHECKBOX pendengaran

FORMCHECKBOX penglihatan

FORMCHECKBOX perabaan

FORMCHECKBOX pengecapan

FORMCHECKBOX penghidu/ pembauan FORMCHECKBOX lain-lain, sebutkan...................

Jelaskan:___________________________________________________________________


9. Proses Pikir

Arus Pikir

FORMCHECKBOX koheren

FORMCHECKBOX inkoheren

FORMCHECKBOX asosiasi longgar

FORMCHECKBOX fligt of ideas

FORMCHECKBOX blocking

FORMCHECKBOX pengulangan pembicaraan/ persevarasi

FORMCHECKBOX tangansial

FORMCHECKBOX sirkumstansiality FORMCHECKBOX logorea

FORMCHECKBOX neologisme FORMCHECKBOX bicara lambat FORMCHECKBOX bicara cepat FORMCHECKBOX irelevansi

FORMCHECKBOX main kata-kata FORMCHECKBOX afasi FORMCHECKBOX assosiasi bunyi FORMCHECKBOX lain2 sebutkan..

Jelaskan:___________________________________________________________________


Isi Pikir

FORMCHECKBOX obsesif

FORMCHECKBOX ekstasi

FORMCHECKBOX fantasi

FORMCHECKBOX bunuh diri

FORMCHECKBOX ideas of reference

FORMCHECKBOX pikiran magis

FORMCHECKBOX alienasi

FORMCHECKBOX isolaso sosial

FORMCHECKBOX rendah diri

FORMCHECKBOX preokupasi

FORMCHECKBOX pesimisme

FORMCHECKBOX fobia sebutkan.........................

FORMCHECKBOX waham: sebutkan jenisnya

FORMCHECKBOX agama FORMCHECKBOX somatik, hipokondrik FORMCHECKBOX kebesaran FORMCHECKBOX curiga

FORMCHECKBOX nihilistik FORMCHECKBOX sisip pikir FORMCHECKBOX siar pikir

FORMCHECKBOX kontrol pikir

FORMCHECKBOX kejaran

FORMCHECKBOX dosa

Jelaskan:___________________________________________________________________


Bentuk Pikir

FORMCHECKBOX realistik

FORMCHECKBOX nonrealistik

FORMCHECKBOX autistik

FORMCHECKBOX dereistik

Jelaskan:___________________________________________________________________10. Memori

FORMCHECKBOX gangguan daya ingat jangka panjang FORMCHECKBOX gangguan daya ingat jangka pendek

FORMCHECKBOX gangguan daya ingat saat ini

FORMCHECKBOX amnesia, sebutkan.........................

FORMCHECKBOX paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................

FORMCHECKBOX hipermnesia, sebutkan ...................................................................

Jelaskan:___________________________________________________________________

Masalah keperawatan : ____________________________________________________________11. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

FORMCHECKBOX mudah beralih FORMCHECKBOX tidak mampu berkonsentrasi FORMCHECKBOX tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan:___________________________________________________________________


12. Kemampuan Penilaian

FORMCHECKBOX gangguan ringan

FORMCHECKBOX gangguan bermakna

Jelaskan:___________________________________________________________________

Masalah keperawatan : ____________________________________________________________13. Daya Tilik Diri/ Insight

FORMCHECKBOX mengingkari penyakit yang diderita

FORMCHECKBOX menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan:___________________________________________________________________

Masalah keperawatan : ____________________________________________________________14. Interaksi selama Wawancara

FORMCHECKBOX bermusuhan

FORMCHECKBOX tidak kooperatif

FORMCHECKBOX mudah tersinggung

FORMCHECKBOX kontak mata kurang FORMCHECKBOX defensif

FORMCHECKBOX curiga

Jelaskan:___________________________________________________________________

Masalah keperawatan : ____________________________________________________________VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

2. Tanda vital: TD:___________N:___________

S:_____________P:_______

3. Ukur:

TB:___________BB:__________

FORMCHECKBOX turun

FORMCHECKBOX naik4. Keluhan fisik:

FORMCHECKBOX tidak

FORMCHECKBOX ya jelaskan...............................

_________________________________________________________________________________

5. Pemeriksaan Head to Toe:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Hasil Pemeriksaan Diagnostik (Laboratorium dan Radiologi) : (Carniaux dan Moran, 2007)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Gejala kesehatan/ gangguan jiwa yang berhubungan dengan penyakit fisik yang dialami (APA, 2000)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Jelaskan __________________________________________________________________________Diagnosa Keperawatan ______________________________________________________________

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Konsep Diri

a. Citra tubuh:___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

b. Identitas:___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

c. Peran

:___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

d. Ideal diri:___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

e. Harga diri:___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Masalah keperawatan : _______________________________________________________________

2. GenogramJelaskan __________________________________________________________________________

Diagnosa Keperawatan ______________________________________________________________3. Hubungan Sosial

a. Hubungan terdekat:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

d. Apakah ada hubungan klien dengan masalah hukum?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

e. Kondisi sistem keluarga klien? (Carniaux dan Moran, 2007)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

f. Penampilan / Interaksi (Doengoes, 2006): Kerja: ___________________________________________________________________

Sekolah: ___________________________________________________________________Sosial:___________________________________________________________________g. Riwayat kegagalan berhubungan dengan sahabat, partner seksual? (Carniaux dan Moran, 2007)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Masalah keperawatan : ______________________________________________________________4. Spiritual dan kultural

a. Nilai dan keyakinan

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

c. Kegiatan ibadah

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

d. Bahasa, kelas sosial, ras, etnik (Carniaux dan Moran, 2007)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Masalah keperawatan:_______________________________________________________________

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1.Makan

FORMCHECKBOX Bantuan minimal

FORMCHECKBOX Sebagian

FORMCHECKBOX Bantuan total

2.BAB/BAK




3.Mandi




4.Berpakaian/berhias




5.Istirahat dan tidur

FORMCHECKBOX Tidur siang lama: ______________________ s/d _________________________

FORMCHECKBOX Tidur malam lama: ______________________ s/d _________________________

FORMCHECKBOX Aktivitas sebelum / sedudah tidur : _____________________ s/d _____________________

6.Pengginaan obat




7.Pemeliharaan kesehatan

Perawatan Lanjutan

FORMCHECKBOX Ya

FORMCHECKBOX Tidak

Sistem pendukung

FORMCHECKBOX Ya

FORMCHECKBOX Tidak

8. Aktivitas di dalam rumah

Mempersiapkan makanan

FORMCHECKBOX Ya

FORMCHECKBOX Tidak

Menjaga kerapihan rumah

FORMCHECKBOX Ya

FORMCHECKBOX Tidak

Mencuci pakaian

FORMCHECKBOX Ya

FORMCHECKBOX Tidak

Pengaturan keuangan

FORMCHECKBOX Ya

FORMCHECKBOX Tidak

9. Aktivitas di luar rumah

Belanja

FORMCHECKBOX Ya

FORMCHECKBOX Tidak

Transportasi

FORMCHECKBOX Ya

FORMCHECKBOX Tidak

Lain-lain

FORMCHECKBOX Ya

FORMCHECKBOX Tidak

Jelaskan:___________________________________________________________________


IX. MEKANISME KOPING

Adatif

Maladaptif

FORMCHECKBOX Bicara dengan orang lain

FORMCHECKBOX Minum Alkohol

FORMCHECKBOX Mampu menyelesaikan masalah

FORMCHECKBOX Reaksi lambat / berlebih

FORMCHECKBOX Teknik relokasi

FORMCHECKBOX Bekerja berlebihan

FORMCHECKBOX Aktivitas konstruktif

FORMCHECKBOX Menghindar

FORMCHECKBOX Olah raga

FORMCHECKBOX Mencederai diri

FORMCHECKBOX Lainnya ......................

FORMCHECKBOX Lainnya ......................

Masalah keperawatan : ______________________________________________________________

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

FORMCHECKBOX Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan ______________________________________________________________________________

FORMCHECKBOX Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan ______________________________________________________________________________

FORMCHECKBOX Masalah dengan pendidikan, uraikan ______________________________________________________________________________

FORMCHECKBOX Masalah dengan pekerjaan, uraikan ______________________________________________________________________________

FORMCHECKBOX Masalah dengan perumahan, uraikan ______________________________________________________________________________

FORMCHECKBOX Masalah dengan ekonomi, uraikan ______________________________________________________________________________

FORMCHECKBOX Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan ______________________________________________________________________________

FORMCHECKBOX Masalah lainnya (hukum), uraikan ______________________________________________________________________________


XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

FORMCHECKBOX Penyakit jiwa

FORMCHECKBOX Sistem pendukung

FORMCHECKBOX Faktor presiptasi

FORMCHECKBOX Penyakit fisik

FORMCHECKBOX Koping

FORMCHECKBOX Obat-obatan

FORMCHECKBOX Lainnya _______________________________________________________________________


XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik: _________________________________________________________________

Terapi medik: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

____________________________

_____________________________

____________________________

_____________________________

____________________________

_____________________________

____________________________

_____________________________

____________________________

_____________________________

XIV. ANALISA DATA

NoDATAINTERPRETASI DATAMASALAH

XV. POHON MASALAHXVI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________

Nama Perawat

ttd

______________________________

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)

Ruang

:

Nama Pasien:

No. Register:

No. DxTANGGAL MUNCULDIAGNOSA KEPERAWATANTANGGAL TERATASITANDA TANGAN

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : _________________Ruangan : _____________________RM No. : _________________

NO

DxTanggal & JamIMPLEMENTASI KEPERAWATANEVALUASI

RENCANA KUNJUNGAN RUMAH

A. Identitas klien

B. Tujuan kunjungan rumah

C. Rencana tindakan keperawatan

1. Orientasi

a. Salam dan perkenalan

b. Kaji informasi tentang klien (validasi data)

2. Kerja (tindakan keperawatan)

a. Tindakan keperawatan sesuai dengan diagnosa keperawatan

b. Tindakan keperawatan untuk keluarga (sesuai tugas kesehatan keluarga)

c. Bila klien sudah dirumah: ajarkan bagaimana keluarga untuk adaptasi dengan klien

3. Terminasi

a. Evaluasi respons keluarga terhadap kunjungan rumah (subjektif)

b. Evaluasi kemampuan keluarga terhadap asuhan klien (objektif)c. Tindak lanjut: kesepakatan keluarga terlibat dalam asuhan (di rumah sakit atau di rumah)

d. Rencana pertemuan berikut (dirumah sakit dan atau di rumah)

PETUNJUK TEKNIS PENGISIANRENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

UNIT RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT JIWA

1. Tuliskan nama klien, nomor rekam medik, nama ruangan tempat klien dirawat

2. Tuliskan tanggal dan jam, nomor urut diagnosa keperawatan pada kolom diagnosa

3. Pada kolom diagnosa tuliskan rumusan diagnosa dengan rumusan P.E.S (problem, etiologi, dan simptoms dalam bentuk subyektif dan objektif), atau PE (problem dan etiologi)

4. Jika ditemukan masalah baru diluar data dasar yang ada di lembar pengkajian maka tulis :

a. Data subyektif dan data obyektif (DS dan DO)

b. Diagnosa keperawatan ditulis langsung dibawah DS dan DO

5. Kolom perencanaan diisi dengan:

a. Tujuan umum : bertujuan menyelesaikan permasalahan dari diagnosa keperawatan

b. Tujuan khusus : bertujuan menyelesaikan etiologi dan diagnosa keperawatan, tujuan khusus dapat berypa tujuan pengetahuan psikomotor afektif yang diperlukan dari klien, selain itu tujuan khusus dapat dikaitkan dengan kebutuhan klien terhadap sistem pendukung dan terapi medik sertakan kriteria evaluasi

c. Rencana tindakan perawatan menggambarkan serangkaian tindakan untuk mencapai setiap tujuan khusus yang disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan kesehatan jiwa

6. Kolom rasional, tulis alasan dan landasan teori untuk tiap tindakan yang direncanakan

7. Tanda tangan dan nama jelas dari perawat pada akhir penulisan diagnosa dan rencana tindakan

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMULIRPENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat

II. IDENTITAS

1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang : nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan.

2. Usia dan No. RM

Lihat RM

3. Alamat

4. Pekerjaan

5. Mahasiswa menuliskan sumber data / informan

III. ALASAN MASUK

Tanyakan kepada klien/keluarga :

1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini?

2. Bagaimaa gambaran gejala tersebut ?

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Tanyakan riwayat timbulnya gejala gangguan jiwa saat ini

2. Tanyakan penyebab munculnya gejala tersebut.

3. Apa saja yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?

4. Bagaimana hasilnya ?

V. FAKTOR PREDISPOSISI RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu, bila ya beri tanda pada kotak ya dan bila tidak beri tanda pada kotak tidak 2. Apabila pada poin 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya. Apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa ada gejala-gejala gangguan jiwa maka beri tanda pada kotak berhasil. Apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala sisa maka beri tanda pada kotak kurang berhasil. Apabila tidak ada kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap maka beri tanda 3 pada kotak tidak berhasil.

3. Tanyakan apakah klien pernah mengalami gangguan fisik / penyakit termasuk gangguan pertumbuhan dan perkembangan

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal. Beri tanda sesuai dengan penjelasan klien / keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda pada kotak pertama. Isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. Jika klien pernah mengalami pelaku dan jelas tentang kejadian yang dialami klien2. Tanyakan pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan baik bio, psiko, sosio, kultural, spiritual seperti (kegagalan, kehilangan / perpisahan / kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang pernah dialami klien pada masa lalu3. Bagaimana kesan kepribadian klien ? RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda pada kotak ya dan jika tidak beri tanda pada kotak tidak. Apabila ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga terdekat. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan dataVI. STATUS MENTALBeri tanda 3 pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu :1. PenampilanData ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga

a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapi.Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti.b. Penggunaan pakaian tidak sesuai. Misalnya : pakaian dalam dipakai di luar bajuc. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat (waktu, tempat, identitas, situasi/kondisi)

d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum

e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

2. Kesadaran Kwantitatif/penurunan kesadaran

Compos mentis: sadarkan diri

Apati: individu mulai mengantuk acuh tak acuh terhadap rangsang yang

masuk, diperlukan rangsang yang kuat untuk menarik perhatian

Somnolensia: jelas sudah mengantuk, diperlukan rangsang yang kuat lagi untuk menarik perhatian Sopor

: ingatan, orientasi dan pertimbangan sudah hilang Subkoma dan koma: tidak ada respon terhadap rangsang yang keras Kwalitatif

a. Tidak berubah: Mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan

lingkungannya dan dirinya (sesuai dengan kenyataan)

b. Berubah: Tidak mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan

lingkungannya dan dirinya pada taraf tidak sesuai dengan kenyataan

c. Gangguan tidur: Dapat berupa insomnia, somnambulisme, nightmare, narkolepsid. meninggi: Keadaan dengan respon yang meninggi terhadap rangsang seperti

suara terasa lebih keras, warna terlihat lebih tenang dll e. Hipnosa: Kesadaran yang sengaja diubah menurun / menyempitf. Disosiasi: Tingkah laku / kejadian yang memisahkan dirinya secra psikologik

dengan kesadarannya contoh : trans, fugue dll3. Orientasi waktu, tempat dan orang jelasJelaskan data objektif dan subjektif terkait hal-hal diatas

Masalah keperawatan sesuai dengan data4. Aktivitas MotorikData ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluargaKelambatana. Hipokinesa, hipoaktifitas: gerakan atau aktivitas yang berkurangb. Sub stupor katatonik: reaksi terhadap lingkungan sangat berkurang gerakan dan

aktivitas menjadi lambat

c. Katalepsi

: mempertahankan secara kaku posisi badan tertentu juga bila

hendak diubah orang lain

d. Flexibilitas serea

: mempertahankan posisi yang dibuat orang lain

Peningkatana. Hiperkinesa, hiperaktivitas: gerakan atau aktivitas yang berlebihanb. Gaduh gelisah katonik: aktivitas motorik yang tidak bertujuan yang berkali-kali seakan

tidak dipengaruhi rangsang luar

c. Tik: gerakan involunter sekejap dan berkali-kali mengenai sekelompok oto yang

relatif kecild. Grimase: gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrole. Tremor: jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjujurkan tanganf. Kompulsif: kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulangkali mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangang. Mannerism: pergerakan yang stereotipe dan testrsi (seperti bermain sandiwara)h. Ekhopraksia: meniru gerakan orang lain pada saat dilihatnya.i. Verbegerasi: berkali-kali mengucapkan sebuah kata yang tidak tercantumJelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data5. Afek-emosiData ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluargaa. Adekuat: afek emosi yang sesuai dengan stimulus yang ada

b. Inadekuat: emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang adac. Datar/dangkal: tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang

menyenangkan atau menyedihkand. Tumpul: hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuate. Labil: emosi yang cepat berubah-ubahf. Anhedonia: ketidak mampuan merasakan kesenangang. Kesepian: merasa dirinya ditinggalkanh. Eforia: rasa gembira yang berlebihani. Ambivalensi: afek emosi yang berlawanan timbul bersama-sama terhadap seseorang,

obyek atau sesuatu hal.j. Apati: berkurangnya afek emosi terhadap sesuatu atau semua hal disertai rasa

terpencil dan tidak pedulik. Marah: sudah jelasl. Depresif/sedih: seperti perasaan susah, tak berguna, gagal, putus asa dsbm. Cemas: perasaan khawatir yang tidak jelas obyeknya, sebutkan tingkatnyaJelaskan hal-hal yang tidak tercantum

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data6. Persepsia. Apakah ada halusinasi ? kalau ada termasuk jenis apa ?

b. Apakah ada ilusi ? kalau ada deskripsikan Jenis-jenis halusinasi sudah jelas

Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi

Masalah keperawatan sesuai dengan data

c. Apakah ada depersonalisasi : perasaan aneh tentang dirinya atau perasaan bahwa pribadinya

tidak seperti biasanya, tidak menurut kenyataan.d. Derealisasi : perasaan aneh tentang lingkungannya dan tidak menurut kenyataan

Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

7. Proses pikirData diperoleh dari observasi pada saat wawancara7.1 Arus pikir

a. Koheren: kalimat / pembicaraan dapat dipahami dengan baik

b. Inkoheren: kalimat tidak terbentuk, pembicaraan sulit dipahami

c. Sirkumstansial: pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraand. Tangensial: pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan e. Asosiasi longgar: pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat

lainnya, dan klien tidak menyadarinyaf. Flight of Ideas: pembicaraan yang melompat dari satu topik ke topik lainnya masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuang. Bloking: pembicaraan terhenti tiba0tiba tanpa gangguan eksternal kemudian

dilanjutkan kembalih. Perseverasi: berulang-ulang menceritakan sesuatu ide, tema secara berlebihani. Logorea: pembicaraan cepat tidak terkontrolj. Neologisme: membentuk kata-kata baru yang tidak dipahami oleh umumk. Irelevansi: ucapan yang tidak ada hubungannya dengan pertanyaan atau dengan hal yang sedang dibicarakanl. Assosiasi bunyi: mengucapkan perkataan yang mempunyai persamaan bunyim. Main kata-kata: membuat sajak secara tidak wajarn. Afasi: bisa sensorik (tidak mengerti pembicaraan orang lain), motorik (tidak bisa atau sukar berbicara)Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancaraMasalah keperawatan sesuai dengan data7.2 Isi pikir

Data didapatkan melalui wawancara

a. Obsesi: pikiran yang selalu muncul meski klien berusaha menghilangkannya

b. Phobia: ketakutan yang phatalogis / tidak logis terhadap obyek / situasi tertentu

c. Ekstasi: kegembiraan yang luar biasa

d. Fantasi: isi pikiran tentang sesuatu keadaan atau kejadian yang diinginkan

e. Bunuh diri: ide bunuh diri

f. Ideas of reference : pembicaraan orang lain, benda-benda atau sesuatu kejadian yang

dihubungkan dengan dirinya.

g. Pikiran Magis: keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang mustahil

/ diluar kemampuannya

h. Preokupasi: pikiran yang terpaku pada satu ide

i. Alienasi: perasaan bahwa dirinya sudah menjadi lain, berbeda, asing

j. Rendah diri: merendahkan atau menghina diri sendiri, menyalahkan diri sendiri

tentang suatu hal yang pernah atau tidak pernah dilakukank. Pesimisme: mempunyai pandangan yang suram mengenai banyak hal dalam

hidupnyal. Waham

Agama: Keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan

secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan

Somatik / hipokondrik : Klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan

secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan

Kebesran: Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap kemampuannya

yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan

Curiga: Klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang

berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara

berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan Nihilistik: Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia / meninggal yang

dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan Kejaran: Yakin bahwa ada orang / kelompok yang mengganggu, dimata-matai

atau kejelekan sedang dibicarakan orang banyak Dosa: Keyakinan bahwa ia telah berbuat dosa atau kesalahan yang besar yang

tidakbisa diampuniWaham bizar

Sisip pikir: Klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disispkan di dalam pikiran

yang disampaikansecara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan Siar pikir: Klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun

dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara

berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan Kontrol pikir : Klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luarJelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara

Masalah keperawatan sesuai dengan data7.3 Bentuk pikir

a. Realistik: cara berpikir sesuai kenyataan / realita yang adab. Nonrealistik: cara berpikir yang tidak sesuai dengan kenyataanc. Autistik: cara berpikir berdasarkan lamunan/fantasi/halusinasi/wahamnya sendiri

d. Dereistik: cara berpikir dimana proses mentalnya tidak ada sangkut pautnya

dengan kenyataan, logika, atau pengalaman.

8. MemoriData diperoleh melalui wawancaraa. Gangguan daya ingat jangka panjang:Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih

dari satu bulan

b. Gangguan daya ingat jangka pendek: Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam minggu terakhirc. Gangguan daya ingat saat ini: Tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja

terjadid. Amnesia

: Sebutkan macamnya Amnesia retrograde / anterogradee. Paramnesia

: Ingatan yang keliru karena distorsi pemanggilan kembali contoh: De javu: Seperti sudah pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya belum Jamais vu: Seperti belum pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya sudah Konfabulasi: Secara tidak sadar mengisi lubang-lubang dalam ingatannya

dengan cerita yang tidak sesuai dengan kenyataan Fasse reconaisance: Pengelan kembali yang keliru, merasa bahwa itu benar tetapi

sesungguhnya tidak benarf. Hipermnesia

: Penahanan dalam ingatan dan pemanggilan kembali yang

berlebihanJelaskan sesuai dengan data terkaitMasalah keperawatan sesuai dengan data

9. Tingkat konsentrasi dan berhitungData diperoleh melalui wawancara

a. Mudah dialihkan: Perhatian klien mudah berganti dari satu obyek ke obyek lainb. Tidak mampu berkonsentrasi: Klien selalu minta agar pertanyaan diulang / tidak dapat

menjelaskan kembali pembicaraanc. Tidak mampu berhitung: Tidak dapat melakukan penambahan / pengurangan pada

benda-benda nyata

Jelaskan sesuai dengan data terkait


10. Kemampuan penilaiana. Gangguan kemampuan penilaian ringan: Dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu

sebelum mandi. Jika diberi oenjelasan, klien dapat mengambil keputusanb. Gangguan kemampuan penilaian bermakna: Tidak mampu mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain. Contoh : berikan

kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan

klien masih tidak mampu mengambil

keputusanJelaskan sesuai dengan data terkait


11. Daya Tilik Diri / insightData diperoleh dari wawancaraa. Mengingkari penyakit yang diderita: Tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik,

emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu

pertolonganb. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya: Menyalahkan orang lain / lingkunagn yang

menyebabkan kondisi saat iniJelaskan sesuai dengan data terkait


12. Interaksi selama wawancaraData ini didapatkankan melalui hasil wawancara dan observasi perawat / keluarga

a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas

b. Kontak mata kurang: tidak mau menatap lawan bicara

c. Defensif: selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran dirinya

d. Curiga: menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain

Jelaskan sesuai dengan data terkait


VII. FISIKPengkajian fisik difokuskan pada sistem fungsi organ :1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien

2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien

3. Tanyakan apakah, berat badan naik atau turun dan beri tanda 3 sesuai hasil

4. Tanyakan kepada klien / keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, bila ada beri tanda 3 di kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada kotak tidak

5. Kaji/lakukan pemeriksaan fisik lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang ada

6. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada

VIII. PSIKOSOSIAL1. Konsep diri

a. Citra tubuh : Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai

b. Identitas diri, tanyakan tentang :

Status dan posisi klien sebelum dirawat

Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok)

Kepuasan klien sebagai laki-laki / perempuan

c. Peran : Tanyakan,

Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok / masyarakat

Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran tersebut

d. Ideal diri : Tanyakan,

Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas / peran Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempot kerja, masyarakat)

Harapan klien terhadap penyakitnya

e. Harga diri : Tanyakan,

Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2a, b, c, d

Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya

f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

2. Genograma. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan keluarga, contoh :

: Perempuan

: pisah

: Laki-laki

: stillbirth/ aborsi

: cerai

: konflik

: meninggal

: sangat dekat

: orang tinggal serumah

: dekat

: perkawinan

: distant/ berjarak

: klien

: proyeksi

: umur

: cut off/ menghindarb. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh

c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

3. Hubungan sosiala. Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, tempat mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokonganb. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat

c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakatd. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data4. Spirituala. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang,

Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut

Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jia

b. Kegiatan ibadah : Tanyakan,

Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok

Pendapat klien/keluarga tentang kegiatan ibadah

c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data

IX. AKTIFITAS SEHARI-HARI (ADL)1. Makana. Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka / tidak suka / pantang) dan cara makan

b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan

2. BAB/BAKa. Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK

Pergi, menggunakan dan membersihkan WC

Membersihkan diri dan merapikan pakaian

3. Mandia. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)

b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan

4. Berpakaian

a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan alas kaki

b. Observasi penampilan dandanan klien

c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian

d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan mengenakan pakaian

5. Istirahat dan Tidur

a. Observasi dan tanyakan tentang :

Lama dan waktu tidur siang / malam

Persiapan sebelum tidur seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa

Aktivitas sesudah tidur seperti : merapikan tempat tidur, mandi / cuci muka dan menyikat gigi6. Penggunaan Obat

a. Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :

Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian

Reaksi obat

7. Pemeliharaan Kesehatan

a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :

Apa, bagaimana, kapan dan kemana perawat lanjut

Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, instituisi dan lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya

8. Aktivitas di Dalam Rumah

a. Tanyakan kemampuan klien dalam :

Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan

Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)

Mencuci pakaian sendiri

Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari

9. Aktivitas di luar Rumah

a. Tanyakan kemampuan klien

Belanja untuk keperluan sehari-hari

Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik/telepon/air, kantor pos dan bank)

Jelaskan data terkait

Masalah keperawatan ditulis sesuai data

X. MEKANISME KOPINGData didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda 3 pada kotak koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.XI. MASALAH-MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGANData didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Pada tiap masalah yang dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.

XII. PENGETAHUAN

Data didapatkan melalui wawancara pada klien . Pada tiap item yang dimiliki oleh klien simpulkan dalam masalah.

XIII. ASPEK MEDIK

Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan obat-obatan klien saatini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.XIV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu subyektif dan data objektif2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskanXV. ANALISA DATA

Tulis dan kelompokkan data subyektif dan obyektif serta masalah apa yang timbul

XVI. POHON MASALAH

XVII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Rumuskan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan) dan E (Etiologi) berdasarkan pohon masalah.Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.

Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas mahasiswa.ANALISA PROSES INTERAKSI

Pencatatan dan pelaporan merupakan alat komunikasi antar tim keperawatan dan tim kesehatan. Aspek yang penting dicatat dan dilaporkan dalam keperawatankesehatan jiwa adalah pola perilaku dan hubungan interpersonal perawat-klien. Catatan harus mencakup contoh bukan hanya interpretasi. Ada tiga macam catatan yaitu catatan perkembangan (proses keperawatan), hubungan perawat-klien dan resume. Catatan hubungan perawat-klien adalah resume interaksi yang terjadi selama perawat berhubungan individual klien, kelompok klien, pada terapi modalitas keperawatan.

Catatan hubungan perawat-klien secara verbal dapat berupa:

Video-tape, tape-recording

Catatan secara garis besar

Catatan interaksi

Analisa Proses Interaksi (API) merupakan alat kerja yang dipakai perawat (mahasiswa) untuk memahami interaksi yang terjadi antara perawat dan klien.

Tujuan API adalah:

1. Meningkatkan kemampuan mendengar

2. Meningkatkan kemampuan berkomunikasi

3. Memberi dasar belajar, artinya berupa alat untuk mengkaji kemampuan perawat/ mahasiswa dalam berinteraksi dengan klien, dan data bagi CI/ supervisor/ pembimbing untuk memberi arahan.4. Meningkatkan kepekaan perawat terhadap kebutuhan klien, serta mempermudah perkembangan dan perubahan pendekatan perawat

5. Membantu perawat merencanakan tindakan keperawatan

Dalam API seyogyanya terdiri dari:

1. Komunikasi verbal dan non verbal perawat dan klien

2. Analisa danb identifikasi perasaan perawat serta kemungkinan komunikasi yang dapat dilakukan perawat

3. Analisa dan identifikasi persepsi perawat terhadap emosi dan komunikasi klien

4. Kesan atau evaluasi terhadap efektifitas dari komunikasi berdasarkan data 1 sampai dengan 4

5. Rencana lanjutan tindakan keperawatan

Petunjuk pengisisn:

1. Initial klien

: tulis intial bukan nama lengkap

2. Status interaksi

: pertemuan ke berapa dan fase hubungan3. Lingkungan

: Tempat interaksi

Situasi tempat interaksi

Posisi mahasiswa dan klien

4. Deskripsi klien

: penampilan umum klien5. Tujuan

: Tujuan yang akan dicapai dalam interaksi selama 20-30 menit

Tujuan ini berpusat pada klien

Tujuan terkait dengan proses keperawatan klien6. Komunikasi verbal

: ucapan verbal perawat dan klien7. Komunikasi non verbal: non verbal klien dan perawat pada saat bicara atau saat mendengarkan8. Analisa berpusat pada perawat:Pusatkan analisa proses yang berhubungan dengan komponen sebagai berikut:

a. Perasaan sendiri

Perawat waspada tentang respon perasaan sendiri dan menunjukkan peningkatan kemampuan untuk menjelaskan riwayat/ latar belakang arus dan analisa, apa dan mengapa perasaan itu muncul. Bagaimana perasaan perawat dipengaruhi oleh klien.

b. Tingkah laku non verbal

Cari/ kenali, diskusikan dan analisa tingkah laku non verbal diri sendiri

c. Isi pembicaraan yang muncul dan terselubung

cari/ kenali, bedakan dan diskusikan teknik komunikasi yang digunakan

d. Tujuan interaksi

Perawat berperan sebagai apa? Dan pasien sebagai apa?

Apa anggapan perawat tentang kejadian yang telah terjadi?

Bagaimana seharusnya mereka berinteraksi?

Bagaimana pengaruh proses interaksi pada mereka?

Apakah mereka perlu berubah? Dan jika perlu berubah, mengapa?Apakah interaksi ini mempengaruhi tujuan dan rencana interaksi yang akan datang?

Berdasarkan tujuan anda saat ini, bagaimana anda mengkaji interaksi ini?

e. Mengubah intervensi

9. Analisa berpusat pada klien

Pusatkan analisa proses interaksi pada komponen sebagai berikut:

a. Tingkah laku non verbal

Cari/ kenali, diskusikan dan analisa tingakh laku non verbal klien

b. Isi pembicaraan yang muncul dan terselubung (latent)

Cari/ kenali, bedakan dan diskusikan

c. Perasaan klien

Temukan/ cari arti tingkah laku klien

Identifikasi dan diskusikan keadaan perasaan klien

Bagaiman perasaan klien dipengaruhi oleh perawat?d. Kebutuhan klien

Cari kebutuhan klien dengan menggunakan data dari interaksi yang baru terjadi, interksi sebelumnya, riwayat klien dan teori

10. Alasan teoritis (rasional)

Sintesa dan terapan teori pada proses interpersonal: berikan alasan teoritis intervensi anda atau intervensi lain dan tunjukkan peningkatan kemampuan dalam mendiskusikan tingkah laku klien dalam rangka teori psikodinamika, teori adaptasi, setiap sumber-sumber teori lainyang dikenal.

Anda diharapkan menggunakan teori komunikasi, teori komunikasi terapeutik, teori interpersonal, dan setiap pelajaran dasar ilmu pengetahuan tingkah laku yang diperoleh.

Disamping itu juga digunakan teori perawatan psikiatri yang didapat dari bacaan dan kuliah di kelas.DAFTAR PUSTAKA

1. Keliat, B. A. dan Akemat. 2009. Model praktik keperawatan profesional jiwa. Jakarta: EGC.2. Doengoes, E Marilynn, dkk. 2006. Rencana Asuhan Keperawatan Psikiatri. Edisi 3. Jakarta: EGC.3. Townsend, Mary C. 2008. The Nursing Process in Psychiatric/ Mental Health Nursing. Philadelphia Davis Company4. Carniaux, Christine dan Moran. 2007. The Psychiatric Nursing Assessment. http://nursing.jbpub.com/book/psychiatric45

45

PAGE

tugas kelompok pengkajian kel 1

Documents