Obat-Obatan Anti-Mikroba Sistemik Yang Digunakan Dalam

Pengobatan Periodontal

Golongan Tetracyclin (bekeja melalui sintesis protein)

Tetracyclin bersifat bakteriostatik. Aktivitas anti-bakteri obat ini diperoleh melalui inhibisi

sintesis protein mikroba.

Aktivitas anti-bakteri ini memerlukan akses masuk menuju ke dalam sel bakteri. Doxycycline

dan minocycline lebih larut dalam lipid dibandingkan dengan tetracyclin HCL, sehingga dapat

masuk langsung melalui lapisan-ganda lipid dinding sel bakteri. Doxycycline memiliki

kemampuan tertinggi dalam pengikatan protein dan waktu paruh terpanjang. Sedangkan

minocycline memiliki kemampuan absorpsi terbaik dan penetrasi jaringan.

Tetracycline, minocycline, dan doxycycline sangat efektif dalam penghambatan anaerob gram

negative fakultatif seperti, Actinobacillus Actinomycetemcomitants (Aggregatibacter

Actinomycetemcomitans), Campylobacter Rectus, Eikenella Corrodens, dan Capnocytophaga.

Namun, minocycline tampaknya lebih efektif daripada tetracycline dalam penghambatan anaerob

gram negatif fakultatif.

Tetracyclin diberikan secara oral, absorpsinya pada saluran pencernaan cukup cepat, namun

berkurang jika obat ini diminum bersama susu atau dengan zat yang mengandung kalsium,

magnesium, besi, atau aluminium, yang semuanya akan melekat pada tetracyclin. Perlekatan

yang terbentuk antara tetracyclin dan ion logam tidak akan diserap.

Selain dari aktivitas anti-bakteri, tetracyclin juga memiliki efek farmakologis lain yang berperan

dalam penatalaksanaan penyakit periodontal, antara lain:

(a) inhibisi kolagenase:

tetracyclin memiliki sifat anti-kolagenase. Namun, aktivitas anti-kolagenase diduga

terkait dengan sumber enzim dan tetracyclin yang digunakan. Kolagenase interstisial

adalah enzim tipe proteinase yang menguraikan jaringan ikat. Enzim tersebut berasal dari

sejumlah sumber seperti fibroblast, sel epitel, makrofag (MMP-1), dan neutrofil (MMP-

8). Doxycycline adalah tetracycline yang paling ampuh untuk inhibisi kolagenase.

Inhibisi aktivitas kolagenase berhubungan dengan kemampuan obat untuk berikatan

dengan kalsium (yang terdapat pada enzim) dan ion zinc. Tetracycline juga dapat

menguraikan radikal oksigen reaktif (seperti, asam hipoklorit dan gugus hidroksil) yang

diproduksi oleh PMN. Telah dibuktikan bahwa radikal oksigen mengaktifkan kolagenase

laten, sehingga tetracycline dapat mencegah aktivasi oksidatif kolagenase laten

(b) efek anti-proteolitik:

inhibisi tetracyclin pada kolagenase neutrofil juga mencegah proses proteolitik lain

karena neutrofil kolagenase (MMP-8) serta spesies oksigen reaktif yang berasal dari

neutrophil seperti, asam hipoklorit, hidrogen peroksida, radikal hidroksil, dapat terurai

dan menonaktifkan α-1 inhibitor proteinase.

(c) inhibisi resorpsi tulang: aplikasi obat-obat ini untuk menghambat resorpsi tulang

menghasilkan aktivitas anti kolagenase tulang dan anti proteolitik. Tetracyclin

menghambat resorpsi tulang yang disebabkan oleh hormon paratiroid Agen ini

menghambat kolagenase osteoblast dan juga memiliki efek modifikasi pada osteoklas.

(d) efek anti-inflamasi: kemampuan efek anti-inflamasi meliputi kemampuan tetracyclin

untuk menekan aktivitas PMN, khususnya dengan bekerja melalui penguraian metabolit

oksigen reaktif.

(e) Meningkatkan perlekatan fibroblast sebelum perawatan dentin dengan tetracycline dan

kolonisasi

(f) konsentrasi sub-inhibisi telah terbukti mengurangi perekatan dan co-agregasi spesies

termasuk P. Gingivalis dan P. Intermedia

Efek samping dari tetracyclin antara lain: obat ini tidak boleh diresepkan pada anak-anak di

bawah usia 8 tahun dan pada pasien hamil karena akan terdeposit di gigi dan tulang.

Tetracyclin telah digunakan dalam pengobatan Localized Juvenile Periodontitis, Generalized

Juvenile Periodontitis, Early Onset Periodontitis, dan Adult Periodontitis.

Agen anti-mikroba Dosis Dewasa Konsentrasi dalam cairan konsentrasi

golongan tetracycline sulkus gingiva (GCF) plasma

Tetracycline 250 mg 4 kali

sehari

4-8 mg/ml 1,9-2,5 mg/ml

minocycline 100 mg 2 kali

sehari

6,0 mg/ml 2,6-3,3 mg/ml

Doxycycline 200 mg sekali

sehari

1,2-8,1 mg/ml 2,1-2,9 mg/ml

Golongan Macrolide (bekeja melalui sintesis protein)

erythromycin adalah macrolid pertama yang digunakan. Macrolid terbaru antara lain

clindamycin dan azitromycin. Semua macrolid bertindak menginhibisi sintesis protein. Obat-obat

ini bersifat bakteriostatik alami. Obat ini adalah obat yang sangat aman.

Erythromycin memiliki berbagai aktivitas terhadap kedua fakultatif gram positif dan bakteri

anaerob. Namun, sebagian besar mikro-organisme gram negatif resisten terhadap erythromycin

karena ketidakmampuan untuk menembus dinding sel kompleks lipopolisakarida.

Penggunaannya tidak diindikasikan sebagai tambahan dalam pengobatan periodontitis akibat

insidensi anaerob gram-negatif yang terkait dengan daerah tersebut. Keterbatasan erythromycin

menyebabkan absorpsi jaringan yang kurang baik, sehingga persiapan untuk pemberian secara

sistemik diberikan sebagai obat awal untuk memfasilitasi absorpsi. Obat ini memiliki sedikit

aktivitas anti-bakteri hingga dihidrolisis oleh esterase serum.

Clindamycin merupakan antibiotik yang dapat membantu dalam perawatan pasien yang tidak

merespon perawatan konvensional yang terdiri dari scaling dan root planning dan pembedahan.

Hal tersebut sangat berguna dalam penetrasi tulang.

Clindamycin aktif melawan cocci gram positif, termasuk beberapa Staphylococcus resisten

penicillin dan spesies anaerob seperti spesies Bacteroides.

Agen ini sangat efektif terhadap sebagian besar yang diduga patogen periodontal dengan

pengecualian pada Aa. Clindamycin telah digunakan untuk pengobatan refractory periodontitis

dan rapidly progressing periodontitis.

Clindamycin harus diresepkan dengan hati-hati karena berpotensi menyebabkan kolitis

pseudomembran sebagai akibat dari usus yang overgrowth dengan Clostridium Difficile.

Azithromycin adalah subclass pertama dari macrolid yang disebut azalides. Agen ini

menunjukkan aktivitas in vitro bakteriostatik yang baik terhadap berbagai organisme yang

ditemukan di mulut. Agen ini memiliki waktu paruh yang panjang dan memberikan konsentrasi

obat yang lebih tinggi dalam jaringan dibandingkan dalam darah atau serum. Selain itu,

azithromycin secara khusus diambil oleh fagosit, sehingga level dalam jaringan yang terinfeksi

jauh lebih tinggi daripada di daerah tidak terinfeksi yang sama.

Azithromycin aktif terhadap anaerob gram-negatif, dan obat ini diketahui sangat efektif terhadap

semua serotipe Actinobacillus Acti-nomycetemcomitans dan terhadap Porphyromonas

Gingiualis. Ada penurunan signifikan yang lebih besar pada jumlah bacteroides berpigmen hitam

pada pasien yang memakai azithromycin. Selain itu, jumlah Spirochete ditemukan berkurang.

Azithromycin telah digunakan untuk pengobatan periodontitis kronis.

Agen anti-mikroba

golongan tetracycline

Dosis Dewasa Konsentrasi dalam

cairan sulkus gingiva

(GCF)

konsentrasi plasma

Erythromycin 250 mg 3 kali

sehari

0,4 0,7 0,8 mg/ml 0,4-0,8 mg/ml

Azithromycin 250-500 mg

sekali sehari (5

hari) dikonsumsi

1 jam sebelum

atau 2 jam setelah

makan

TD TD

clindamycin 300 mg 3-4 kali

sehari

1-9 mg/ml 1-2 mg/ml

Golongan Senyawa Nitroimidazole (bekeja melalui sintesis DNA)

Yang temasuk senyawa ini adalah metronidazole, tinidazol, dan ornidazole. Metronidazole

memiliki aktivitas in vitro yang luas terhadap organisme anaerob. Setelah pemberian secara

sistemik, konsentrasi plasma puncak yang relatif tinggi tercapai dalam waktu 1-3 jam.

Ornidazole, memiliki tingkat yang lebih tinggi dari waktu paruh eliminasi dari plasma (14,4 jam)

dibandingkan metronidazole (8,4 jam). Oleh karena itu, dibutuhkan lebih sedikit asupan, yaitu

dua kali sehari.

Metronidazole memiliki efek anti-mikroba dan bersifat mutagen. Hal tersebut memberikan efek

anti-bakteri terutama pada anaerob gram positif dan gram negative obligat. Anaerob gram negatif

obligat adalah P. Gingivalis, P. Intermedia, Fusobacterium, Selenomonas Sputigina, Bacteroides

Forsythus, anaerob gram-positif obligat Peptosteptococcus. C.Rektus, anaerob fakultatif, dan

patogen periodontal lainnya, rentan terhadap metronidazole konsentrasi rendah.

Metronidazole dapat mencapai konsentrasi anti-bakteri yang efektif dalam jaringan gingiva dan

cairan sulkus dengan segera. Senyawa Nitroimidazole telah digunakan untuk pengobatan ANUG

(metronidazole), refractory periodontitis (metronidazole) (ornidazole), adult periodontitis

(metronidazole) dan early onset periodontitis (ornidazole).

Resistensi metronidazole jarang terjadi. Namun jika terjadi, kemungkinan besar merupakan hasil

dari kurangnya potensi yang mengarah ke penurunan aktivasi pro-obat. Mekanisme resistensi

yang berbeda juga telah dijelaskan dalam bacteroides, di mana kelompok nitro berkurang hingga

ke amina.

Efek samping yang khas dari metronidazol adalah efek disulfiram (Antabuse). Efek ini

menyebabkan kram, mual, dan muntah setelah mengkonsumsi alkohol. Selain itu, pasien yang

menjalani terapi anti-koagulan dan pasien yang mengkonsumsi lithium harus menghindari

metronidazole. Obat ini tidak boleh digunakan pada pasien hamil dan pasien dengan riwayat

kejang.

Agen anti-mikroba

golongan

tetracycline

Dosis Konsentrasi

dalam cairan

sulkus gingiva

Konsentrasi dalam

cairan plasma

metronidazole 200-400 mg 3

kali sehari

13,7 mg/ml 14,3 mg/ml

Tinidazole 300-500 mg 2

kali sehari

TD TD

ornidazole 500 mg 2 kali

sehari

TD TD

Golongan Quinolon (Agen yang bekerja melalui inhibisi sintesis DNA)

Fluoroquinolon adalah kelompok agen spektrum luas yang didasarkan pada asam nalidiksat.

Ciprofloxacin adalah jenis obat yang paling banyak digunakan pada kategori antibiotik ini.

Ciprofloxacin efektif terhadap berbagai mikro-organisme baik gram positif, maupun gram

negatif. Secara klinis, ciprofloxacin paling baik digunakan untuk infeksi yang disebabkan oleh

batang dan kokus fakultatif gram negatif dan aerob.

Fluoroquinolon efektif terhadap famili pasteurellaeae, termasuk Actinobacillus

actinomycetemcomitans. Oleh karena itu, agen ini dapat digunakan dalam pengobatan

periodontitis yang berhubungan dengan Aa. Kleinfelder dkk. (2000) melaporkan bahwa ofloxacin

sistemik dalam hubungannya dengan bedah open flap mampu menekan A.

Actinomycetemcomitans di bawah tingkat yang bisa terdeteksi pada 22 pasien dalam studi jangka

waktu 12 bulan.

Obat ini telah digunakan pada pasien sindrom Papillon Lefevre dengan infeksi A.

Actinomycetemcomitans dan penyakit periodontal lanjut. Obat ini tidak boleh diresepkan untuk

anak-anak karena dapat mengakibatkan masalah sendi yang diamati pada pertumbuhan hewan

yang diberi ciprofloxacin.

Agen anti-mikroba

golongan

tetracycline

Dosis Konsentrasi

dalam cairan

sulkus gingiva

(CGF)

konsentrasi

plasma

Ciprofloxacin 500 mg dua kali

sehari 1 jam sebelum

atau 2 jam setelah

asupan makanan

2,5-2,7 mg/ml 2,4 mg/ml

Golongan Penicillin (Agen yang bekerja melalui inhibisi sintesis dinding sel)

Obat ini bersifat bakterisida alami. Ia memiliki aktivitas anti-bakteri yang cukup baik bagi

spesies gram negatif. Agen ini telah diketahui efektif terhadap Aa, bahkan jika Augmentin

digunakan.

Amoxicillin menunjukkan aktivitas anti-mikroba yang tinggi pada tingkat yang terjadi dalam

GCF (cairan sulkus gingiva) untuk semua patogen periodontal gram-positif, kecuali E.

Corrodens, S. Sputigena, dan Aa. Agen ini menghambat pertumbuhan anaerob fakultatif gram

positif seperti Streptococcous dan Actinomyces, kecuali Peptostreptococcus yang merupakan

anaerob gram-positif obligat.

Tingkat efektif jauh di atas konsentrasi hambat minimal dari beberapa anaerob periodontal rentan

(P. Intermedia) yang dicapai. Augmentin telah digunakan dalam pengobatan refractory

periodontitis dan rapidly progressing periodontitis.

Penicillin dapat berhubungan dengan reaksi hipersensitivitas (anafilaksis). Hal tersebut dapat

menghasilkan resistensi dan dapat menyebabkan diare.

Golongan Cephalosporin (Agen yang bekerja melalui inhibisi sintesis dinding sel)

Agen ini paling sering digunakan sebagai antibiotik. Penggunaannya sering untuk infeksi yang

akan diobati dengan penicillin. Agen ini tersedia dalam cephalexin untuk penggunaan oral.

Dengan demikian, ia disebut bersifat bakterisidal.

Hal tersebut secara efektif dapat menghambat pertumbuhan anaerob obligat gram negative, tapi

dapat gagal dalam menghambat anaerob gram-negatif fakultatif. Anaerob obligat adalah P.

Gingivalis, P. Intermedia, Fusobacterium. Sputigena, B. Forsythus. Cephalosporin efektif dalam

pengobatan infeksi gram positif.

Cephalosporin terbaru dengan efektivitas yang panjang terhadap gram negatif dapat menjadi

nilai dalam pengobatan penyakit periodontal. Namun, belum ada uji klinis dalam terapi

periodontal yang telah dilakukan.

Antibiotik Kombinasi

Terapi ini dapat membantu untuk memperluas jangkauan anti-mikroba dari terapi regimen yang

dicapai oleh setiap antibiotik tunggal. Terapi kombinasi ini dapat mencegah atau mehalangi

munculnya resistensi bakteri dengan menggunakan agen spektrum anti-mikroba yang tumpang

tindih dan menurunkan dosis individu antibiotik dengan memanfaatkan kemungkinan sinergi

antara 2 obat terhadap organisme sasaran.

Kekurangan yang ada adalah dapat meningkatkan efek samping dan interaksi pemilihan obat

yang tidak benar yang bertentangan dengan antibiotik dapat terjadi.

Antibiotik bakterisida (obat-obatan β-Lactam atau metonidazole) tidak boleh digunakan dengan

agen bakteriostatik (tetracyclin), karena agen bakterisida melakukan aktivitas selama

pembelahan sel yang dapat dirusak oleh agen bakteriostatik. Namun pada erythromicin ataupun

azythromycin tidak diberikan bersamaan dengan clindamycin, karena mereka memiliki cara kerja

yang sama.

Kombinasi yang berbeda digunakan untuk pengobatan penyakit periodontal. Kombinasi

metronidazole-amoxicillin digunakan pada pengobatan localized juvenile periodontitis,

periodontitis pada penderita Papillon Lefevre syndrome, adult type periodontitis, rapidly

progressing periodontitis, generalized advanced periodontitis, dan refractory periodontitis yang

terkait dengan Aa, juga pada daerah yang terinfeksi P. intermedia dan pada generalized

aggressive periodontitis.

Kombinasi Metronidazole-ciprofloxacin digunakan pada pengobatan adult periodontitis yang

rekuren. Kombinasi Metronidazole-Augmentin telah digunakan dalam pengobatan refractory

periodontitis.

Obat-Obatan Anti-Mikroba Lokal Yang Digunakan Dalam Pengobatan

Periodontal

Pada akhir-akhir ini telah dikembangkan cara-cara pemberian antibiotika secara lokal. Pemberian

antibiotika secara lokal dianggap memberikan beberapa keuntungan seperti:

1. Konsentrasi antibiotika pada daerah subgingival dapat dipertahankan lebih lama, hal mana

berkaitan dengan substantivitas tetrasiklin ke permukaan akar gigi.

2. Dimungkinkannya penggunaan antibiotika yang tidak dapat diberikan secara sistemik karena

kurang tingginya konsentrasi di dalam cairan sulkus gingiva.

3. Terhindarinya masalah ketidakteraturan pasien dalam minum obat sesuai dengan petunjuk.

4. Menguntungkan bagi wanita dengan kecenderungan superinfeksi pada vagina atau bagi pasien

yang cenderung mengalami efek sampingan bila mendapat antibiotika secara sistemik.

Namun cara pemberian secara lokal ini tidak terlepas dari kekurangan teknis sebagai berikut:

1. Sukarnya mengaplikasikan antibiotika ke bagian terdalam dari saku periodontal.

2. Banyaknya waktu yang dibutuhkan untuk mengaplikasikan obat apabila banyak sisi yang

harus dirawat. Namun masalah teknis tersebut coba diatasi dengan penyempurnaan sistem

pengaplikasian antibiotika secara lokal.

Beberapa cara aplikasi yang pernah dicoba antara lain adalah berupa:

(1) Sistem Ethylene Vinyl Acetate (EVA), dimana kedalam polimermonolitik dari EVA

didispersikan bahan aktifnya.

(2) Sistem lepas terkontrol yang terdegradasi secara biologis (biodegradable controlled-release

device) dalam bentuk matriks.

(3) Lempeng akrilik dan etilselulosa.

(4) Jel.

Berdasarkan hasil-hasil percobaan klinis, saat ini telah dipasarkan lima bentuk

antibiotika/antimikroba untuk pemakaian secara lokal atau yang dimasukkan ke daerah

subgingival. Metronidazol untuk aplikasi secara lokal adalah berupa jel metronidazole bensoat

25% didalam matriks yang terdiri dari campuran gliseril monooleat dan minyak sesam

(Elyzol®). Sediaan ini dikemas didalam suatu aplikator yang dilengkapi dengan kanula (jarum)

yang tumpul, sehingga dengan mudah dapat diaplikasikan ke subgingival. Aplikasi yang

dianjurkan adalah dua kali: hari pertama dan seminggu kemudian.

Produk lain adalah ointment minosiklin (Dentomycine® yang dipasarkan di Eropa dan

Periocline® yang dipasarkan Jepang) yang mengandung minosiklin HCl 2% (derivat dari

tetrasiklin). Ointment ini merupakan suatu sistem lepas berkala yang terabsorbsi secara biologis

{bioabsorbable sustained delivery system), dimana minosiklin HCl-nya terkandung didalam

matriks yang terdiri dari selulosa hidroksietil, aminoalkilmetakrilat, triasetin, dan gliserin.

Kedalam komposisinya juga ditambahkan magnesium klorida untuk memperbaiki pelepasan

obat.

Derivat tetrasiklin lainnya yang diberikan secara lokal adalah doksisiklin (Atridox®). Produk ini

mengandung doksisiklin hiklat 10% didalam suatu system pelepasan Atrigel®, yang dikemas

dalam dua semprit (syringe): semprit A yang mengandung sistem pelepasan Atrigel dan semprit

B yang mengandung bubuk doksisiklin hiklat. Sebelum digunakan semprit A dan semprit B

digandengkan dan kedua kandungannya dicampur. Setelah keduanya bercampur baik campuran

tersebut ditahan pada semprit A dan dipasangkan kanula dan siap untuk diaplikasikan ke

subgingival. Tetrasiklin yang diberikan secara lokal juga tersedia dalam bentuk serat tidak

teresorbsi berdiameter 0,5 mm yang terdiri dari polimer yang mengandung tetrasiklin 25 %

(Actisite®). Tetrasiklin tersebut didispersikan kedalam polimer padat (monolitik) dari etilen vinil

asetat. Pengaplikasiannya adalah dengan memasukkan serabut tetrasiklin tersebut kedalam saku

periodontal lalu muara saku ditutup dengan sianoakrilat yang berifat adesif. Serabut tersebut

dibiarkan selama 7 - 10 hari didalam saku, selama waktu mana kandungan tetrasiklin akan

dilepas secara bertahap dan konsentrasi tetrasiklin didalam cairan sulkus terpertahankan sebesar

1.300 μg/ml. Setelah itu serabut dikeluarkan dari dalam saku.

Antimikroba lainnya yang juga tersedia untuk aplikasi lokal adalah klorheksidin (PerioChip®)

yang berbentuk lempeng berukuran 4 mm x 5 mm dengan tebal 350 μm dan mengandung

klorheksidin glukonat 2,5 mg didalam matriks gelatin. Lempeng yang dikemas dalam paket foil

dijepit dengan pinset dan tepi yang melengkung ditekankan ke dasar saku periodontal. Karena

bahan ini terabsorbsi secara biologis maka lempeng akan larut dan tidak perlu dikeluarkan.

Konsentrasi klorheksidin didalam cairan sulkus adalah 125 μg/ml yang bertahan selama satu

minggu.