BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangDalam menjalankan tugasnnya, bidan dituntut untuk memberikan asuhan kebidanan danmendokumentasikannya. Banyak sekali waktu yang dibutuhkan untuk mendokumentasikan sernua asuhan yang telah diberikan oleh seorang bidan. Untuk mengurangi beban dan banyaknya waktu yang dibutuhkan bidan untuk melakur;an pencatatan secara naratif, dibuatlah teknik pencatatan lembar alur. Lembar alur atau flowsheet dan checklist ini digunakan untuk mengumpulkan hasil pengkajian data dan mendokumentasikan implementasi kebidanan. Jika lembar alur ini dipergunakan dengan tepat, maka akan banyak menghemat waktu bidan untuk mencatat. Pendokumentasian hasil pengkajian data dan asuhan yang bersifat rutin akan menghabiskan banyak waktu bidan. Data yang bersifat rutin ini dapat didokumentasikan secara ringkas dengan menggunakan lembar alur. Penting di sini untuk tidak menulis ulang data di dalam lembar alur ke dalam catatan perkembangan, karena sama saja hal ini akan mengabaikan tujuan pembuatan lembar alur dan melakukan pekerjaan yang sia-sia.

1.2 Rumusan MasalahRumusan masalah dari penulisan makalah ini adalah :a.Apakah definisi pendokumentasian dengan teknik flowsheet/checklist?f.Bagaimana pendokumentasian kasus 1 dengan teknik flowsheet/checklist?

1.3 Tujuan PenulisanTujuan penulisan dari makalah ini adalah :a.Untuk mengetahui definisi pendokumentasian dengan teknik flowsheet/.d.Untuk mengetahui pendokumentasian kasus 1 dengan teknik flowsheet/checklist.

BAB IIPEMBAHASAN KASUS

2.1 Definisi Teknik Pendokumentasia Flowsheet/Checklist Flowsheet merupakan salah satu bentuk catatan perkembangan yang berisi hasil observasi dan tindakan. Flowsheet memungkinkan petugas untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara narative, termasuk data klinik klien. Flowsheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi, selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat gravik yang terdapat pada flowsheet. Flowsheet atau checklist biasanya lebih sering digunakan di unit gawat darurat.Tujuan pencatatan menggunakan teknik lembar alur ini, antara lain: untuk kecepatan dan efisiensi pendokumentasian data dan asuhan, menggabungkan data yang jika tidak dikumpulkan akan tersebar dalam rekam medis pasien, mempermudah kontinuitas asuhan, mengurangi duplikasi dalam pencatatan, melindungi aspek legal pasien dan bidan, dapat melakukan pengkajian data pasien dengan cepat, mudah membandingkan data pasien dan mendokumentasikan informasi yang akan digunakan dalam mengevaluasi keefektivan asuhan.Format pencatatan dalam lembar alur kebanyakan berupa grafik atau cheklist. Data yang bisa didokumentasikan: pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari, kebutuhan asuhan kebidanan, tanda-tanda vital, monitor keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh, nutrisi, pengkajian kulit dan sistem tubuh, kadar glukose urine dan darah. Lembar alur juga bisa digunakan untuk mendokumentasikan hasil observasi dan tindakan kebidanan, kaitannya dengan data dasar, catatan pengobatan, perkembangan.

1. Keuntungan a. Meningkatkan kualitas pencatatan observasib. Memperkuat aspek legalc. Memperkuat atau menghargai standar asuhand. Menjadikan dokumentasi kebidanan lebih tepate. Mengurangi fragmentasi data pasien dan asuhanf. Membatasi narasi yang terlalu luas

2. Kerugian a. Memperluas catatan medik dan menciptakan penggunaan penyimpananb. Memungkinkan duplikasi data, rancangan dan formatc. Tidak ada ruang untuk pencatatan tentang kejadian yang tidak biasa terjadi dan bertahan untuk menggunakan lembar alur3. Syarat lembar alur/flowsheet/checklist Agar lembar alur/flow sheet/checklist sesuai dengan standar, maka harus memenuhi syarat sebagai berikut :a. Perhatikan dan ikuti petunjuk menggunakan format khususb. Lengkapi format dengan kata kuncic. Gunakan tanda cek (V) atau (X) pada waktu mengidentifikasi bahwa parameter telah diobservasi/ diintervensid. Jangan tinggalkan lembar checklist dalam keadaan kosong. Tulis 0 untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak diobservasie. Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan f. Pertahankan agar letak lembar alur tepat dilokasi yang tersedia (rekam medis)g. Beri tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhanh. Dokumentasikan waktu dan tanggal data masuk4. Catatan ini dibuat secara singkat dan jelas serta mengandung elemena. Kolom untuk menempatkan tanda ceklistb. Inisial orang yang melakukan pengkajianc. Tanda tangan orang yang melakukan pengkajiand. Tanggal dan waktu saat memasukkan data Keterbatasan dari teknik flowsheet dan checklist ini, antara lain: Catatan medik pasien menjadi lebih banyak, sehingga menimbulkan masalah pada saat penggunaan dan penyimpanan, Potensial terjadi duplikasi catatan, antara lain catatan perawatan di ruang ICU dan catatan pengobatan, Desain ini memungkinkan adanya bagian yang tidak diisi. Bagian yang kosong ini potensial menimbulkan kesalahan saat melakukan interpretasi dan memunculkan tanda tanya, Keterbatasan ruang untuk melakukan pencatatan secara menyeluruh terhadap kejadian luar biasa dan adanya penolakan terhadap penggunaan model flowsheet.Desain dan bagian umum dalam flowsheets dan checklist, antara lain :1.Kolom untuk nama petugas yang melakukan pemeriksaan atau tindakan.2.Hasil pengkajian, KIE, observasi, tindakan, dan lain-lain. 3.Hasil observasi atau intervensi khusus.4.Nama pasien, waktu (tanggal, bulan dan tahun), nama bidan dan tanda tangan.5.Hanya menuliskan judul tindakan, sedangkan penjabaran lebih lanjut diuraikan secara narasi. Misalnya: mengobati luka bakar. Ganti balutan lihat pada catatan perkembangan.Menurut Iyer and Camp (2005), proses merancang lembar alur dengan tepat sangat bervariasi. Beberapa anjuran umum dalam merancang sebuah lembar alur, adalah :1.Tentukan seberapa banyak ruangan yang diperlukan untuk isi format.2.Rancang sebuah format yang mudah dibaca dan digunakan. 3.Tentukan apakah format tersebut akan digunakan secara vertikal atau horisontal.4.Gunakan huruf yang dicetak tebal dan miring untuk menekailkan judul bagian atau informasi penting lainnya.5.Pertimbangkan untuk memberi jarak antar informasi.6.Tentukan apakah format tersebut akan lebih dari satu halaman.7.Pertimbangkan apakah informasi dalam format tersebut akan dikomunikasikan antar bagian.8.Sediakan lembar alur kosong untuk masing-masing pasien agar memungkinkan individualisasi data dan pendokumentasian asuhan pada pasien.9.Jika catatan perkembangan rnultidisiplin tidak digunakan, pertimbangkan pemberian ruang kosong untuk catatan - catatan tersebut di halaman sebaliknya lembar alur tersebut.10.Pertahankan struktur dasar format lembar alur untuk menggambarkan standar asuhan yang diberikan kepada pasien adalah sama.11.Berfikir global saat membuat atau merevisi sebuah format, hindari merancang format tanpa berkonsultasi ke profesi/unit lain.12.Libatkan staf sistem informasi komputer untuk meninjau ulang konsep lembar alur.13.Dapatkan masukan dari anggota staf yang akan menggunakan format tersebut.14.Lakukan koreksi awal secara cermat terhadap format yang telah dibuat.15.Harus disadari bahwa pembuatan dan penerapan format lembar alur membutuhkan waktu lama, sehingga perlu alokasi waktu yang cukup.

2.2 Kasus 1

Seorang ibu post-partum 1 minggu, Ny. X umur 23 tahun dengan keluhan puting susu lecet datang ke klinik anda untuk memeriksakan kondisinya

2.3 Pendokumentasian Kasus 1 dengan Teknik Flowsheet/Checklist Subjek ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU POSTPARTUM

Tanggal pengkajian : 14 Maret 2015 jam : 15.00

I. IDENTITAS

Nama pasien Ny. X Nama suami Tn. S

Umur 23 tahun Umur 24 tahun

Agama Islam Agama Islam

Suku/bangsa Jawa Suku/bangsa Jawa

Pendidikan S-1 Pendidikan S-1

Pekerjaan PNS Pekerjaan PNS

Alamat Jl. Riau no. 22 Alamat Jl. Riau no. 22

II. KELUHAN UTAMA

Lecet pada puting susu

III. RIWAYAT KEBIDANAN

1. Riwayat perkawinan

Status perkawinan : kawin yatidak

Jika kawin : berapa kali 1 usia 21 tahun

2. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas dan anak yang lalu POAO

Hamil Ke-Tgl/Bln/ThnBBLJKJenis PersalinanUKPenyulit kehamilanPenolong

112 Maret 20153,4 KgPrSpontan37 mgTidak adaBidan J

3. Riwayat kehamilan Umur kehamilan : 37 MingguMulai merasakan gerakan janin :ANC : 4 kali, di : Bidan ZImunisasi TT : 2 kali, tanggal : 24 Okt 2014 dan 24 Nov 2014Pemberian : FE : pernah tidak pernah Yodium : pernah tidak pernah Keluhan selama hamil : Mual-muntah saat hamil mudaPerawatan payudara : pernah tidak pernahSenam hamil : pernah tidak pernah

Rencana KB yang akan datang : Pantang berkalaIUD suntik steril tidak KB lain-lain

4. Riwayat persalinan sekarangTanggal persalinan :Jenis persalinan : spontan sectio caesaria vakum ekstraksi forcep ekstraksi Lama persalinan

Kala I 5 menit

Kala II 1 jam

Kala III5 menit

Keadaan ketuban Jernih tanpa mekonium

Warna Merah Segar

Banyak/jumlah 150 mL

Keadaan plasenta Kotiledon lengkap 20 buah

Lahir jam 17.25 WIB berat : 550 gram

Jenis Persalinan spontanmanual kuretase tidak lengkap utuhrusak lengkap

Keadaan PlasentaPanjang 15cm

Lebar 20 cm

Tebal 3 cm

Jumlah perdarahan 150 mL

Panjang tali pusat 30 cm

keadaan perineum episiotomi medial lateral medial lateral intack ruptur ; tingkathecting : tidak ya , berapa jumlah jahitan :kontraksi uterus : baik lembekTFU : 1 jari dibawah pusatKeadaan bayi Keadaan umum : compos mentisBerat badan : 3,4 kgPanjang badan : 52 cmJenis kelamin : perempuan

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keturunan kembar : ada tidakPenyakit menural/ keturunan : Diabetes militus hepatitis penyakit jantung koronertifoid hipertensiTBlain-lain, jelaskan

V. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

Penyakit menural/ keturunan : Diabetes militus hepatitis penyakit jantung koronertifoid hipertensiTB lain-lain, jelaskan

VII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

1. Komunikasi Nonverbal : lancar gugup afasiaVerbal : bahasa indonesia daerahLain-lain2. Keadaan emosionalkooperatif depresi a gresifhipoaktif bingung menarik diricemas marah hiperaktif gelisah3. Hubungan dengan keluarga akrabbiasaterganggu4. Hubungan dengan orang lainakrab biasa terganggu5. Proses berpikir terarah bingung ilusi halusinasi6. Ibadah/spiritual patuhtidak patuh7. Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan : 8. Dukungan keluarga :9. Pengambilan keputusan dalam keluarga :10. Kegiatan sehari-hari :

OBJECT

VIII. PEMERIKSAAN

1. Keadaan umum lemah baik cukup2. Tanda vitalsuhu : 37 0C aksila oral rektalnadi : 90 kali/menitteratur tidak teraturpernapasan : 18 kali/menitteraturtidak teratur dalamdangkaltekanan darah : 130/80 mmHg berbaring dudukberdiriberat badan : 55 kgtinggi badan : cm

3. Kepala Wajah : pucat sianosisRambut : kebersihan :Rontok : ya tidakCloasma gravidarum : adatidak adaPupil : isokor anisokor miosis midriasisreaksi cahaya : positif negatifkonjungtiva : pucat merah mudahiperemisklera :putih ikterusperdarahanmulut dan gigi : karies stomatitistrismus pendarahan gusilidah : bersih kotortelinga : serumen bersih4. Leher pembesaran kelenjar tiroid pembesaran vena jugularis pembesaran kelenjar limfe lain-lain, jelaskan 5. Dada tarikan : ada tidak bentuk : simetris asimetris auskultasi paru : vesikulerwheezingronkhi mamae : radang ada benjolan tidak ada benjolan puting susu : menonjol datar masukbersih kotorhiperpigmentasi areola/papilacolostrum : keluar belum pembesaran mamae : simetrisasimetris6. Abdomen Inspeksi : linea albaStriae albicansStriae lividaeBekas luka operasiPalpasi :TFU : kontraksi : yatidak7. Vulva/ vagina Lochea warna : jumlah : bau :8. Ekstremitas atas dan bawah :edemavarises plegiaparesehomans sign :luka perineum: jahitan :

ASSESMENTDiagnosaMasalahKebutuhan

Ny.X Umur 23 tahun post partum dengan lecet puting susuTidak adaKIA cara membersihkan puting susuKIA cara menyusui dengan benarKIA kebutuhan nutrisi

Tanggal : 12-03-2015Waktu: 15:13 wib

PLANNINGTanggal : 12-03-2015Waktu: 15:15 wib

NoPerencanaanYaTidak

1Membersihkan puting susu dengan air hangat

2Menggunakan bra yang dapat menyokong payudara

3Mengoleskan asi pada puting susu yang lecet

4Makan-makanan yang bergizi

5Menjaga puting susu agar tetap kering

6Menyusui hanya pada satu puting

7Pemberian obat paracetamol

8Pemberian obat lancar asi

9Pemberian Resep : Vitamin C 1x1 , Lancar ASI 1x1, Paracetamol 2x1 (hanya saat demam)

10Kunjungan ulang satu minggu lagi atau kalau ada keluhan

BAB IIIKESIMPULAN Kelompok 2 Kasus 1: Flowsheet/Checklist 7