BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Fraktur adalah patah tulang atau terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang ditentukan sesuai dengan jenis dan luasnya (Smeltzer & Bare, 2000). Fraktur merupakan setiap retak atau patah pada tulang yang utuh (Reeves, Roux, Lockhart. 2001). Fraktur dapat terjadi pada semua tingkat umur , yang beresiko tingggi untuk terjadi fraktur adalah orang yang lanjut usia, orang yang bekerja membutuhkan keseimbangan, masalah gerakan, pekerjaan pekerjaan yang beresiko tinggi ( tukang besi, supir, pembalap, orang yang sakit degenerative atau neoplasma) (Reeves, Roux, Lockhart. 2001). Luka adalah cedera dimana kulit robek, terpotong atau tertusuk, atau trauma benda tumpul yang menyebabkan kontusi. Luka di kategorikan menjadi dua jenis yaitu terbuka dan tertutup. Luka terbuka diklasifikasikan berdasarkan obyek penyebab luka antara lain : luka insisi, luka laserasi, luka abrasi, luka tusuk, luka penetrasi dan luka tembak. Luka tertutup dibagi menjadi tiga ; kontusi, hematoma, dan luka tekan.( Pusponegoro, 2005 )

1.2 Rumusan Masalah1. Bagaimana Proses Penyembuhan Fraktur ?2. Bagaimana Proses Penyembuhan Luka ?

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Proses Penyembuhan Fraktur

Proses penyembuhan suatu fraktur dimulai sejak terjadi fraktur sebagai usaha tubuh untuk memperbaiki kerusakan kerusakan yang dialaminya. Penyembuhan dari fraktur dipengaruhi oleh beberapa faktor lokal dan faktor sistemik, adapun faktor lokal:a. Lokasi fraktur b. Jenis tulang yang mengalami fraktur. c. Reposisi anatomis dan immobilasi yang stabil. d. Adanya kontak antar fragmen. e. Ada tidaknya infeksi. f. Tingkatan dari fraktur. Adapun faktor sistemik adalah :a. Keadaan umum pasien b. Umur c. Malnutrisi d. Penyakit sistemik.

Proses penyembuhan fraktur terdiri dari beberapa fase, sebagai berikut :1. Fase Reaktifa. Fase hematom dan inflamasib. Pembentukan jaringan granulasi2. Fase Reparatifa. Fase pembentukan callusb. Pembentukan tulang lamellar3. Fase Remodellinga. Remodelling ke bentuk tulang semulaJay. R. liberman, M. D. and Gary E Friedlaender (2005)Dalam istilah-istilah histologi klasik, penyembuhan fraktur telah dibagi atas penyembuhan fraktur primer dan fraktur sekunder. Proses penyembuhan Fraktur PrimerPenyembuhan cara ini terjadi internal remodelling yang meliputi upaya langsung oleh korteks untuk membangun kembali dirinya ketika kontinuitas terganggu. Agar fraktur menjadi menyatu, tulang pada salah satu sisi korteks harus menyatu dengan tulang pada sisi lainnya (kontak langsung) untuk membangun kontinuitas mekanis. Tidak ada hubungan dengan pembentukan kalus. Terjadi internal remodelling dari haversian system dan penyatuan tepi fragmen fraktur dari tulang yang patah.Ada 3 persyaratanuntuk remodeling Haversian pada tempat fraktur adalah:1. Pelaksanaan reduksi yang tepat 2. Fiksasi yang stabil 3. Eksistensi suplay darah yang cukup Penggunaan plate kompresi dinamis dalam model osteotomi telah diperlihatkan menyebabkan penyembuhan tulang primer. Remodeling haversian aktif terlihat pada sekitar minggu ke empat fiksasi.

Proses Penyembuhan Fraktur Sekunder.Penyembuhan sekunder meliputi respon dalam periostium dan jaringan-jaringan lunak eksternal. Proses penyembuhan fraktur ini secara garis besar dibedakan atas 5 fase, yakni fase hematom (inflamasi), fase proliferasi, fase kalus, osifikasi dan remodelling. (Buckley, R., 2004, Buckwater J. A., et al,2000).1. Fase Inflamasi: Tahap inflamasi berlangsung beberapa hari dan hilang dengan berkurangnya pembengkakan dan nyeri. Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cidera dan pembentukan hematoma di tempat patah tulang. Ujung fragmen tulang mengalami devitalisasi karena terputusnya pasokan darah terjadi hipoksia dan inflamasi yang menginduksi ekpresi gen dan mempromosikan pembelahan sel dan migrasi menuju tempat fraktur untuk memulai penyembuhan. Produksi atau pelepasan dari faktor pertumbuhan spesifik, Sitokin, dapat membuat kondisi mikro yang sesuai untuk : (1) Menstimulasi pembentukan periosteal osteoblast dan osifikasi intra membran pada tempat fraktur, (2) Menstimulasi pembelahan sel dan migrasi menuju tempat fraktur, dan (3) Menstimulasi kondrosit untuk berdiferensiasi pada kalus lunak dengan osifikasi endokondral yang mengiringinya. (Kaiser 1996). Berkumpulnya darah pada fase hematom awalnya diduga akibat robekan pembuluh darah lokal yang terfokus pada suatu tempat tertentu. Namun pada perkembangan selanjutnya hematom bukan hanya disebabkan oleh robekan pembuluh darah tetapi juga berperan faktor- faktor inflamasi yang menimbulkan kondisi pembengkakan lokal. Waktu terjadinya proses ini dimulai saat fraktur terjadi sampai 2 3 minggu.

2. Fase proliferasi:Kira-kira 5 hari hematom akan mengalami organisasi, terbentuk benang-benang fibrin dalam jendalan darah, membentuk jaringan untuk revaskularisasi, dan invasi fibroblast dan osteoblast. Fibroblast dan osteoblast (berkembang dari osteosit, sel endotel, dan sel periosteum) akan menghasilkan kolagen dan proteoglikan sebagai matriks kolagen pada patahan tulang. Terbentuk jaringan ikat fibrous dan tulang rawan (osteoid). Dari periosteum, tampak pertumbuhan melingkar. Kalus tulang rawan tersebut dirangsang oleh gerakan mikro minimal pada tempat patah tulang. Tetapi gerakan yang berlebihan akan merusak struktur kalus. Tulang yang sedang aktif tumbuh menunjukkan potensial elektronegatif. Pada fase ini dimulai pada minggu ke 2 3 setelah terjadinya fraktur dan berakhir pada minggu ke 4 8.

3. Fase Pembentukan KalusMerupakan fase lanjutan dari fase hematom dan proliferasi mulai terbentuk jaringan tulang yakni jaringan tulang kondrosit yang mulai tumbuh atau umumnya disebut sebagai jaringan tulang rawan. Sebenarnya tulang rawan ini masih dibagi lagi menjadi tulang lamellar dan wovenbone. Pertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang rawan tumbuh mencapai sisi lain sampai celah sudah terhubungkan. Fragmen patahan tulang digabungkan dengan jaringan fibrous, tulang rawan, dan tulang serat matur. Bentuk kalus dan volume dibutuhkanuntuk menghubungkan efek secara langsung berhubungan dengan jumlah kerusakan dan pergeseran tulang. Perlu waktu tiga sampai empat minggu agar fragmen tulang tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrous. Secara klinis fragmen tulang tidak bisa lagi digerakkan. Regulasi dari pembentukan kalus selama masa perbaikan fraktur dimediasi oleh ekspresi dari faktor-faktor pertumbuhan. Salah satu faktor yang paling dominan dari sekian banyak faktor pertumbuhan adalah Transforming Growth Factor-Beta 1 (TGF-B1) yang menunjukkan keterlibatannya dalam pengaturan differensiasi dari osteoblast dan produksi matriks ekstra seluler. Faktor lain yaitu: Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) yang berperan penting pada proses angiogenesis selama penyembuhan fraktur. (chen,et,al,2004).Pusat dari kalus lunak adalah kartilogenous yang kemudian bersama osteoblast akan berdiferensiasi membentuk suatu jaringan rantai osteosit, hal ini menandakan adanya sel tulang serta kemampuan mengantisipasi tekanan mekanis. (Rubin,E,1999)Proses cepatnya pembentukan kalus lunak yang kemudian berlanjut sampai fase remodelling adalah masa kritis untuk keberhasilan penyembuhan fraktur. (Ford,J.L,et al,2003).Jenis-jenis KalusDikenal beberapa jenis kalus sesuai dengan letak kalus tersebut berada terbentuk kalus primer sebagai akibat adanya fraktur terjadi dalam waktu 2 minggu Bridging (soft) callus terjadi bila tepi-tepi tulang yang fraktur tidak bersambung. Medullary (hard) Callus akan melengkapi bridging callus secara perlahan-lahan. Kalus eksternal berada paling luar daerah fraktur di bawah periosteum periosteal callus terbentuk di antara periosteum dan tulang yang fraktur. Interfragmentary callus merupakan kalus yang terbentuk dan mengisi celah fraktur di antara tulang yang fraktur. Medullary callus terbentuk di dalam medulla tulang di sekitar daerah fraktur. (Miller, 2000)

4. Stadium Konsolidasi Dengan aktifitas osteoklast dan osteoblast yang terus menerus, tulang yang immature (woven bone) diubah menjadi mature (lamellar bone). Keadaan tulang ini menjadi lebih kuat sehingga osteoklast dapat menembus jaringan debris pada daerah fraktur dan diikuti osteoblast yang akan mengisi celah di antara fragmen dengan tulang yang baru. Proses ini berjalan perlahan-lahan selama beberapa bulan sebelum tulang cukup kuat untuk menerima beban yang normal. 5. Stadium Remodelling.Fraktur telah dihubungkan dengan selubung tulang yang kuat dengan bentuk yang berbeda dengan tulang normal. Dalam waktu berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun terjadi proses pembentukan dan penyerapan tulang yang terus menerus lamella yang tebal akan terbentuk pada sisi dengan tekanan yang tinggi. Rongga medulla akan terbentuk kembali dan diameter tulang kembali pada ukuran semula. Akhirnya tulang akan kembali mendekati bentuk semulanya, terutama pada anak-anak.Pada keadaan ini tulang telah sembuh secara klinis dan radiologi. Fase Inflamasi Fase Proliferasi Fase Pembentukan

Fase RemodellingGambar 1. Proses Penyembuhan KalusJay. R. liberman, M. D. and Gary E Friedlaroses Penyembuhan FrakturProses penyembuhan suatu fraktur dimulai sejak terjadi fraktur sebagai usaha tubuh untuk memperbaiki kerusakan kerusakan yang dialaminya. Penyembuhan dari fraktur dipengaruhi oleh beberapa faktor lokal dan faktor sistemik, adapun faktor lokal:A. Lokasi fraktur B. Jenis tulang yang mengalami fraktur. C. Reposisi anatomis dan immobilasi yang stabil. D. Adanya kontak antar fragmen. E. Ada tidaknya infeksi. F. Tingkatan dari fraktur. Adapun faktor sistemik adalah :A. Keadaan umum pasien B. Umur C. Malnutrisi D. Penyakit sistemik. Proses penyembuhan fraktur terdiri dari beberapa fase, sebagai berikut :1. Fase Reaktifa. Fase hematom dan inflamasib. Pembentukan jaringan granulasi2. Fase Reparatifa. Fase pembentukan callusb. Pembentukan tulang lamellar3. Fase Remodellinga. Remodelling ke bentuk tulang semulaJay. R. liberman, M. D. and Gary E Friedlaender (2005)Dalam istilah-istilah histologi klasik, penyembuhan fraktur telah dibagi atas penyembuhan fraktur primer dan fraktur sekunder.

2.2 Proses Penyembuhan Luka

Pada proses penyembuhan luka pembentukan dan perkembangan pembuluh darah atau angiogenesis merupakan hal yang sangat penting sel endotel pembuluh darah mengalami poloferasi cepat, Terjadi pertumbuhan tunas baru dari endotel pembuluh darah yang sudah ada, membentuk jaringan vaskularisasi baru. Terdapat sejumlah faktor sistematik dan local yang mengganggu penyembuhan luka. Faktor local yang berpengaruh terhadap penyembuhan luka antara lain : infeksi, faktor mekanik, benda asing, macam, lokasi dan ukuran besarnya luka. Faktor sistematik yang mempengaruhi penyembuhan luka antara nutrisi, status metabolic, status sirkulasi darah dan hormon glukokortikoid.Banyak ditemukan permasalahan dalam penyembuhan luka, seperti waktu penyembuhan yang lama, terutama bila terjadi penyembuhan secara sekunder. Nyeri menjadi stressor yang memicu timbulnya gejala klinis patofisiologis, memicu mobilasi respon imun, sehingga menyebabkan penurunan sistem imun yang berakibat pemanjangan waktu penyembuhan luka.Fase penyembuhan luka dalam sebuah proses luka adalah melalui 3 fase atau 3 tahap penyembuhan luka1. Fase Inflamasi Fase inflamasi ini akan berlangsung sejak terjadinya luka sampai kira kira hari kelima. Pembuluh darah yang terputus pada luka yang diderita tersebut akan menyebabkan perdarahan dan tubuh dalam hal ini akan berusaha menghentikannya dengan cara vasokonstriksi, pengerutan ujung pembuluh yang putus (retraksi), dan reaksi hemostasis. Hemostasis terjadi karena trombosit yang keluar dari pembuluh darah saling melengket, dan bersama dengan jala fibrin yang terbentuk membekukan darah yang keluar dari pembuluh darah. Sementara itu terjadi reaksi inflamasi. Sel mast dalam jaringan ikat menghasilkan serotonin dan histamine yang meningkatkan permeabilitas kapiler sehingga terjadi eksudasi cairan, penyebukan sel radang, disertai vasodilatasi setempat yang menyebabkan udem dan pembengkakan. Tanda dan gejala klinik reaksi radang menjadi jelas berupa warna kemerahan karena kapiler melebar (rubor), suhu hangat (kalor), rasa nyeri (dolor), dan pembengkakan (tumor). Aktifitas seluler yang terjadi adalah pergerakan leukosit menembus dinding pembuluh darah (diapedesis) menuju luka karena daya kemotaksis. Leukosit mengeluarkan enzim hidrolitik yang membantu mencerna bakteri dan kotoran luka. Limfosit dan monosit yang kemudian muncul ikut menghancurkan dan memakan kotoran luka dan bakteri (fagositosis). Fase ini disebut juga fase lamban karena reaksi pembentukan kolagen baru sedikit dan luka hanya dipertautkan oleh fibrin yang amat lemah. 2. Fase Proliferasi. Fase proliferasi disebut juga fase fibroplasia karena yang menonjol adalah proses proliferasi fibroblast. Fase ini berlangsung dari akhir fase inflamasi sampai kira kira akhir minggu ketiga. Fibroblast berasal dari sel mesenkim yang belum berdiferensiasi, menghasilkan mukopolisakarida, asama aminoglisin, dan prolin yang merupakan bahan dasar kolagen serat yang akan mempertautkan tepi luka. Pada fase ini serat dibentuk dan dihancurkan kembali untuk penyesuaian diri dengan tegangan pada luka yang cenderung mengerut. Sifat ini, bersama dengan sifat kontraktil miofibroblast, menyebabkan tarikan pada tepi luka. Pada akhir fase ini kekuatan regangan luka mencapai 25% jaringan normal. Nantinya, dalam proses penyudahan kekuatan serat kolagen bertambah karena ikatan intramolekul dan antar molekul. Pada fase fibroplasia ini, luka dipenuhi sel radang, fibroblast, dan kolagen, membentuk jaringan berwarna kemerahan dengan permukaan yang berbenjol halus yang disebut jaringan granulasi. Epitel tepi luka yang terdiri dari sel basal terlepas dari dasarnya dan berpindah mengisi permukaan luka. Tempatnya kemudian diisi oleh sel baru yang terbentuk dari proses mitosis. Proses migrasi hanya bisa terjadi ke arah yang lebih rendah atau datar, sebab epitel tak dapat bermigrasi ke arah yang lebih tinggi. Proses ini baru berhenti setelah epitel saling menyentuh dan menutup seluruh permukaan luka. Dengan tertutupnya permukaan luka, proses fibroplasia dengan pembentukan jaringan granulasi juga akan berhenti dan mulailah proses pematangan dalam fase penyudahan. 3. Fase Penyudahan (Remodelling). Pada fase ini terjadi proses pematangan yang terdiri dari penyerapan kembali jaringan yang berlebih, pengerutan sesuai dengan gaya gravitasi, dan akhirnya perupaan kembali jaringan yang baru terbentuk. Fase ini dapat berlangsung berbulan bulan dan dinyatakan berkahir kalau semua tanda radang sudah lenyap. Tubuh berusaha menormalkan kembali semua yang menjadi abnormal karena proses penyembuhan. Odema dan sel radang diserap, sel muda menjadi matang, kapiler baru menutup dan diserap kembali, kolagen yang berlebih diserap dan sisanya mengerut sesuai dengan regangan yang ada. Selama proses ini dihasilkan jaringan parut yang pucat, tipis, dan lemas serta mudah digerakkan dari dasar. Terlihat pengerutan maksimal pada luka. Pada akhir fase ini, perupaan luka kulit mampu menahan regangan kira kira 80% kemampuan kulit normal. Hal ini tercapai kira kira 3-6 bulan setelah penyembuhan.

BAB IIIPENUTUP

3.1 Kesimpulan

Pada proses penyembuhan fraktur terjadi 5 fase, yakni fase hematom (inflamasi), fase proliferasi, fase kalus, osifikasi dan remodelling. Sedangkan pada Proses Penyembuhan Luka terjadi 3 fase yaitu Fase Inflamasi, Fase Proliferasi, dan Fase Remodeling. Penyembuhan Luka juga dipengaruhi oleh banyak faktor baik internal dan eksternal.

DAFTAR PUSTAKA

Pusponegoro AD, 2005. Luka Dalam: Sjamsuhidajat R, De Jong W, Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Ke-2. Jakarta:EGC

Smeltzer, S. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner Suddarth. Edisi 8. Jakarta : EGC.2001

Jay. R. Liberman, M. D and Gary E Friedlaender. Bone Regeneration and Repair, Human Press, United States of America, 2005

Ford, J.L, et. Al. Endochondral Ossification in Fracture Callus During long bone Repair: The Localisation oc Cavity lining cells within the cartilage, New York, United States of America, 2004

Miller, M.D Review of Orthopedic third edition, Phildephia: Saunders. 2000

Rubin, E, Pathology, Third Edition, Lippincort, United States Of America. 1999