LAPORAN KASUS

DIABETES MELLITUS TIPE IIDENGAN POST NEKROTOMI GANGREN PEDIS DEXTRA

oleh:dr.Tobias Reinaldo Toti

Pembimbing:dr. Dian Puspitasari

1

Laporan Kasus

Identitas Pasien

Nama : Ny. W

Umur : 46 tahun

Status : Istri

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Suku : Betawi

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. Kalideres

MRS : 12 November 2015 pukul 13.00 WIB

Anamnesa dilakukan pada tanggal 16 November 2015, pukul 09.00 WIB

Keluhan Utama: luka pada kaki kanan

Riwayat Penyakit Sekarang:

Luka pada kaki kanan dialami pasien sejak 1 bulan sebelum MRS. Menurut

pengakuan pasien, awalnya pasien terjatuh sehingga kaki pasien terluka. Luka awalnya

hanya berupa lubang kecil, kemudian luka tidak kunjung sembuh, semakin melebar,

bengkak, warna kulit sekitarnya memerah, dan diikuti pula dengan timbulnya luka

melepuh berisi cairan pada punggung kaki pasien tepatnya didekat jari kelingking.

Kemudian luka melebar lagi membentuk lepuhan baru pada daerah punggung kaki dekat

mata kaki bagian luar. Pasien merasakan kakinya nyeri, terasa tebal dan berat, sehingga

pasien sulit untuk berjalan. Pasien mengaku 1 bulan sebelumnya di rawat di RSUD

Cengkareng dengan keluhan yang sama.

Pasien mengaku telah menderita kencing manis sejak 3 tahun yang lalu. Saat itu

pasien berobat ke dokter dan ahli herbal. Pasien tidak rutin meminum obat hipoglikemik

oral tetapi meminum obat-obatan herbal. Gula darah pasien selama 3 tahun ini berkisar

200-an, dan paling tinggi pernah sekitar 400-an.

Pasien telah dirawat di ruang ICU RS. Hermina selama 2 hari, pasien mengaku

telah menjalani 1 kali debridement, 1 hari setelah pasien dirawat inap dan kemudian

dipindah ke ruang VIP.

2

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit stroke tahun 2012.

Riwayat Penyakit keluarga

Tidak ada

Riwayat Kontrasepsi

Pasien tidak menggunakan kontrasepsi.

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Tampak sakit sedang, posisi berbaring di

atas tempat tidur.

TB/ BB 160 cm/ 55 kg (imt: 21,48)

Kesadaran compos mentis, GCS E4 V5 M6

Komunikasi lancar, spontan, mengerti instruksi

Tanda vital TD 110/ 70 mmHg, RR 20x/ menit, Nadi 80x/ menit, T 36,50C

Kepala bentuk normal, simetris, nyeri tekan (-)

Mata Konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), pupil isokor 3 mm, refleks cahaya (+/+)

THT tidak ditemukan adanya kelainan

Mulut bibir kering; lidah bersih, tremor (-), deviasi kanan/ kiri (-); uvula hiperemi (-), letak di tengah

Leher pembesaran KGB (-/-)

Thoraks bentuk normal, gerak simetris, retraksi (-) suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-); jantung S1 S2 tunggal , regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen Supel, nyeri tekan (-), hepar, ginjal, dan lien tidak teraba, bising usus normal

3

Ekstremitas atas

Ekstremitas bawah

akral hangat, edema (-/-); turgor kulit normal

Akral hangat, piting edema (+/-), turgor kulit normal

Status lokalis (Regio pedis dan cruris dextra)Look :

Terdapat oedema pada dorsum pedis dextra, warna kulit coklat mengkilat, jaringan

nekrotik (-), pus (-).

Terdapat ulkus yang mengering pada daerah plantar pedis dengan diameter ± 1 cm,

tendon expose (-), bone expose (-).

Terlihat ulkus pada daerah lateral dorsum pedis berbentuk kotak, ukuran ± 2x2x3x3

cm, pus (-), darah (-), jaringan nekrotik (-),tendon expose (-), bone expose (-).

Terdapat scar ulkus pada daerah medial dorsum pedis berbentuk bulat dengan

diameter ± 3 cm.

Feel :

Teraba hangat, nyeri tekan (+), krepitasi (-), denyut nadi arteri dorsalis pedis dextra

teraba lemah.

Move :

Range of motion :

Aktif :

Dorso fleksi: 100

Plantar fleksi: 100

Pasif:

Dorso fleksi: 100

Plantar fleksi: 100

Pemeriksaan Penunjang

4

Hasil laboratorium tanggal 12 November 2015

Leukosit : 30.900 / mm3

Hemoglobin : 10,2 gr/ dl

Hematokrit : 30,0%

Platelet : 828.000 / mm3

Ureum

Creatinin

Albumin

: 71 mg/dl

: 2,6 mg/dl

: 3,10 g/dl

LED : 133 mg/dl

GDS : 365 mg/dl

Hasil rontgen:

1. Foto pedis

Kesan:

Tampak gambaran radiolusen pada metatarsal distal digiti I dekstra.

Swelling dan subcutaneus emphysema pada soft tissue.

Osteomyelitis metatarsal distal digiti I pedis dekstra.

2. Foto rontgen thoraks AP: tak tampak kelainan

Diagnosis Kerja

Post debridement pedis dekstra ec. ulkus diabeticus pedis dekstra dan DM tipe II

uncontrolled + Acute kidney injury + hipoalbuminemia

Problem List

Medis :

DM Tipe II Uncontroled

Osteomyelitis

Ulkus pedis dextra

Leukositosis

Anemia

Hipoalbumin

Rehabilitasi medik :

5

Gangguan berjalan

Gangguan sensibilitas

Goal

1. Kadar gula darah terkontrol

2. Menghilangkan sumber infeksi

3. Pasien mampu melakukan aktivitas hariannya dengan lebih optimal.

4. Mengembalikan kondisi pasien seoptimal mungkin sehingga dapat beraktivitas

sesuai dengan keterbatasan yang dimiliki.

Program:

A. Osteomyelitis

1. Immobilisasi anggota gerak yang mengalami osteomyelitis.

2. Menggunakan ortesa, alat bantu berupa tongkat untuk berjalan.

B. Kaki Diabetik

1. Latihan Mandiri

Latihan luas gerak sendi dilakukan sedini mungkin pada sendi

di bagian proksimal alat gerak yang sakit. Tingkatkan latihan

mejadi aktif secara bertahap, dari latihan tanpa tekanan

kemudian menjadi latihan dengan tahanan pada kaki.

2. Edukasi

Memberikan penjelasan kepada pasien mengenai penyakit DMnya dan cegah komplikasi lebih lanjut.

Memberikan semangat agar pasien rutin berlatih untuk hidup mandiri Memberi penjelasan mengenai pentingnya dukungan keluarga Diet gizi seimbang namun rendah gula lemak dan garam guna mengontrol

DM dan mencegah hipertensi. Kontrol teratur ke poliklinik penyakit dalam, bedah tulang dan rehabilitasi

medik. Minum obat yang teratur dan sesuai dengan petunjuk Hati-hati jikaberjalan di dalam maupun diluar rumah Perawatan kaki :

- Periksa kaki anda setiap hari, adakah luka atau bisul- Gunakan cermin untuk membantu melihat telapak kaki periksa selalu

sela-sela jari kaki. Periksa apakah kulit kaki kering, merah atau nyeri.

6

- Periksa bagian dalam sepatu setiap hari. Apakah ada benda asing, potongan kuku, dinding sobek atau kasar.

- Bila ketajaman penglihatan berkurang, mintalah bantuan anggota keluarga untuk memeriksa kaki dan sepatu anda

- cuci kaki setiap hari dan keringkan benar khususnya sela jari.- Hindari suhu yang ekstrim. Periksa suhu air dengan siku sebelum

mandi.- Hanya menyabun kaki bila dianjurkan oleh dokter anda.- Untuk kaki kering, gunakanlah krim atau minyak setelah mandi dan

mengeringkan kaki. Jangan mencurahkan krim atau minyak ke sela-sela jari.

- Bila kaki terasa dingin pada malam hari, gunakanlah kaos kaki pada saat tidur.

- Jangan menggunakan kompres atau botol atau bantal penghangat- Potong kuku kaki anda sesuai dengan konturnya. Jangan potong terlalu

dalam di sisinya.- Jangan menggunakan bahan kimia untuk mengelupas kapalan.- Jangan memotong sendiri kapalan- Jangan menggunakan antiseptif yang iritatif pada kaki- Jangan menggunakan plester pada kaki

Sepatu

- Kalau Anda mengalami gangguan sensibilitas, jangan berjalan dengan

sandal atau tanpa sepatu

- Jangan menggunakan sepatu terbuka atau sandal kecuali disarankan

doker anda.

Exercise Senam Kaki untuk penderita diabetes:

Duduk secara benar di atas kursi dengan meletakkan kaki di lantai.

Dengan meletakkan tumit di lantai, jari-jari kedua belah kaki diluruskan ke atas lalu dibengkokkan kembali ke bawah sebanyak 10 kali.

7

Dengan meletakkan tumit di lantai, angkat telapak kaki ke atas. Kemudian, jari-jari kaki diletakkan di lantai dengan tumit kaki diangkatkan ke atas. Cara ini diulangi sebanyak 10 kali

Tumit kaki diletakkan di lantai. Bagian depan kaki diangkat ke atas dan buat putaran 360 º dengan pergerakan pada pergelangan kaki sebanyak 10 kali

Jari-jari kaki diletakkan dilantai. Tumit diangkat dan buat putaran 360 º dengan pergerakan pada pergelangan kaki sebanyak 10 kali

Kaki diangkat ke atas dengan meluruskan lutut. Buat putaran 360 º dengan pergerakan pada pergelangan kaki sebanyak 10 kali

Lutut diluruskan lalu dibengkokkan kembali ke bawah sebanyak 10 kali. Ulangi langkah ini untuk kaki yang sebelahnya.

Letakkan sehelai kertas surat kabar di lantai. Bentuk kertas itu menjadi seperti bola dengan kedua belah kaki. Kemudian, buka bola itu menjadi lembaran seperti semula menggunakan kedua belah kaki. Cara ini dilakukan hanya sekali saja.

Pengarahan kepada pasien

- Jangan berjalan tanpa alas kaki pada permukaan pasir pantai, jalan

semen atau aspal yang panas karena mungkin anda tidak mampu untuk

merasakan suhu yang panas

- Jangan berjalan tanpa alas kaki dalam kegelapan. Nyalakan lampu bila

didalam rumah pada malam hari

- Gunakan kaos kaki dengan ukuran yang sesuai

- Gunakan kaos kaki bila memakai sepatu

- Jangan menggunakan karet bila memakai kaos kaki

- Jangan menyilangkan kaki Anda

8

- Ukuran sepatu harus tepat dan nyaman saat dibeli, jangan

mengharapkan ukuran akan membesar setelah dipakai

- Jangan menggunakan sepatu baru lebih dari beberapa jam dalam 2

minggu pertama setelah pembelian

- Jangan menggunakan sepatu yang sama setiap hari

- Sebaiknya sepatu dibuat dari bahan yang bisa mengalirkan udara seperti

kulit

- Hindari sepatu hak tinggi atau yang ujungnya runcing

- Bila sensibilitas kaki Anda menurun, rotasikan sepatu anda 3-4x/ hari

- Sebelum memakai sepatu, periksa bagian dalam sepatu dengan tangan

anda untuk meyakinkan benar didalam sepatu tidak ada permukaan yang

kasar atau benda asing

- Gunakanlah sepatu yang sesuai dengan cuaca

- Jangan menggunakan sepatu yang basah

3. Sepatu

Sepatu merupakan unsur yang paling penting didalam intervensi kaki diabetes (KD),

khususnya KD dengan gangguan sensibilitas, riwayat ulkus sebelumnya, serta riwayat

amputasi kaki.

Cara mengakomodir KD adalah:

- Bentuk dalam sepatu sesuai dengan bentuk dalam kaki

- Kedalaman sepatu memadai

- Absorsi tekanan memadai

- Penyesuaian dengan tali sepatu atau valero

- Aliran udara memadai, dan bagian vamp lunak dan fleksibel.

- Penyesuaian bila ada perubahan gait atau panjang tungkai

- Tersedianya pusat pelayanan sepatu bagi penderita KD sehingga mereka mudah

merubah sepatu mereka bila diperlukan

Penggunaan recker bar diletakkan secara transversal pada outer sole disemailah

proksimal dari caput metatarsal untuk mengurangi tekanan pada caput metatarsal

serta mengurangi fleksi metatarsophalangeal pada fase push-off.

9

4. Fisioterapi

Latihan untuk penguatan otot dan mencegah kontraktur, dengan latihan terbatas untuk

bagian kaki dengan osteomyelitis untuk mencegah terjadinya fraktur patologis.

5. Konsultasi

Konsultasi ke dokter spesialis penyakit dalam untuk kontrol gula darah..

Konsultasi ke bagian gizi untuk diet diabetik.

Konsultasi ke dokter spesialis orthopedi untuk osteomyelitis.

Terapi farmakologis

Diet DM 1700 kal

NaCL ivfd 20 tpm

anti diabetik (Novorapid)

antibiotik (Ceftriaxon 1x 2gr dan Metronidazole 1x 1gr)

H2 antagonis (Ranitidin 3 x 1 ampul)

As.Sukralfat 3x15 ml

Albumin 20% 2 flash

Terapi nonfarmakologis

Dilakukan debridement oleh dr. Sp.B pada tanggal 13 November 2015 pukul 23.05:

Evakuasi pus ± 50 cc

Cuci dengan NS dan betadine.

10

Rawat luka

Ganti balutan 2 kali seminggu dengan alat yang steril. Observasi keadaan luka

untuk memonitor bila ada tanda-tanda infeksi sehingga akan cepat ditanggulangi.

Prognosa

Vitam : dubiaFunctionam : dubiaSanationam : dubia

11