progker pmkp 2015 rs hermina serpong

8/17/2019 Progker Pmkp 2015 Rs Hermina Serpong

1/20

1

BAB I

PENDAHULUAN

Semakin meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem

nilai dan orientasi dalam masyarakat pun mulai berubah. Masyarakat mulai menuntut pelayanan

yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu. Dengan semakin meningkatnya tuntutan

masyarakat akan mutu pelayanan kesehatan, maka fungsi rumah sakit sebagai pemberi pelayanan

kesehatan secara bertahap terus ditingkatkan agar menjadi efektif dan efisien serta memberi

kepuasan terhadap pasien, keluarga dan masyarakat. Berdasarkan hal itu, maka peningkatan

mutu pelayanan kesehatan perlu dilakukan.

Mengutamakan Mutu pelayanan dan keselamatan pasien merupakan motto RS Hermina

Serpong. Untuk mencapai kondisi tersebut mengharuskan seluruh stake-holder selalu

melakukan perbaikan pelayanan secara berkelanjutan.

Mutu merupakan suatu hal yang bersifat persepsi dan dipahami berbeda namun

berimplikasi pada superioritas sesuatu hal. Penilaian indikator dapat digunakan untuk menilai

mutu berbagai kondisi. Mutu harus selalu ditingkatkan. Dalam kamus manual Standard JCI,

definisi mutu adalah : Pendekatan terhadap proses pembelajaran dan proses perbaikan yang terus

menerus dari proses penyediaan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan pihak – pihak

yang berkepentingan lainnya.

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya dan

kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu pelayanan RS Hermina

Serpong , memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu

pelayanan di RS Hermina Serpong akan menjadi lebih baik.

Di RS hermina Serpong upaya peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan yang

bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien. Upaya peningkatanmutu pelayanan RS Hermina Serpong akan sangat berarti dan efektif bilamana upaya

peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di RS Hermina Serpong termasuk

pimpinan, pelaksana pelayanan langsung dan staf penunjang.

Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan

atau pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan efisien. Walaupun disadari


2/20

2

bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak berarti mutu yang lebih baik selalu memerlukan

biaya lebih banyak atau mutu rendah biaya lebih sedikit.

Berdasarkan hal diatas maka disusunlah definisi dan tujuan dari upaya peningkatan mutu pelayanan RS Hermina Serpong.

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

Meningkatkan mutu secara keseluruhan dengan terus menerus mengurangi risiko

terhadap pasien & staf baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik.

Peningkatan mutu adalah perbaikan kualitas secara terus menerus, perbaikan yang terus

menerus, perbaikan kinerja di tingkat RS dan manajemen mutu total.

Keselamatan pasien RS adalah suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih

aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan

risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak

lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah

terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak

mengambil tindakan yang seharusnya diambil

Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah setiap kejadian yg tidak disengaja & kondisi yg

mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yg dapat dicegah pada pasien,terdiri dari

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera

(KTC) dan Kondisi Potensial Cedera (KPC).

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.

Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul

cedera.

Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan

cedera, tetapi belum terjadi insiden.

Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.

Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RS Hermina Serpong dapat seperti yang


3/20

3

diharapkan maka disusun Program Mutu RS Hermina Serpong. Program ini disusun sebagai

acuan bagi RS Hermina Serpong dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan RS.


4/20

4

BAB II

LATAR BELAKANG

RS Hermina Serpong , sebagai rumah sakit anggota Hermina Hospital Group yang ke 18,

berlokasi di wilayah Serpong, Kota Tangerang Selatan. Lokasi rumah sakit berimpitan

dengan batas wilayah Kabupaten Bogor dan Kota Tangerang.

Berdiri tahun 2014 sebagai rumah sakit umum dengan mengutamakan pelayanan Ibu dan

Anak. Saat ini kapasitas tempat tidur sejumlah 35 TT. Pelayanan unggulan yang tersedia

adalah Perina / ICU/NICU/PICU, Pelayanan Tumbuh Kembang Anak, Pelayanan Gigi

Spesialistik.

Tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih

bermutu harus ditindaklanjuti dengan upaya rumah sakit secara terus menerus dalam

peningkatan mutu. Dengan data penilaian tahun 2014 maka perlu disusun Program

Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Hermina Serpong.

Indikator mutu yang digunakan meliputi Indikator mutu klinis, Indikator mutu

manajerial, Indikator Standar keselamatan pasien, Indikator yang diambil dari Indicator

International library of Measures (ILM), Standar Mutu Pelayanan (SMP), Indikator kinerja

rumah sakit yang dinilai dengan Balance Scored Card (BSC). Pemilihan indikator ini

berorientasi pada keselamatan ( safety), kelayakan (appropriateness), efisensi (efficiency)

dan efektifitas (effectiveness).

Sebagai rumah sakit baru yang berdiri di daerah yang masyarakatnya belum mengenal

perlu ditentukan terobosan yang kuat dimana mutu menjadi andalannya. Perlu disusun

indikator mutu yang diharapkan dapat menjadi acuan dalam operasional dengan sasaran

utama pada keselamatan pasien.


5/20

5

BAB III

TUJUAN

Umum :

Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS Hermina Serpong secara berkelanjutan dan

berkesinambungan melalui pengurangan risiko keselamatan pasien

Khusus :

Tercapainya peningkatan mutu RS Hermina Serpong melalui :

1. Agar asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan sesuai dengan profesional saat ini

2. Agar dapat dilakukan monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui penggunaan

indikator prioritas dan unit kerja

3. Agar dapat dilakukan monitoring kinerja individu dan kinerja unit kerja


6/20

6

BAB IV

KEGIATAN POKOK,RINCIAN KEGIATAN DAN BIAYA

NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

1 Mutu Rumah Sakit terdiri

dari

a. Monitoring mutu area klinis,

b. Monitoring mutu area manajerial

c. Monitoring sasaran keselamatan pasien

d. Monitoring mutu dari Indikator Library Measurement

e. Penilaian Kinerja RS dengan Balance Scored Card

2 Pemantauan indikator mutu

unit

Monitoring kegiatan harian melalui penilaian mengacu pada

Standar Mutu Pelayanan

3 Monitoring kinerja individu a. Penilaian karyawan mengacu pada kompetensi dasar

b. Penilaian karyawan mengacu pada kompetensi teknis

c. Penilaian karyawan mengacu pada kompetensimanajerial

d. Penilaian karyawan mengacu pada kompetensileadership

e. Penilaian karyawan mengacu pada kompetensienterpreneur

4 Diklata.

Diklat Pimpinan ( KaIns / Kaur /Manajer / Direksi )terdiri dari BSC, Keselamatan pasien ( RCA , FMEA ),

clinical pathway, manajemen risiko

b. Diklat karyawan tingkat pelaksana, terdiri dariPengertian mutu & Risiko RS, keselamatan pasien,SMP, kompetensi SDM

5 Evaluasi kontrak a. Kontrak medis

b.

Kontrak non medis

6 Standarisasi asuhan klinis

secara bertahap

a. Monitoring jumlah clinical pathway


7/20

7

BIAYA

Biaya yang diperlukan pada program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS

Hermina Serpong memerlukan anggaran biaya dalam satu tahun sebagai berikut :No. Uraian Biaya ( Rp. ) Keterangan

1. Diklat Mutu 10.000.000 Diklat tim mutu dan

seluruh karyawan

2. Audit Medis 3.000.000 2 x Rp 1.500.000

4. ATK dan sarana penunjang 2.000.000 ATK dan Foto kopi

work sheet

5. Rapat koordinasi 3.000.000

6. Biaya lain-lain 1.000.000

Jumlah 21.000.000


8/20

8

BAB V

CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

NO KEGIATAN

POKOK

RINCIAN KEGIATAN CARA MELAKSANAKAN

KEGIATAN

1 Pemantauan

Mutu Rumah

Sakit terdiri

dari

a. Monitoring mutu area klinis, a. Identifikasi , pemilihan dan penetapan indikator yang akandimonitor

b. Penyusunan SPO terkait mutu

c. Sosialisasi / edukasi ke staf RStentang indikator, teknis

pengambilan datad.

Pengumpulan dan validasi data

e. Analisa dan penyusunan laporan

ke Direkturf. Pertemuan dengan Komite Medik,

unit kerja sebagai feedback .g.

Pelaporan ke Direktur PT

b. Monitoring mutu area manajerial

c. Monitoring sasaran keselamatan

pasien

d.

Monitoring mutu dari Indikator

Library Measurement

e. Penilaian Kinerja RS dengan

Balance Scored Card

2 Pemantauan

mutu unit

Monitoring kegiatan harian melalui

penilaian mengacu pada StandarMutu Pelayanan

a. Identifikasi , pemilihan dan penetapan indikator yang akandimonitor

b. Penyusunan SPO terkait mutu

c. Sosialisasi / edukasi ke staf RStentang indikator, teknis

pengambilan data

d. Pengumpulan data dari kejadian

kegiatan harian.e. Dokumentasif. Analisa data SMPg. Pelaporan ke Direksi

h. Pertemuan dalam rapat mutu RS

3 Monitoring

kinerja

Individu

a. Penilaian karyawan mengacu pada

kompetensi dasar

a. Dilakukan sosialisasi melalui

ORKA b. Karyawan melakukan self

assessment b. Dilakukan penilaian atasanc. Dilakukan pemanggilan ,

konseling terhadap karyawan

c.

Dibahas dalam rapat HRD RumahSakit

b. Penilaian karyawan mengacu pada

kompetensi teknis

c. Penilaian karyawan mengacu pada

kompetensi manajerial

d. Penilaian karyawan mengacu pada

kompetensi leadershipe. Penilaian karyawan mengacu pada

kompetensi enterpreneur

4 Diklata. Pimpinan (KaInst / KaUr /

Manajer / Direksi )

Dilakukan diklat denganmengundang pengajar external

untuk mengajar BSC, keselamatan pasien ( RCA, FMEA ), clinical


9/20

9

b.

Karyawan tingkat pelaksanaRS

pathway, dan manajemen risiko

untuk para pimpinan.

Dilakukan diklat secara berkala

oleh pengajar internal RS kepadaseluruh karyawan. Diklat berupa

keselamatan pasien, SMP,Pengertian mutu & risiko RS, dan

kompetensi SDM

5 Evaluasi

kontrak kerja

sama

pelayanan

a. Kontrak kerja sama pelayanan

bidang medis Dilakukan evaluasi setiap tahun

b. Kontrak kerja sama pelayanan bidang non medis

Dilakukan evaluasi setiap tahun

6 Standarisasiasuhan klinis

secara bertahap

Monitoring jumlah clinical pathway a.

Pembentukan tim clinical pathway b. Penyusunan pedoman /

pelaksanaan standarisasi asuhanklinis

c. Penetapan area prioritas yang

distandarisasid. Penyusunan PPK untuk area

prioritase.

Edukasi ke staf klinisf.

Uji coba implementasi

g. Penyempurnaan PPK dan Clinical pathway serta sistem

implementasih. Pelaksanaan implementasi PPK

dan Clinical pathway

i. Audit klinis j. Pelaporan hasil

k. Rencana tindak lanjut


10/20

10

BAB VI

SASARAN

Pada tahun 2015, tercapai pelaksanaan program mutu dengan indicator

A. INDIKATOR MUTU RS

I.

INDIKATOR AREA MUTU KLINIS ( IAK )

NO INDIKATOR KODE

INDIKATOR PENILAIAN

MUTU STANDAR

1 Assesment Pasien

IAK – 1Angka Pasien Belum Ditegakan

Diagnosa Setelah 3 Hari0

IAK – 2 Persentase Kelengkapan AssesmenAwal Medis 24 jam Rawat Inap 100%

IAK – 3

Persentase kegagalan pelayanan

rontgent yang mengakibatkan fototidak dapat di baca

≤ 2 %

Pelayanan

Laboratorium

IAK – 4Persentase Kegagalan PengambilanSample Darah

≤ 1 %

3 IAK – 5Angka Kejadian salah Input Hasil

Lab0

IAK – 6Persentase Ketepatan Waktu

Pemeriksaan ASTRUP 100 %

4Prosedur Bedah

IAK – 7 Ketepatan waktu tindakan operasicito rentang waktu ( 30 menit ) 100 %

IAK – 8Persentase angka kejadian infeksi

daerah Operasi ≤ 1 %

5Penggunaanantibiotik dan obat

lainnya

IAK – 9Pemberian antibiotic pada diare akut

tanpa kecurigaan infeksi0 %

6Kesalahan obat dan Nyaris Cedera

IAK – 10Angka kesalahan pemberian obat(RWI dan RWJ )

0 %

7Penggunaan

Anastesi dan SedasiIAK – 11

Desaturasi pada pasien dengananestesi umum / sedasi

‹ 6 %

8 Penggunaan Darah

dan Produk Darah

IAK – 12

Angka ketidaksesuaian antara

permintaan dan penerimaan darah

dari PMI0 %


11/20

11

9Ketersediaan, Isi,dan

Penggunaan Catatantentang Pasien

IAK – 13Persentase kelengkapan BRMresume medis RWI

≥ 95%

IAK – 14 Persentase Kelengkapan BRM RWJ ≥ 95%

10Pencegahan danPengendalian,

Pengawasan serta

Pelaporan Infeksi

IAK – 15Persentase Infeksi jalur infus

intravena / phlebitis2,5 ‰

IAK – 16 Angka Kejadian Dekubitus 0,1 ‰

IAK – 17Persentase Akibat Pemasangan

Kateter Urin menetap0,5 ‰

II.

INDIKATOR AREA MUTU MANAJERIAL ( IAM )

N

O INDIKATOR KODE

INDIKATOR PENILAIAN

MUTU STANDAR

1

pengadaan obat –

obatan dan alat

kesehatan untukkebutuhan pasien

IAM – 1Persentase Permintaan Perbekalan

Farmasi di Luar Jadwal10%

2

Pelaporan Kegiatan

Seperti yang diaturUU dan Peraturan

IAM – 2

Hasil pemeriksaan Limbah Cair (

7 Parameter ) Kep. Men LH No.58

th 95

S : < 30°C

PH : 6-9mg/lt,

BOD : 30mg/lt

COD:80mg/lt,

TSS : 30mg/lt,

Amonia/NH3 :

0,1 mg/lt,

Phospat:2mg/lt

3 Manajemen Resiko IAM – 3

Angka Kejadian cedera di RS yang

disebabkan oleh pelayanan rumahtangga (Gizi & Tata Boga, Tata

graha & Kesling, IPSRS, Laundry,

Satpam & Pelayanan Umum)

0

IAM – 4 Needle stick injury/ Jumlah Petugas

Tertusuk Jarum 0

4

Manajemen

Penggunaan Sumber

Daya

IAM – 5

Prosentase jumlah pemeriksaan

rontgent ( radiologi ) dibanding jumlah kunjungan RWJ dan jumlah

pasien RWI

≥ 2,5 %

5

Harapan dan

Kepuasan Pasien /Keluarga Pasien

IAM – 6

Persentase Tingkat Kepuasan

Pasien rawat inap TerhadapPelayanan RS

80% puas

6Harapan danKepuasan Staf

IAM – 7Persentase Tingkat Kepuasan StafTerhadap RS 95% puas


12/20

12

7

Demografi dan

Diagnosis Klinis

PasienIAM – 8

Laporan 10 Diagnosa Terbanyak (

Sudinkes )

Tersedianya

pencatatan &

pelaporan 10

dx terbanyak

8 ManajemenKeuanganIAM- 9 Anging piutang yang lebih dari 60hari ≤ 2 %

9

Pencegahan danPengendalian

Peristiwa yang

MembahayakanKeselamatan

Pasien, Keluarga,

dan Staf

IAM – 10Persentase pelaksanaaan kepatuhan

cuci tangan pada karyawan RS80%

III.

INDIKATOR AREA MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN ( SKP )

NO INDIKATOR KODEINDIKATOR PENILAIAN

MUTUSTANDAR

1Ketepatan Identifikasi

PasienSKP – 1

Persentase pelaksanaan Ketepatan

Identifikasi Pasien100%

2 Komunikasi Efketif SKP – 2Pelaksanaan verifikasi dalam

komunikasi efektif100%

3 Keamanan Obat- obatan SKP – 3Persentase Penyimpanan Sisa KCL

di Ruangan

0%

4Menghindari salah sisi,salah pasien dan salah

prosedur

SKP – 4

Persentase kelengkapan ChecklistKeselamatan Pasien di Kamar

Operasi100%

5 Pencegahan INOK SKP – 5Persentase Pelaksanaan CuciTangan bagi petugas kesehatan

100%

6 Mencegah Resiko Jatuh SKP – 6Persentase Pelaksanaan Assesmen

Resiko Jatuh100%


13/20

13

IV.

INDIKATOR AREA MUTU I NTERNATIONAL LI BRARY MEASURE ( ILM )

B BALANCE SCORED CARD Terkumpul setiap 3 bulan dengan bentukdiagram yang seimbang

C STANDAR MUTU PELAYANAN Terkumpul SMP dari masing – masingunit setiap 3 bulan

D MONITORING KINERJA INDIVIDU :kompetensi dasar, kompetensi teknis,

kompetensi manajerial, kompetensi

leadership, kompetensi entrepreneur

Self assessment terlaksana 100 %

E DIKLAT MUTU PELAYANAN

- Pelatihan Mutu dan keselamatan pasienuntuk pimpinan (kainst, kaur, manajer,

direksi)

100 %

-Pelatihan mutu dan keselamatan pasien

kepada karyawan tingkat pelaksana RS

100 %

F EVALUASI KONTRAK KERJA SAMA

PELAYANAN- Evaluasi kontrak kerja sama medis

tercapai

100 %

- Evaluasi kontrak kerja sama nonmedis

100 %

NO INDIKATOR KODEINDIKATOR PENILAIAN

MUTUSTANDAR

1 Acute Myocardial Infarction ( AMI ) (

KLINIK )

ILM – 1Pemberian aspirin dalam 24 jam

setelah didiagnosa infark myocard

acute

100%

2

Nursing Sensitive

Care( KLINIK )

ILM – 2

(IAK –

16)

Angka Kejadian Dekubitus 0

3 Nursing Sensitive Care (

Mencegah resiko jatuh )ILM – 3

(SKP – 6)Angka Pasien Jatuh di Rawat Inap 0

4 Perinatal Care ILM – 4

Persentase angka kelahiran elektif

(pervaginam / SC ) pada usia

kehamilan ≥ 37 minggu dan < 39minggu

100%

5 Perinatal Care ILM – 5Pada pemberian ASI Eksklusif

pada bayi baru lahir di RSHermina Serpong

100%


14/20

14

G STANDARISASI ASUHAN KLINIS

SECARA BERTAHAP

- Terlaksananya pembentukan tim

clinical pathway

100 %

- Penetapan 5 area prioritas untuk

distandarisasi

100 %

- Buku panduan pelaksanaan

standarisasi asuhan klinis terlaksana

100 %

- Panduan praktik klinis untuk 5 area prioritas terlaksana

100 %

- Form 5 clinical pathway terlaksana 100 %

- Edukasi ke staf klinis 100 %

- Uji implementasi terlaksana 100 %

H RAPAT / PERTEMUAN

- Rapat mutu dengan direksi setiap

triwulan terlaksana

100 %

- Rapat koordinasi mutu dengan unit

terkait setiap 3 bulan

100 %

I EVALUASI PROGRAM KERJA SETIAP

3 BULAN

100 %


15/20

15

BAB VII

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Pelaksanaan kegiatan mutu dan risiko sudah terjadwal sampai dengan akhir tahun 2015,

dengan jadwal pelaksanaan kegiatan sebagai berikut :

N

OKEGIATAN

BULAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pemantauan mutu umah sakit : Monitoring mutu area klinis, Manajerial, Sasaran

Keselamatan pasien, ILM, dan BSC

1

Identifikasi, pemilihan

dan penetapan indicator

yang akan dimonitor

2

Penyusunan SPO

terkait mutu

3

Sosialisasi / edukasi ke

staf RS tentang

indicator, teknis

pengambilan data

4Pengumpulan dan

validasi data

5

Analisa dan

penyusunan laporan ke

direktur

6

Pertemuan dengan

komite medic, unit

kerja sebagai feedback

7

Pelaporan ke direktur

PT


16/20

16

Pemantauan mutu unit: monitoring kegiatan harian mengacu pada standar mutu

pelayanan ( SPM )

8

Identifikasi,

pemilihan dan

penetapan indikator

yang akan dimonitor

9

Penyusunan SPO

terkait mutu

10

Sosialisasi / edukasi

ke staf RS tentang

indicator, teknis

pengambilan data

11

Pengumpulan data

dari kejadian

kegiatan harian

12 Dokumentasi

13 Analisa data SMP

14 Pelaporan ke Direksi

15

Pertemuan dalam

rapat mutu RS


17/20

17

Monitoring kinerja individu : kompetensi dasar, kompetensi teknis, kompetensi manajerial,

kompetensi leadership, kompetensi entrepreneur

16Sosialisasi melalui

ORKA

17Karyawan melakukan self

assesment

18Dilakukan penilaian

atasan

19

Dilakukan pemanggilan

konseling terhadap

karyawan

20 Dibahas dalam rapatHRD RS

Diklat

21

Pelatihan mutu untuk

pimpinan (kainst, kaur,

manajer, direksi)

22

Pelatihan mutu untuk

karyawan tingkat

pelaksana

Rapat / Pertemuan

23Rapat mutu dengan

Direksi

24Rapat koordinasi mutu

dengan unit terkait

25 Evaluasi program kerja


18/20

18

BAB VIII

EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Evaluasi dan analisa dilakukan setiap 3 (tiga) bulan oleh Manajer Mutu

dan hasil evaluasi diserahkan kepada Pimpinan Rumah Sakit, kemudian

dilakukan tindak lanjut dari hasil yang di dapat.


19/20

19

BAB IX

PENCATATAN DAN PELAPORAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pengumpulan dan Pemantauan Indikator Mutu

a. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu dilakukan oleh staf mutu atau

unit kerja terkait beserta analisa dan rencana tindak lanjut

b. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu dilakukan oleh Kepala Instalasi terkait

beserta analisa dan rencana tindak lanjut

c. Laporan dikumpulkan ke Staf Mutu untuk kemudian dianalisa lebih

lanjut oleh Tim mutu

d.

Laporan pencapaian indikator mutu diserahkan kepada direktur rumah

sakit setiap 3 bulan

e. Direktur rumah sakit memimpin rapat mutu setiap 3 bulan bersama tim

mutu membahas hasil evaluasi indikator mutu serta menentukan

prioritas indikator mutu yang akan diperbaiki

f.

Hasil tersebut akan disampaikan kembali kepada unit kerja untuk ditindaklanjuti dan

dilakukan perbaikan

g. Hasil pencapaian indikator mutu dilaporkan kepada direktur utama PT

Medikaloka Serpong setiap 3 bulan.

2. Audit Medis dan Clinical Pathway

Panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) membuat rekomendasi hasil

audit medis dan clinical pathway yang dibuat oleh Komite Medik melalui Sub Mutu dan

Etika RS

3. Laporan pelaksanaan evaluasi kontrak kerja dengan instansi atau pihak luar

Bagian mutu dan resiko membuat rekomendasi dari hasil pelaksanaan evaluasi kontrak

kerja dengan instalasi atau pihak luar yang dibuat oleh Sekretariat RS yang dilaksanakan

setiap 6 (enam) bulan sekali


20/20

20

4. Laporan pelaksanaan penilaian kinerja unit dan individu

Bagian mutu dan resiko membuat rekomendasi dari hasil penilaian kinerja unit dan

individu dari bagian personalia yang dilaksanakan setiap 6 (enam) bulan sekali.

5. Peningkatan Mutu SDM

Bagian mutu dan resiko membuat rekomendasi dari hasil penilaian kinerja unit dan

individu dari bagian personalia yang diajukan oleh bagian personalia sesuai dengan

pengajuan pelatihan dari setiap unit kerja

6. Hasil analisis dan rekomendasi diserahkan kepada Pimpinan rumah sakit berupa :

a. Laporan Triwulan Monitoring Mutu Rumah Sakit tahun 2015

b. Laporan Tahunan Monitoring Mutu Rumah Sakit tahun 2015

progker pmkp 2015 rs hermina serpong

Documents