tugas dead line

8/17/2019 Tugas Dead Line

1/25

MAKALAH

REKAM MEDIS SISTEMPENGELOLALAN REKAM MEDIS

NAMA KELOMPOK:

1. AHMAD ABDULLAH H.2. DWI NURUL FITRIANI3. MAHBUB AMIN4. M. NASYITH

DOSEN PENGAMPU :

TEGAR WAHYU Y.P

STIKES MUHAMMADIYAH BOJONEGORO

TAHUN AJARAN 2016/201


2/25

DAFTAR ISI

K!"!

P#$%!$"!& ............................................................................................................. 1

D!'"!&

I()........................................................................................................................ 2

BAB I PENDAHULUAN..............................................................................................

3

1.1Latar belakang ......................................................................................... 3

1.2Tujuan ..................................................................................................... 4

BAB II PEMBAHASAN…………………………………………………………….. 5

2.1 Jenis Analisa Rekam Medis

2.2 Penomoran Penjajaran Pen!im"anan # Pengambilan Rekam Medis

2.3. Pela!anan Rekam Medis di $%& $nde'#(oding

BAB III PENUTUP…………..…………………………………………………………….. 15

3.1 )esim"ulan

3.2 *aran

DAFTAR PUSTAKA……….....……………………………………………………………. 1+


3/25

KATA PENGANTAR

&engan memanjatkan "uji s!ukur ke ,adirat Tu,an -ang Ma,a sa atas

segala lim"a,an ra,mat dan karunia/0!a ke"ada tim "enulis se,ingga da"at

men!elesaikan makala, ini untuk memenu,i sala, satu tugas R)AM M&$*.

Penulis men!adari ba,a didalam "embuatan makala, ini berkat bantuan

dan tuntunan Tu,an -ang Ma,a sa dari bantuan berbagai "i,ak untuk itu dalam

kesem"atan ini "enulis meng,aturkan rasa ,ormat dan terima kasi, !ang sebesar/

besarn!a ke"ada semua "i,ak !ang membantu dalam "embuatan makala, ini.

"enulis men!adari ba,a dalam "roses "enulisan makala, ini masi, dari jau,

dari kesem"urnaan baik materi mau"un ara "enulisann!a. 0amun demikian tim

"enulis tela, beru"a!a dengan segala kemam"uan dan "engeta,uan !ang dimiliki

se,ingga da"at selesai dengan baik dan ole, karenan!a tim "enulis dengan renda,

,ati dan dengan tangan terbuka menerima masukansaran dan usul guna

"en!em"urnaan makala, ini.

Ak,irn!a tim "enulis ber,ara" semoga makala, ini da"at bermanaat bagi

seluru, "embaa.


4/25

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 L!"!& B#*!+!$%

Rekam medis meru"akan bagian "enting dari seluru, "ela!anan ke"ada

"asien mulai saat kunjungan "ertaman ,ingga kunjungan/kunjungan berikutn!a.

*ebagai inormasi tertulis tentang "eraatan kese,atan "asien rekam medis

digunakan dalam "engelolaan dan "erenanaan asilitas dan "ela!anaan

kese,atan juga digunakan untuk "enelitian medis dan untuk kegiatan statistik

"ela!anan kese,atan.

Para dokter "eraat dan "roesi kese,atan lainn!a menatat "ada berkas

rekamedis se,ingga inormasin!a da"at digunakan seara berulang/ulang mana

kala "asien datang kembali ketem"at "ela!anan kese,atan !ang bersangkutan.

Rekam medis ,arus ada tersedia saat dibutu,kan !atitu saat "asien datang

berkunjung kembali dan "eri,al ketersediaan ini menjadi tanggung jaab

"etugas rekam medis. A"abila berkas rekam medis tidak ditemukan tereer

,ilang tidak tertelusuri maka "asien !ang bersangkutan akan merugi dalam arti

inormasi tentang ria!at !ang lalu !ang sangat "enting untuk "eraatatan

kese,atan n!a tidak tersedia maka inormasi untuk mengambil tindakan !ang

di"erlukan akan berkurang nilai kelengka"ann!a. le, karena itu jika rekam

medis tidak ada saat di"erlukan untuk meraat "asien maka sistem rekam

medis tidak da"at berjalan lanar. al ini tetntu ber"engaru, ter,ada"

keseluru,an kerja "ela!anan rekam medis.

6nit rekam medis disuatu sarana "ela!anan kese,atan meru"akan unit !ang

sibuk dan sangat memerlukan kinerja tinggi dari ara "etugasn!a. Meski"un

"etugas rekam medis tidak seara langsung terlibat dalam klinis "asien ta"i


5/25

inormasi !ang teratat "ada rekam medis meru"akan bagian "enting dalam

"ela!anan kese,atan.1.2 T,-,!$

1.Mengeta,ui jenis analisa rekam medis2.Mengeta,ui sistem "enomoran "enjajaran "en!im"anan # "engambilan

rekam medis3.Mengeta,ui sistem "engelolaan rekam medis4.Mengeta,ui "ela!anan rekam medis di $%& $nde'#(oding

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 J#$)( -#$)( A$!*)(! R#+! M#)(

Pengisiaan7"enatatan rekam medis ada kemungkinan besar terjadi tidak lengka"

atau tidak sesuai dengan ketentuan ,al tersebut disebabkan 8

1. Pelaksanaan "endokumentasian dilakukan ole, ban!ak "emberi "ela!anan

kese,atan

2. Rekam Medis dii"takan sebagai aktiitas sekunder mengiringi jalann!a

"ela!anan "asien maka "endokumentasiann!a bisa saja tidak seakurat dan

selengka" !ang diteta"kan 7diinginkan

3. )esibukan seorang dokter se,ingga menulis atatan bisa "ada orm !ang

sala, serta terburu/buru se,ingga tidak terbaa

4. *eorang "eraat !ang sibuk mela!ani "anggilan "asien menjadi lu"amenatat ,al/,al !ang berkaitan dengan "engobatan "asien !ang tela,

diberikan

Agar rekam medis tersebut tidak terjadi se"erti di atas maka ,arus dilakukan

kegiatan analisis7"engkajian dari isi rekam medis 7"endokumentasian se,ingga

rekam medis da"at digunakan atau mem"un!ai nilai guna se"erti 9 Administration

Legal as"et :inanial Resea, duation &oumentation Publi ,ealt, "laning

dan Marketing.


6/25

Analisis dari "endokumentasian rekam medis !ang tela, digunakan ;setela,

"asien "ulang< baik untuk raat jalan 76%& mau"un raat ina" terda"at tiga jenis

analisis !aitu 8

1. Analisis )uantitati

2. Analisis )ualitati

3. Analisis *tatistik

6ntuk melakukan analisis tersebut "erekam medis di"era!a untuk melakukan

analisa baik kuantitati kualitati mau"un statistik serta memberita,u ke"ada "etugas

!ang mengisi rekam medis a"abila ada kekurangan atau inkosistensi !ang

mengakibatkan rekam menjadi tidak lengka" atau tidak akurat kemudian membuat

la"oran ketidak lengka"an se,ingga da"at ditindak lanjuti untuk diatasi agar rekam

medis menjadi lengka".

Peraturan dan )ebijakan !ang dibutu,kan untuk melakukan analisis tersebut adala,8

1. Permenkes 0o.=4>a7Menkes7Per7?$$71>@> tentang Rekam Medis.

2. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Rekam Medis di Ruma, *akit dari &irjen

-anmed Ta,un 1>>=.

3. *. 0o. ). .+.1.5.11+ Ta,un 1>>5 tentang "etunjuk teknis

"elaksanaan "engadaan ormulir Rekam Medis &asar dan Pemusna,an Arsi"

Rekam Medis di R*.

4. Peraturan R* tentang analisis Rekam Medis :orm. Rekam Medis dan

susunan berkas Rekam Medis Prosedur )erja 7Prota".

Baktu untuk melakukan analisis da"at dilakukan dengan dua ara !aitu 8

1. Retros"etiCe Anal!sis


7/25

-aitu analisis !ang dilakukan setela, "asien "ulang al ini !ang sering dilakukan

karena da"at menganalisis rekam medis seara keseluru,an alau"un ,al ini da"at

mem"erlambat "roses melengka"i !ang kurang.

2. (onurrent Anal!sis

-aitu analisis !ang dilakukan "ada saat "asien masi, diraat atau selama

"eraatan berlangsung analisa juga dilakukan. Analisis dilakukan diruang

"eraatan untuk mengidentiikasi kekurangan7ketidaksesuaian sala, inter"restasi

seara e"at sebelum digabungkan.

1. A$!*)()( K,!$")"!")'

Analisis kuantitati adala, telaa,7reCie bagian tertentu dari isi rekam medis dengan

maksud menemukan kekurangan k,usus !ang berkaitan dengan "enatatan rekam

medis

Jadi analisis kuantitati menurut "enulis da"at disebut juga sebagai analisis

ketidaklengkapan baik dari segi formulir yang harus ada maupiun dari segi

kelengkapan pengisian semua item pertanyaan yang ada pada formulir sesuai

dengan pelayanan yang diberikan pada pasien.

Tenaga rekam medis !ang melakukan analisis kuantitati ,arus DEta,uEE ;da"at

mengidentiikasi mengenal menemukan bagian !ang tidak lengka" atau"un belum

te"at "engisiann!a< tentang 8

1. Jenis ormulir !ang digunakan

2. Jenis ormulir !ang ,arus ada

3. rang !ang ber,ak mengisi rekam medis

4. rang !ang ,arus melegalisasi "enulisan

T,-,!$ A$!*)()( K,!$"!")' 8


8/25

1. Menentukan sekiran!a ada kekurangan agar da"at dikoreksi dengan segera

"ada saat "asien masi, diraat dan item kekurangan belum terlu"akan

untuk menjamin eektiitas kegunaan isi rekam medis di kemudian ,ari. -ang

dimaksud dengan koreksi iala, "erbaikan sesuai keadaan !ang sebenarn!a

terjadi.

2. 6ntuk mengidentiikasi bagian !ang tidak lengka" !ang dengan muda, da"at

dikoreksi dengan adan!a suatu "rosedur se,ingga rekam medis menjadi lebi,

lengka" dan da"at di"akai untuk "ela!anan "ada "asien melindungi dai

kasus ,ukum memenu,i "eraturan dan untuk analisa statistik !ang akurat.

3. )elengka"an Rekam medis sesuai dengan "eraturan !ang diteta"kan jangkaaktun!a "eriFinan akreditasi ke"erluan sertiikat lainn!a.

4. Mengeta,ui ,al/,al !ang ber"otensi untuk memba!ar ganti rugi.

K$#$ A$!*)()( K,!$"!")' :

1. Memeriksa identiikasi "asien "d setia" lebar RM

2. Adan!a semua la"oran !ang "enting

3. ReCie Autentiikasi

4. ReCie Penatatan

2. A$!*)()( K,!*)"!")'

Adala, suatu reCie "engisian rekam medis !ang berkaitan tentang kekonsistenan

dan isin!a meru"akan bukti rekam medis tersebut akurat dan lengka".

T,-,!$ A$!*)()( K,!*)"!")' :

1. Mendukung kualitas $normasi

2. Meru"akan aktiitas dari Risk management


9/25

3. Membantu dalam memberikan kode "en!akit dan tindakan !ang lebi, s"esiik

!ang sangat "enting untuk "enelitian medis studi administrasi dan untuk

"enagi,an

4. Meningkatkan kualitas "enatatan k,usun!a !ang da"at mengakibatkan

ganti rugi "ada masa !ang akan datang

5. )elengka"an $normed onsent sesuai dengan "eraturan

+. $dentikasi atatan !ang tidak konsisten

=. Mengingatkan kembali tentang "enattan !ang baik dan mem"erli,atkan

"enatatan !ang kurang.

K$#$ A$!*)()( K,!*)"!")' :

1. ReCie )elengka"an dan kekonsistenan diagnosa.

2. ReCie kekonsistenan "enatatan diagnosa.

3. ReCie "enatatan ,al/,al !g dilakukan saat "eraatan dan "engobatan.

4. ReCie adan!a inormed onsent !g se,arusn!a ada.

5. ReCie ara7"raktek "enatatan.

+. ReCie ,al/,al !ang ber"otensi men!ebabkan tuntutan ganti rugi.

2.2 P#$&!$ P#$-!-!&!$ P#$)!$!$ P#$%!5)*!$ R#+! M#)(

S)("# P#$&!$

al tujuan utama dalam melakukan "emberian "enomoran adala,

mengidentiikasi data "asien. Pemberian nomor dilakukan "ada saat "asien

mendatar atau kontak dengan sarana "ela!anan kese,atan.

Ada tiga metode "enomoran rekam medis 8


10/25

a. Pemberian 0omor (ara *eri ;*erial 0umbering *!stem<

&engan metode ini "asien menerima nomor baru setia" melakukan "endataran 7

melakukan kontak dengan "ela!anan kese,atan. Jika "asien A berkunjung lima kali

maka akan menda"atkan lima nomor !ang berbeda ;"endataran baru


11/25

Penomoran ini meru"akan single record dimana seluru, inormasi "asien teratat

dalam satu berkas seara berurutan berdasarkan kunjungann!a.

)euntungan 8

• )ee"atan dalam "emberian "ela!anan baik "ada tem"at "endataran mau"un

"ada runga "en!im"anan.

• $normasi "asien teratat dalam suatu kesatuan berdasarkan "ela!anan !ang

diberikan 7 terintegrasi.

• 0omor tidak beruba, alau"un "asien sering berkunjung

• Gia!a tidak terlalu ma,al a"abila dibandingkan dengan ara seri.

. Pemberian 0omor (ara *eri 6nit ;*erial 6nit 0umbering *!stem<

Penomoran ini meru"akan sistesis7gabungan dari ara seri dan unit. &imana setia"

"asien !ang berkunjungan diberikan satu nomor baru teta"i berkas rekam medisn!a

!ang terda,ulu digabungkan dan disim"an "ada nomor !ang "aling baru. A"abila

berkas rekam medis lama diambil dan di"inda,kan tem"atn!a ke nomor !ang baru,arus diberi tanda "etunjuk keluar ;out guide


12/25

)euntungan 8

• Muda, dalam mengambil berkas rekam medis seara berurutan dari rak untuk

ke"erluan "ela!anan "endidikan mau"un "engambilan berkas rekam medis

inakti.• Muda, melati, "etugas !ang ,arus melaksanakan "ekerjaan "en!im"anan.

)ekurangan 8

• Pada saat "en!im"anan rekam medis "etugas ,arus mem"er,atikan seluru,

angka nomor se,ingga sangat muda, terjadi kekeliruan dalam "en!im"anan.

• Makin besar angka !ang di"er,atikanmakin besar kemungkinan membuat

kesala,an. al !ang da"at men!eba"kan kesala,an adala, tertukarn!a urutan

nomormisaln!a rekam medis nomor 4+5424 tersim"an "ada tem"at"en!im"anan nomor 4+5524.

• Pekerjaan !ang "aling sibuk terkonsentrasi "ada rak "en!im"anan nomor besar

!aitu rekam medis dengan nomor baru.

b. &u"le' 7 *istem Penomoran Tidak Gerurutan ;nonconsecutive numbering <

*istem "enomoran tidak berurutan meru"akan sistem "enomoran !ang tidak

memiliki urutan logis. *istem ini dibagi menjadi dua !akni Terminal Digit dan MiddleDigit.

1


13/25

Pada aktu "en!im"anan "etugas ,arus meli,at angka/angka "ertama dan

membaa rekam medis tersebut ke daera, rak "en!im"anan untuk kelom"okangka/

angka "ertama bersangkutan. Pada kelom"ok "ertama ini rekam medis disesuaikan

urutan letakn!a menurut angka kedua kemudian rekam medis disim"an dalam

urutan angka ketiga se,ingga dalam setia" kelom"ok "en!im"anan nomor/nomor

"ada kelom"ok angka ketigala, !ang selalu berlainan

(onto, 8

4+ I 52 I 2

4= I 52 I 2

4@ I 52 I 2

4> I 52 I 2

5 I 52 I 2

>@ I 5 I 2+

>> I 5 I 2+

I + I 2+

1 I + I 2+

2 I + / 2+

>@ I >> I 3

>> I >> I 3

I I 31

1 I I 31

2 I / 31

Gan!ak keuntungan dan kebaikan dari sistem "n!im"anan angka ak,ir se"erti 8

• Pertamba,an jumla, rekam medis selalu tersebar seara merata ke 1

kelom"ok di dalam rak "en!im"anan. Petugas "en!im"anan tidak akan berdesak/

desakan di suatu tem"at.

• Petugas da"at disera,i tanggung jaab untuk sejumla, setion tertentu misaln!a

ada 4 "etugas masing/masing /24 25/4> 5/=4 =5/>>

• Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setia" "etugas rata/rata mengerjakan

jumla, rekam medis !ang ,am"ir sama setia" ,arin!a untuk setia" bagian.

• Rekam medis !ang tidak akti da"at diambil dari rak "en!im"anan dari setia"

setion "ada saat ditamba,n!a rekam medis baru dibagian tersebut.

• Jumla, rekam medis untuk setia" setion terkontrol dan bisa di,indarkan

timbuln!a rak/rak kosong.

• &engan terkontroln!a jumla, rekam medis membantu memuda,kan

"erenanaan "eralatan "en!im"anan ;jumla, rak<

• )ekeliruan "en!im"anan da"at diega, karena "etugas "en!im"anan ,an!a

mem"er,atikan dua angka saja dalam memasukan rekam medis ke dalam rak

se,ingga jarang terjadi kekeliruan membana angka.


14/25

• Pemila,an berkas da"at dilakukan lebi, e"at lebi, muda, dan lebi, ermat

karena ,an!a memerlukan 2 "emila,an sebelum dijajarkan.

)erugian 8• Memerlukan "elati,an k,usus karena ,arus membaa dari kanan ke kiri

bukann!a dari kiri ke kanan.

• *umua berkas !ang sala, tem"at sulit ditemukan karena kesamaan nomor.

• (ost !ang tinggi dikarenakan jumla, "eralatan se"erti rak dan ruangan mesti

tersedia

2+

4+ I 52 I >=

4+ I 52 I >@

4+ I 52 I >>

4= I 52 I

>@ I 5 I >>

>> I 5 I

I 5 I 1

I 5 I 2

I 5 / 3

>> I 5 I >>

>> I 5 I

I + I 1

I 5 I 2

I 5 / 3

)euntungan 8


15/25

• Memuda,kan "engambilan 1 bua, rekam medis !ang nomorn!a berurutan.

• Pergantian dari sistem "enomoran langsung ke sistem angka tenga, lebi,

muda, dari "ada sistem "enomoran langsung ke sistem angka ak,ir.

• Pen!ebaran nomor lebi, merata "ada rak "en!im"anan.

• Petugas "en!im"anan da"at dibagi merata berdasarkan bagiann!a.

)ekurangan 8

• Memerlukan lati,an dan bimbingan !ang lebi, lama.

• Terjadi rak/rak loong "ada bebera"a setion a"abila rekam medis diali,kan

ketem"at "en!i"anan tidak akti.

• *istem angka tenga, tidak da"at digunakan dengan baik untuk nomor !ang

lebi, dari angka.

Perbandingan "enomoran langsung digit tenga, dan digit ak,ir

Petugas R M Penomoran

Langsung Digit Tengah Digit Akhir

1. Pemila,an Lambat (e"at (e"at

2. &istribusi kerja *ulit membagi

seara merata

&istribusi kerja

muda, dibagi

seara merata

&istribusi kerja

muda, dibagi

seara merata

3. Persia"an

"anduan berkas

arus

dimukta,irkan

seara te"at

Panduan ,an!a

dibuat sekali saja

Panduan ,an!a

dibuat sekali saja

4. Traser dan"emusna,an

Muda, Muda, *ulit

5. Mengambil 1

berkas berurtan

Muda,

dilaksanakan

Muda,

dilaksanakan

*ulit dilakukan

+. Menem"atkan

rekam medis

baru dalam rak

*emuan!a di

tem"atkan di

bagian ak,ir

berkas

1 berkas

terak,ir

didisbutrikan

merata

*emuan!a

didisbutrikan

merata


16/25

a. Al",anumeri 0umbering

*istem "en!im"anan Alanumerik meru"akan gabungan antara sistem abjad

dengan sistem numerik dimana "en!im"anan ini berdasarkan urutan nama atau

al"abet tertentu. Pada sistem ini berkas mula/mula disusun menurut abjad. 0amun

kemudian disusun menurut nomor berdasarkan abjad. Misaln!a A/1 A/2 A/3 A/4

A/5 G/1 G/2 G/3 dst. Giasan!a sistem "enomoran ini digunakan untuk "ela!anan

dengan jumla, sedikit misaln!a "ada "ela!anan di Puskesmas dan "ela!anan klinik

$M*.

*istem "en!im"anan ini memerlukan buku bantu atau bank nomor. )ekurangan

"ada "en!im"anan ini kemungkinan terjadi sala, "en!im"anan terutama ter,ada"

"asien lama.

*istem "en!im"anan ini tidak direkomendasikan dalam "enggunaann!a terutama

untuk jenis "ela!anan !ang mobilitasn!a tinggi.

b. :amill! :older

Meru"akan sistem "en!im"anan berdasarkan kelom"ok keluarga. Pasien

berkunjung ke"ela!anan kese,atan maka akan menda"at satu nomor "en!im"anan

untuk satu keluarga. A"abila "asien berobat maka data ria!at "en!akit keluarga

lainn!a akan diambil juga dalam kegiatan "emberian "ela!anan. *istem ini ban!ak

di tera"kan di Puskesmas di $ndonesia "erlu "eneliatan lebi, lanjut untuk meli,at

dari "emanaatan sistem "enomoran

)elebi,an 8

• Memuda,kan "engambilan dan "en!im"anan se,ingga tenaga !ang di"erlukan

tidak memakan aktu.

• &okter 7 tenaga kese,atan lain da"at mem"elajari ria!at "en!akit keluarga

"asien dalam memuda,kan "enegakan diagnosis.

• Lebi, muda, dalam memberikan "en!ulu,an kese,atan keluarga.

)ekurangan 8

• *ering kali disala, gunakan ole, "asien dimana tetangga "asien sering ikut

masuk dalam satu ria!at "en!im"anan

• A"abila terjadi ke,ilangan maka data seluru, ria!at kese,atan keluarga

lainn!a akan ,ilang se,ingga akan suit dalam menentukan ollo u" lanjutan.

• )era,asian "asien tidak terjamin.


17/25

P#$)!$!$ B#&+!( R#+! M#)(

Ada dua ara "en!anan berkas rekam medis !aitu 8

a. *entralisasi

*entralisasi ini diartikan "en!im"anan berkas rekam medis seorang "asien

dalam satu kesatuan baik atatan kunjungan "oliklinik mau"un atatan selama

"asien di raat. Penggunaan sistem sentralisasi memiliki kebaikan dan juga

kekurangan.

)elebi,an 8

• Mengurangi terjadin!a du"likasi dalam "emeli,araan dan "en!im"anan berkas

rekam medis.

• Mengurangi jumla, bia!a !ang di"ergunakan utuk "eralatan ruangan.

• Tata kerja dan "eraturan mengenai kegiatan "enatatan medis muda,

distandarisasikan.

• Memungkinkan "eningkatan eesiensi kerja "etugas "en!im"anan.

• Muda, untuk menera"kan sistem unit record

)ekurangan 8

• Petugas menjadi lebi, sibuk karena ,arus menangani unit raat jalan dan unit

raat ina".

• Tem"at "enerimaan "asien ,arus bertugas selama 24 jam.

b. &esentralisasi

&engan ara desentralisasi terjadi "emisa,an antara rekam medis "oliklinik

dengan rekam medis raat ina". Gerkas rekam medis raat jalan dan raat ina"

disim"an ditem"at !ang ter"isa,.

)elebi,an 8

• isiensi aktu se,ingga "asien menda"at "ela!anan lebi, e"at.

• Geban keja dilaksanakan "etugas lebi, ringan

)ekurangan 8

• Terjadi du"likasi dalam "embuatan rekam medis

• Gia!a !ang di"erlukan untuk "eralatan dan ruangan lebi, ban!ak.


18/25

*eara teori ara sentralisasi lebi, baik dari "ada desentralisasi teta"i "ada

"elaksanaann!a tergantung "ada situasi dan kondisi "ela!anan kese,atan. al/,al

tersebut terjadi karena 8

•

Terbatasn!a tenaga teram"il k,ususn!a !ang mengelola rekam medis.• )emam"uan dana "ela!an !ang terbatas

P#$%!5)*!$/P#)$-!!$

Peminjaman rekam medis memiliki ,ubungan dengan "roses "enemuan kembali

rekam medis. Peminjaman rekam medis meru"akan keluarn!a rekam medis dari

tem"at "en!im"anan karena di"erlukan ole, "i,ak lain.

)arena rekam medis itu di"injam maka "erlu adan!a "enatatan agar "etugas

rekam medis da"at mengeta,ui dimana rekam medis itu berada sia"a !ang

menggunakan ka"an di"injam dan bila mana ,arus dikembalikan.

6ntuk mem"er,atikan "roses "engelolaan rekam medis !ang baik maka $:R

mengeluarkan bebera"a ketentuan !ang berkaitan dengan "eminjaman rekam

medis8

• Gerkas tidak bole, keluar dari 6RM keuali untuk ke"entingan "ela!anan dan

"eraatan "asien.

• *emua rekam medis !ang dikirimkan ke klinik atau bangsal ,arus di tandai

dengan sli" atau tanda keluar !ang menaku" nomor rekam medis tanggal dan

nama klinik dokter atau bangsal !ang meminjam.

• *eluru, rekam medis ,arus dikembalikan dari klinik setia" berak,irn!a jam

kerja dan dari bangsal "eraatan dalam "eriode 24 jam setela, "asien keluar.

• Rekam medis untuk "enelitian ,arus di reCie di 6RM dan rekam medis

,arus tersedia a"a bila "asien membutu,kan.

a. Permintaan Peminjaman

Permintaan Peminjaman rekam medis dibagi menjadi dua bagian !aitu8

1


19/25

• Permintaan dari "oliklinik atau ruang "eraatan !ang bersiat rutin dalam

menangani "asien atau"un tidak.

• Permintaan dari dokter !ang kaitann!a untuk ke"entingan riset.

2


20/25

1. Tidak satu"un rekam medis bole, keluar dari ruang "en!im"anan tam"a

tanda keluar7kartu "ermintaan. Permintaan ini tidak ,an!a berlaku bagi orang

di luar ruang rekam medis teta"i "etugas rekam medis itu sendiri.

2. *eseorang !ang menerima7meminjam rekam medis berkeajiban

mengembalikan dalam keadaan baik dan te"at "ada aktun!a. arus dibuat

bebera"a ketentuan bera"a lama jangka suatu rekam medis di"erbole,kan

tidak berada di rak "en!im"anan.

3. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari ruma, sakit keuali atas

"ermintaan "engadilan.

e. Jangka Baktu Peminjaman

Jangka aktu "eminjaman rekam medis untuk "ela!anan8

1< Raat jalan9 berkas rekam medis ,arus kembali ke ruang "en!im"anan "ada

setia" ak,ir jam kerja di "oliklinik.

2< Raat ina"9 berkas rekam medis ,arus kembali dari bangsal atau ruang

"eraatan 2'24 jam 7 2 ,ari.

2.4. P#*!!$!$ R#+! M#)( ) IGD I$#7)$%

P#*!!$!$ R#+! M#)( ) IGD

Adala, bagian !ang bertanggungjaab ter,ada" data dan inormasi medis

dan ke"eraatan gaat darurat. Giasan!a "asien !ang datang dalam keadaan

gaat darurat namun sering juga "asien !ang datang dalam keadaan tidakemegen! "en!akitn!a teta"i emergen! aktun!a misaln!a diluar jam kerja atau


21/25

tenga, malam. Pada dasarn!a siat "ela!anan di sini membutu,kan kee"atan

"enanganan se,ingga meng,aruskan "ela!anan medis lebi, dulu dari "ada

"ela!anan administrasi artin!a kegaatdaruratann!a ,arus segera diatasi terlebi,

dulu kemudian kelengka"an data administrasi dan rekam medis.

A. Tugas Pokok $%& 8

1. Melakukan "erekaman dan "enatatan identitas

2. Melakukan "erekaman dan "enatatn identitas "asien ,asil "emeriksaan

diagnosa "engobatan dan tindakan !ang dilakukan ke"ada "asien

3. Menentukan tindak lanjut dari ,asil "emeriksaan a"aka, di raat ina"

rujuk kontrol atau din!atakan sembu,.

4. Membuat surat rujukan dan jaaban rujukan

5. Membuat *%& berikut dok rm %& ke bag assembling untuk "asien !ang

di"erbole,kan "ulang.

+. Gersama dengan kasir melakukan kontrol "enda"atan jasa !an rj

G. &okumen dan atatan !ang digunakan di $%& 8

a. *urat "erinta, raat ina" ;admission note<

b. *urat "ermintaan "emeriksaan "enunjang.

. *urat "engantar rujukan

d. *urat keterangan kematian surat sakit.

e. $normed onent

. isum et re"ertum

g. Guku register "asien gaat darurat

,. *%& ;*ensus arian %aat &arurat<

i. Rese"

j. Guku atatan "emba!aran atau bukti tindakan

k. Guku eks"edisi

(. &eskri"si kegiatan "okok $%& 8

1. *etia" "ergantian jaga mengontrol ketersediaan ormulir dan atatan

sebagai kelengka"an "ela!anan rm di $%&.

a. &okumen RM %&

b. *urat "erinta, raat ina" ;admission note<

. *urat "ermintaan "emeriksaan "enunjang.


22/25

d. *urat "engantar rujukan

e. *urat keterangan kematian surat sakit.

. $normed onent

g. isum et re"ertum

,. Guku register "asien gaat darurat

i. *%& ;*ensus arian %aat &arurat<

j. Rese"

k. Guku atatan "emba!aran atau bukti tindakan

l. Guku eks"edisi

2. Meanarai "asien atau "engantarn!a dan menatat identitas "asien di

dokumen rm %&.

3. &okter dan "eraat menatat ,asil anamnesa "emeriksaan isik

laboratorium radiologi "engobatan dan tindakan di dalam dokumen rm %&.

4. Gila ada tindakan sebelumn!a "asien dan kelurga diberi uku" inormasi

dan dimintakan "ersetujuan ;inormed onent. Menatat kegiatan di register raat "asien %&

1. Membuat *%& dan disera,kan ke bagian assembling beserta dok rm

%& !ang raat "ulang atau raat jalan.

11. Membuat "engantar "emba!aran tindakan jasa $%& disera,kan ke"ada

"asien atau "engantarn!a untuk diba!ar ke bagian kasir

&. $normasi !ang "erlu di,asilkan ole, $%& 8

1. $dentitas "asien

2. Jumla, kunjungan lama dan baru ;RL1 ,alaman 2 item 2 dan 3<

3. Jumla, "asien berdasarkan kasus Geda, 0on beda, kebidanan anak


23/25

dab "sikiatrik. ;RL1 ,alaman 2 item =<

4. Jumla, "asien !ang diraat ina" dirujuk "ulang dan mati

5. Jumla, "asien dan asal rujukan serta jumla, !g dirujuk

+. Petugas "enanggung jaab di $%&

=. Jumla, "emba!aran jasa $%&

)&$0%

)oding adala, "emberian "eneta"an kode dengan menggunakan ,uru atau

angka atau kombinasi ,uru dalam angka !ang meakili kom"onen data. )egiatan

dan tindakan serta diagnosa !ang ada didalam rekam medis ,arus diberi kode dan

selanjutn!a di indeks agar memuda,kan "ela!anan "ada "en!ajian inormasi untukmenunjang ungsi "erenanaan manajemen dan riset bidang kese,atan.

)ode klasiikasi "en!akit ole, B ;Borld ealt, rganiFation< bertujuan untuk

me!eragamkan nama dan golongan "en!akit idera gejala dan aktor !ang

mem"engaru,i kese,atan.

)ee"atan dan kete"atan koding dari suatu diagnosis sangat tergantung ke"ada

"elaksana !ang menangani rekam medis tersebut 8

K Tenaga medis dalam meneta"kan diagnosis

K Tenaga rekam medis sebagai "emberi kode

K Tenaga kese,atan lainn!a

Peneta"an diagnosis seorang "asien meru"akan keajiban ,ak dan

tanggungjaab dokter ;tenaga medis< !ang terkait tidak bole, diuba, ole, karena

itu ,arus di diagnosis sesuai dengan !ang ada didalam rekam medis. )oding ini

,arus lengka" dan sesuai dengan ara,an !ang ada "ada buku $(&/1

$0&?

$nde'ing adala, membuat tabulasi sesuai dengan kode !ang suda, dibuat ke

dalam indeks/indeks ;da"at menggunakan kartu indeks atau kom"uterisasi


24/25

K $ndeks Pasien

$ndeks Pasien adala, satu kartu katalog !ang berisi nama semua "asien !ang

"erna, brobat di ruma, sakit.

)egunaan indeks "enderita adala, sebagai kuni untuk menemukan berkas

rekam medis seorang "enderita.

K $ndeks Pen!akit ;&iagnosis< dan o"erasi

$ndeks "en!akit ;diagnosis< dan o"erasi adala, suatu kartu katalog !ang

berisi kode "en!akit dan kode o"erasi !ang berobat di ruma, sakit

K $ndeks &okter

$ndeks &okter adala, suatu kartu katalog !ang berisikan nama dokter !ang

memberikan "ela!anan medik ke"ada "asien.

)egunaan untuk menilai "ekerjaan dokter dan bukti "engadilan

$0&)* )MAT$A0

$normasi !ang teta" dalam indeks kematian

K 0ama "enderita

K 0omor rekam medis

K Jenis kelamin

K 6mur

K )ematian 8 kurang dari sejam "ost o"erasi

K &okter !ang meraat

K ari "eraatan

K Bila!a,

BAB III

PENUTUP

1.1K#(),*!$


25/25

Rekam medis meru"akan bagian "enting dari seluru, "ela!anan ke"ada

"asien mulai saat kunjungan "ertaman ,ingga kunjungan/kunjungan berikutn!a.

*ebagai inormasi tertulis tentang "eraatan kese,atan "asien rekam medis

digunakan dalam "engelolaan dan "erenanaan asilitas dan "ela!anaan

kese,atan juga digunakan untuk "enelitian medis dan untuk kegiatan statistik

"ela!anan kese,atan.

1.2S!&!$

• untuk instansi !ang bersangkutan di,ara"kan lebi, meningkatakan

kualitas keamanan dan "ela!anan

• untuk lebi, menjaga "riCasi "asien

• untuk mem"ermuda, ma,asisa dalam melakukan "endidikan

"enelitian mau"un obserCasi la"angan

DAFTAR PUSTAKA

,tt"s877ae"nurul,ida!at.ord"ress.om72147=717analisis/rekam/medis/27

,tt"s877manajemeninormasikese,atan.blogs"ot.om7

,tt"[email protected]"ress.om72>71171+7sistem/"ela!anan/rm/di/igd7

,tt"s877se"t!m,21.ord"ress.om7sistem/"engola,an/rekam/medis7

,tt"s877sangroma.ord"ress.om7217+717sistem/"en!im"anan/dan/

"enjajaran/dokumen/rekam/medis7
https://aepnurulhidayat.wordpress.com/2014/07/01/analisis-rekam-medis-2/https://manajemeninformasikesehatan.blogspot.com/https://ad4805mr.wordpress.com/2009/11/16/sistem-pelayanan-rm-di-igd/https://septymh2010.wordpress.com/sistem-pengolahan-rekam-medis/https://sangroma.wordpress.com/2010/06/10/sistem-penyimpanan-dan-penjajaran-dokumen-rekam-medis/https://sangroma.wordpress.com/2010/06/10/sistem-penyimpanan-dan-penjajaran-dokumen-rekam-medis/https://manajemeninformasikesehatan.blogspot.com/https://ad4805mr.wordpress.com/2009/11/16/sistem-pelayanan-rm-di-igd/https://septymh2010.wordpress.com/sistem-pengolahan-rekam-medis/https://sangroma.wordpress.com/2010/06/10/sistem-penyimpanan-dan-penjajaran-dokumen-rekam-medis/https://sangroma.wordpress.com/2010/06/10/sistem-penyimpanan-dan-penjajaran-dokumen-rekam-medis/https://aepnurulhidayat.wordpress.com/2014/07/01/analisis-rekam-medis-2/

tugas dead line

Documents