pertanyaan dead case
TRANSCRIPT
1. Gangguan kesadaran
- Obtudity
Ingin tidur, terbangun dan mengikuti perintah bila ada
rangsangan
- Stupor
Tidur terus, gerakan spontan ada, berespons dengan rangsang
dan ada waktu bebas respons (tidur lebih banyak, kadang gerak)
- Semi koma
Rangsang nyeri + (alis, belakang telinga, sternum, dan ujung jari)
- Koma
Rangsang nyeri –
2. Anatomi / fisiologi kesadaran
Yang berperanan adalah :
- Serabut transversal retikularis (ARAS)
Dari batang otak sampai thalamus (ARAS lies in the paramedian
tegmental region of the posterior portion of pons and midbrain /
dorsomedial MO)
- Formatio activator retikularis
Dari thalamus sampai cortex cerebri
3. Mekanisme gangguan kesadaran
I. Gangguan struktural
Serabut transversal retikularis (batang otak – thalamus) dan formatio activator
retikularis (thalamus – cortex cerebri).
Hal ini terjadi pada keadaan :
1. Tekanan Langsung
a. Trauma
b. Perdarahan
c. Tumor
d. Infeksi
2. Herniasi
a. Herniasi supratentorial
b. Herniasi infratentorial
II. Gangguan non struktural
Cortex cerebri bilateral (hal ini dimungkinkan pada gangguan metabolisme)
1. Hipoksia
Penurunan kadar dan tekanan oksigen dalam darah.
a. Emfisema
Alveoli rusak → penyerapan oksigen terganggu → penurunan
kadar dan tekanan oksigen dalam darah
b. Kadar oksigen di udara kurang
2. Iskemia
Penurunan aliran darah ke otak (CBF)
a. Kardiac output menurun
Aritmia kordis, gagal jantung kongestif, infark miokard, cardiac
arrest
b. Peningkatan tahanan vaskuler
Encephalopati hipertensi, sindrom hiperventilasi, polisitemia
c. Penurunan tahanan perifer dalam sirkulasi
Sinkop, hipotensi ortostatik, vasovagal refleks
Waktu Iskemia
1’ 5’ 10’
Gangguan fungsi
Koma
EEG abnormal
Refleks cahaya hilang
Refleks batang otak
hilang
Refleks pyramidal
hilang
Kerusakan seluler
permanen
Kematian neuron
difus
Revaskularisasi
terganggu
3. Hipo / Hiperglikemia
4. Defisiensi Kofaktor (defisiensi tiamin)
5. Gangguan Fungsi Hati
6. Gangguan Fungsi Ginjal
7. Gangguan Elektrolit
8. Bahan Toksik (alkohol)
9. Toksin
10. Obat-obatan (barbiturat, opiat)
11. Logam Berat
12. Kelainan Regulasi Suhu (hipotermia)
4. Tanda-tanda herniasi batang otak
a. Diencephalon
Pupil : miosis, RC (↓/↓)
Doll’s eyes : (+)
Pernapasan : cheyne-stokes (apnea - pernafasan dangkal - pernafasan
berangsur-angsur bertambah amplitudonya - mencapai puncak -
berangsur-angsur amplitudo bertambah kecil - apnea)
Motorik : motionless; decorticate rigidity
b. Mesensefalon (Midbrain)
Pupil : midposition fixed, RC (-/-)
Doll’s eyes : (-)
Pernapasan : hiperventilasi neurogen sentral (cepat dan dalam)
Motorik : motionless; decerebrate rigidity
c. Pons
Pupil : midposition fixed, RC (-/-)
Doll’s eyes : (-)
Pernapasan : apneustik (inspirasi dalam diikuti penghentian ekspirasi
selama waktu yang lama)
Motorik : motionless; flaccid
d. Medula Oblongata
Pupil : dilatasi, RC (-/-)
Doll’s eyes : (-)
Pernapasan : ataksik (cepat, dangkal, dan tidak teratur)
Motorik : motionless; flaccid
5. Herniasi intracranial
a. Supratentorial
- Sentral transtentorial
Diencephalon dan bagian lobus temporal dari kedua belahan otak
tertekan
Awal : ● gangguan kesadaran (makin lama makin berat)
● pupil miosis
Lanjut : ● decorticate, decerebrate
● pupil midriasis bilateral
- Lateral transtentorial
Awal : ● hemiparesis kontralateral
● kesadaran sedikit menurun
Lanjut : ● decorticate, decerebrate
● pupil midriasis sisi lesi
● tekanan darah meningkat
- Uncus
Bagian terdalam dari lobus temporal, yang uncus, dapat tertekan
sehingga terjadi penekanan batang otak. Uncus dapat menekan
saraf kranial ketiga, yang dapat mempengaruhi mata di sisi dari
saraf yang terkena, menyebabkan pupil mata terpengaruh untuk
melebar dan gagal mengerut dalam merespon terhadap cahaya
sebagaimana mestinya.
Awal : ● midriasis ipsilateral
● hemiparesis ipsilateral
Lanjut : ● decorticate, decerebrate
● kesadaran menurun
b. Infratentorial
- Herniasi cerebellum ke kranial
Tekanan pada fossa posterior dapat menyebabkan cerebellum
untuk naik mecerebellar.
Awal: ● upward gaze paralisis
● pupil miosis konvergen
Lanjut : ● decorticate, decerebrate
- Herniasi medula oblongata
Awal : ● gangguan kesadaran
● pupil miosis
● gerak mata lambat
Lanjut : ● tiba-tiba memberat
● cepat meninggal
6. Citicholin
● Mekanisme kerja & farmakologik
- Meningkatkan pembentukan choline dan menghambat pengrusakan
phosphatydilcholine → memperbaiki membran sel
- Mengembalikan aktivitas Na / K ATP ase → menurunkan oedem serebri
(oedem sitotoksik)
● Dosis & cara pemakaian
- Stroke iskemik : 2x1000 mg i.v. 3 hari dan dilanjutkan dengan oral
2x1000 mg selama 3 minggu
- Stroke hemoragik : 150-200 mg/hari i.v., terbagi dalam 2-3 kali/hari
selama 2 – 14 hari
7. Piracetam
● Mekanisme kerja & farmakologik
- Meningkatkan aliran darah otak
- Menginhibisi hiperagregabilitas trombosit pada iskemia serebral
- Meningkatkan deformabilitas eritrosit dalam keadaan rigiditas abnormal
● Dosis & cara pemakaian
- 3 g/6 jam
8. Indikasi operasi
● Perdarahan serebelar
● Volume > 30 ml, terdapat di 1 cm dari permukaan
9. Pada pasien SH, apabila TDS >180 mmHg atau MAP >130 mmHg, tekanan darah
diturunkan dengan menggunakan obat antihipertensi intravena. Target penurunan
tersebut adalah 15-25% pada jam pertama, dan TDS 160/90 mmHg dalam 6 jam
pertama.
10. Deviasi konjugat
Adalah suatu keadaan dimana terjadi gangguan gerakan konjugat mata dalam
garis horizontal. Pada keadaan ini kedua mata melihat ke samping, ke arah
hemisfer yang terganggu (penderita melihat ke fokus penyakitnya). Besar dan
bentuk pupil normal. Refleks cahaya positif. Deviasi konjugat terlihat pada
kerusakan area 8 lobus frontalis.
11. Hemiparesis / hemiplegi
1. Tipika (lesi di kapsula interna)
■ Kelumpuhan separuh tubuh kontralateral lesi
■ Kelumpuhan nervi craniales kontralateral lesi
2. Alternan (lesi di batang otak)
■ Kelumpuhan separuh tubuh kontralateral lesi
■ Kelumpuhan nervi craniales ipsilateral di sisi lesi
(Nervi craniales setinggi lesi ipsilateral LMN, dibawah lesi kontralateral
UMN)
Contoh : Lesi setinggi mesensefalon dextra; manifestasi :
- ptosis dextra
- pupil dextra midriasis
- diplopia (jika melihat di sebelah nasal).
Lesi setinggi pons dextra; manifestasi :
- N. VI ipsilateral
- N. VII ipsilateral
- Dibawahnya kontralateral, bila ada deviasi konjugae
(sindrom Foville Millard Gubler)