PENDAHULUAN

Menurut Sackett et al. (2000), Evidence Based Medicine (EBM) adalah integrasi

bukti-bukti riset terbaik dengan keterampilan klinis dan nilai-nilai pasien. Ketiga

elemen itu disebut triad EBM.

Bukti klinis terbaik yang tersedia

Keterampilan klinis Nilai-nilai dan ekspektasi

pasien

EBM bertujuan membantu klinisi memberikan pelayanan medis yang lebih baik

agar diperoleh hasil klinis (clinical outcome) yang optimal bagi pasien, dengan cara

memadukan bukti terbaik yang ada, keterampilan klinis, dan nilai-nilai pasien.

Penggunaan bukti ilmiah terbaik memungkinkan pengambilan keputusan klinis yang

lebih efektif, aman, bisa diandalkan, efisien, dan cost-effective (Sackett et al., 2000).

Menurut Murti (2011), dua strategi yang digunakan untuk merealisasi tujuan

EBM adalah :

1. EBM mengembangkan sistem pengambilan keputusan klinis berbasis bukti

terbaik, yaitu bukti dari riset yang menggunakan metodologi yang benar.

2. EBM mengembalikan fokus perhatian dokter dari pelayanan medis berorientasi

penyakit ke pelayanan medis berorientasi pasien.

Kegiatan penting yang dilakukan dalam EBM adalah telaah kritis atau critical

appraisal. Telaah kritis atau critical appraisal merupakan cara atau metode untuk

Keadaan klinis pasien yang lebih baik

mengkritisi penulisan ilmiah secara ilmiah. Telaah kritis merupakan satu tahap dalam

proses praktek klinik yang berbasis bukti, dengan melakukan penilaian obyektif

terhadap informasi ilmiah yang bermanfaat. Telaah kritis menjadi kebutuhan seorang

dokter supaya hasil dari artikel atau jurnal ilmiah tersebut dapat diterapkan dalam

praktek sehari-hari. Telaah kritis digunakan untuk menilai validitas metodologi, hasil

dan kegunaan dari suatu artikel atau jurnal ilmiah yang dipublikasikan. Dengan

demikian, telaah kritis dapat membantu menetapkan bahwa hasil suatu penelitian

cukup baik untuk digunakan dalam pengambilan keputusan (Murti, 2011).

Ada beberapa langkah yang harus dilakukan dalam kegiatan telaah kritis.

Langkah- langkah tersebut adalah :

1. Merumuskan pertanyaan klinis dengan struktur PICO.

2. Menemukan bukti hasil penelitian yang bisa menjawab pertanyaan tersebut.

3. Melakukan telaah kritis pada bukti hasil penelitian yang telah didapatkan,

untuk menilai validitasnya, kepentinganya, dan dapat diterapkan atau tidak.

1

PEMBAHASAN

A. RUMUSAN PICO

Dalam pelayanan kesehatan kepada pasien selalu timbul pertanyaan

mengenai diagnosis, kausa, prognosis, maupun terapi yang akan diberikan

kepada pasien. Sebagian dari pertanyaan itu cukup sederhana dan merupakan

pertanyaan rutin yang mudah dijawab, atau disebut dengan pertanyaan latar

belakang (background questions) (Sackett et al., 2000; Hawkins, 2005).

Pertanyaan latar belakang digunakan untuk mendapatkan pengetahuan

medis yang bersifat umum, misalnya fisiologi dan patofisiologi penyakit. Bagi

seorang dokter praktik, pertanyaan latar belakang mudah dijawab dengan

menggunakan pengetahuan yang telah diperoleh dari pendidikan dokter,

pengalaman praktik klinis, seminar, continuing medical education (CME),

ataupun kajian pustaka.

Sedangkan, pertanyaan klinis lainnya sulit dijawab dan tidak dapat

dijawab hanya berdasarkan pengalaman, membaca buku teks, atau mengikuti

seminar. Pertanyaan yang sulit dijawab disebut pertanyaan latar depan

(foreground questions) (Sackett et al., 2000; Hawkins, 2005).

Pertanyaan latar depan digunakan untuk memperoleh informasi spesifik

yang dibutuhkan dalam membuat keputusan klinis. Sehingga, perlu upaya

yang sistematis untuk menjawabnya dengan menggunakan bukti-bukti dari

sumber database hasil riset yang terpercaya kebenarannya. Jawaban yang

benar atas pertanyaan latar depan memerlukan keterampilan dokter untuk

menilai kritis kualitas bukti hasil riset (Murti, 2011).

Agar jawaban yang benar atas pertanyaan klinis latar depan bisa

diperoleh dari database, maka pertanyaan itu perlu dirumuskan dengan

spesifik, dengan struktur yang disingkat PICO (Murti, 2011) :

2

1. Patient

Karakteristik pasien perlu dideskripsikan dengan jelas agar bukti-bukti

yang dicari relevan dengan masalah pasien dan dapat diterapkan. Bukti-

bukti yang dicari adalah bukti dari penelitian yang menggunakan sampel

pasien dengan karakteristik serupa dengan pasien yang datang ke praktik

klinik.

2. Intervention

Pertanyaan klinis harus menyebutkan dengan spesifik intervensi yang

ingin diketahui manfaatnya. Intervensi diagnostik mencakup tes skrining,

tes/ alat/ prosedur diagnostik, dan biomarker. Intervensi terapetik meliputi

terapi obat, vaksin, prosedur bedah, konseling, penyuluhan kesehatan,

upaya rehabilitatif, intervensi medis dan pelayanan kesehatan lainnya.

3. Comparison

Dalam penilaian hasil riset, diperlukan adanya pembanding untuk

membantu proses penarikan kesimpulan. Misalnya untuk menarik

kesimpulan tentang efektivitas terapi, maka hasil dari pemberian terapi

perlu dibandingkan dengan hasil tanpa terapi. Jika terapi memberikan

perbaikan klinis pada pasien, tetapi pasien tanpa terapi juga menunjukkan

perbaikan klinis yang sama, suatu keadaan yang disebut efek plasebo,

maka terapi tersebut tidak efektif.

4. Outcome

Efektivitas intervensi diukur berdasarkan perubahan pada hasil klinis

(clinical outcome).

Pada telaah kritis ini, rumusan PICO yang diambil adalah:

1. Patient : Bayi berat lahir sangat rendah.

2. Intervention : Terapi insulin.

3. Comparison : Tanpa terapi insulin.

4. Outcome : Menurunkan mortalitas dan morbiditas.

3

B. ARTIKEL JURNAL

Terlampir

Judul jurnal : Early Insulin Therapy in Very-Low-Birth-Weight Infants.

Publikasi : The New England Journal of Medicine Vol. 359, No. 18,

Page 1873-1884.

C. FORM CRITICAL APPRAISAL

A. Are the results of the trial valid?

(screening question)

1. Did the trial address

a clearly focused

issue?

An issue can be

focused in term of

a. The population

studied

b. The intervention

given

c. The comparator

given

Yes ( √ ) Can’t tell ( ) No ( )

a. Pada bagian studi populasi halaman 1874, tercantum

dengan jelas mengenai populasi yang dipelajari yaitu

bayi berat lahir sangat rendah yang memenuhi

standar kriteria kelayakan yang direkrut antara tahun

2005 dan 2007 dari delapan pusat perawatan intensif

neonatal. Bayi yang usianya kurang dari 24 jam

dimasukkan jika berat lahir mereka kurang dari 1500

g, membutuhkan perawatan intensif, dan orang tua

diberikan informed consent tertulis. Kriteria

eksklusinya adalah diabetes maternal dan kelainan

kongenital mayor.

“Very-low-birth-weight infants who met predefined

eligibility criteria were recruited between 2005 and

2007 from eight neonatal intensive care centers.

These centers were located in Cambridge,

Edinburgh, Leeds, and Luton (United Kingdom);

4

Leuven and Genk (Belgium); Amsterdam; and

Barcelona. Infants younger than 24 hours of age

were included if their birth weight was less than

1500 g, they required intensive care, and their

parents provided written informed consent.

Exclusion criteria were maternal diabetes and major

fetal congenital abnormalities.”

b. Pada bagian intervensi halaman 1874, dijelaskan

bahwa manajemen kontrol glukosa di kedua studi

kelompok ditentukan dalam protokol dan

dilaksanakan melalui prosedur operasi standar.

Akses vena sentral diperlukan untuk per-protokol

infus nutrisi parenteral dan dekstrosa 20%, dengan

demikian, hanya bayi yang masih ada akses sentral

yang dipertimbangkan untuk dimasukkan dalam

penelitian.

Perlakuan pada kelompok terapi dan kelompok

control dijelaskan pada halaman 1874-1875.

Kelompok yang mendapatkan terapi insulin

menerima dosis tetap terus menerus infus insulin

(0,05 U per kilogram per jam), dengan dextrose 20%

intravena tambahan untuk mempertahankan

euglycemia (target kisaran, 4 sampai 8 mmol per liter

[72-144 mg per desiliter]) dalam 24 jam setelah lahir

sampai umur 7 hari. Insulin ASPART (Novo

Nordisk) digunakan, karena analog insulin ini

memiliki short half-life. Dextrose adalah diberikan

jika kadar glukosa darah menurun sampai kurang

5

dari 4,0 mmol per liter (72 mg per desiliter), mulai

pada 1 ml per kilogram per jam, dan insulin

dihentikan jika infus ini tidak mencegah terjadinya

hipoglikemia (<2,6 mmol per liter [47 mg per

desiliter]). Jika ada yang bertahan hiperglikemia (>

10 mmol per liter [180 mg per desiliter]), tingkat

infus glukosa dikurangi atau di infuskan insulin

tambahan. Pada kelompok kontrol, bayi menerima

perawatan standar di mana dokter bertanggung jawab

atas perawatan klinis kadar glukosa yang lebih besar

dari 10 mmol per liter (180 mg per desiliter) atau

kurang dari 2,6 mmol (47 mg per desiliter). Dokter

akan menentukan apakah laju infus dekstrosa harus

dikurangi atau ditambah atau jika terapi insulin harus

dimulai. Insulin dimulai hanya setelah dua kadar

glukosa lebih besar dari 10 mmol per liter dengan

menggunakan skala geser dan awal dosis 0,05 U per

kilogram per jam.

“Management of glucose control in both study

groups was predetermined in the protocol and

implemented through standard operating

procedures. Central venous access was required for

the per-protocol infusion of parenteral nutrition and

20% dextrose; thus, only infants with extant central

access were considered for inclusion in the study”

“Early-insulin group.

Infants who were randomly assigned to the

6

earlyinsulin group received a fixed-dose continuous

nfusion of insulin (0.05 U per kilogram per hour),

with additional intravenous 20% dextrose to

maintain euglycemia (target range, 4 to 8 mmol per

liter [72 to 144 mg per deciliter]) from within 24

hours after birth until 7 days of age. Insulin aspart

(Novo Nordisk) was used, since this insulin analogue

has a short half-life. Dextrose was infused if blood

glucose levels decreased to less than 4.0 mmol per

liter (72 mg per deciliter), starting at 1 ml per

kilogram per hour,19 and insulin was discontinued if

this infusion did not prevent a drift toward

hypoglycemia (<2.6 mmol per liter [47 mg per

deciliter]). If there was persisting hyperglycemia

(>10 mmol per liter [180 mg per deciliter]), rates of

infusion of glucose were reduced or additional

insulin was infused”

“Control Group

Infants who were randomly assigned to the control

group received standard care in which the physician

who was responsible for clinical care reviewed

glucose levels that were greater than 10 mmol per

liter (180 mg per deciliter) or less than 2.6 mmol (47

mg per deciliter). The physician would determine

whether the rate of infusion of dextrose should be

reduced or increased or if insulin therapy should be

initiated. Insulin was initiated only after two glucose

levels were greater than 10 mmol per liter with the

7

use of a sliding scale and an initial dose of 0.05 U

per kilogram per hour”

c.Pada bagian kelompok kontrol halaman 1875,

dijelaskan mengenai perlakuan yang diberikan pada

kelompok control atau kelompok pembanding.

Seperti yang telah dijelaskan pada poin b diatas,

Pada kelompok kontrol, bayi menerima perawatan

standar di mana dokter bertanggung jawab atas

perawatan klinis kadar glukosa yang lebih besar dari

10 mmol per liter (180 mg per desiliter) atau kurang

dari 2,6 mmol (47 mg per desiliter). Dokter akan

menentukan apakah laju infus dekstrosa harus

dikurangi atau ditambah atau jika terapi insulin harus

dimulai. Insulin dimulai hanya setelah dua kadar

glukosa lebih besar dari 10 mmol per liter dengan

menggunakan skala geser dan awal dosis 0,05 U per

kilogram per jam.

“Control Group

Infants who were randomly assigned to the control

group received standard care in which the physician

who was responsible for clinical care reviewed

glucose levels that were greater than 10 mmol per

liter (180 mg per deciliter) or less than 2.6 mmol (47

mg per deciliter). The physician would determine

whether the rate of infusion of dextrose should be

reduced or increased or if insulin therapy should be

initiated. Insulin was initiated only after two glucose

8

levels were greater than 10 mmol per liter with the

use of a sliding scale and an initial dose of 0.05 U

per kilogram per hour”

2. Was the assignment

of patients to

treatments

randomized?

Yes (√ ) Can’t tell ( ) No ( )

Pada bagian studi populasi halaman 1874, dijelaskan

bahwa penelitian dilakukan secara acak. Pengacakan

dicapai dengan penggunaan program berbasis

internet 24 jam (www.thesealedenvelope.com) yang

digunakan untuk mengurangi variabilitas menurut

pusat, berat badan lahir (<1000 g atau 1000 untuk

1500 g), dan usia kehamilan (<25 minggu atau ≥ 25

minggu). Bayi secara acak ditugaskan untuk studi

Kelompok sesegera mungkin selama hari pertama

hidup.

“The study was an international, open-label,

randomized, controlled trial. Randomization was

achieved with the use of a 24-hour Internet based

program (www.thesealedenvelope.com) that used

minimization to reduce variability according to

center, birth weight (<1000 g or 1000 to 1500 g),

and gestational age (<25 weeks or ≥25 weeks).

Infants were randomly assigned to a study group as

soon as possible during the first day of life.”

3. Were all of the

patients who entered

the trial properly

Yes (√) Can’t tell ( ) No ( )

Pada bagian abstrak jurnal halaman 1873, dijelaskan

bahwa semua subyek yang ikut dalam penelitian

9

accounted for at its

conclusion?

a. Was follow up

complete?

b. Were patients

analysed in the

groups to which

they were

randomised?

diperhitungkan dalam hasil dan kesimpulan.

Dibandingkan dengan bayi dalam kelompok kontrol,

bayi dalam kelompok terapi awal insulin memiliki

rata-rata yang lebih rendah (± SD) kadar glukosa (6,2

± 1,4 vs 6,7 ± 2,2 mmol per liter [112± 25 vs 121 ±

40 mg per desiliter], P = 0,007). Lebih sedikit bayi

pada kelompok terapi awal insulin yang memiliki

hiperglikemia selama lebih dari 10% dari minggu

pertama kehidupan (21% vs 33%, P = 0,008). Lebih

banyak bayi pada kelompok terapi awal insulin

mengalami episode hipoglikemia (didefinisikan

sebagai glukosa darah tingkat <2,6 mmol per liter

[47 mg per desiliter] untuk> 1 jam) (29% dalam

kelompok awal-insulin vs 17% pada kelompok

kontrol, P = 0,005), dan peningkatan hipoglikemia

signifikan pada bayi dengan berat lahir lebih dari 1

kg. Tidak ada perbedaan dalam analisis intention-to-

treat untuk hasil primer (mortalitas pada perkiraan

tanggal pengiriman) dan hasil sekunder (morbiditas).

Dalam analisis intention-to-treat, mortalitas pada 28

hari lebih tinggi pada earlyinsulin tersebut kelompok

dibandingkan dengan kelompok kontrol (P = 0,04).

” Results

As compared with infants in the control group,

infants in the early-insulin group had lower mean

(±SD) glucose levels (6.2±1.4 vs. 6.7±2.2 mmol per

liter [112±25 vs. 121±40 mg per deciliter], P =

10

0.007). Fewer infants in the early-insulin group had

hyperglycemia for more than 10% of the first week of

life (21% vs. 33%, P = 0.008). The early-insulin

group had significantly more carbohydrate infused

(51±13 vs. 43±10 kcal per kilogram per day,

P<0.001) and less weight loss in the first week

(standard-deviation score for change in weight,

−0.55±0.52 vs. −0.70±0.47; P = 0.006). More

infants in the early-insulin group had episodes of

hypoglycemia (defined as a blood glucose level of

<2.6 mmol per liter [47 mg per deciliter] for >1

hour) (29% in the early-insulin group vs. 17% in the

control group, P = 0.005), and the increase in

hypoglycemia was significant in infants with birth

weights of more than 1 kg. There were no differences

in the intention-to-treat analyses for the primary

outcome (mortality at the expected date of delivery)

and the secondary outcome (morbidity). In the

intention-to-treat analysis, mortality at 28 days was

higher in the earlyinsulin group than in the control

group (P = 0.04).”

a. Follow up dilakukan secara lengkap, dan dijelaskan

pada bagan 1 halaman 1877.

b. Subyek dianalisis sesuai dengan pengelompokan

awal yang dilakukan secara acak. Hal ini dijelaskan

pada bagian pemantauan glukosa halaman 1875.

11

Kadar glukosa pada bayi di kelompok terapi awal

insulin diperiksa per jam setelah insulin dimulai,

namun interval waktu itu meningkat menjadi setiap 6

jam sekali jika kadar glukosa telah stabil. Kadar

glukosa pada bayi di kelompok kontrol diukur

sebagai klinis yang ditunjukkan, setidaknya tiga kali

sehari (setiap 8 jam) .

“Glucose levels in infants in the early-insulin group

were checked hourly after insulin was initiated, but

the time interval was increased to every 6 hours once

glucose levels had stabilized. Glucose levels in

infants in the control group were measured as

clinically indicated, at least thrice daily (every 8

hours).”

Detailed Question

4. Were patients, health

workers and study

personel “blind” to

treatment?

c. Were the patients

d. Were the health

workers

e. Were the study

personel.

Yes ( ) Can’t tell ( ) No ( √ )

Pada penelitian ini, pengobatan tidak dilakukan

secara “blind”. Hal tersebut dijelaskan pada metode

studi populasi halaman 1874. Pengobatan yang

dilakukan secara blind tidak layak, karena tidak akan

mencapai perbedaan yang memadai dalam kontrol

glukosa antara kelompok dan mungkin mengurangi

keselamatan pasien.

“Blinding of the treatment allocation was not

feasible, since it would not achieve adequate

differences in glucose control between the groups

12

and might reduce patient safety.”

5. Were the groups

similar at the start of

the trial?

In term of other

factors that might

effect the outcome

such as age, sex,

social class.

Yes ( √) Can’t tell ( ) No ( )

Pada tabel 1 dijelaskan mengenai karakteristik klinis

dasar dari bayi dan ibu yang direkrut dalam

penelitian. Karakteristik bayi tersebut berupa usia

kehamilan ketika lahir, lingkar kepala bayi, jenis

kelamin bayi, standar deviasi skor untuk berat badan

lahir, Indeks Risiko Klinis untuk Bayi (CRIB) skor

(skor berkisar dari 0 sampai 23, dengan skor yang

lebih tinggi menunjukkan lebih parah penyakit).

Karakteristik ibunya adalah ada tidaknya

korioamnionitis, ada tidaknya prolonged rupture of

membranes (PROM), dan menerima glukokortikoid

antenatal atau tidak.

6. Aside from the

experimental

intervention, were the

groups treated

equally?

Yes (√ ) Can’t tell ( ) No ( )

Selain perlakuan yang dieksperimenkan, subyek

diperlakukan sama. Hal itu dijelaskan pada tabel 2

halaman 1880.

Kelompok kontrol dan kelompok terapi mendapatkan

beberapa perlakuan yang sama selain perlakuan

terapi insulin. Perlakuannya adalah pemberian cairan,

karbohidrat, protein, lipid, dan susu.

B. What are the results?

7. How large was the

treatment effect?

What outcomes are

measured?

Hasil perhitungan pada mortalitas, odds rationya

sebesar 0,61 dengan interval kepercayaan 95% :

0.33-1.15 dan P 0,2. Sedangkan odds ratio pada

kejadian sepsis sebesar 1.11 (0.69-1.8), necrotizing

13

enterocolitis 0.92 (0.49-1.71), retinopathy 0.88 (0.42-

1.84), penyakit intracranial 0.83 (0.53-1.28), penyakit

paru kronik 0.85(0.54-1.35).

8. How precise was the

estimate of the

treatment effect?

What are its

confidence limits?

Estimasi efek terapinya kurang tepat.

C.Will the results help locally?

9. Can the results be

applied to the local

population?

Do you think that the

patients covered by

the trial are similar

enough to your

population?

Yes ( √ ) Can’t tell ( ) No ( )

Hasil dari penelitian ini dapat diterapkan pada

populasi lokal, karena pasien lokal dapat memenuhi

kriteria pada penelitian ini, baik kriteria inklusi

maupun eksklusi.

10. Were all clinically

important outcomes

considered?

If not, does this affect

the decision?

Yes ( √ ) No ( )

Pada bagian adverse event halaman 1878, dijelaskan

bahwa semua melaporkan efek samping utama, selain

hipoglikemia, yang terkait dengan hasil primer atau

sekunder. Tidak ada yang melaporkan peristiwa

merugikan berkaitan dengan trauma, infeksi edema,

atau terkait dengan sensor pemantauan glukosa yang

diberikan berkelanjutan. Tidak ada reaksi efek

samping serius yang tidak dapat ditangani. Dokter

melaporkan episode hipoglikemia (glukosa darah

<2,6 mmol per liter untuk> 1 jam), pada 17 bayi di

14

kelompok terapi awal insulin (8,8%) (termasuk 2

yang memiliki protokol pelanggaran dan 4 yang

ditarik dari studi) dan 3 pada kelompok kontrol

(1,6%).

“All reported major adverse events, apart from

hypoglycemia, were related to the primary or

secondary outcomes. There were no reported adverse

events relating to trauma, infection, or edema

associated with the continuous glucose-monitoring

sensor. No unanticipated serious adverse reactions

were suspected. Clinicians reported episodes of

hypoglycemia (blood glucose <2.6 mmol per liter for

>1 hour), in 17 infants in the early-insulin group

(8.8%) (including 2 who had protocol violations and

4 who were withdrawn from the study) and in 3 in the

control group (1.6%).”

11. Are the benefits worth

the harms and costs?

This is unlikely to be

addressed by the trial.

But what do you

think?

Yes ( ) No ( √ )

Manfaat yang didapatkan dari penelitian ini tidak

senilai dengan biaya yang dikeluarkan. Karena hasil

yang didapatkan belum maksimal, dan ada beberapa

hal yang menunjukkan hasil yang tidak signifikan.

DAFTAR PUSTAKA

Beardsall K, Vanhaesebrouck S, Ogilvy-Stuart AL, et al., 2008. Early insulin therapy

15

in very low birth weight infants. The New England Journal of Medicine,

359 (18) : 1873-1884.

Gosall, Narinder., Gurpal., 2012, The Doctor’s Guide to Critical Appraisal, Carnegie

Book Production, Lancaster.

Hawkins, R. C., 2005. The evidence based medicine approach to diagnostic testing:

practicalities and limitations. Clin Biochem Rev, 26: 7-18.

Murti, Bhisma., 2011. Pengantar Evidence Based Medicine, Bagian Ilmu Kesehatan

Masyarakat, Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret.

Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg WM, Haynes B (2000). Evidence

based medicine: how to practice and teach EBM. (2nd ed.) Toronto:

Churchill Livingstone.

16