LAPORAN CRITICAL APPRAISAL

Judul Tulisan : Kesadaran dan pengetahuan tentang

HPV, kanker serviks, dan vaksin pada wanita muda primipara di Sao

Paulo, Brazil.

Penulis : Cristina Rama, Luisa V, Sonia P, et.all

Nama jurnal : BMC Women’s Health

Tahun Terbit : 2010

Analisis PICO :

Problem /patient wanita primipara (setelah kelahiran pertama)

dengan usia 15-24 tahun.

Intervension kuisioner tentang HPV, Kanker Serviks, Vaksin.

Comparison (-)

Outcome menilai tingkat kesadaran dan pengetahuan tentang

infeksi HPV (Human Papiloma Virus), pencegahan kanker serviks,

vaksin dan kesadaran terkait HPV pada wanita muda primipara.

1. Judul dan Abstrak

Judul dalam jurnal ini dapat menunjukan desain penelitian yang

digunakan yaitu metode cross sectional (hal. 1)

Pada bagian abstrak terdapat ringkasan informasi secara keseluruhan

dari penelitian ini yaitu berupa latar belakang dan tujuan penelitian, metode,

hasil, kesimpulan. (hal. 1)

1

2. Introduksi

Latar belakang (hal. 1-2)

Infeksi genital terkait virus onkogen HPV merupakan faktor penting

dalam perkembangan kanker serviks. Adapun jenis HPV yang dapat

teridentifikasi menyebabkan kanker serviks adalah genotipe 16 dan genotipe

18. Pencegahan dalam infeksi HPV (genotipe 16 &18) adalah dengan

menggunakan vaksin yang telah tersedia dimana cara pemberiannya adalah

sebelum melakukan hubungan seksual atau segera setelah melakukan

hubungan seksual untuk mendapatkan hasil vaksinasi yang optimal.

Pentingnya program vaksinasi 2 genotipe HPV risiko tinggi tersebut sudah

sangat terbukti dalam menurunkan angka kejadian kanker serviks yang

terjadi pada wanita muda.

Menurut The US Advisory Committee on Immunization Practices

(ACIP) merekomendasikan vaksinasi HPV secara rutin pada gadis berusia

9-12 tahun, wanita berusia 13-26 tahun yang belum pernah divaksinasi

sebelumnya.

Angka keberhasilan program vaksinasi HPV ditentukan oleh tingkat

kesadaran dan pengetahuan tinggi terhadap infeksi HPV , Kanker Serviks,

manfaat dari program vaksinasi tersebut dikalangan populasi tersebut.

Namun di masa yang sekarang kurang kesadaran serta pengetahuan dan

didukung oleh meningkatnya angka kehamilan usia muda pada remaja

dengan status sosial ekonomi yang rendah yang menyebabkan

meningkatnya angka kejadian kanker serviks didunia.

Tujuan (hal. 2)

Tujuan dari penelitian ini adalah menilai tingkat kesadaran dan

pengetahuan tentang infeksi HPV, pencegahan kanker serviks, dan vaksin

2

pada wanita muda yang berisiko tinggi sebagai upaya dalam menurunkan

angka kejadian kanker serviks pada wanita subur/ usia muda.

3. Metode

Study desain (hal. 2)

Penelitian ini adalah bagian dari studi cross sectional dimana

dilakukan sejak bulan juni 2006 hingga februari 2007.

Settings (hal. 2)

Penelitian ini dilakukan di rumah sakit Maternidade Leonor Mendes

de Barros (HMLMB) yang merupakan rumah sakit yang memiliki

pelayanan persalin terbesar di Sao Paulo, Brazil. Penelitian ini dimulai sejak

bulan juni 2006-februari 2007 (selama 8 bulan). Perekrutan dilakukan

dengan cara mengambil pasien yaitu wanita pasca melahirkan di rumah sakit

tersebut, wanita usia subur (WUS) yang direkomendasikan/ dihubungi

terlebih dahulu oleh dokter..

Participants (hal.2)

Kriteria inklusi yang dipakai adalah wanita primipara yang berusia 15-

24 tahun yang telah hidup di kota besar/metropolitan selama minimal 6

bulan dan melahirkan di rumah sakit tersebut (Maternidade Leonor Mendes

de Barros) dengan usia kehamilan minamal 32 bulan, serta memiliki jadwal

kunjunga pasca melahirkan selama 40-60 hari.

Kriteria eksklusi adalah wanita Non-Brazil (bukan penduduk asli),

menolak memberikan persetujuan (informed consent), wanita dengan

imunodefisiensi (HIV-AIDS yang terdapat pada rekam medis).

Semua calon responden (mereka yang tertarik dan memiliki jadwal

kunjungan selama 40- 60 hari setelah melahirkan) ditanyakan terlebih

3

dahulu apakah mereka tertarik mengetahui tentang studi pencegahan kanker

serviks. Responden ini harus menghadiri kunjungan pasca melahirkan dan

menandatangani formulir persetujuan untuk dimasukan dalam penelitian.

Dari data sebanyak 509 wanita diundang untuk berpartisipasi, 24

wanita menolak, 163 wanita sebelumnya tertarik untuk berpartisipasi tidak

kembali lagi pada kunjungan pasca melahirkan, 322 menghadiri kunjungan

pasca melahirkan. Dari 322 yang datang pada kunjungan, 18 wanita tidak

memenuhi syarat (11 wanita menghadiri kunjungan pasca kelahiran lebih

dari 60 hari, 1 wanita (+) serologi HIV, 1 wanita memiliki lebih dari 1

kunjungan pasca kelahiran, 5 wanita dengan usia lebih dari 24 tahun), 3

WUS dikeluarkan dari penelitian karena 1 wanita memiliki penyakit infeksi

akut, 2 wanita usia kurang 18 tahun dan tinggal di asrama dan memiliki

kesulitan dalam mendapatkan tanda tangan terkait kelegalan/surat izin

dalam masa studinya. Sehingga total wanita primipara yang masuk dalam

analisis penelitian adalah 301 wanita.

Variables (tidak didapatkan pada jurnal bagian metode).

Dalam jurnal pada bagian metode ini tidak dijelaskan outcome /hasil,

eksposur, prediksi dan pengubah efek dari metode dan hasil dari penelitian

tersebut.

Data sources/ measurement (hal. 2)

Pada sumber data/ pengumpulan data diambil selama kunjungan pasca

melahirkan selama 40-60 hari tersebut. Wanita yang terdaftar (responden)

akan diwawancarai dalam pengaturan yang tepat dan terjamin kerahasiaan

informasinya. Metode wawancara menggunkan kuisioner terstandar yang

berisi tentang karakteristik demografi, prilaku seksual, riwayat reproduksi,

penggunaan kontrasepsi, kebiasaan merokok, kesadaran dan pengetahuan

mengenai HPV/kanker serviks (penyebab dan pencegahan) /vaksinasi.

4

Hanya wanita yang menjawab tentang kesadaran dari pertanyaan afirmatif

tersebut akan diberikan pertanyaan terbuka lanjutan yaitu :

a) Dapatkah anda menjelaskan bagaimana bisa terserang infeksi

HPV dan apa masalah yang akan ditimbulkan jika terinfeksi

HPV?

b) Dapatkah anda menjelaskan apakah penyebab dari kanker

serviks?

c) Dapatkah anda menjelaskan pemeriksaan terkait pencegahan

kanker serviks? Atau pernah anda melakukan pemeriksaan

sitologi?

d) Dapatkah anda menjelaskan apa yang dimaksud dengan

vaksin?

e) Apakah anda tau / ingat apa saja vaksi yang sudah pernah

diberikan kepada anda?

Adapun semua jawaban dari pertanyaan terbuka diatas akan

dikelompokkan dalam kategori menurut kesamaan untuk dikuntifikasi.

Bias (tidak didapatkan dalam metode)

Pada jurnal ini bagian metode tidak dijelaskan secara pasti apa saja

sumber-sumber yang memberikan potensi bias dan upaya apa yang

dilakukan untuk mengatasi masalah tersebut.

Study sizes

Kategori variabel independen maka digunakan perhitungan Chi-

Square pada ratio prevalence untuk mengelompokkan variabel independen

dan skornya. PR dan CR diperkirakan akan menggunakan generalized

linear model (GLM) with binomial distribution and log link function. Semua

analisa dilakukan dengan menggunakan STATA

5

Quantitative variables

Variabel yang dipilih dalam analisis univariat pada level 0.20

dimasukkan dalam analisis multivariat. PR dan CR diperkirakan akan

menggunakan generalized linear model (GLM) with binomial distribution

and log link function. Semua analisa dilakukan dengan menggunakan

STATA

Statistical methods

Pada statistik metode hanya menjelaskan tentang tingkat kesadaran

dan pengetahun terhadap HPV , kanker serviks dan vaksin dinyatakan

sebagai persentase. Untuk mencari hubungan kesadaran HPV dengan

selektif faktor, ratio prevalensi (PR), interval kepercayaan (CI) maka

kesadaran HPV sebagai variabel dependen dan selektif faktor, ratio

prevalensi, interval kepercayaan sebagai variabel independen. Untuk

kategori variabel independen maka digunakan perhitungan Chi-Square pada

ratio prevalence untuk mengelompokkan variabel independen dan skornya.

Adapun untuk penjelasan secara rinci tentang : bagaimana metode

untuk meneliti subgrup dan interaksinya, upaya jika kehilangan data serta

metode analisis untuk memperhitungkan strategi sampling dan analisis

sensitifitas , tidak dijelaskan atau dipaparkan secara rinci (tidak terdapat

dalam jurnal ini) sehingga metode yang ada hanya bersifat umum saja.

6

4. Hasil

Participants/ peserta (hal. 3)

Usia rata-rata peserta adalah 19,9 tahun (median 20 tahun). Lebih dari

60 % berkulit putih dan sebagian wanita 88% memiliki riwayat sekolah

selama 8 tahun. Sekitar dua pertiga melaporkan pendapatan (termasuk

semua anggota keluarga) kurang dari 4 kali upah minimum per bulan (setara

US $ 479,20).

Dekriptif data (hal. 3)

Kesadaran HPV diantara wanita muda setelah melahirkan sangat

rendah dimana hanya 1/3 dari mereka yang melaporkan bahwa pernah

mendengar tentang informasi HPV. Adapun diantara mereka yang telah

mendengar HPV tersebut hanya kurang dari ¼ yang tahu bahwa HPV dapat

menyebabkan kanker serviks, ½ tahu bahwa HPV adalah penyakit infeksi

menular seksual (IMS), 2 orang peserta tahu bahwa HPV dapat

menyebabkan kutil pada kelamin. Jadi hanya 7% ( 20 wanita) saja dari total

keseluruhan peserta yang menjawab baik bahwa HPV adalah IMS dan dapat

menyebabkan kanker serviks.

Ketika ditanya tentang penyebab kanker serviks, sangat sedikit (8%)

peserta yang mengaku mengetahui penyebab dari kanker serviks dan hanya

sekitar 6% dari wanita dalam sampel menyebutkan HPV sebagai penyebab

kanker serviks. Lebih dari ½ dari jumlah total peserta mengetahui tentang

pemeriksaan untuk mencegah kanker serviks atau tes sitologi. Namun, dari

jumlah ini hanya 27 % yang menjawab secara rinci bahwa dalam tes ini

beberapa jenis bahan yang dikumpulkan yaitu sampel sel dari leher rahim,

sek sekresi, dan cairan vagina. 74 % dari responden menyebutkan karakter

dari pencehan vaksinasi kanker serviks, dari total 74 % hanya 54% yang

menjawab dengan benar (yaitu menyebutkan nama minimal satu vaksin atau

menyebutkan penyakit yang menjadi target dari vaksin tersebut) mengenai

7

vaksin yang telah diberikan kepada mereka. Semua peserta menegaskan

bahwa mereka akan menerima vaksinasi setelah melahirkan jika vaksin

HPV telah tersedia.

Hasil data (hal. 3)

Kesadaran HPV pada responden meningkat dengan bertambahnya

usia (P untu trend = 0,003), dan bertambahnya tahun dalam mendapat

pendidikan/sekolah (P untuk trend = 0.039). tabel 3 pada jurnal

menunjukkan bahwa distribusi kesadaran HPV sesuai dengan perilaku

seksual, karakteristik reproduksi, riwayat penggunaan kontersepsi. Rasio

prevalensi 2,55 dan interval kepercayaan 95 % : 1,93-3,36.

Analisis multivariat menunjukkan bahwa hanya usia (P untuk trend =

0,021) dan riwayat IMS sebelumnya (P < 0,001) secara independen terkait

dengan kesadaran terhadap HPV. Ratio prevalensi kesadaran HPV bagi

perempuan berusia 19-21 tahun adalah 1,32 dengan CI 95% dari 0,87-2,01

dan untuk perempuan berusia 22-24 tahun itu adalah 1,63 dengan CI 95%

dari 1, 07-2,48 (kelompok acuan : wanita 15-18 tahun). Wanita yang

melaporkan IMS sebelumnya lebih cenderung untuk menyadari HPV (PR =

2,05, CI 95%: 1,46-2,87) dibanding wanita yang belum pernah IMS

sebelumnya.

Hasil utama / main result (hal.3)

Kesadaran HPV pada responden meningkat dengan bertambahnya

usia (P untu trend = 0,003), dan bertambahnya tahun dalam mendapat

pendidikan/sekolah (P untuk trend = 0.039). tabel 3 pada jurnal

menunjukkan bahwa distribusi kesadaran HPV sesuai dengan perilaku

seksual, karakteristik reproduksi, riwayat penggunaan kontersepsi. Rasio

prevalensi 2,55 dan interval kepercayaan 95 % : 1,93-3,36.

8

Semua variabel dipilih (umur, masa sekolah, pendapatan, riwayat

IMS sebelumnya) yang termasuk dalam model analisis multivariat. Namun

ketika lamanya sekolah dan pendapatan yang diikut sertakan , model

menjadi tidak konvergen kemudian, pendapatan variabel dibawa keluar dari

variabel. Dalam analisis termasuk empat variabel lainnya, tahun sekolah

(lamanya sekolah) P untuk trend = 0,307 dan status perkawinan P untuk

trend = 0,296 tidak bermakna dikaitkan dengan kesadaran terhadap HPV.

Ratio prevalensi kesadaran HPV bagi perempuan berusia 19-21 tahun

adalah 1,32 dengan CI 95% dari 0,87-2,01 dan untuk perempuan berusia

22-24 tahun itu adalah 1,63 dengan CI 95% dari 1, 07-2,48 (kelompok

acuan : wanita 15-18 tahun). Wanita yang melaporkan IMS sebelumnya

lebih cenderung untuk menyadari HPV (PR = 2,05, CI 95%: 1,46-2,87)

dibanding wanita yang belum pernah IMS sebelumnya.

Analisis lainnya (hal.3)

Wanita yang melaporkan IMS sebelumnya lebih cenderung untuk

menyadari HPV (PR = 2,05, CI 95%: 1,46-2,87) dibanding wanita yang

belum pernah IMS sebelumnya.

5. Diskusi

Key result (hal.3-5)

Kesadaran HPV diantara primipara pada wanita muda adalah rendah,

karena hanya sepertiga dari peserta melaporkan telah “pernah mendengar

tentang HPV”, meskipun fakta bahwa analisis ini dimulai 16 hari setelah

pemberitaan dan pengumuman tentang peraturan pertama persetujuan dari

salah satu vaksin HPV pada tanggal 8 juni 2006. Adapun survei yang

dilakukan sebelum pemberitaan atau pengumuman tentang peraturan dan

persetujuan vaksin HPV juga menunjukkan tingkat kesadaran yang rendah

yaitu 30-40%.

9

.

Dalam penelitian ini, kesadaran HPV adalah yang pertama kami

tanyakan dan kami tidak mengajukan pertanyaan terbuka mengenai

“pengetahuan tentang HPV, penyebab kanker serviks dan pencegahannya,

atau vaksin”. Ketika peserta tidak mengetahui atau menjawab dengan benar

maka kami memberikan kemudahan dengan memberikan jawaban dalam

bentuk pilihan ganda (multiple choice). Hanya 19% dan 7% dari partisipan

studi ini yang tahu bahwa HPV adalah IMS dan dapat menyebabkan kanker

serviks. Studi lain yang dilakukan di utara-timur laut Brazil, menilai bahwa

wanita muda (16-23 tahun) menunjukkan hasil yang sama dengan penelitian

ini yaitu kurang dari 10% peserta mengakui bahwa HPV mungkin

menyebabkan kanker serviks, namun proporsi yang lebih tinggi juga

nampak pada wanita sebanyak 67% tahu bahwa HPV ditularkan secara

seksual. Perbedaan ini dapat dijelaskan oleh fakta bahwa perempuan

perempuan pada penelitian tersebut memiliki tingkat pendidikan lebih tinggi

dibanding perempuan dalam penelitian dalam jurnal ini.

Dalam jurnal ini juga mempelajari hubungan antara kesadaran akan

infeksi HPV terhadap beberapa faktor. Pada analisis multivariat yang

dilakukan terdapat 2 faktor yaitu : riwayat IMS sebelumnya dan

pertambahan usia sebagai faktor yang sangat terkait terhadap kesadaran

HPV. Hal ini menyebabkan beberapa penulis melaporkan bahwa

pertambahan usia (14-24 tahun), riwayat infeksi IMS / kanker serviks

sangatlah berkaitan dengan peningkatan kesadaran HPV dan pengetahuan

tentang kanker serviks.

Setengah dari total jumlah peserta melaporkan adanya kesadaran

mengenai pencegahan kanker serviks dengan menggunkan uji sitologi,

meskipun jumlah yang lebih kecil lebih spesifik menyadari bagaimana tata

car pelaksanaan pemeriksaan tersebut. Berdasarkan data penelitian yang

ada, hanya 27% dari wanita primipara muda yang mampu mengenali

10

perbedaan dari setiap pemriksaan/uji tersebut (tes ginekologi dan tes

sitologi).

Dalam penelitian ini, kesadaran tentang vaksin hasilnya sangatlah

tinggi yaitu 74 % dari responden menyebutkan dari aspek preventif, 57%

wanita dapat mengidentifikasi salah satu dari beberapa vaksin yang pernah

diterima atau penyakit yang menjadi target dari vaksinasi tersebut.

Meskipun pengetahuan tentang HPV dan kanker serviks sangatlah rendah

tapi semua peserta melaporkan bersedia menerima vaksinasi setelah

melahirkan.

Limitations(hal. 6)

Keterbatasan utama dari studi ini adalah bahwa 32 % dari responden

yang memenuhi syarat dan sebelumnya tertarik untuk berpartisipasi tidak

kembali lagi untuk mengikuti kunjungan pasca kelahiran. Penyebab yang

paling mungkin banyaknya wanita yang tidak kembali mengikuti

kunjungantersebut adalah adanya ketersediaan layanan pasca kelahiran di

pusat pelayanan kesehatan lainnya yang terletak lebih dekat dari tempat

tinggal mereka, oleh karena itulan para wanita ini mungkin lebih tertarik

dan mendapatkan kenyamanan untuk ke tempat tersebut.

Namun, kami membandingkan responden dan non-reponden yang

menggunakan pelayanan medis di rumah sakit dan tidak terdapat perbedaan

dari beberapa faktor yaitu umur ( p=0,205), status perkawinan (p = 0,480),

kebiasaan merokok (p=0,183), ANC (perawatan kesehatan pre-natal)

(p=0,43), jumlah kunjungan pelayanan kesehatan prenatal (P = 0,214). Oleh

karena itu keterbatasan ini tidak mempengaruhi hasil penelitian ini secara

signifikan.

11

Interpretation (hal 3-6)

Kesadaran HPV diantara primipara pada wanita muda adalah rendah,

karena hanya sepertiga dari peserta melaporkan telah “pernah mendengar

tentang HPV”, meskipun fakta bahwa analisis ini dimulai 16 hari setelah

pemberitaan dan pengumuman tentang peraturan pertama persetujuan dari

salah satu vaksin HPV pada tanggal 8 juni 2006

Dalam jurnal ini juga mempelajari hubungan antara kesadaran akan

infeksi HPV terhadap beberapa faktor. Pada analisis multivariat yang

dilakukan terdapat 2 faktor yaitu : riwayat IMS sebelumnya dan

pertambahan usia sebagai faktor yang sangat terkait terhadap kesadaran

HPV. Hal ini menyebabkan beberapa penulis melaporkan bahwa

pertambahan usia (14-24 tahun), riwayat infeksi IMS / kanker serviks

sangatlah berkaitan dengan peningkatan kesadaran HPV dan pengetahuan

tentang kanker serviks.

Hasil dari penelitian ini sejalan dengan studi terbaru lainnya yang

dilakukan setelah persetujuan peraturan dari vaksinasi HPV, yang

menunjukkan tingkat terbatas kesadaran HPV. Di Britania Raya dan Italia

(dimana vaksin HPV gratis untuk anak perempuan dari usia 12 tahun),

hanya sekitar 24% dan 30% dari responden, masing-masing melaporkan

kesadaran terhadap HPV

Studi lain yang dilakukan di utara-timur laut Brazil, menilai bahwa

wanita muda (16-23 tahun) menunjukkan hasil yang sama dengan penelitian

ini yaitu kurang dari 10% peserta mengakui bahwa HPV mungkin

menyebabkan kanker serviks, namun proporsi yang lebih tinggi juga

nampak pada wanita sebanyak 67% tahu bahwa HPV ditularkan secara

seksual. Perbedaan ini dapat dijelaskan oleh fakta bahwa perempuan

perempuan pada penelitian tersebut memiliki tingkat pendidikan lebih tinggi

dibanding perempuan dalam penelitian dalam jurnal ini.

12

Keterbatasan utama dari studi ini adalah bahwa 32 % dari responden

yang memenuhi syarat dan sebelumnya tertarik untuk berpartisipasi tidak

kembali lagi untuk mengikuti kunjungan pasca kelahiran. Penyebab yang

paling mungkin banyaknya wanita yang tidak kembali mengikuti

kunjungantersebut adalah adanya ketersediaan layanan pasca kelahiran di

pusat pelayanan kesehatan lainnya yang terletak lebih dekat dari tempat

tinggal mereka, oleh karena itulan para wanita ini mungkin lebih tertarik

dan mendapatkan kenyamanan untuk ke tempat tersebut

Kesimpulan secara umum dari penelitian ini adalah perempuan muda,

primipara, dengan status sosia ekonomi yang rendah memiliki tingkat

pengetahuan yang sangat rendah tentang HPV, kanker serviks

(perkembangan hingga pencegahan). Dengan demikian pentingnya

intervensi pendidikan selama masa kehamilan dan periode pasca melahirkan

sangatlah berharag untuk meningkatkan pengetahuan terhadap masalah

tersebut.

Genaralisability(hal.6)

Di Brazil vaksin HPV telah disetujui oleh pihak berwenang dalam

penggunaan terhadap wanita dengan usia 9 sampai 26 tahun, 10 sampai 25

tahun walaupun kelompok ini belum termasuk dalam program vaksinasi

secara umum.

Meskipun program pelaksanaan skrining kanker serviks secara

sitologi telah dilaksanakan namun, sekitar 20.000 kasus kanker serviks

terjadi pada setiap tahunnya. Hal ini mencerminkan bahwa sangat

diperlukannya upaya perbaikan dalam pendidikan, pencegahan, dan deteksi.

Hasil yang diharapkan adalah pengetahuan yang tinggi dari para wanita

muda ini akan risiko kejadian kanker serviks dan infeksi penyakit menular

seksual terkait HPV.

13

Penelitian ini sangat berguna terutama terhadap wanita muda dengan

status sosial ekonomi serta pendidikan yang rendah akan pengaruh dari

HPV dan kanker serviks, serta dapat memberikan gambaran bagaimana

tingkat pengetahuan dari kelompok wanita yang sangat berisiko dalam kasus

ini. Manfaat lainnya adalah menyediakan sebagian besar informasi kepada

ibu hamil selama kehamilan dan wanita dalam periode pasca melahirkan

tentang pengetahuan mengenai infeksi HPV, perkembangan kanker serviks

dan pencegahannya. Dengan demikian seluruh wanita dapat berpartisipasi

secara primer maupun sekunder terhadap program pencegahan kanker

serviks.

6. Informasi lain

Pada jurnal ini tidak terdapat info lainya mengenai sumber pendanaan,

peran penyandang dana dalam kontribusinya pada jurnal / penelitian ini.

14