1. Definisi Asuransi kesehatan Asuransi kesehatan adalah cara untuk mengatasi resiko dan ketidakpastian peristiwa sakit serta implikasi biaya-biaya yang diakibatkannnya. Asuransi kesehatan mengubah peristiwa tidak pasti dan sulit diramalkan menjadi peristiwa yang pasti dan terencana. Asuransi kesehatan membantu mengurangi risiko perorangan ke resiko kelompok orang dengan cara merangkumkan resiko (riskpolling). Untuk mengubah peristiwa yang tak dapat diprediksi menjadi peristiwa yang dapat diprediksi, anggota membayar sejumlah uang yang relatif kecil namun teratur (disebut premi) kepada lemabaga asuransi (Murti, 2000). Asuransi Kesehatan adalah salah satu jenis produk asuransi yang secara khusus menjamin biaya kesehatan atau perawatan para anggota asuransi tersebut jika mereka jatuh sakit atau mengalami kecelakaan. Secara garis besar ada dua perawatan yang ditawarkan perusahaan-perusahaan asuransi, yaitu: rawat inap (in-patient treatment) dan rawat jalan (out-patient treatment). Manfaat Asuransi KesehatanAda beberapa manfaat asuransi kesehatan selain mendekatkan akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan antara lain : Asuransi merubah peristiwa tidak pasti menjadi pasti dan terencana Asuransi membantu mengurangi risiko perorangan ke risiko sekelompok orang dengan cara perangkuman risiko (risk pooling).Dengan demikian terjadi subsidi silang; yang muda membantu yang tua, yang sehat membantu yang sakit, yang kaya membantu yang miskin.

2. Model Pembiayaan Asuransi Kesehatan Pembayaran berdasarkan jumlah kunjungan peserta yang memanfaatkan pelayanan kesehatan (reimbursment). Dengan demikian jumlah peserta berbanding lurus dengan jumlah uang yang diterima oleh penyelenggara pelayanan kesehatan. Pembayaran berdasarkan kapitasi yaitu berdasarkan jumlah anggota/ penduduk yang dilayani, berdasarkan konsep wilayah. Seluruh biaya kesehatan yang diperlukan ditanggung oleh badan penyelenggara. Keadaan ini dapat mendorong pemanfaatan yang berlebihan oleh peserta terutama bila keadaan peserta kurang. Hanya sebagian biaya kesehatan yang ditanggung oleh badan penyelenggara. Dengan cara ini dapat mengurangi pemanfaatan yang berlebihan atau moral hazard ditinjau dari pihak peserta karena peserta asuransi harus memberikan kontribusi yang telah ditetapkan bila memakai layanan kesehatan (cost sharing). Pembayaran setelah pelayanan kesehatan selesai diselenggarakan (Retrospective Payment), biasanya dihitung berdasarkan service by service atau patient by patient. Pembayaran di muka (pre payment) yaitu diberikan sebelum pelayanan diselenggarakan, biasanya perhitungan berdasarkan kapitasi dengan pelayanan komprehensif dengan tujuan penghematan dan mengurangi moral hazard dari penyelenggara pelayanan kesehatan. Dengan pembayaran premi/iuran tersebut, maka segala risiko biaya yang terjadi akibat kejadian yang terjadi pada pemegang polis atau peserta sesuai kesepakatan yang tercantum dalam perjanjian/ kontrak akan menjadi kewajiban asuradur. Peserta yang termasuk dalam daftar yang dijamin sesuai ketentuan dalam kontrak atau peraturan disebut tertanggung atau insured. Risiko yang harus ditanggung asuradur disebut benefit atau manfaat asuransi, yang cakupan (scope) dan besarnya telah ditetapkan dimuka dalam kontrak atau peraturan. Dalam asuransi kesehatan, manfaat ini sering disebut paket jaminan (benefit package) karena manfaat asuransi kesehatan pada umumnya berbentuk pelayanan kesehatan yang dijamin oleh asuradur, sedangkan manfaat asuransi jiwa atau kerugian umumnya dalam bentuk nilai nominal uang.Pembiayaan asuransi kesehatan diIndonesia berasal dari dua sektor yaitu berasal dari pemerintah dan swasata yang mana mereka sebagai penyelenggara kesehtan. Ada beberapa model pembiayaan asuransi di Indonesia seperti :a. State-funded systems (biaya kesehatan ditanggung negara) atau Tax Based System (Berbasis Pajak)Dalam sistem ini masyarakat mendapatkan pelayanan kesehatan secara gratis , tetapi sebelumnya masyarakat diharuskan membayar pajak terlebih dahulu. Keuntungkan dari model ini yaitu dapat mencakup lebih banyak orang, mudah di kelolah, dan dapat mengandalkan banyak sumber pembiayaan. b. Social Health Insurance (SHI).Bentuk sistem berupa iuran wajib dari setiap warga negara kepada lembaga asuransi yang terpisah dari lembaga pemerintah. Sistem ini memiliki tujuan untuk mencakup sebanyak mungkin orang dengan sistem subsidi silang antara yang kaya dan yang miskin. Selain itu membuat sumber biaya kesehatan lebih stabil dan masyarakat lebih mandiri.c. Community-Based Health InsuranceCommunity-Based Health Insurance atau yang lebih dikenal dengan nama Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM). Dalam sistem ini, kelompok-kelompok masyarakat mengumpulkan iuran asuransi kesehatan sendiri secara sukarela. Sistem ini memberikan proteksi finansial kepada mereka yang tidak mempunyai akses lain ke pelayanan kesehatan. Walaupun demikian, kebanyakan community based health insurance preminya dan benefitnya kecil dan seringkali tidak bisa bertahan. Asuransi ini juga sering tidak efektif dalam mencapai populasi yang termiskin. Asuransi semacam ini dapat dikembangkan bila banyak sektor informal serta tidak terdapat institusi yang memadai untuk mengelola asuransi.d. Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Sukarela) Dalam sistem ini, setiap orang berhak untuk ikut atau tidak ikut menjadi anggota sebuah perusahaan asuransi swasta komersial. Sistem ini memerlukan adanya perusahaan komersial yang kompeten. Sistem ini dapat mengambil untung dari (tetapi tidak tergantung dari) kapasitas pemerintah yang kuat. Tidak seperti asuransi sosial yang lebih sulit dikembangkan. Asuransi sukarela tidak tergantung pada solidaritas sosial atau nasional dan pasar formal yang stabil, walaupun kondisi semacam ini membantu. Namun demikian, sistem ini, kecuali disubsidi oleh pemerintah, hanya dapat mengandalkan pada kemampuan membayar masyarakat dan kalangan bisnisSumber biaya dari masing-masing sektor seperti pemerintah berasal dari pemerintah pusat, pemerintah daerah (propinsi dan kabupaten/kota) dengan dana berasal dari pajak (umum dan penjualan), deficitfinancial (pinjaman luar negeri) serta asuransi sosal. Untuk swasta sumber biaya berasal dari dana perusahaan, asuransi kesehatan swasta,sumbangan sosial, pengeluaran rumah tangga serta communan self help.

3. Jenis Asuransi Kesehatan di Indonesia Jamsostek, Askes JPKM, Asuransi kredit Asuransi syariah Asuransi kerugian yang meliputi, transportasi, properti dan perusahaan Asuransi jiwa Asuransi perorangan Asuransi kecelakaan diri Asuransi Sosial Asuransi sosial tenaga kerja Asuransi pensiun Asuransi pendidikan

4. Perbedaan BPJS dan Asuransi Swasta

BPJS hanya bisa digunakan dirumah sakit yang sudah bekerjasama, namun untuk kondisi gawat darurat, BPJS memperbolehkan perawatan dirumah sakit yang belum bekerjasama, setelah kondisi gawat darurat diatasi, peserta akan segera dirujuk ke fasilitas kesehatan yang bekerja ama dengan BPJS. Sedangkan asuransi swasta menerima klaim dari semua rumah sakit termasuk yang belu bekerja sama, bedanya kalau belum bekerja sama pembayaran klien dilakukan dengan cara reimbursement (peserta membayar duluan), sedangkan yang sudah bekerjaasama pembayaran cukup dengan kartu (cashless). Dalam BPJS berlaku sistem rujukan berjenjang. Sedangkan dalam asuransi swasta tidak ada sistem rujukan berjenjang, peserta bisa lansung kerumah sakit mana saja untuk dirawat dan prosesnya jauh lebih sederhana. Iuran BPJS sangat murah, maksimal sekitar Rp. 60 ribu perbulan per orang dan berlaku tarif yang sama untuk semua umur jenis kelamin serta status merokok. Sementara asuransi swasta murni (tanpa investasi, premi hangus) paling tidak tarifnya Rp.300-500 ribu per orang perbulan, beda lagi dengan asuransi yang digabung dengan investasi yang jauh lebih mahal dan dalam asuransi swasta semakin tua umur semakin mahal dan ada perbedaan remi untuk laki-laki dan perempuan serta status merokok. Asuransi swasta tidak serta mau menanggung penyakit bawaan, mereka biaanya mengambil jalan tengah yaitu menerima pre-exisiting condition dengan syarat baru ditanggung 2 tahn sejak masuk sebagai peserta asuransi. Sedangkan BPJS tidk mngenal pre-existing condition semua penyakit ditanggung termasuk penyakit penyakit yang sudah ada sebelum peserta bergabung dengan BPJS. Karena itulah BPJStidak mensyaratkanpemeriksaan kesehatan (medical check up) saatpendaftaran BPJS. Selain rawat inap, BPJS menyediakan manfaat rawat jalan, kehamilan dan melahirkan, dan optik. Bahkan persalinan dengan operasi caesar ditanggung oleh BPJS. Umumnya, asuransi kesehatan hanya menyediakan rawat inap. Kalaupun ada yang memberikan tambahan fasilitas, preminya selangit. Misalnya, asuransi kesehatan yang menyediakan rawat jalan, tidak mengganti 100%, karena nasabah harus membayar sendiri sebagian biaya.

5. Efisensi dan Evalusai Pelaksanaan BPJS di IndonesiaDalam pelaksanaan Monev penyelenggaraan JKN ada beberapa aspek yang perlu di monitoring yaitu Kepesertaaan, Fasilitas Kesehatan, SDM Kesehatan, Obat dan Alat Kesehatan, Utilisasi Pelayanan dan Keuangan, serta Organisasi dan Kelembagaan. Sedangkan untuk evaluasi penyelenggaraan JKN aspek yang akan di evaluasi yaitu status kesehatan, kemiskinan, pertumbuhan ekonomi, jaminan sosial, fiskal, dan lain-lain. Monitoring penyelenggaraan pelayanan JKN oleh Kementerian Kesehatan lebih di prioritaskan pada aspek Fasilitas Kesehatan, Sumber Daya Manusia Kesehatan, Obat dan Alat Kesehatan, Utilisasi Pelayanan. Tim Monitoring-Evaluasi Penyelenggaraan Pelayanan JKN. Dalam Pelaksanaan Monitoring dan Evaluasi (Monev) Pelayanan penyelenggaraan JKN yang menjadi kewenangan Kementerian Kesehatan dibentuk Tim Monev Penyelenggaraan JKN di tingkat Pusat, Provinsi dan Kabupaten/Kota. Tim Monev penyelenggaraan pelayananan JKN dibentuk secara internal dan lintas program. Tim Monev penyelenggaran pelayanan JKN tingkat pusat di tetapkan oleh Menteri Kesehatan, sedangkan Tim Monev Penyelenggaraan pelayanan JKN di tingkat Provinsi dan Kabupaten/ Kota ditetapkan dengan SK kepala Dinas Kesehatan Provinsi. Pelaksanaan monev penyelenggaran pelayanan JKN mengacu pada pedoman monev penyelenggaraan pelayanan JKN. Pelaporan dan Utilization Review Sesuai dengan Perpres 108 Tahun 2013, BPJS Kesehatan adalah badan hukum publik yang wajib menyampaikan pertanggungjawaban atas pelaksanaan tugasnya dalam bentuk laporan pengelolaan program tahunan kepada Presiden dengan tembusan kepada DJSN paling lambat tanggal 30 Juni tahun berikutnya. Dalam rangka upaya perbaikan mutu penyelenggaraan pelayanan JKN diperlukan data dan informasi. Untuk itu data dan informasi tersebut diperoleh dengan lengkap dari fasilitas kesehatan dan BPJS Kesehatan sebagaimana di amanatkan dalam Permenkes nomor 71 tahun 2013, bahwa Fasilitas Kesehatan wajib membuat laporan kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan secara berkala setiap bulan kepada BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan melaporkan hasil Utilization Review kepada Menteri dan DJSN. Dalam upaya penanganan keluhan di dalam penyelenggaaan pelayanan jaminan kesehatan meliputi beberapa prinsip : 1. Prinsip Penanganan Keluhan a. Obyektif: penanganan keluhan masyarakat harus berdasarkan fakta atau bukti yang dapat dinilai berdasarkan kriteria tertentu yang ditetapkan. b. Responsif: (cepat dan akurat) setiap pengaduan dan permasalahan perlu ditangani/ditanggapi secara cepat dan tepat. c. Koordinatif: penanganan keluhan masyarakat harus dilaksanakan dengan kerja sama yang baik di antara pejabat yang berwenang dan terkait, berdasarkan mekanisme, tata kerja, dan prosedur yang berlaku, sehingga permasalahan dapat diselesaikan sebagaimana mestinya. d. Efektif dan efisien: penanganan keluhan masyarakat harus dilaksanakan secara tepat sasaran, hemat tenaga, waktu, dan biaya. e. Akuntabel: proses penanganan keluhan masyarakat dan tindak lanjutnya harus dapat dipertanggungjawabkan kepada masyarakat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan prosedur yang berlaku. f. Transparan: penanganan keluhan masyarakat dilakukan berdasarkan mekanisme dan prosedur yang jelas dan terbuka, sehingga masyarakat yang berkepentingan dapat mengetahui perkembangan tindak lanjutnya.