TINJAUAN PUSTAKAI.PendahuluanFraktur biasanya disebabkan oleh trauma akibat tekanan yang berlebihan pada tulang melebihi kapasitas tulang tersebut. Secara epidemiologi, fraktur lebih sering terjadi pada laki-laki dari pada perempuan dengan perbandingan 3:1. Fraktur sering dapat terjadi karena kecelakaan lalu lintas, kecelakaan olahraga, pekerjaan, ataupun penyakit lainnya.1Fraktur femur adalah salah satu jenis fraktur yang sering terjadi. Insiden fraktur femur di USA diperkirakan 1 orang setiap 10.000 penduduk setiap tahunnya.Berdasarkan data yang dikumpulkan oleh Unit Pelaksana Teknis Terpadu Imuno endokrinologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia pada tahun 2006 diIndonesia dari 1.690 kasus kecelakaan lalu lintas, 249 kasus atau 14,7%-nya mengalami fraktur femur.1II. DefinisiFraktur adalah hilangnya atau terputusnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik bersifat total maupun parsial.2-4III.Proses terjadinya frakturUntuk mengetahui terjadinya mengapa dan bagaimana tulang mengalami kepatahan harus diketahui keadaan fisik tulang dan keadaan trauma yang dapat menyebabkan tulang patah. Kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan terutama tekanan membengkok, memutar, dan tarikan.2Trauma dapat bersifat langsung atau tidak langsung. Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Disebut trauma tidak langsung jika trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada clavicula.2IV.Klasifikasi fraktur femurFemur adalah tulang terkuat dan terpanjang pada tubuh manusia, fraktur dapat terjadi baik dari distal sampai ke proksimal femur.5,6Fraktur femur secara umum dibedakan atas: fraktur leher femur, fraktur daerah trokanter, fraktur subtrokanter, fraktur diafisis femur, dan fraktur suprakondiler femur.2a.Fraktur leher femurFraktur leher femur terjadi pada proksimal hingga garis intertrokanter pada regio intrakapsular tulang panggul.7 Fraktur ini sering terjadi pada wanita usia di atas 60 tahun dan biasanya berhubungan dengan osteoporosis.8 Fraktur leher femur disebabkan oleh trauma yang biasanya terjadi karena kecelakaan, jatuh dari ketinggian atau jatuh dari sepeda dan biasanya disertai trauma pada tempat lain. Jatuh pada daerah trokanter baik karena kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari tempat yang tidak terlalu tinggi seperti terpeleset di kamar mandi di mana panggul dalam keadaan fleksi dan rotasi dapat menyebabkan fraktur leher femur.2Berikut ini adalah klasifikasi fraktur leher femur berdasarkan Garden8,91. Stadium I adalah fraktur yang tak sepenuhnya terimpaksi.2. Stadium II adalah fraktur lengkap tetapi tidak bergeser.3. Stadium III adalah fraktur lengkap dengan pergeseran sedang.4. Stadium IV adalah fraktur yang bergeser secara hebat.

Gambar 4.1 Klasifikasi fraktur leher femur menurut Garden2A.Stadium I C. Stadium III B.B. Stadium II D. Stadium IVFraktur leher femur harus ditatalaksana dengan cepat dan tepat sekalipun merupakan fraktur leher femur stadium I. jika tidak, maka akan berkembang dengan cepat menjadi fraktur leher femur stadium IV.8 Selain Garden, Pauwel juga membuat klasifikasi berdasarkan atas sudut inklinasi leher femur seperti yang tertera pada gambar 4.2, yaitu sebagai berikut:21. Tipe I, yaitu fraktur dengan garis fraktur 302. Tipe II, yaitu fraktur dengan garis fraktur 503. Tipe III, yaitu fraktur dengan garis fraktur 70

ABCGambar 4.2 Klasifikasi fraktur leher femur menurut Pauwel2A.Tipe I B. Tipe II C. Tipe III

Anamnesis biasanya menunjukkan adanya riwayat jatuh dari ketinggian disertai nyeri panggul terutama daerah inguinal depan. Tungkai pasien dalam posisirotasi lateral dan anggota gerak bawah tampak pendek. Pada foto polos penting dinilai pergeseran melalui bentuk bayangan yang tulang yang abnormal dan tingkat ketidak cocokan garis trabekular pada kaput femoris dan ujung leher femur. Penilaian ini penting karena fraktur yang terimpaksi atau tak bergeser (stadium I dan stadium II berdasarkan Garden) dapat membaik setelah fiksasi internal, sementara fraktur yang bergeser sering mengalami non-union dan nekrosis avaskular.8Pengobatan fraktur leher femur dapat berupa konservatif dengan indikasi yang sangat terbatas dan terapi operatif. Pengobatan operatif hampir selalu dilakukan baik pada orang dewasa muda ataupun pada orang tua karena perlu reduksi yang akurat dan stabil dan diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasi. Jenis operasi yang dapat dilakukan, yaitu pemasangan pin, pemasangan plate dan screw, dan artroplasti yang dilakukan pada penderita umur diatas 55 tahun, berupa: eksisi artroplasti, herniartroplasti, dan artroplasti total.2Komplikasi tergantung dari beberapa faktor, yaitu:21. Komplikasi yang bersifat umum: trombosis vena, emboli paru, pneumonia, dekubitus2. Nekrosis avaskuler kaput femur Komplikasi ini biasanya terjadi pada 30% pasien fraktur leher femur dengan pergeseran dan 10% pada fraktur tanpa pergeseran. Apabila lokasilisasi fraktur lebih ke proksimal maka kemungkinan untuk terjadi nekrosis avaskuler menjadi lebih besar.3. Nonunion Lebih dari 1/3 pasien fraktur leher femur tidak dapat mengalami union terutama pada fraktur yang bergeser. Komplikasi lebih sering pada fraktur dengan lokasi yang lebih ke proksimal. Ini disebabkan karena vaskularisasi yang jelek, reduksi yang tidak akurat, fiksasi yang tidak adekuat, dan lokasi fraktur adalah intra artikuler. Metode pengobatan tergantung pada penyebab terjadinya nonunion dan umur penderita.4. Osteoartritis sekunder dapat terjadi karena kolaps kaput femur atau nekrosis avaskuler5. Anggota gerak memendek 6. Malunion7. Malrotasi berupa rotasi eksternab. Fraktur intertrokanterFraktur intertrokanter menurut definisi bersifat ekstrakapsular.2,8 Seperti halnya fraktur leher femur, fraktur intertrokanter sering ditemukan pada manula atapun penderita osteoporosis. Kebanyakan pasien adalah wanita berusia 80-an.8 Fraktur terjadi jika penderita jatuh dengan trauma lansung pada trokantermayor atau pada trauma yang bersifat memuntir. Fraktur intertrokanter terbagi atas tipe yang stabil dan tak stabil. Fraktur yang tak stabil adalah fraktur yang korteks medialnya hancur sehingga terdapat fragmen besar yang bergeser yang mencakup trokanter minor; fraktur tersebut sangat sukar ditahan dengan fiksasi internal.2,8Gambaran klinik fraktur inter trokanter biasanya pada pasien tua dan tak sehat. Setelah jatuh pasien tidak dapat berdiri. Pada pemeriksaan didapatkan pemendekkan anggota gerak bawah dan berotasi keluar dibandingkan pada fraktur servikal (karena fraktur bersifat ekstra kapsular) dan pasien tidak dapat mengangkatkakinya. Fraktur tanpa pergeseran yang stabil pada foto polos dapat terlihat sebaga itidak lebih dari retakan tipis di sepanjang garis intertrokanter.8Fraktur tanp apergeseran dapat dilakukan terapi konservatif dengan traksi. Pemasangan fiksasi interna dilakukan dengan tujuan untuk memperoleh fiksasi yang kuat dan untukmemberikan mobilisasi yang cepat pada orang tua.2

c. Fraktur batang femurFraktur batang femur merupakan fraktur yang sering terjadi pada orang dewasa muda. Jika terjadi pada pasien manula, fraktur ini harus dianggap patologik sebelum terbukti sebaliknya. Fraktur spiral biasanya disebabkan oleh jatuh dengan posisi kaki tertambat sementara daya pemuntir ditransmisikan ke femur. Fraktur melintang dan oblik biasanya akibat angulasi atau benturan lansung. Oleh karena itu, sering ditemukan pada kecelakaan sepeda motor. Pada benturan keras, fraktur mungkin bersifat kominutif atau tulang dapat patah lebih dari satu tempat.8Femur diliputi oleh otot yang kuat dan merupakan proteksi untuk tulang femur, tetapi juga dapat berakibat jelek karena dapat menarik fragmen fraktur sehingga bergeser. Femur dapat pula mengalami fraktur patologis akibat metastasis tumor ganas. Fraktur femur sering disertasi dengan perdarahan masif yang harus selalu dipikirkan sebagai penyebab syok. Klasifikasi fraktur femur dapat bersifat tertutup atau terbuka, simpel, komunitif, fraktur Z, atau segmental.2Gambaran klinik sebagian besar pasien adalah orang dewasa muda. Terjadi syok hebat, dan pada fraktur tertutup emboli lemak sering ditemukan. Ditemukan deformitas pada tungkai atas berupa rotasi eksterna dan pemendekkan tungkai. Paha membengkak dan memar.2,8Pada foto polos fraktur dapat terjadi pada setiap bagian batang, tetapi yang paling sering terjadi adalah sepertiga bagian tengah. Fraktur dapat berbentuk spiral atau melintang. Pergeseran dapat terjadi pada setiap arah. Pelvis harus selalu difoto dengan sinar X untuk menghindari terlewatkannya cedera panggul atau fraktur pelvis yang menyertai.8Pengobatan dapat berupa terapi konservatif, yaitu:21. Traksi kulit merupakan pengobatan sementara sebelum dilakukan terapi definitif untuk mengurangi spasme otot.2. Traksi tulang berimbang dengan bagian Pearson pada sendi lutut. Indikasi traksi terutama fraktur yang bersifat komunitif dan segmental.3. Menggunakan cast bracing yang dipasang setelah terjadi union fraktur secaraklinis.

Terapi operatif yang dapat dilakukan:21. Pemasangan plate dan screw terutama pada fraktur proksimal dan distalfemur.2. Mempergunakan K-nail, AO-nail atau jenis-jenis lain baik dengan operasi tertutup ataupun terbuka. Indikasi K-nail, AO-nail terutama pada fraktur diafisis.3. Fiksasi ekterna terutama pada fraktur segmental, fraktur komunitif, infected pseudo artrosis atau fraktur terbuka dengan kerusakan jaringan lunak yang hebat. Komplikasi dini yang dapat terjadi adalah syok, emboli lemak, trauma pembuluh darah besar, trauma saraf, trombo-emboli, dan infeksi.2

Komplikasi lanjut dapat berupa:2a. Delayed union, fraktur femur pada orang dewasa mengalami union dalam 4 bulan.b. Nonunion, apabila permukaan fraktur menjadi bulat dan sklerotik dicurigai adanya nonunion dan diperlukan fiksasi interna dan bone graft c. Malunion, bila terjadi pergeseran kembali kedua ujung fragmen, maka diperlukan pengamatan terus-menerus selama perawatan. Angulasi lebih sering ditemukan. Malunion juga menyebabkan pemendekan pada tungkai sehingga diperlukan koreksi berupa osteotomi.d. Kaku sendi lutut, setelah fraktur femur biasanya terjadi kesulitan pergerakan pada sendi lutut. Hal ini disebabkan oleh adanya adhesi periartikuler atau adhesi intramuskuler. Hal ini dapat dihindari apabila fisioterapi yang intensif dan sistematis dilakukan lebih awal.e. Refraktur, terjadi apabila mobilisasi dilakukan sebelum terbentuk union yang solid.