tu.esofagus
DESCRIPTION
xTRANSCRIPT
7/21/2019 Tu.esofagus
http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 1/26
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Tumor pada esofagus secara garis besar dibedakan menjadi Karsinoma sel
skuamus ( squamous cell carcinoma), adenokarsinoma, neoplasma malignan
lainnya, tumor jinak, dan lesi menyerupai tumor.2 Karsinoma sel skuamus
merupakan tumor esofagus yang sering dijumpai, yaitu sekitar 60% dari
keseluruhan karsinoma esofagus, dan biasanya bersifat fatal dalam kurang dari
tahun. !ecara patologis, gambaran karsinoma esofagus secara garis besar
dibedakan menjadi polipoid, ulseratif, dan in" ltratif. Tapi penampakannya
sering tumpang tindih dimana tumor polipoid dapat menjadi ulseratif.
Klasifikasi karsinoma esofagus sangat beragam, tetapi secara umum menurut
lokasinya dibedakan menjadi #, yaitu proksimal, tengah, dan distal. Kanker
esofagus merupakan jenis kanker yang sering ditemukan di daerah yang
dikenal dengan julukan Asian Esophageal Cancer Belt yang terbentang dari
tepi selatan laut Kaspia di sebelah barat sampai ke utara $ina meliputi ran,
&sia Tengah, &fganistan, !iberia, dan 'ongolia.,2
Kanker esofagus merupakan peringkat ke enam penyebab kematian yang
disebabkan oleh kanker. !ekitar )0 persen kematian terjadi di negara
berkembang seperti &frika !elatan dan $ina. nsidens karsinoma esofagus
sangat ber*ariasi diberbagai negara, banyak ditemukan di $hina, +epang,
usia, -ongkong, !kandina*ia, dan ran. i negara/negara barat seperti
&merika dan nggris jarang ditemukan karsinoma esofagus. ilaporkan di
$hina insiden karsinoma esofagus ,6100.000 pada laki/laki dan ,)100.000 pada anita, bahkan pada propinsi -unan, !han3i dan -ebey insiden mencapai
00100.000 penduduk. !edang i &merika dilaporkan insiden 6100.000 pada
laki/laki dan .6100.000 pada anita.,#
7/21/2019 Tu.esofagus
http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 2/26
BAB II
LAPORAN KASUS
2.1 Identifikasi
4ama 5 Tn. &
mur 5 2 tahun
+enis Kelamin 5 laki/laki
!tatus 5 !udah 'enikah
&gama 5 slam
7angsa 5 ndonesia
'! 5 2#/0/208
4o. ' 5 6902
2.2 Autana!nesis
Keluhan tama5
Tidak bisa menelan
iayat :erjalanan :enyakit5
:asien mengeluh sulit menelan dialami # bulan terakhir. !ulit menelan ini
dirasakan semakin lama semakin memberat, dimana aalnya pasien masih
dapat menelan nasi yang lunak, setelah itu hanya dapat menelan bubur.
Keluhan sulit menelan ini disertai dengan rasa tidak enak di dada tengah, nafsu
makan berkurang dan berat badan menurun yang dirasakan penderita
bersamaan dengan munculnya rasa sulit menelan ini. 'untah dirasakan
kadang/kadang bila makanan yang dimakan sulit untuk ditelan. 'untah darah
dan berak hitam tidak ada. :asien pernah berobat di ! bau/bau dan
didiagnosa tumor esophagus.
2
7/21/2019 Tu.esofagus
http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 3/26
2." Pe!eriksaan #isik $%anggal 2" Se&te!'er 2(1)*
Status Generalis
Keadaan mum 5 !akit sedang
Kesadaran 5 $ompos mentis
:ernafasan 5 2031menit
4adi 5 )831menit
Tekanan arah 5 201)0 mm-g
!uhu 5 #6,) ;$
Keadaan <i=i 5 7aik
!tatus lokalis 5
Kepala 5 conjuncti*a anemis (>? ikterus (/?
Thora3 55
&bdomen 5
2.) Diagnsis Se!entara
+ %u!r es&,agus 1-" distal
2. Saran Pe!eriksaan
+ :emeriksaan @aboratorium
+ Aoto thora3
+ !< abdomen
+ A4&
2./ Hasil Pe!eriksaan
a. :emeriksaan @aboratorium (Tanggal 2# !eptember 208?
arah utin5
-emoglobin 5 ,0 g1dl ( 8 B ) gr1dl ?
-ematokrit 5 #,0 *ol% ( 80 B 0 *ol%?
#
7/21/2019 Tu.esofagus
http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 4/26
@eukosit 5 2001mm# ( 8000 B 00001mm#?
Trombosit 5 #)#.0001mm#( 80.000 B 60.0001mm# ?
Kimia Klinik5
$T 5 ).00
7T 5 8.00
:T1&:TT 5 .129.
reum 5 2 mg1dl ( ) B # mg1dl ?
$reatinin 5 0.) mg1dl ( 0,6 B 0 mg1dl ?
<CT 5 1@ (D#)?
<:T 5 6 1@ (D8?
4a> 5 8 mmol1l ( # B mmol1l ?
K > 5 8. mmol1l ( #, B , mmol1l ?
$l/ 5 09 mmol1l (9/ mmol1l?
b. -asil A4& tanggal 11208 5
Kesan 5 &denocarcinoma mammae de3tra
c.. Aoto thora3 :& tanggal ) !eptember 208
Kesan 5 Tidak tampak tanda/tanda metastase pada foto thora3 ini
d. !< abdomen tanggal ) !eptember 208
Kesan 5 Tidak tampak tanda/tanda metastase pada !< abdomen ini
2.0 Diagnsis Kera
+ Tumor esofagus
2. Penatalaksanaan
@aparatomi eksplorasi
7iopsy insisi
<astrostomi feeding
:ost operasi
− &ntibiotik
− &nti inflamasi
2.3 Prgnsis
Euo ad *itam 5 dubia
Euo ad functionam5 dubia
8
7/21/2019 Tu.esofagus
http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 5/26
BAB III
%IN4AUAN PUS%AKA
".1 Anat!i Esfagus
Fsofagus merupakan sebuah saluran berupa tabung berotot yang
menghubungkan dan menyalurkan makanan dari rongga mulut ke lambung. ari
perjalanannya dari faring menuju gaster, esofagus melalui tiga kompartemen dan
dibagi berdasarkan kompartemen tersebut, yaitu leher ( pars servikalis?, sepanjang
cm dan berjalan di antara trakea dan kolumna *ertebralis. ada ( pars
thorakalis?, setinggi manubrium sterni berada di mediastinum posterior mulai di
belakang lengkung aorta dan bronkus cabang utama kiri, lalu membelok ke kanan
baah di samping kanan depan aorta thorakalis baah. &bdomen ( pars
abdominalis?, masuk ke rongga perut melalui hiatus esofagus dari diafragma dan
berakhir di kardia lambung, panjang berkisar 2/8 cm.8
. $er*ikal, dimulai dari bagian baah kartilago cricoid (settinggi $6?
sampai suprasternal notch
2. pper Thoracis, dari suprasternal notch sampai carina (setinggi T8/T?
#. 'id Thoracis, dari bifurcatio trakea sampai esofagus punction
8. @oer Thoracis, ) cm panjangnya, meliputi abdominal esofagus.
7/21/2019 Tu.esofagus
http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 6/26
Ctot esofagus 1# atas adalah otot serat lintang yang berhubungan erat dengan
otot/otot faring, sedangkan 21# baah adalah otot polos (otot sirkular dan otot
longitudinal?. Fsofagus menyempit pada tiga tempat 5
. 7ersifat sfingter (sfingter faringoesofageal?, setinggi tulang raan krikoid pada
batas antara faring dan esofagus (peralihan otot serat lintang /otot polos?
2. i rongga dada bagian tengah akibat tertekan langsung aort,a dan bronkus
utama kiri, tidak bersifat sfingter
#. i hiatus esofagus diafragma yaitu tempat hiatus esofagus berakhir di kardia
lambung, murni bersifat sfingter (sfingter gastroesofageal?.
:ada orang deasa, panjang esofagus apabila diukur dari inci*us superior ke
otot krikofaringeus sekitar /20 cm, ke arkus aorta 20/2 cm, ke *. pulmonalis
inferior, #0/# cm, dan ke kardioesofagus joint kurang lebih 80/8 cm. 7agian
atas esofagus yang berada di leher dan rongga dada mendapat darah dari a.
thiroidea inferior beberapa cabang dari arteri bronkialis dan beberapa arteri kecil
dari aorta. Fsofagus di hiatus esofagus dan rongga perut mendapat darah dari a.
phrenica inferior sinistra dan cabang a. gastrika sinistra.#,8
6
7/21/2019 Tu.esofagus
http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 7/26
:embuluh *ena dimulai sebagai pleksus di submukosal esofagus. i esofagus
bagian atas dan tengah, aliran *ena dari ple3us esofagus berjalan melalui *ena
esofagus ke *. a=igos dan *. hemia=igos untuk kemudian masuk ke *ena ka*a
superior. i esofagus bagian baah, semua pembuluh *ena masuk ke dalam *ena
koronaria, yaitu cabang *ena porta sehingga terjadi hubungan langsung antara
sirkulasi *ena porta dan sirkulasi *ena esofagus bagian baah melalui *ena
lambung tersebut.
:embuluh limfe esofagus membentuk pleksus di dalam mukosa,
submukosa, lapisan otot dan tunika ad*entitia. i bagian sepertiga kranial,
pembuluh ini berjalan seara longitudinal bersama dengan pembuluh limfe dari
faring ke kelenjar di leher sedangkan dari bagian dua per tiga kaudal dialirkan ke
kelenjar seliakus, seperti pembuluh limfe dari lambung. uktus thorakikus
berjalan di depan tulang belakang.
Fsofagus dipersarafi oleh saraf simpatis dan parasimpatis. 4. *agus
bersifat saraf parasimpatis bagi esofagus, meskipun di baah leher n. *agus
membaa gabungan saraf simpatis dan parasimpatis. Fsofagus pars ser*ikalis
dipersarafi oleh n. laringeus rekuren yang berasal dari n. *agus. $abang n.*agus
dan n. laringeus rekurens kiri mempersarafi esofagus thorakalis atas. 4. *agus kiri
dan kanan berjalinan dengan serabut simpatis membentuk pleksus esofagus.
9
7/21/2019 Tu.esofagus
http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 8/26
:ersarafan simpatis berasal dari ganglion ser*ikal superior rantai simpatis, n.
splanikus mayor, pleksus aortik thorasikus dan ganglion seliakus.#,8
!ecara histologis dinding esofagus terdiri atas 8 lapis, yaitu5
inding esofagus terdiri dari 8 lapisan, yaitu 5
. 'ukosa
Terbentuk dari epitel berlapis gepeng bertingkat yang berlanjut ke faring bagian
atas, dalam keadaan normal bersifat alkali dan tidak tahan terhadap isi lambung
yang sangat asam
2. !ub 'ukosa
'engandung sel/sel sekretoris yang menghasilkan mukus yang dapat
mempermudah jalannya makanan seaktu menelan dan melindungi mukosa dari
cedera akibat =at kimia.
#. 'uskularis
Ctot bagian esofagus, merupakan otot rangka. !edangkan otot pada separuh
bagian baah merupakan otot polos, bagian yang diantaranya terdiri dari
campuran antara otot rangka dan otot polos.
8. @apisan bagian luar (!erosa?
Terdiri dari jaringan ikat yang jarang menghubungkan esofagus dengan struktur/
struktur yang berdekatan, tidak adanya serosa mengakibatkan penyebaran sel/sel
tumor lebih cepat (bila ada kanker esofagus? dan kemungkinan bocor setelah
operasi lebih besar.
.2. Aisiologi
Aungsi dasar esofagus adalah membaa material yang ditelan dari faring ke
lambung. efluks gastrik ke esofagus dicegah oleh sfingter baah esofagus dan
masuknya udara ke esofagus pada saat inspirasi dicegah oleh sfingter atas
esofagus, sfingter atas normalnya selalu tertutup akibat kontraksi tonik otot
krikofaringeus.
Ketika makanan mencapai esofagus, makanan akan didorong ke lambung oleh
gerakan peristaltik. Kekuatan kontraksi peristaltik tergantung kepada besarnya
)
7/21/2019 Tu.esofagus
http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 9/26
bolus makanan yang masuk ke esofagus. <erakan peristaltik esofagus terdiri dari
gerakan peristaltik primer dan gerakan peristaltik sekunder . <erak peristaltik
primer adalah gerak peristaltik yang merupakan lanjutan dari gerakan peristaltik
pada faring yang menyebar ke esofagus. <erakan ini berlangsung dengan
kecepatan #/8 cm1 detik, dan membutuhkan aktu )/ detik untuk mendorong
makanan ke lambung. <erakan peristaltik sekunder terjadi oleh adanya makanan
dalam esofagus. !esudah gerakan peristaltik primer dan masih ada makanan pada
esofagus yang merangsang reseptor regang pada esofagus, maka akan terjadi
gelombang peristaltik sekunder. <elombang peristaltik sekunder berakhir setelah
semua makanan meninggalkan esofagus. Fsofagus dipisahkan dari rongga mulut
oleh sfingter esofagus proksimal atau sfingter atas esofagus (upper esopaheal
spinchter/ UES), dan dipisahkan dengan lambung oleh sfingter esofagus distal
atau sfingter baah esofagus (loer esophageal spinchter/ !ES ?. !fingter
esofagus proksimal terdiri dari otot rangka dan diatur oleh n. *agus. Tonus dari
otot ini dipertahankan oleh impuls yang berasal dari neuron post ganglion n.
*agus yang menghasilkan asetilkolin.#,8
!fingter esofagus distal yang terletal 2/ cm di atas hubungan antara esofagus
dan lambung merupakan otot polos. !ecara anatomis, strukturnya tidak berbeda
dengan esofagus tetapi secara fisiologis berbeda oleh karena dalam keadaan
normal sfingter selalu konstriksi.
:roses menelan dapat di bagi menjadi # tahap yaitu 5
. Aaseoral, yang mencetuskan proses menelan5 Aase oral terjadi secara sadar.'akanan yang telah dikunyah dan bercampur dengan liur akan membentuk bolus
makananGmelalui dorsum lidah ke orofaring akibat kontraksi otot intrinsik lidah.
Kontraksi m. le*ator *eli palatini mengakibatkan rongga pada tekukan dorsum
lidah diperluas, palatum mole dan bagian atas dinding posterior faring
(:assa*antHs ridge? terangkatG penutupan nasofaring akibat kontraksi m. le*ator
*eli palatineG kontraksi m. :alatoglosusGismus fausium tertutupGkontraksi m.
palatofaring, sehingga bolus makanan tidak akan berbalik ke rongga mulut.
7/21/2019 Tu.esofagus
http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 10/26
2. Aase faringeal, terjadi secara refleks pada akhir fase oral, membantu
jalannya makanan dari faring kedalam esophagus. Aaring dan taring bergerak ke
atas oleh kontraksi m.stilofaring, m. salfingofaring, m.tirohioid dan m.
palatofaring. &ditus laring tertutup oleh epiglotis, sedangkan ketiga sfingter
laring, yaitu plika ariepiglotika, plika *entrikularis dan plika *okalis tertutup
karena kontraksi m. ariepiglotika dan m. aritenoid obligesGpenghentian aliran
udara ke laring karena refleks yang menghambat pernapasan (bolus tidak akan
masuk ke sal.nafasGmeluncur ke arah esofagus.
#. Aase esofageal, fase in*olunter lain yang mempermudah jalannya makanan
dari esofagus ke lambung. angsangan makanan pada akhir fase
faringealGrelaksasi m. krikofaringG introitus esofagus terbuka dan bolus makanan
masuk kedalam esofagus. Gsfingter berkontraksi I tonus introitus esofagus saat
istirahat,Grefluks dapat dihindari. &khir fase esofageal sfingter ini akan terbuka
secara refleks ketika dimulainya peristaltik esofagus ser*ikal untuk mendorong
bolus makanan ke distal. !elanjutnya setelah bolus makanan leat, maka sfingter
ini akan menutup kembali.
.# efinisi
Tumor esofagus terdiri dari tumor yang bersifat jinak dan tumor yang bersifat
ganas (kanker?. 7erbagai jenis tumor yang bermassa jinak dapat tumbuh dan
berkembang dari lapisan dinding yang berbeda yang ada di esofagus. Tumor jenis
ini biasanya tanpa gejala dan tumbuh secara lambat, bahkan tumor jinak ini
sering tercatat hanya sebagai temuan insidentil selama radiografi rutin atau
endoskopi. Tumor jinak yang paling sering terdapat pada esofagus adalah tumor
yang berasal dari lapisan otot, yang disebut dengan leiomioma. Karena tumor
berasal dari propria muskularis, tumor tersebut ditutupi oleh submukosa yang utuh
dan mukosa, sehingga sulit untuk dilakukan biopsi secara endoskopi. !edangkan
tumor yang bersifat ganas sering dikenal dengan kanker esofagus.,
Kanker esofagus adalah karsinoma yang berasal dari epitel berlapis
gepeng yang melapisi lumen esofagus. Kanker esofagus dimulai dari lapisan
0
7/21/2019 Tu.esofagus
http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 11/26
dalam (mukosa? dan tumbuh hingga ke submukosa dan lapisan otot. ari kedua
tumor tersebut hampir % tumor yang ada di esofagus adalah tumor yang
bersifat ganas.
Tubuh manusia mengandung ratusan juta sel hidup. !el/sel tersebut normalnya
tumbuh, memperbanyak diri, dan mati sesuai dengan siklusnya. Fsofagus, seperti
jaringan tubuh lainnya, juga terdiri dari se/sel hidup. :ada aal kehidupan, sel sel
esofagus membelah lebih cepat sebagai suatu bagian dalam proses pertumbuhan.
!etelah seseorang menginjak fase deasa, sebagian besar sel hanya akan
membelah diri untuk menggantikan sel/sel yang telah rusak atau mati.2
Kanker dimulai saat sel yang menjadi bagian dalam tubuh tumbuh dan
berkembang di luar kendali. &da banyak jenis kanker, tetapi semua kanker
aalnya terjadi karena adanya pertumbuhan abnormal dari sel/sel tubuh.
:ertumbuhan sel kanker berbeda dengan pertumbuhan sel normal lainnya. !ebagai
pengganti sel yang sebelumnya telah rusak atau mati, sel kanker tumbuh dan terus
tumbuh bahkan membentuk sel baru yang abnormal. !el kanker juga dapat
menyerang jaringan lain, sesuatu hal dimana sel normal tidak dapat
melakukannya. !aat sel membelah, sel tersebut dikontrol oleh suatu gen yang
terdapat di masing/masing sel, inilah yang dikenal dengan nama 4&. i sel
yang normal, ketika 4& mengalami kerusakan maka sel akan memperbaiki
kerusakan tersebut. akan tetapi pada sel kanker, kerusakan 4& tidak diperbaiki
oleh sel, dan sel tersebut bahkan tidak mati. !ebagai gantinya sel akan terus
tumbuh menghasilkan jutaan, dan bahkan milyaran sel yang sama seperti
dirinya.,2
Tidak semua tumor adalah kanker. Tumor yang bukan kanker disebut tumor
jinak. Tumor jinak dapat menjadi masalah jika tumor tersebut tumbuh semakin
besar dan menekan organ atau jaringan tubuh yang sehat. &kan tetapi tumor jinak
tidak dapat tumbuh dan mengin*asi jaringan lain. Karena tumor jinak tidak dapat
berin*asi, maka tumor tersebut tidak dapat menyebar ke bagian tubuh lain. Tumor
jenis ini tidak mengancam kehidupan.
.8 Klasifikasi Tumor
7/21/2019 Tu.esofagus
http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 12/26
7erdasarkan histopatologinya, kanker esofagus dibagi menjadi 8 jenis, yaitu5
. Tumor epitel5 'erupakan jenis tumor yang berasal dari lapisan epitel esofagus.
Tumor jenis ini merupakan tumor uang paling sering didapatkan pada esofagus.
Tumor epitel dibagi menjadi squamous cell carcinoma dan adenokarsinoma.
2. Tumor metastase
#. @imfoma5 +enis tumor yang berasal dari sel kekebalan tubuh yang ada di esofagus
8. !arcoma5 'erupakan jenis tumor yang berasal dari dinding muscular esofagus.
7erdasarkan jenis sel yang melapisi esofagus, maka kanker esofagus dibagi
menjadi epitel berlapis gepeng ( squamous cell carcinoma? dan adenokarsinoma.
Squamous cell carcinoma dapat terjadi disepanjang esofagus. +enis kanker ini
meliputi % kejadian kanker esofagus di &merika !erikat. Kanker yang terjadi di
sel kelenjar disebut adenokarsinoma. +enis sel ini bukanlah sel yang biasanya ada
dan menjadi bagian di lapisan dalam esofagus. !ebelum menjadi adenokarsinoma,
sel glandular menggantikan posisi sel sJuamous, dan inilah yang sering disebut
dengan Barrett"s esophagus. Kanker tipe ini sering terjadi di bagian yang lebih
baah dari esofagus, yang merupakan tempat terbanyak kejadian
adenokarsinoma.
. Fpidemiologi
Kanker esofagus merupakan peringkat ke enam penyebab kematian
karena kanker. !ekitar )0 persen kematian terjadi di negara berkembang seperti
&frika !elatan dan $ina. i amerika pada tahun 2000, angka kejadian kasus baru
mencapai angka 2.#00 sedangkan angka kematian mencapai 2.00. dalam 2
tahun terakhir ini, terjadi peningkatan kejadian adenokarsinoma esofagus distal
yang cukup signifikan.,#, 6
Kanker esofagus merupakan jenis kanker yang sering ditemukan di daerah
yang dikenal dengan julukan Asian Esophageal Cancer Belt yang terbentang dari
tepi selatan laut Kaspia di sebelah barat sampai ke utara $ina meliputi ran, &sia
Tengah, &fganistan, !iberia, dan 'ongolia. !elain itu kanker esofagus banyak
terdapat di Ainlandia, slandia, &frika Tenggara, dan :erancis 7arat @aut. i
&merika tara dan Fropa 7arat, Kanker esofagus lebih sering terjadi pada orang
2
7/21/2019 Tu.esofagus
http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 13/26
kulit hitam dibandingkan dengan orang kulit putih. Squamous Cell carcinoma
adalah jenis kanker yang sering terjadi pada orang kulit hitam, sedangkan
adenokarsinoma sering terjadi pada orang kulit putih. 7erdasarkan jenis kelamin,
laki/laki beresiko terkena kanker esophagus # hingga 8 kali lebih besar
dibandingkan dengan anita. -al ini terutama dikaitkan dengan tingginya
konsumsi alkohol dan rokok pada pria. 7erdasarkan tingkatan usia, usia lebih dari
6 tahun memiliki resiko paling tinggi untuk menderita kanker esofagus. !ekitar
% penderita didiagnosa menderita kenker esofagus pada usia kurang dari
tahun.,2,
.6 Aaktor esiko
:enyebab kanker esofagus belum diketahui dengan pasti akan tetapi para
peneliti percaya baha beberapa faktor resiko seperti merokok dan alkohol, dapat
menyebabkan kanker esofagus dengan cara merusak 4& sel yang melapisi
bagian dalam esofagus, akibatnya 4& sel tersebut menjadi abnormal. ritasi
yang berlangsung lama pada dinding esofagus, seperti yang terjadi pada <F,
7arrettHs esophagus dan akhalasia dapat memicu terjadinya kanker. 7eberapa
faktor resiko yang dapat mempertinggi kejadian kanker esofagus diantaranya
adalah 5
. 'erokok dan konsumsi alkohol
Konsumsi alkohol dan merokok berkaitan dengan kejadian kanker esofagus.
&lkohol dan rokok dapat menyebabkan iritasi kronik pada mukosa esofagus.
Crang yang merokok bungkus perhari memiliki resiko 2 kali lebih tinggi untuk
menderita adenokarsinoma esofagus dibandingkan dengan yang tidak merokok
2. Cbesitas
Crang yang kelebihan berat badan atau obesitas memiliki resiko tinggi untuk
menderita adenokarsinoma esofagus. -al ini berkaitan dengan peningkatan
tekanan intra abdomen dan refluk esofagus.
#. <astro esophageal reflu3 disease (<F?
Crang yang menderita <F, beresiko 2 hingga 6 kali lebih tinggi untuk
menderita adenokarsinoma esofagus dibandingkan dengan orang normal. esiko
#
7/21/2019 Tu.esofagus
http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 14/26
bergantung pada seberapa panjang refluk dan gejala yang terjadi. !ekitar #0 %
kejadian kanker esofagus dikaitkan dengan kejadian <F.
2. 7arrettHs esophagus
+ika refluk di bagian loer esophagus berlangsung terus menerus dan dalam
jangka aktu yang lama, maka refluk ini akan menyebabkan kerusakan pada
dinding esofagus. -al ini dapat mengakibatkan sel skuamous yang melapisi
esofagus menjadi nhilang dan digantikan oleh sel glandular. !el glandular ini
biasanya terlihat seperti sel yang melapisi dinding lambung dan usus halus, dan
lebih resisten terhadap asam lambung. Kondisi ini dinamakan 7arrettHs esophagus.
!ekitar 0 % orang dengan gejala <F menderita 7arrettHs esophagus. !emakin
lama seseorang mngalami <F , maka semakin beresiko untuk menderita
7arrettHs esophagus. Kebanyakan orang yang menderita 7arrettHs esophagus
memiliki gejala dada terasa terbakar. :enyakit ini memiliki resiko #0 hingga 2
kali lebih besar untuk menyebabkan terjadinya kanker esofagus dibandingkan
dengan orang normal. -al ini dikarenakan sel glandular pada 7arrettHs esophagus
menjadi abnormal hingga menjadi displasia, kondisi prekanker.9
8. iet
'akan makanan yang banyak mengandung buah/buahan dan sayur/sayura,
berkaitan dengan berkurangnya angka kejadian kanker esofagus. 7uah/buahan
dan sayur/sayuran mengandung banyak *itamin dan mineral yang membantu
dalam mencegah terjadinya kanker. !ekitar kanker esofagus dikaitkan dengan
rendahnya asupan buah/buahan dan sayuran. 'akan makanan yang sedikit
mengandung buah/buahan dan sayur/sayuran dapat meningkatkan kejadian kanker
esofagus.
. &khalasia
:ada penyakit ini, otot pada bagian baah esofagus tidak berfungsi dengan baik.
'akanan dan cairan yang yang masu ke dalam lambung menjadi tertahan dan
cenderung berkumpul di esofagus. &kibatnya esofagus mengkompensasi dengan
melakukan dilatasi. Crang dengan akhalasia memiliki resiko untuk mengalami
kanker esofagus kali lebih besar dibandingkan dengan orang normal. !ekitar
6% ( dari 20 orang? dari semua kasus akhalasia berkembang menjadi kanker
8
7/21/2019 Tu.esofagus
http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 15/26
sJuamous cell carcinoma. :ada umumnya, kanker terjadi sekitar 9 tahun setelah
pasien didiagnosa akhalasia.
6. 7akteri lambung
7akteri lambung, helicobacter pylori dapat menyebabkan masalah lambung,
termasuk ulserasi dan beberapa jenis kanker lambung. nfeksi karena nakteri ini
dapat diobati dengan antibiotic dan tambahan obat yang mengurangi asam
lambung. Crang yang mendapat terapi -.:ylori beresiko untuk mengalami kanker
esofagus dibandingkan dengan orang yang tidak mendapatkan terapi. -al ini
dikarenakan infeksi -.:ylori, menyebabkan lambung memproduksi sedikit asam
lambung. rendahnya kadar asam lambung berdampak apad rendahnya refluks ke
esofagus. +adi infeksi dapat menyebabkan banyak masalah di lambung, tetapi di
lain pihak hal ini infeksi tersebut membantu melindungi esofagus.
.9 'anifestasi Klinis
Keterlambatan antara aitan gejala/gejala dini serta aktu ketika pasien
mencari bantuan medis seringkali antara 2/) bulan, biasanya ditandai dengan
lesi ulseratif esofagus tahap lanjut.
. isfagia
<ejala utama dari kanker esofagus adalah masalah menelan, sering dirasakan
oleh penderita seperti ada makanan yang tersangkut di tenggorokan atau dada.
Ketika menelan menjadi sulit, maka penderita biasanya mengganti makanan dan
kebiasan makannya secara tidak sadar. :enderita makan dengann jumlah gigitan
yang lebih sedikit dan mengunyah makanan dengan lebih pelan dan hati/hati.
seiring dengan pertumbuhann kaknker yang semakin besar, penderita mulai
makan makanan yang lebih lembut dengan harapan makanan dapat dengan lebih
mudah masuk meleati esofagus, hingga akhirnya penderita berhenti
mengkonsumsi makanan padat dan mulai mengkonsumsi makanan cair. &kan
tetapi, jika kanker tetap terus tumbuh, bahkan makanan cair pun tidak bisa
meleati esophagus. ntuk membantu makanan meleati esophagus biasanya
tubuh mengkompensasi dengan menghasilkan sali*a luarkan -al ini juga yang
7/21/2019 Tu.esofagus
http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 16/26
menyebabkan orang yang menderita kanker esofagus sering mengeluh mengeluh
banyak mengeluarkan mukus atau sali*a.,,)
2. 'erasakan benjolan pada tenggorokan dan rasa nyeri saat menelan.
#. 4yeri pada dada,regurgitasi makanan yang tak tercerna dengan bau nafas dan
akhirnya cegukan. 4yeri dada sering dideskripsikan dengan perasaan tertekan atau
terbahkar di dada. gejala ini sering sekali diartikan dengan gejala yang berkaitan
dengan organ lain, seperti jantung, sehingga sering kali orang tidak menyadari
kalau gejala tersebut adalah salah satu gejala yang sering dikeluhkan pada
penderita kanker esofagus.
8. -emoragi, kehilangan berat badan dan kekuatan secara progresif akibat kelaparan.
!ekitar sebagian dari pasien yang menderita kanker esofagus mengalami
penurunan berat badan. -al ini terjadi karena masalah menelan sehingga penderita
mendapat masukan makanan yang kurang untuk tubuhnya. :enyebab lain
dikarenakan berkurangnya nafsu makan dan meningkatnya proses metabolisme
kanker yang diderita oleh pasien. :endarahan juga bisa terjadi pada pasien kanker
esofagus. !el tumor mampu tumbuh keluar aliran darah, menyebabkan terjadinya
nekrosis dan ulserasi pada mukosa dan menghasilkan pendarahan di daerah
gastrontestinal. +ika pendarahan terjadi dalam jumlah yang banyak, maka feses
juga bisa berubah menjadi arna hitam tapi hal ini bukan berarti tanda baha
kanker esofagus pasti ada.
. :ada pemeriksaan fisik tampak pasien menjadi kurus karena gangguan menelan
dan anoreksia +ika telah lanjut, terdapat pembesaran kelenjar getah bening daerah
suprakla*ikula dan aksila, serta hepatomegali.
. ) !taging Kanker Fsofagus
The &merican +oint $ommittee on $ancer !taging )9 membagi stadium
tumor berdasarkan T4' sistem. T adalah tumor primer, 4 adalah pembesaran
kelenjar limfe regional dan ' adalah metastasis jauh. T4' sistem dapat
ditegakkan dari hasil pemeriksaan klinis, esofagoskopi dan $T scan.
T'C :'F (T?
6
7/21/2019 Tu.esofagus
http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 17/26
T Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak ada bukti ada tumor primer
Tis $arcinoma in situ
T n*asi ke lamina propia atau submukosa
T2 n*asi ke tunika muskularis propia 5
T# n*asi ke tunika ad*entitia.
T8 n*asi ke struktur sekitar.
F<C4&@ @L':- 4CF! (4?
4 Kelenjar getah bening regional tak dapat dinilai
40 Tidak ada metastasis jauh
4 &da metastasis ke K<7 regional
'FT&!T&!F ('?
' 'etastasis tak dapat dinilai
'0 Tak ada metastasis jauh
' &da metastasis jauh
K@&!AK&! 'FT&!T&!F
Tumor pada bgaian baah esophagus
'a 'etastasis di limfa nodus celiac
'b 'etastasis jauh lainnya
Tumor pada bagian tengah esophagus
'a 4ot applicable
'b 4onregional lymph nodes and1or other distant metastasis
Tumor pada bagian atas esophagus
'a 'etastase ke nodus ser*ikal
'b 'etastase ke tempat lain!T&<F <C:4<
!tage 0 Tis 40 '0
!tage T 40 '0
!tage
&
T2 40 '0
T# 40 '0
!tage
7
T 4 '0
9
7/21/2019 Tu.esofagus
http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 18/26
T2 4 '0
!tage&
T 42 '0
T# 4 '0
!tage
7
T8 &ny 4 '0
!tage
M
&ny T &ny 4 '
!tage
M&
&ny T &ny 4 'a
!tage
M7
&ny T &ny 4 'b
. :enegakan iagnostik
F*aluasi iagnostik
iagnosis kanker esofagus dapat ditegakkan dengan anamnesis dan
pemeriksaan penunjang termasuk didalamnya imaging studies dan endoskopi.
. @aboratorium
:ada pemeriksaan darah rutin didapatkan diantaranya @F meningkat,
terdapat gangguan faal hati dan ginjal, dilihat dari nilai !<CT, !<:T, ureum dan
creatinin yang mengalami peningkatan.
2. maging studiesa. 7arium sallo
:ada uji ini, cairan yang disebut barium di telan. 7arium akan melapisi dinding
esofagus. Ketika dilakukan penyinaran (sinar ?, barium akan membentuk
esofagus dengan jelas. Tes ini dapat digunakan untuk melihat apakah ada kelainan
pada permukaan dinding esofagus.
Tes barium biasanya menjadi pilihan utama untuk melihat penyebab disfagia.
7ahkan sebagian kecil tumor, dapat terlihat dengan menggunakan tes ini. Tes
)
7/21/2019 Tu.esofagus
http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 19/26
barium tidak dapat digunakan untuk menentukan seberapa jauh kanker telah
bermetastase.,0
b. $T !can
$T !can biasanya tidak digunakan untuk mendiagnosis kanker esofagus, tetapi
$T !can dapat membantu dalam menentukan penyebaran dari kanker esofagus.
$T !can dapat menunjukkan lokasi dimana kanker esofagus berada dan dapat
membantu dalam menentukan apakah pembedahan merupakan tatalaksana terbaik
untuk kanker esofagus. !ebelum gambar diambil, pasien diminta untuk minum
cairan kontras, sehingga esofagus dan bagian usus dapat terlihat jelas sehingga
tidak terjadi pembiasan pada daerah sekitarnya.
#. Fndoskopi
a. pper Fndoscopy
Fndoskopi merupakan uji diagnostic yang paling utama untuk mendiagnosis
kanker esofagus. engan bantuan endoskopi, dokter dapat melihat kanker melalui
selang dan melakukan biopsy terhadap jaringan kanker maupun jaringan lain yang
ada di sekitar kanker yang tampak tidak normal. $ontoh jaringan yang telah
diambil kemudian dikirim ke laboratorium, dan dengan bantuan mikroskop dapat
ditentukan apakah jaringan tersebut merupakan jaringan yang bersifat ganas
(kanker?. +ika kanker esophagus menutupi lumen esophagus, maka lumen tersebut
dengan bantuan alat dan endoskopi dapat dilebarkan sehingga makanan dan cairan
dapat melaluinya.,0
b. Fndoscopic ultrasound
'erupakan jenis endoskopi yang menggunakan gelombang suara untuk
melihat gambar bagian dalam tubuh. Fndoskopi jenis ini sangat berguna untuk
menentukan ukuran dari kanker esofagus dan seberapa jauh kanker tersebut telah
menyebar ke jaringan lain. ji ini tidak memiliki dampak radiasi, sehingga aman
untuk digunakan.
7/21/2019 Tu.esofagus
http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 20/26
8. 7ronkoskopi dan mediastinokopi
7ronkoskopi biasanya dilakukan, khususnya pada tumor pada sepertiga tengah
dan atas esofagus, untuk menentukan apakah trakea telah terkena dan untuk
membantu dalam menentukan apakah lesi dapat diangkat. !edangkan
mediastinoskopi digunakan untuk menentukan apakah kanker telah menyebar ke
nodus dan struktur mediastinal lain.
.0 :enatalaksanaan
!ebelum merencanakan dan memberikan terapi pada karsinoma esofagus,
perlu dilakukan penentuan stadium (staging? dan pengelompokan stadium tumor.
:enentuan tingkatan tumor ini dimulai dengan anamnesis dan pemeriksaan
jasmani yang teliti, dilengkapi dengan pemeriksaan laboratorium. :rosedur
dilanjutkan dengan esofagografi memakai suspensi barium, foto dada, $T !can
dada dan abdomen. :ada kasus/kasus tertentu perlu dilakukan bronkoskopi,
mediastinoskopi, atau sidik tulang.
&da beberapa pilihan yang dapat digunakan untuk terapi kanker esofagus.
:ilihannya adalah pembedahan, terapi radiasi, kemoterapi, atau kombinasi dari
ketiga jenis pilihan. !ebagai contoh, terapi radiasi dan kemoterapi dapat diberikan
sebelum atau setelah operasi. :ilihan terapi bergantung pada beberpah hal,
diantaranya 5
− @okasi kanker di dalam kerongkongan
− &pakah kanker telah menyerang struktur disekitarnya
− &pakah kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening atau organ tubuh lainnya
− gejala dan kondisi kesehatan secara umum
a. Cperasi
&da beberapa jenis operasi untuk kanker kerongkongan.. jenis tergantung
terutama di mana kanker itu berada. ntuk pembedahan harus ditentukan apakah
dapat dioperasi atau tidak berdasarkan keadaan umum pasien secara klinis, tidak
adanya fiksasi tumor ke jaringan sekitar, atau tidak adanya metastasis ke organ
20
7/21/2019 Tu.esofagus
http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 21/26
lain. :embedahan dapat dikombuinasikan dengan terapi lain seperti kemoterapi
dan radioterapi. :ada stadium dini, di mana besar tumor kurang dari 2 cm,
dilakukan pembedahan enbloc esophagectom#. :enderita akan merasakan nyeri
pada masa aal setelah operasi. 4amun obat/obatan akan membantu dalam
mengurangi rasa sakit tersebut. Ffek samping yang ditimbulkan dari tindakan
pembedahan diantaranya adalah meningkatnya resiko infeksi termasuk pneumoni,
pandarahan setelah pembedahan dan gangguan pernafasan.,#,
b. Fsofagektomi
'erupakan tindakan pembedahan untuk mengangkat semua bagian dari
esofagus, termasuk sebagaian kecil dari lambung. !aat esofagus diangkat maka
limfa nodus yang berada dekat dengan esophagus juga terangkat. 7agian atas
esofagus sering dihubungkan dengan bagian lambung yang tersisa, bagian
lambung tersebut ditarik ke arah dada atau leher menjadi bagian baru dari
esofagus. 7anyaknya esofagus yang diangkat, bergantung pada staging tumor dan
lokasi tumor berada. +ika tumor terletak di bagian distal esofagus, maka bagian
esofagus yang diangkat bisa mencapai ) hingga 0 cm dari normal esofagus.8,
7eberapa metode esofagektomi5
− $c%eon"s operation
:endekatan # lapangan operasi, meliputi laparotomi, thorakotomi dan nsisi
ser*ikal, dibuat anastomosis antara lambung keesofagus di ser*ikal.
− &vor !eis operation
:endekatan 2 lapangan operasi, meliputi laparotomi dan thorakotomi,
dilakukan anastomosis antara lambung dengan oesophagus di thoraks.
− !aparoscop#'assisted esophagectom#
-ampir sama dengan transhiatal approach tetapi menggunakan laparoscopic
instruments untuk mobilisasi esophagus intra thoracic.
− pen esophagectom#
2
7/21/2019 Tu.esofagus
http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 22/26
Fsophagus dapat diangkat dengan melakukan insisi melalui abdomen dan
torak, yang dikenal dengan nama esofagektomi transtorakal. +ika insisi dilakukan
melalui abdomen dan leher disebut esofagektomi transhiatal.
− $inimall# invasive esophagectom#
Fsophagus dapat diangkat melalui insisi yang kecil, tindakan ini disebut
dengan esofagektomi in*asif minimal. &hli bedah menggunakan sejenis teleskop
yang tipis melalui insisi. &lat ini akan mempermudah ahli bedah untuk melihat
esofagus selam operasi.
Ffek samping tindakan pembedahan
!eperti operasi lainnya, tindakan pembedahan pada esofagus juga memiliki
beberapa resiko. !erangan jantung atau pembentukan bekuan darah di paru dan di
otak dapat terjadi selama proses pembedahan. Komplikasi paru/paru, seperti
pneumoni, kebocoran pada tempat penyambungan esofagus dan lambung, mual
dan muntah, meningkatnya resiko infeksi, striktur esofagus dapat terjadi sebagai
akibat dari tindakan pembedahan
b. Terapi adiasi
Terapi radiasi (juga disebut radioterapi? menggunakan sinar berenergi tinggi
untuk membunuh sel/sel kanker. !inar tersebut hanya mempengaruhi sel/sel
kanker, tidak untuk sel/sel disekitarnya. Terapi radiasi dapat digunakan sebelum
atau setelah operasi. 7ahkan dapat digunakan sebagai terapi tunggal, pengganti
operasi. Terapi radiasi biasanya dikombinasi dengan kemoterapi untuk mengobati
kanker kerongkongan. &da dua jenis terapi radiasi dalam pengobatan kanker
kerongkongan.,#,
− Terapi radiasi eksternal5 radiasi berasal dari sebuah mesin besar di luar tubuh. The
machine aims radiation at your cancer. 'esin ini bertujuan radiasi pada kanker
&nda. :eraatan biasanya hari seminggu selama beberapa minggu.
− Terapi radiasi internal ( brachytherapy?5 radiasi jenis ini menggunakan semprotan
anestesi untuk daerah kerongkongan sehingga pasien merasa lebih nyaman
sepanjang terapi. !ebuah tabung1selang ditempatkan ke dalam kerongkongan. Nat
radiasi akan keluar melalui tabung tersebut. ketika tabung diangkat, =at radioaktif
22
7/21/2019 Tu.esofagus
http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 23/26
juga akan hilang bersamaan dengan keluarnya tabung, sehingga tidak
meninggalkan sisa di dalam tubuh. ntuk jenis terapi radiasi ini, biasanya
pengobatan tidak dilakukan secara kombinasi dengan terapi lainnya.
Ffek samping dari terapi radiasi bergantung pada dosis dan tipe radiasi. Terapi
radiasi eksternal yang dilakukan pada daerah dada dan abdomen dapat
menyebabkan radang tenggorokan, atau nyeri pada perut dan usus. Ffek samping
lainnya yaitu mual dan muntah. !elain itu, kulit di daerah yang mendapat terapi
dapat menjadi merah, kering, dan nyeri.
Terapi radiasi dapat menyebabkan masalah dalam proses menelan. 'isalnya,
kadang/kadang terapi radiasi dapat melukai esofagus dan menyebabkan kesulitan
dalam menelan. &tau, radiasi juga dapat menyebabkan esofagus menjadi sempit.
Cleh karena itu, !ebelum terapi biasanya sebuah tabung plastik dimasukkan ke
dalam esofagus untuk menjaga agar esofagus tetap terbuka.
c. Kemoterapi
Kebanyakan orang dengan kanker kerongkongan mendapatkan kemoterapi.
Kemoterapi menggunakan obat untuk menghancurkan sel/sel kanker. Cbat/obat
untuk kanker kerongkongan biasanya diberikan melalui pembuluh darah
(intra*ena?. Kemoterapi biasanya diberikan dalam beberapa siklus. !etiap siklus
memiliki masa peraatan diikuti oleh masa istirahat.
egimen yang sering digunakan untuk kemoterapi adalah
− /Aluorouracil
− /Aluorouracil > $isplatin
− F$A (Fpirubicin > $isplatin > /Aluorouracil?
− A@ (rinotecan > /Aluorouracil > @euco*orin?
− T$ (:aclita3el > fosphamide > $arboplatin?
Ffek samping tergantung terutama pada obat yang diberikan dan berapa banyak
dosis yang digunakan. Kemoterapi dapat membunuh sel kanker dengan cepat,
akan tetapi obat tersebut juga dapat membahayakan sel/sel normal yang ada di
dalam tubuh yang membelah dengan cepat seperti 5
2#
7/21/2019 Tu.esofagus
http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 24/26
• !el darah5 saat kemoterapi menurunkan kadar sel darah yang sehat, maka
seseorang dapat lebih mudah untuk mendapatkan infeksi, mudah memar atau
berdarah, dan merasa sangat lemah dan lelah.
• !el/sel pada akar rambut5 Kemoterapi dapat menyebabkan rambut rontok .
• !el yang melapisi saluran pencernaan5 Kemoterapi dapat menyebabkan
kurang nafsu makan , mual dan muntah, diare, atau mulut dan bibir luka .
• Ffek samping lainnya yaitu ruam pada kulit, nyeri pada sendi, rasa baal
atau mati rasa pada tangan dan kaki, gangguan pendengaran dan pembengkakan
kaki.
d. Terapi paliatif
:ada stadium lanjut dilakukan tindakan paliatif agar pasien dapat menikmati
makanan peroral
− ilatasi mekanik
ilatasi mekaniuk digunakan ketika tindakan pembedahan dan radioterapi bersifat
kontraindikasi. Teknik dilatasi ini menggunkan balon dilatators yang dimasukkan
ke esofagus dengan bantuan endoskopi. Karena resiko perforasi esofagus cukup
tinggi pada tindakan ini, maka dilatasi mekanik harus dilakukan secara perlahan
dan hati/hati.,
− Terapi Lag @aser
Terapi ini cukup efektif untuk mengobati obstruksi yang disebabkan oleh tumor
esofagus. 'assa tumor dapat dihancurkan dengan menggunakan laser sehingga
lumen bebas dari massa.
. :rognosis
+ika terdiagnosis secara dini, secara keseluruhan tumor esofagus memiliki
prognosis yang baik. !ebanyak 90% penderita mengalami metastase pada kelenjar
limfa nodus. +ika tidak ada keterlibatan limfa nodus, maka 0 % pasien dapat
28
7/21/2019 Tu.esofagus
http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 25/26
bertahan hidup selama tahun. +ika sudah terjadi metastase, maka hanya dari )
penderita yang mampu bertahan hingga tahun.,,
DA#%AR PUS%AKA
. Oorld -ealth Crgani=ation. Breast cancer *revention and Control .200.
&*ailable from 5.ho.int.
2. amli, 'uchlis. %anker *a#udara. !oelarto eksoprodjo dkk (editor?. Kumpulan
Kuliah lmu 7edah. Fdisi :ertama. 7inarupa &ksara. . -lm5 #82/#68.
#. &lbar, Nafiral &=di dkk (editor?. *rotokol *E+AB& --.. :F&7C. +akarta.
Fdisi :ertama. 2008. -lm5 2/.
8. &srul. ubungan antara Besar 0umor dan 0ipe istologi %anker *a#udara
dengan Adan#a $etastase pada %elen1ar 2etah Bening Aksila. 7agian lmu
7edah Aakultas Kedokteran ni*ersitas !umatera tara. 200#. &*ailable from5
http511.usu.ac.id.
. e +ong, Oim . 7uku &jar lmu 7edah . F<$. +akarta. Fdisi :ertama .200 .-lm 5
#)9/802.
6. 'anuaba, Tjakra O. *a#udara. . !jamsuhidajat dan Oim de +ong (editor?. 7uku
&jar lmu 7edah. Fdisi Kedua. F<$. 2008. -lm5 #)9/802.
9. -askell, $harles '. and ennis &. $asciato. Breast Cancer . ennis &. $asciato
and 7erry 7. @oit= (editors?. 'anual on $linical Cncology. @ippincott Oilliams
and Oilkins. :hiladelphia. 2000. :age5 .
). !ouhami, obert @. Ft al (editors?. C3ford Te3tbook of Cncology. 2nd Fd. C3ford
:ress. :age5 0/6
. &merican $ancer !ociety . etailed <uide 5 7reast $ancer . 200. &*ailable
from 5.acs.org.
2
7/21/2019 Tu.esofagus
http://slidepdf.com/reader/full/tuesofagus 26/26
0. 'akhoul, ssam. 7reast Cancer vervie. 2006 &*ailable from5
http511.emedicine.com.
. Toard Cptimi=ed :ractice (TC:? :rogram. 2uideline 3or the Earl# 4etection o3
Breast Cancer . &*ailable from5 http511.albertadoctors.org.