Neurona Vol. 34 No. 3 Juni 2017185

Laporan Kasus

PENDAHULUANTrombolisis intravena (IV) menggunakan

recombinant tissue plasminogen activator (rTPA) sudah disetujui oleh American Heart Association dan American Stroke Association (AHA/ASA) sebagai terapi definitif stroke iskemik sejak tahun 1995/1996. Namun dalam pelaksanaannya di lapangan hanya 4,7-21,4% yang mendapatkan terapi tersebut1 dan sebanyak 10-30% pasien dengan sumbatan di arteri besar seperti arteri serebri media (middle cerebral artery/MCA) ataupun Carotid T yang menghasilkan klinis perbaikan.2

Keluaran klinis pasca-trombolisis IV kurang baik pada kasus oklusi proksimal dari arteri serebri media dibandingkan pada kasus oklusi yang lebih distal.3 Hal ini disebabkan oleh angka rekanalisasi awal pasca-trombolisis IV yang rendah ketika terjadi

bekuan darah di arteri besar bagian proksimal. Selain itu terdapat faktor-faktor yang dapat mengeksklusi pasien mendapatkan terapi definitif, walaupun pasien masih dalam rentang waktu yang memungkinkan untuk terapi tersebut. Oleh karena itu, perlu tata laksana yang dapat menjangkau emboli atau trombus tepat di arteri yang dioklusinya.

Tata laksana endovaskuler untuk mengobati stroke di fase akut sebenarnya sudah dilakukan tidak berbeda jauh dengan rTPA IV, tetapi baru pada tahun 2012 muncul tiga penelitian randomized controlled trial (RCT) tentang trombolisis intraarterial (SYNTHESIS Expansion [Intra-arterial Versus Systemic Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke], IMS III dan MR RESCUE) yang sayangnya mengecewakan karena menunjukkan keuntungan yang tidak berbeda dibandingkan dengan terapi rTPA IV.4

TROMBEKTOMI MEKANIKAL PADA STROKE ISKEMIK DENGAN AWITAN KURANG DARI 6 JAM

MECHANICAL THROMBECTOMY IN ISCHEMIC STROKE LESS THAN 6 HOURS ONSET

Rakhmad Hidayat,* Affan Priyambodho,** Reyhan Eddy Yunus,*** Taufik Mesiano,* Mohammad Kurniawan,* Al Rasyid,* Freddy Sitorus,* Salim Harris,* Teguh Assad Suhatno Ranakusuma*

ABSTRACT

We report a case of acute stroke within 3 hour onset admitted to the emergency room Cipto Mangunkusumo Hospital (RSCM), Jakarta. The RSCM Code Stroke protocol was then initiated which included clinical examination and neuroim-aging. Head CT scan showed no intracranial hemorrhage. The patient received intravenous thrombolysis therapy using alteplase 0.6mg/kg body weight. Mechanical thrombectomy was subsequently performed to retrieve the blood clot within the left medial cerebral artery. The patient was monitored for 24 hours after the procedure to ensure optimal blood pressure and other metabolic parameters. The patient experienced significant improvement during hospitalization. The NIHSS score was improved from 15 at admission to 8 at the time of discharge, without intracranial bleeding complication.

Keywords: Code Stroke, ischemic stroke, mechanical thrombectomy

ABSTRAK

Satu kasus stroke iskemik akut dengan onset 3 jam di Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUPN Dr. Cipto Mangunku-sumo (RSCM), Jakarta. Pasien dimasukkan ke dalam protokol Code Stroke RSCM, Jakarta, segera dilakukan pemeriksaan klinis dan neuroimajing. Hasil computed tomography scan (CT scan) tidak menunjukkan adanya perdarahan. Pasien diber-ikan terapi trombolisis intravena menggunakan alteplase 0,6mg/kg BB. Kemudian dilakukan trombektomi mekanik untuk mengambil bekuan darah di arteri serebral media kiri. Dilakukan monitoring ketat selama 24 jam untuk mengendalikan tekanan darah dan parameter metabolik lain. Pasien mengalami perbaikan klinis selama perawatan. Nilai NIHSS=8 saat dipulangkan, membaik dibandingkan nilai saat masuk (NIHSS=15), tanpa komplikasi perdarahan intrakranial.

Kata kunci: Code stroke, stroke iskemik, trombektomi mekanik

*Departemen Neurologi FK Universitas Indonesia/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta; **Departemen Bedah Saraf FK Uni-versitas Indonesia/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta; ***Departemen Radiologi FK Universitas Indonesia/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta. Korespondensi: rhidayat.md@gmail.com

Laporan Kasus

Neurona Vol. 34 No. 3 Juni 2017 186

Pada Desember 2014 muncul 4 penelitian randomized controlled trial (RCT) sekaligus dalam waktu berdekatan, bahkan pada April 2015 muncul hasil penelitian RCT ke-5 yang menjawab teka-teki yang membingungkan dalam 20 tahun terakhir ini. Hasil dari kelima penelitian inilah yang membuat AHA/ASA mengeluarkan pedoman tatalaksana neurointervensi baru pada kasus stroke iskemik akut.4

RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM) telah mengimplementasikan Code Stroke untuk protokol pelayanan stroke akut awitan kurang dari 6 jam yang terintegrasi antara Neurologi, Radiologi, Ilmu Penyakit Dalam, Bedah Saraf, dan Bedah Vaskuler, serta dokter triage emergensi, perawat emergensi dan instalasi farmasi yang disebut sebagai protokol Code Stroke RSCM. Selama 2 tahun lebih, penatalaksaan pasien stroke iskemik akut awitan dibawah 6 jam dilakukan dengan rTPA intra vena dan intra arterial.5

Berikut ini laporan kasus stroke iskemik perdana yang berhasil ditatalaksana dengan trombektomi

mekanik menggunakan protokol Code Stroke RSCM. Diharapkan laporan kasus ini dapat menambah pengetahuan strategi aplikasi trombektomi mekanik pada praktek sehari-hari, sehingga dapat mengoptimalkan penatalaksanaan kasus stroke iskemik akut.

KASUSLaki-laki, umur 58 tahun, datang ke Instalasi

Gawat Darurat (IGD) dengan keluhan kelemahan lengan dan tungkai kanan mendadak 3 jam sebelum masuk RS. Terdapat riwayat hipertensi, diabetes melitus

(DM), dan atrial fibrilasi dengan terapi warfarin 2mg setiap hari.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/70mmHg, frekuensi nadi 110x/menit -irreguler, berat badan (BB) 82kg, Skala Koma Glasgow (SKG) E4M6V afasia global, dan hemiplegia sisi kanan dengan skor National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) 15. Elektrokardiografi (EKG) didapatkan kesan atrial fibrilasi rapid response (AFRR). Pasien terindikasi trombolisis IV dan Code Stroke diaktifkan.

Pada pemeriksaan CT scan tidak ditemukan perdarahan dan terdapat tanda hiperdensitas pada MCA kiri dan tanda perubahan iskemi awal di kiri (Gambar 1). Skor Alberta Stroke Program Early CT (ASPECT) dalam kisaran 9 dan nilai INR 1,29.

Berdasarkan gejala klinis dan pencitraan, diduga terdapat emboli pada pembuluh darah MCA. Pasien diberikan alteplase dengan dosis 0,6mg/kgBB, yaitu 49,2mg, berupa dosis loading 10% (4,92mg), diikuti istirahat 15 menit, dilanjutkan sisanya

(90%) didrip selama 45 menit. Saat dalam terapi rumatan tersebut, pasien menjalani persiapan digital subtraction angiography (DSA) di kamar kateterisasi (catheterization laboratory).

Pasien menjalani DSA dan didapatkan oklusi arteri serebral media (middle cerebral artery/MCA) kiri di M1 (Gambar 2a). Pasien diputuskan untuk menjalani trombektomi dalam sedasi ringan. Dilakukan pemasangan guiding catheter ConveyorTM 6fr, dimasukkan mikrokateter RebarTM 27 dibantu dengan microwire Sterling SilverTM Selanjutnya

Gambar 1. Tanda Hiperdensitas MCA di Sisi Kiri (A) dan Perubahan Iskemik Awal di Sisi Kiri (B dan C)

Neurona Vol. 34 No. 3 Juni 2017187

Laporan Kasus

stent retriever dimasukkan, kemudian ujung stent dikembangkan pada M1-M2 junction di arteri serebri media dan didiamkan selama 5 menit hingga mengembang sempurna (Gambar 2b). Ketika stent ditarik, seluruh emboli/trombus dapat ditarik sempurna tanpa meninggalkan sisa emboli/trombus yang baru ke arah distal. Setelah itu, stent ditarik dan dikeluarkan.

Pasien menjalani pemeriksaan angiografi ulang dan didapatkan oklusi MCA kiri telah terbuka. Pada pasien ini terjadi rekanalisasi dengan skala thrombolysis in cerebral infarction (TICI) perfusion scale 2b/3 (Gambar 2c). Pada stent retriever yang telah ditarik, didapatkan bekuan darah emboli yang sudah dievakuasi (Gambar 3).

Pasca-tindakan pasien dirawat di ruang rawat intensif Pada hari kedua, terdapat perbaikan NIHSS menjadi 10. Pada hari ke 10, pasien dilakukan brain CT scan dan tidak ditemukan perdarahan. Pasien dipulangkan dengan skor NIHSS 8.

PEMBAHASAN Teknik neurointervensi untuk tatalaksana stroke

iskemik akut telah berevolusi maju sejak dilakukannya

penelitian trombolisis intraarterial PROACT pasca-persetujuan Food Drug Association (FDA) terhadap trombolisis intravena. Berbagai pendekatan metode telah dilakukan, dimulai dari fibrinolisis intraarterial pada PROACT II, kemudian dilanjutkan dengan EKOS, yaitu meletakkan transducer ultrasound di ujung kateter yang dilakukan simultan bersamaan dengan r-TPA IV (Gambar 4). Setelah itu berkembang teknik retriever dengan koil yaitu MERCI® dan PENUMBRA®. Walaupun hasil penelitiannya tidak spektakuler, FDA menyetujui pemakaian alat ini.

Penelitian paling akhir dilakukan dengan stent retriever, yang dilakukan secara multisenter di seluruh dunia menunjukkan hasil yang menggembirakan, sehingga AHA/ASA mengeluarkan rekomendasi terbaru (2015) yang menyarankan pemakaian stent retriever untuk trombektomi mekanik pada stroke iskemik akut dan meninggalkan teknologi-teknologi sebelumnya.6

Pasien dalam kasus ini berumur 58 tahun, datang dengan keluhan lemah sesisi kanan 3 jam sebelum masuk RS. Dari usia dan waktu kedatangan, pasien masih masuk dalam kriteria inklusi trombolisis

Gambar 2. Gambaran DSA Pasien Saat Tindakan Trombektomi.Oklusi Arteri Serebral Media (MCA) Kiri di M1 (2a&b), Stent Retriever (SolitaireTM) pada M1-M2 Junction di MCA (Tanda

Panah, 2c), Pemeriksaan Angiografi Ulang Menunjukkan Rekanalisasi MCA (2d&e). (Sumber: Dokumen pribadi).

Laporan Kasus

Neurona Vol. 34 No. 3 Juni 2017 188

intra vena, sehingga otomatis masuk dalam kriteria inklusi trombektomi mekanik. Pasien dilakukan CT scan yang berdasarkan diskusi anggota tim Code Stroke RSCM, terlihat gambaran hiperdens yang menandakan adanya oklusi di MCA kiri. Diputuskan untuk dilakukan trombolisis IV menggunakan alteplase dengan dosis yang dipakai di RSCM 0,6mg/kgBB berdasarkan studi Studi Japan Alteplase Clinical Trial (J-ACT) pada tahun 20065 dan diperkirakan akan dibutuhkan tindakan trombektomi.

Pasien dengan riwayat penyakit atrial fibrilasi, telah diberikan obat antikoagulan warfarin. Nilai INR pasien adalah 1,29 yang berarti dibawah batas nilai kriteria eksklusi 1,7; sehingga tidak menjadi kontraindikasi trombolisis intravena (kontraindikasi bila INR>1,7).8

Oleh karena ada kecurigaan oklusi arteri MCA kiri, direncanakan diagnostik tambahan berupa CT angiografi. Namun CT scan berada di luar IGD dan memakan waktu, sedangkan golden periode 6 jam sudah hampir terlewati, maka diputuskan untuk dilakukan DSA dan jika terdapat oklusi arteri besar atau MCA kiri sebagaimana diduga sebelumnya, maka dapat dilanjutkan trombektomi mekanik.

Jika memang pasien dipertimbangkan untuk dilakukan trombektomi, maka disarankan dengan kuat untuk melakukan angiografi dengan CT angiografi atau MR angiografi agar mempermudah rencana pelaksanaan kateterisasi dan strategi trombektomi (Class I; Level of Evidence A). Oleh karena itu,

seharusnya pada pasien stroke akut >4,5 jam, dibuat juga permintaan CT angiografi bersama CT scan rutin jika diperkirakan akan dilakukan trombektomi. Untuk menghemat waktu, trombolisis bolus 10% dapat dilakukan pada saat jeda antara CT scan dan CT angiografi.6

Selain itu, jika terdapat kontra indikasi ber-dasarkan imaging, yaitu ASPECT SCORE <6 jam atau yang datang >6 jam, maka dapat digunakan CT perfusi atau MR perfusi untuk membantu melihat core infark, serta status flow kolateral dan penumbra untuk menseleksi pasien mana yang dapat dilakukan trombektomi.6,9

Indikasi trombektomi berdasarkan kriteria AHA/ASA adalah skor modified Ranking Scale (mRS) prestroke 0 sampai 1, stroke iskemik akut yang telah menerima menerima terapi trombolisis intravena dalam waktu 4,5 jam setelah onset, stroke yang disebabkan karena oklusi pada arteri karotis interna atau MCA cabang proksimal, usia ≥18 tahun, terapi dapat dimulai (puncture) dalam 6 jam setelah onset stroke, skor NIHSS pasca-pemberian rTPAintravena ≥6 dan skor ASPECT ≥6. Pasien ini memiliki mRS 0, menerima r-TPA dalam waktu 4,5 jam, oklusi arteri serebri media kiri di M1-M2, usia 58 tahun, puncture dilakukan pada 6 jam awitan, NIHSS 15, dan skor ASPECT pada CT scan 9.6

Keputusan melakukan DSA yang dilanjutkan trombektomi mekanik tanpa menunggu perbaikan kondisi pasien ini merujuk pada hasil penelitian

Gambar 3. Bekuan Darah (Emboli) (Kiri) yang Sudah Dievakuasi pada Stent Retriever (Kanan).

Neurona Vol. 34 No. 3 Juni 2017189

Laporan Kasus

MR CLEAN, bahwa adanya jeda 2 jam antara terapi IV rTPA dengan trombektomi mekanik akan menghasilkan keluaran lebih buruk dibandingkan penelitian lain yang tidak memiliki jeda dalam menunggu hasil rTPA. Oleh karena itu, Code Stroke RSCM mengacu pada rekomendasi AHA/ASA 2015, membuat guideline tersendiri bahwa pasien yang datang >6 jam dengan skor NIHSS > 10 (mengacu pada Qureshi) yang mendapatkan trombolisis IV segera di bawa ke kamar kateterisasi untuk dilakukan DSA.10-11

Pasien ini dilakukan trombolisis IV sebelum trombektomi mengacu pada penelitian EXTEND IA dan SWIFT PRIME yang menunjukkan 86% dan 88% rekanalisasi setelah dilakukan trombolisis IV sebelum trombektomi mekanik. Hal ini merupakan hasil rekanalisasi tertinggi dibandingkan penelitian lain (Tabel 1).10

Dari catatan waktu yang ada, antara awitan stroke hingga dilakukan rTPA adalah 4,5 jam (90 menit dari pasien masuk ke rTPA), awitan menuju puncture untuk melakukan DSA adalah 6 jam (180 menit dari pasien masuk ke puncture), dan awitan menuju rekanalisasi yaitu 7 jam 30 menit (270 menit dari pasien masuk ke rekanalisasi). Terdapat perbandingan waktu kelima penelitian trombektomi (Tabel 2).10

Pasien ini sebagai pasien pertama yang dilakukan trombektomi masih belum dapat memenuhi standar dari nilai rerata penelitian pada Tabel 2 dalam hal memulai puncture ataupun awitan ke rekanalisasi. Hal ini disebabkan oleh masalah administrasi untuk memulai tindakan sebagai kasus pertama di RSCM. Namun wakt dari puncture ke rekanalisasi kasus ini adalah 90 menit, mendekati hasil keluaran studi

Gambar 4. Perjalanan Evolusi Teknik Interventional Neurologi dan Penelitiannya untuk Tata Laksana Stroke Iskemik Akut.7

Tabel 1. Perbandingan Hasil 5 Penelitian Trombektomi7

PenelitianIAT/CTL

NIHSS r-TPA IV

mRS 0-2 pasca- 90 hari sICH Mortalitas TICI

2B/3% stent retrieverCTL IAT CTL IAT CTL IAT CTL IAT

MR CLEAN500 (233/267)

18 (14-21)

17 (14-22)

90% 19% 33% 6,4% 7,7% 22% 21% 59% 97,4

ESCAPE315 (165/150)

17 (12-20)

16 (13-20)

76% 29% 53% 2,7% 3,6% 19% 10% 72% 86,1

EXTEND IA 70 (35/35)

13 (9-19)

17 (13-20)

100% 40% 71% 6% 0% 20% 9% 86% 100

SWIFTPRIME 196(98/98)

17 (13-19)

17 (13-20)

96% 36% 60% 3% 0% 12% 9% 88% 100

REVASCAT 206 (103/103)

17 (12-19)

17 (14-20)

73% 28% 44% 1,9% 1,9% 16% 18% 66% NA

IAT: Intra-arterial trombektomi, CTL: Kontrol, NIHSS: National Institut Health Stroke Scale, mRS: modified Rankin Scale, r-TPA IV: Recombinant tissue plasminogen activator intravena, sICH: Simptomatic intra-cerebral hemorrhagic, TICI : Thrombolysis in cerebral infarction grading scale.

Laporan Kasus

Neurona Vol. 34 No. 3 Juni 2017 190

REVASCAT yang melakukan dalam waktu 86 menit. Kasus ini menggunakan stent retriever untuk

trombektomi mekanik berdasarkan rekomendasi AHA/ASA.4 Satu-satunya stent retriever yang ada di pasaran Indonesia adalah SolitaireTM yang telah menunjukkan hasil pemakaian yang baik. Pada pasien ini, SolitaireTM dikembangkan pada MCA dan didiamkan selama 5 menit berdasarkan rekomendasi dari pabrik. Pada percobaan pertama, SolitaireTM didiamkan selama 3 menit sebelum ditarik, ternyata stent tersebut tidak dapat menarik bekuan darah dengan sempurna. Saat percobaan kedua dilakukan, didiamkan selama 5 menit baru SolitaireTM mengembang sempurna hingga mencapai batas dinding pembuluh darah.

Hasil angiografi pasca-tindakan menunjukkan rekanalisasi di distal MCA nyaris sempurna dengan kriteria TIMI/TICI 2b/3. TIMI/TICI adalah sistem grading yang menilai respon rekanalisasi pembuluh darah yang tersumbat pada stroke iskemik yang dideskripsikan pertama kali oleh Higashida dkk pada tahun 2003.12 TIMI/TICI 2b berarti terdapat pengisian komplit teritori vaskularisasi yang diharapkan ter-visualisasi, tetapi pengisiannya berjalan lebih lambat dari normal. Sedangkan TIMI/TICI 3 berarti terdapat

rekanalisasi komplit.12 Grade TIMI/TICI 2b/3 adalah standar baku emas kesuksesan dari tindakan trombektomi/trombolisis.6 Secara teori, rekanalisasi sudah terjadi. Maka pekerjaan berikutnya adalah membuat rekanalisasi tersebut sama dengan reperfusi pada jaringan otak. Pasca-tindakan, terdapat perbaikan NIHSS dari 15 menjadi 10 dan pada hari ke-3 kekuatan motorik lengan menjadi 2 dan tungkai menjadi 3 dibanding sebelum tindakan. Di DSA pasca-prosedur ditemukan stenosis pada MCA, namun diputuskan tidak melakukan tindakan tambahan karena keterbatasan alat dan biaya.

Pasca-tindakan pasien dilakukan obeservasi di ICU, untuk pemantauan ketat kondisi pasien dan kemungkinan komplikasi berupa perdarahan dan re-oklusi kembali. Selain itu pasien juga memiliki atrial fibrilasi jantung, sehingga risiko stroke berulang tinggi.6

Pasien tidak diberikan terapi antitrombotik/antikoagulan selama 24 jam pertama sesuai dengan guideline yang tidak merekomendasikan pemberian antitrombotik/antikoagulan apapun 24 jam pertama pasca-rTPA. APTT 12 jam pasca-tindakan meningkat 4 kali dari normal, mengindikasikan belum diperlukan antikoagulan/antitrombotik sebagai prevensi sekunder.5

Tabel 2. Perbandingan Waktu 5 Penelitian Trombektomi Onset Hingga Rekanalisasi7

Waktu MR CLEAN ESCAPE EXTEND IA SWIFT PRIME REVASCAT

Onset - IV rTPA 85 110 127 111 117,5

Onset – Puncture 260 185 210 224 269

CT - Puncture NA 51 93 58 NAOnset – rekanalisasi NA 241 248 213 355

Angka dalam menit.

Gambar 5. CT scan 10 Hari Pasca-stroke Iskemik

Neurona Vol. 34 No. 3 Juni 2017191

Laporan Kasus

CT scan pasca-tindakan dilakukan 10 hari pasca-tindakan, tidak ditemukan perdarahan (Gambar 5). Seharusnya CT scan dapat dilakukan segera setelah tindakan, untuk melihat komplikasi perdarahan.6

SARAN Dalam mempersiapkan tindakan trombektomi

mekanik ini, seharusnya keputusan merencanakan trombektomi harus sejak awal berdasarkan kriteria AHA/ASA, yaitu jika ada kecurigaan lokasi oklusi adalah arteri besar. Untuk itu, sensitivitas kebutuhan tindakan trombektomi harus diperbesar.7,13-14 Koneksitas IGD dengan kamar kateterisasi sangat penting dalam mensukseskan trombektomi mekanik. Di beberapa RS pemerintah kamar kateterisasi yang belum jadi milik bersama akan merasakan kesulitan transfer pasien dari IGD ke kamar kateterisasi.

Selain itu, ketersediaan alat sangatlah penting. Mengingat harga stent retriever SolitaireTM yang sangat mahal, diharapkan terdapat alat yang disimpan untuk berjaga-jaga saat diperlukan. Hal ini bisa dilakukan pada RS yang memiliki jumlah pasien yang cukup sering untuk trombektomi. Pada kasus ini, kami meminta vendor alat untuk datang karena persediaan SolitaireTM belum ada di RSCM.

Terakhir, ketersediaan operator untuk mengerjakan tindakan, yaitu yang sudah mengikuti fellowship intervensi neurologi, yang jumlahnya tidak banyak. Pasien ini datang dalam waktu jam kerja, sehingga ahli intervensi neurologi tersedia dan tindakan bisa dilakukan segera.

KESIMPULANTrombektomi mekanika sebagai salah satu

pilihan tata laksana definitif stroke iskemik, sudah dapat dilakukan di RSCM dengan hasil keluaran pasien yang baik dari segi klinis dan dibuktikan dengan gambaran DSA.

DAFTAR PUSTAKA1. Paul CL, Ryan A, Rose S, Attia JR, Kerr E, Koller C,

dkk. How can we improve stroke thrombolysis rates? A review of health system factors and approaches associated with thrombolysis administration rates in acute stroke care. Implementation Science. 2015;11(1):51.

2. Tomkins AJ, Hood RJ, Pepperall D, Null CL, Levi CR, Spratt NJ. Thrombolytic recanalization of

carotid arteries is highly dependent on degree of stenosis, despite sonothrombolysis. Journal of the American Heart Association: Cardiovascular and Cerebrovascular Disease. 2016;5(2):e002716.

3. Smith WS, Furlan AJ. Brief history of endovascular acute ischemic stroke treatment. Stroke. 2016;47(2):e23-6.

4. Usman FS. Neurointervensi; Penatalaksanaan Stroke Iskemik Fase Akut Terkini. Neurona. 2016;33(2):88-93

5. Kurniawan M, Zairinal RA, Mesiano T, Hidayat R, Harris S, Ranakusuma TAS. Terapi trombolisis intravena pada pasien stroke iskemik dengan awitan kurang dari 6 jam. Neurona. 2014;32(1):53-59.

6. Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, Coffey CS, Hoh BL, Jauch EC, dkk. 2015 AHA/ASA focused update of the 2013 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke regarding endovascular treatment. Stroke. 2015;46:3020-35.

7. Pierot L, Soize S, Benaissa A, Wakhloo AK. Techniques for Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2015;46(3):909-14.

8. Demaerschalk BM, Kleindorfer DO, Adeoye OM, Demchuk AM, Fugate JE, Grotta JC, dkk. Scientific rationale for the inclusion and exclusion criteria for intravenous alteplase in acute ischemic stroke a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2016;47(2):581-641.

9. Saliou G, Theaudin M, Join-Lambert Vincent C, Souillard-Scemama, R. Practical guide to neurovascular emergencies. New York: Springer; 2014.

10. Hidayat R, Harris S. Tatalaksana endovaskular pada code stroke. Dalam: Kurniawan M, Harris S. Code Stroke panduan implementasi terapi reperfusi stroke iskemik di indonesia. Jakarta: Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran universitas indonesia Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo. 2016. h. 84-102.

11. Qureshi AI, Georgiadis AL. Textbook of interventional neurology. Cambridge: United Kingdom of the University Press. 2011. h. 1-481.

12. Higashida RT, Furlan AJ, Roberts H, Tomsick T, Connors B, Barr J, dkk. Trial design and reporting standards for intraarterial cerebral thrombolysis for acute ischemic stroke. Stroke 2003;34(8):e109-37

13. Grotta JC, Hacke W. Stroke neurologist’s perspective on the new endovascular trials. Stroke. 2015:(6):1447-52.

14. Pierot L, Derdeyn C. Interventionalist perspective on the new endovascular trials. Stroke. 2015;46(6):1440-6.