trauma pada wanita hamil.pptx

TRAUMA PADA WANITA HAMILKELOMPOK 8

PENDAHULUAN

PERUBAHAN ANATOMI & FISIOLOGI

Manajemen dari trauma pada wanita hamil membutuhkan

pertimbangan & pemahaman tentang perubahan anatomi &

fisiologi yg terjadi pada wanita hamil.Perubahan Anatomi

Usia

KehamilanKeterangan

• Dinding uterus tebal & berukuran kecil

• Uterus terletak pada intrapelvik0-12 minggu

• Pembesaran uterus menyebabkan usus terdorong ke atas & mengisi

rongga abdomen bagian atas.

• Pada trauma tumpul, usus akan terlindungi tetapi uterus, plasenta &

janin menjadi lebih beresiko.

• Pada trauma tembus abdomen atas, dapat mengakibatkan terjadinya

trauma intestinal.

• Pada 2 minggu terakhir kehamilan, fundus uteri akan akibat janin

ke dalam pelvis. Apabila terjadi fraktur pelvis pada kehamilan lanjut

maka dapat menyebabkan fraktur tulang tengkorak janin atau cedera

intakranial.

• Uterus meninggi sampai umbilicus 12-24 minggu

• Uterus menjadi sangat besar & menipis

• Uterus meninggi sampai tepi bawah lingkar tulang iga24-36 minggu


Parameter Perubahan Fisiologis

Volume &

komposisi darah

Volume

Volume plasma . Jumlah eritrosit & hematocrit (anemia fisiologis pd kehamilan).

Bila wanita hamil mengalami perdarahan & kehilangan darah sebanyak 1200-1500 ml, tdk akan tampak tanda &

gejala hypovolemia, namun dapat dicurigai sebagai gawat janin (terjadi percepatan abnormal denyut jantung).

KomposisiLeukosit (15.000/mm3), kadar fibrinogen sedikit, protombin time & partial tromboplastin time (PTT) memendek,

serum albumin (2,2-2,8 g/dl), serum protein (1 g/dl), serum osmolaritas tdak mengalami perubahan.

Hemodinamik

Cardiac output CO (1,0-1,5 L/menit) akibat volume plasma serta retensi vaskular di uterus dan plasenta.

Denyut jantung denyut jantung (10-15x/menit) & mencapai tingkat maksimum pada trimester ke-3.

Tekanan darah tekanan sistolik & diastolic sebanyak 5-15 mmHg pada trimester ke-2.

Tekanan vena Hipertensi vena pada ekstremitas bawah terjadi selama trimester-3.

Perubahan ECG Perubahan aksis ke kiri sekitar 15.


Paramete

rPerubahan Fisiologis

Pernapasan ventilasi sbg akibat volume tidal akibat progesterone slma kehamilan

Gastrointestinal Waktu pengosongan lambung memanjang shg dokter harus selalu mengasumsikan lambung penderita dalam kondisi berisi penuh.

Usu halus berpindah ke rongga perut bagian atas & terlindung oleh uterus. Anatomi limpa & hati tidak berubah slma kehamilan.

Saluran kemih filtrasi glomerulus dan pengaliran darah ginjal. Kreatinin dan serum urea nitrogen sampai setengah dari nilai pda awal kehamilan.

Terjadinya glukosuri merupakan kondisi normal pd kehamilan.

Sistim endokrin Kelenjar hipofisis bertambah 30-50% baik dalam ukuran maupun beratnya.

Muskuloskeletal Simfisis pubis melebar (4-8 mm) pada usia kehamilan 7 bulan & rongga sendi sakroiliaka juga melebar.

Sistim saraf Dapat terjadi eklampsia yg merupakan komplikasi pd kehamilan lanjut.

KLASIFIKASI

PRIMARY SURVEY

Untuk tujuan keselamatan ibu & janin, dianjurkan lebih dulu

menilai & melakukan resusitasi kepada ibu, kemudian menilai

janinnya sebelum melakukan secondary survey terhadap ibunya.

Aspek Tindakan Klinis

Airway & c-spine

1. Mempertimbangkan peningkatan resiko intubasi. • Intubasi pada wanita hamil dilakukan lebih cepat.

• Mengunakan pegangan pendek laryngoscop

• Tekanan cricoid

• ETT yang lebih kecil digunakan untuk edema laring

2. Peningkatan resiko aspirasi • Jika mempertimbangkan penempatan intubasi pada tuba orogastrik.

• Pertimbangkan tuba nasogastrik jika mengunakan intubasi.

3. Mengunakan alat cervical spine collar C sebagai penahal spinal cervical.

PRIMARY SURVEY


Breathing &

ventilation

1. Rutin mengontrol peningkatan kebutuhan oksigen 100%

2. Ventilasi mungkin akan berkurang karena diagfragma

3. Jika aman tegakan kepala dari tempat tidur untuk mengurangi beban uterus memudahkan pernafasan

4. Jika rongga dada mengembang,ICS 1,2,terangkat dikiuti ICS 5 sehingga diagframa terangkat ke atas..

Circulation &

control

perdarahan

1. Kontrol perdarahan Eksternal.

2. Miringkan Ke arah lateral 15-30 °

3. Temukan akses IV • Sehingga menjahui daerah garis femoral untuk menekan kehamilan

4. Memasukan Cristaloid secara IntraVena • Menilai respon : Penekanan tentang kesadaran akan kehamilan berhubungan dengan

parameter psikologis

• Tujuan menghindari peningkatan Volume kristslod ( peningkatan dari 2L) yang dapat

meningkatkan edema paru yang relatif mennyebabkan penurunan tekanan onkotik

pada ibu hamil/kehamilan

PRIMARY SURVEY


Circulation &

control

perdarahan

5. Menghindari Vasopresor yang menurunkan tekanan darah materrnal sebagai konpensasi dari aliran darah utero-plasental.

6. Menegahkan tingginya kecurigaan dugaan untuk perdarahan dan kesadaran akan terbatasnya tanda-tanda klinis

7. Menampilkan penyelidikan yang teliti akan perdarahan (tersembunyi) yang tidak kelihatan sebagai aliran darah maternal untuk fetus.

8. Melakukan pemeriksaan sonografi khusus Abdomen (FASI) untuk mengetahui perdarahan intra-abdominal.

9. Jika ada kecurigaan hipovolemia mulailah resusitasi cairan untuk memastikan aliran yang adekuat untuk maternal dan perfusi utero-

plasental.

10. Jika pasien tidak berespon terhadap kristalod,pertimbangkan prtokol tranfusi dalam jumlah besaf atau MTP (Massive transfusion

protokol.

11. Rujuk cepat untuk medapatkan tindakan lanjut

12. Arahkan ke Quesland clinical Guidline postpartu,m hemorage untuk medapatkan penggantian darah dan produk darah dan aktivasi

produk MTP

13. Evaluasi Heart Rate Fetus(pada Tabel 7)tetapi jangan Tunda resusitasi Untuk fetus.

PRIMARY SURVEY


Disability Pemeriksaan neurological yang cepat dengan GCS

SECONDARY SURVEY

Penanganan ibu hamil dilakukan setelah ibu hamil distabilkan terlebih dahulu.


Riwayat obstetrik

1. Gestasi dalam minggu/perkiraan kelahiran dalam hari

2. Komplikasi kehamilan sebelumnya

3. Perawatan prenatal

4. Riwayat dari perdarahan vaginal

Pemeriksaan fisik

1. Pemeriksaan kepala hingga jari kaki untuk pasien trauma yang tidak hamil

2. Inspeksi abdomen untuk mengetahui adanya acchymosis atau asimetris

3. Pada kasus kecelakaan bermotor, posisi sabuk pengaman yang salah

saat melintasi uterus yang sedang hamil dapat menyebabkan :

• Menyebabkan bekas luka memar pada abdomen

• Meningkatkan resiko placental risk

• Meningkatkan resiko rupture urin

4. Periksa uterine tone, kontraksi, rigiditas, tenderness, perabaan bagian-

bagian janin

• Pada saat hamil mungkin berkaitan dengan rasa tidak

nyaman akibat iritasi peritonial

SECONDARY SURVEY


Estimasi usia

kehamilan

1. Dapat diperkiran dengan menghitung tinggi fundal • Mengukur jarak vertical pada garis tengah dari simpisis pubis hingga atas

fundus dalam centimeter. Pengukuran ini berhubungan dengan perkiraan usia

kehamilan

2. Ultrasound scan (US) • Diameter biparietal (biparietal diameter/BPD) dari 60 mm biasanya

berhubungan dengan umur masa kehamilan yang diperkirakan 24 minggu

3. Tandai bagian atas fundus untuk mengevaluasi mendekteksi abruption yang ditandai dengan peningkatan tinggi fundus

Monitor denyut

jantung rata-rata

janin

1. FHR normal 110-160

2. FHR dapat diukur menggu nakan stethoscope mulai dari 20

minggu dan menggunakan Doppler mulai dari 12 minggu

• Perbedaan material dan FHR sebagai takikardia maternal dapat

menyebabkan kebingungan

3. Untuk masa kehamilan lebih dari 24 minggu (trauma

major). Inisasi berlanjut cardiotography (CTG) secepatnya

• Sensitivitas yang bagus untuk hasil buruk yang segera

• Mendeteksi iretabilitas uterine dan pola abnormal detak jantung

janin (FHR)

SECONDARY SURVEY


Monitor denyut

jantung rata-rata

janin

4. Abnormalitas memungkinkan indikasi cedera atau

membahayakan fetus

• Brakikardia presisten pada jani lebih dari 5 menit, dapat

membahayakan janin

• Bekas sunusiodal dapat menyebakan anemia

5. Interpretasi dan pengaplikasian CTG membutuhkan pelatihan

klinis dalam penggunaannya

• Kontrol secara psikologi dari FHR dan interpretasi yang

dihasilkan CTG dibedakan pada preterm fetus yang

dibandingkan dengan term fetus. Khususnya pada masa

kehamilan kurang dari 28 minggu

• Tinjauan hasi CTG haru dilakukan oleh klinisi berpengalaman

dan yakin pada interpretasi CTG relevan dengan mas kehamilan

• Datangkan staff dan peralatan ke tempat ibu hamil dari pada

membawa ibu hamil ke tempat obstetric untuk monitoring.

SECONDARY SURVEY


Pemeriksaan

pelvic atau vagina

1. Jika trauma mayor, lalukan pemeriksaan rectal untuk menilai spinal cord telukan atau trauma lokal

2. Lakukan pemeriksaan steril speculum vaginal sebagai indikasi

(dipilih oleh ahli obstetric/tim anggota persalinan);

• Evaluasi rupture membran, perdarahan vaginal, prolapse cord,

penghapusan cervical dan dilatasi pada labour, posisi janin

• Perdarahan vaginal mungkin mengidikasikan preterm labour,

abruption fraktur pelvis atau rupture uterin

3. Mempertimbangkan pemasangan urinari kateter

KOMPLIKASI

▪ Perdarahan Feto-Maternal

Definisi

1. Perdarahan Feto-maternal (FMH) terjadi pada sekitar 10-30% pasien trauma hamil

2. Keparahan dari FMH berkaitan dengan ukuran perdarahannya dalam kaitannya dengan volume darah janin secara keseluruhan, tingkat

di mana darah ini hilang dan apakah FMH ini akut atau kronis

Gejala klinis

1. Penurunan atau tidak adanya gerakan janin

2. Gawat janin - terutama jika tracing jantung janin adalah sinusoidal (menunjukkan anemia janin)

3. FMH massive jarang terjadi namun merupakan komplikasi yang berat & dapat mengakibatkan anemia janin, hipoksia janin, kematian

intrauterin atau kerusakan neurologis neonatal

4. Wanita mungkin mengalami reaksi transfusi (mual, edema, demam, dan menggigil)

5. Dapat terjadi lebih sering pada plasenta yg terletak anterior & pada wanita yang mengalami nyeri rahim setelah trauma

KOMPLIKASI

Assessment pada

FMH

1. Tes Kleihauer digunakan untuk mendeteksi dan mengukur FMH • Umumnya untuk menentukan dosis immunoglobulin Rh D

pada wanita yang negatif Rh D

• Hasil dilaporkan secara kuantitatif dalam mL darah janin dalam

sirkulasi ibu

• Hasil 'negatif' biasanya terdapat <1 mL darah janin

• Tes Kleihauer bukan tes untuk solusio plasenta

2. Flow cytometry adalah tes kuantitatif yang paling akurat untuk FMH dan akan digunakan saat hasil kuantitatif dari tes Kleihauer >

4mL

Penanganan

1. Monitor janin yang masih hidup dengan alat monitor elektronik (sonografi)

2. Abdominal Ultrasound scan untuk mendeteksi aktivitas jantung janin, lokasi plasenta, index cairan amnion, adanya kecurigaan

perdarahan intreperitoneal, usia kehamilan, dan memperkirakan berat janin.

3. Kecepatan maximum sistolik dari arteri middle cerebral janin.

4. Caesarean section diindikasikan jika keadaan emergensi.

KOMPLIKASI

Rh D

immunoglobulin

1. Tes kleihauer direkomendasikan untuk semua wanita dengan Rh (–) pada usia kehamilan >12 minggu. Tes ini digunakan untuk

memutuskan dosis pemberian imunoglobulin Rh D.

2. Tes kleihauer dipertimbangkan bagi semua wanita dengan trauma abdomen. Tes ini juga digunakan untuk membantu mengidentifikasi

FMH dan penanganan kehamilan selanjutnya.

3. Dosis Rh D immunoglobulin adalah 625 IU (IM)

4. Jika perdarahannya > 6mL, beri tambahan dosis Rh D imunoglobulin secukupnya sebagai imunoprofilaksis dalam 72 jam.

5. Kontra indikasi : • Wanita dengan Rh D (+)

• Wanita Rh (–) dengan Antibodi Anti-D

• Alergi terhadap imunoglobulin Rh D

6. Rh D imunoglobulin dapat diberikan pada wanita dengan usia kehamilan > 12minggu, sedangkan < 12 minggu jangan diberikan.

KOMPLIKASI

▪ Perdarahan Peritoneal

Definisi

1. Terjadi vaskularisasi selama kehamilan

2. Merupakan komplikasi dari trauma tumpul abdomen

3. Trauma tumpul yang parah akan menyebabkan cidera dan perubahan hemodinamik yang signifikan pada hepar dan lien sebesar 25%

4. Perdarahan intraperitoneal dapat terjadi akibat trauma pada perut ibu yang tengah mengandung .

Etiologi

1. Ruptur lien

2. Ruptur hati

3. Fraktur pelvis

Penanganan

1. Penanganannya tidak jauh berbeda dari prosedur yang diterapkan pada pasien yang tidak hamil, yaitu dengan pertimbangan ada

tidaknya cidera pada buli-buli, uretra, atau retrosigmoid.

2. Adanya fraktur pelvis bukanlah kontraindikasi absolut untuk dilakukannya persalinan pervaginam.

3. Usaha awal dilakukan dengan mengontrol perdarahan pelvis, sumber perdarahannya dapat diketahui dengan Diagnostic Peritoneal

Lavage (DPL) atau CT-Scan pada pasien yang stabil secara hemodinamik.

KOMPLIKASI

▪ Persalinan prematur

Definisi

1. Persalinan prematur adalah bayi yang lahir pada usia kehamilan 37 minggu atau kurang (WHO).

2. Persalinan prematur merupakan kelainan proses yang multifaktorial.

3. Merupakan komplikasi trauma abdomen pada wanita hamil.

4. Pada bayi dengan riwayat persalinan prematur memiliki resiko mortalitas dan morbiditas yang sangat tinggi akibat dari imaturitas

organ tubuh bayi.

Gejala klinis

1. Kontraksi uterus > 4 jam bersamaan dengan perubahan serviks

2. Kram di abdomen atau nyeri punggung

3. Tekanan pelvis

4. Ada peningkatan / perubahan pd sekret vagina

5. Pendarahan vaginal.

KOMPLIKASI

Penanganan

1. Perlu pertimbangan yang matang untuk melakukan suatu tindakan.

2. Pemberian tokolisis, bertujuan untuk menghambat persalinan prematur

3. Kortikosteriod di berikan untuk pematangan surfaktan paru janin sehingga menurunkan insidensi RDS (Respiratory Distress Syndrom)

4. Antibiotik diberikan bilamana kehamilan mengandung resiko terjadinya infeksi seperti kasus KPD (Ketuban Pecah Dini)

KOMPLIKASI

▪ Abrupsi Plasenta

Definisi

1. Merupakan trauma tersering akibat kecelakaan saat berkendara

2. Penyebab utama kematian janin akibat trauma (50-70%)

3. Dapat terjadi deselerasi yang cepat tanpa trauma langsung

4. Dapat terjadi akibat trauma minor

Gejala klinis

1. Nyeri abdominal

2. Perdarahan vagina

3. Kontraksi uterus

4. Terjadi peregangan uterus atau “woody feel”

5. Ketidakstabilan hemodinamik ibu

6. Dapat asimptomatik

KOMPLIKASI

Pemeriksaan

1. US dapat mengidentifikasi abrupsi tetapi memiliki sensitifitas yang rendah

2. CTG lebih baik daripada US untuk mengidentifikasi abrupsi plasenta

3. Pertimbangkan perdarahan feto-maternal

4. Perlu dilakukan pemeriksaan darah lengkap, koagulopati, golongan darah & antibodi

Penanganan

1. Nyeri abdominal


3. Kontraksi uterus

4. Terjadi peregangan uterus atau “woody feel”

5. Ketidakstabilan hemodinamik ibu

6. Dapat asimptomatik

KOMPLIKASI

▪ Ruptur Uterin

Definisi

1. Ruptur uterin adalah robekan pada rahim sehingga rongga uterus dan rongga peritoneum dapat saling terhubung.

2. Ruptur uterin karena trauma dapat terjadi pada umur kehamilan berapapun.

3. Ruptur uterin lebih sering terjadi pada usia kehamilan lanjut dan pada trauma abdomen langsung yang parah

4. Diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan US

Etiologi

1. Persalinan seksio cesarea

2. Bedah uterus

3. Congenital uterine malformation

4. Obat-obatan

5. Trauma

KOMPLIKASI

Gejala klinis

1. Klinis bervariasi dari ringan (nyeri pada bagian uterus, pola

denyut jantung janin tidak teratur) sampai syok hipovolemik

dengan onset cepat.

2. Cardiotocography abnormal

3. Kematian janin

4. Iritasi peritoneum, seperti distensi, nyeri tekan, tahanan &

rigitas

5. FAST positif

6. Nyeri uterus


8. Pada palpasi, janin teraba dengan jelas ( ring van Bandl )

9. Syok maternal termasuk hipotensi dan takikardi

Penanganan

1. Pemberian cairan kristaloid

2. Transfusi darah intravena

3. Dekompresi lambung dengan penyisipan tabung nasogastrik

4. Kateterisasi urinasi

5. Pengobatan dengan antibiotik

6. Sectio cessarea dengan midline laparotomi

7. Lahirkan janin sesegera mungkin.

8. Perbaikan uterus (perbaikan sederhana, subtotal histerektomi,

atau total histerektomi) tergantung kondisi individu.

9. Resusitasi hemodinamik (menurunkan resiko DIC)

10. Histerektomi jika perdarahan tidak terkontrol

KOMPLIKASI

▪ Emboli Cairan Amnion

Definisi

1. Paparan dari cairan amnion pada sirkulasi ibu dapat menyebabkan terjadinya emboli cairan amnion & DIC.

2. Paparan ini terjadi akibat adanya celah pada barrier antara ibu & janin yang terjadi pada uterus yang terluka pada tempat melekatnya

plasenta

Gejala klinis

1. Hipoksemia

2. Syok

3. Hipotensi maternal

4. Hipoksia ensefalopati/gangguan kesadaran

5. Henti jantung

6. Adanya gawat janin (deselerasi lambat, bradikardi)

7. Perdarahan masif

8. Koagulopati / DIC

9. Kejang

10. Agitasi

11. Bingung

12. Gejala konstitusional (demam, menggigil, nyeri kepala, mual, muntah)

Penanganan

1. Perawatan suportif

2. Resusitasi dan airway management

3. Perawatan multidisipliner

4. Penggantian produk darah termasuk Fresh Frozen Plasma (FFP), Trombosit dan Kriopresipitat

KOMPLIKASI

▪ DIC (Disseminated Intavascular Coagulopathy / Koagulopati Intravaskular Menyeluruh)

Definisi

1. Gangguan sistemik trombohaemoragik

2. Ditandai aktivasi sistemik koagulasi darah

3. Menyebabkan deposisi fibrin & kegagalan multiorgan

Etiologi

1. Trauma obstetric

2. Emboli cairan amnion

3. Abrupsi plasenta

4. Plasenta praevia

5. Sepsis

6. Preeklamsia, eklamsia, sindrom HELLP (hemolisis, peningkatan

enzim hati dan trombosit rendah)

7. Kanker ovarium

8. Kanker uterus

9. Kanker payudara

10. Sindrom paraneoplastik

KOMPLIKASI

Gejala klinis

1. Adanya perdarahan difus pada luka atau bekas tusukan jarum

2. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan • Jumlah trombosit menurun (< 50 x 109 / L)

• Waktu thrombin & prothrombin memanjang

• Jumlah fibrinogen < 2,5 g/L

• INR (International Normalized Ration) > 1,5

Penatalaksanaan

1. Mengobati penyebab yang mendasari

2. Jika gejala klinis muncul, jangan menunda pengobatan dgn menunggu hasil koagulasi

3. Menghindari hipotermi & asidosis

4. Memberikan transfusi platelet jika terdapat trombositopenia

5. Memberikan kriopresipitat untuk meningkatkan kadar fibrinogen sampai 2,5 g/L

6. Memberikan FFP jika terjadi perdarahan aktif & elevasi INR secara signifikan

7. Memberikan vitamin K yang dapat memperbaiki pemanjangan waktu thrombin & prothrombin

8. Konsultasikan pada haematologist

KOMPLIKASI

▪ Cedera Muskuloskeletal

KOMPLIKASI

▪ Trauma Minor

Definisi

1. Trauma minor merupakan semua luka trauma yang tidak memenuhi kriteria dari definisi trauma major.

2. Keparahan dari luka trauma tidak berpengaruh pada janin

3. Hasil yang kurang baik pada janin akan meningkat saat trauma minor tidak mendapat penanganan rumah sakit

Gejala klinis

1. Normal CTG

2. Tidak ada kontraksi

3. Tidak ada perdarahan vaginal

4. Evaluasi laboratorium berada pada ambang normal

Penanganan

1. Konsultasikan dengan ahli kandungan untuk kondisi yang memburuk

2. Monitoring FHR dengan CTG

3. Sarankan untuk berhenti bekerja sebelum terjadi pemburukan

4. Nasihati ibu untuk memberitahu jika terjadi trauma minor

5. Peningkatan pengawasan atenatal diperlukan bahkan setelah trauma minor yang dapat menyebabkan persalinan prematur, bayi baru

lahir rendah, keguguran dan abrupsi plasenta

KOMPLIKASI

Penanganan

6. Sarankan ibu untuk mencari tenaga medis jika mengalami • Tanda dari persalinan prematur

• Nyeri abdomen

• Perdarahan vaginal

• Perpindahan dari gerak janin

trauma pada wanita hamil.pptx

Documents