BAB I

ANATOMI MATA

1.1.Bulbus Okuli

Gambar 1.1 Penampang lateral bulbus okuli(3)

Bola mata terbenam dalam corpus adiposum orbitae, namun

terpisah darinya oleh selubung fascia bola mata. Bola mata terdiri

atas tiga lapisan dari luar ke dalam, yaitu : (1, 5)

A. Tunica Fibrosa

Tunica fibrosa terdiri atas bagian posterior yang opaque atau

sklera dan bagian anterior yang transparan atau kornea. Sklera

merupakan jaringan ikat padat fibrosa dan tampak putih. Daerah

ini relatif lemah dan dapat menonjol ke dalam bola mata oleh

perbesaran cavum subarachnoidea yang mengelilingi nervus

opticus. Jika tekanan intraokular meningkat, lamina fibrosa akan

menonjol ke luar yang menyebabkan diskus menjadi cekung

bila dilihat melalui oftalmoskop. (1, 5)

Sklera juga ditembus oleh n. ciliaris dan pembuluh balik

yang terkait yaitu vv.vorticosae. Sklera langsung tersambung

dengan kornea di depannya pada batas limbus. Kornea yang

1

transparan, mempunyai fungsi utama merefraksikan cahaya

yang masuk ke mata. Tersusun atas lapisan-lapisan berikut ini

dari luar ke dalam sama dengan:

(1) epitel kornea (epithelium anterius) yang bersambung

dengan epitel konjungtiva.

(2) substansia propria, terdiri atas jaringan ikat transparan.

(3) lamina limitans posterior dan

(4) endothel (epithelium posterius) yang berhubungan

dengan aqueous humour. (1, 5)

B. Lamina Vasculosa

Dari belakang ke depan disusun oleh sama dengan : (1)

choroidea (terdiri atas lapis luar berpigmen dan lapis dalam

yang sangat vaskular) (2) corpus ciliare (ke belakang

bersambung dengan choroidea dan ke anterior terletak di

belakang tepi perifer iris) terdiri atas corona ciliaris, procesus

ciliaris dan musculus ciliaris (3) iris (adalah diafragma

berpigmen yang tipis dan kontraktil dengan lubang di pusatnya

yaitu pupil) iris membagi ruang diantara lensa dan kornea

menjadi camera anterior dan posterior, serat-serat otot iris

bersifat involunter dan terdiri atas serat-serat sirkuler dan radier. (1, 5)

C. Tunica Sensoria

Retina terdiri atas pars pigmentosa luar dan pars nervosa di

dalamnya. Permukaan luarnya melekat pada choroidea dan

permukaan dalamnya berkontak dengan corpus vitreum. Tiga

perempat posterior retina merupakan organ reseptornya. Ujung

anterior membentuk cincin berombak, yaitu ora serrata, di

tempat inilah jaringan syaraf berakhir. Bagian anterior retina

bersifat non-reseptif dan hanya terdiri atas sel-sel pigmen

dengan lapisan epitel silindris di bawahnya. Bagian anterior

retina ini menutupi procesus ciliaris dan bagian belakang iris. (1, 5)

2

Di pusat bagian posterior retina terdapat daerah lonjong

kekuningan, makula lutea, merupakan daerah retina untuk

penglihatan paling jelas. Bagian tengahnya berlekuk disebut

fovea sentralis. (1, 5)

Nervus optikus meninggalkan retina lebih kurang 3 mm

medial dari makula lutea melalui diskus nervus optikus. Diskus

nervus optikus agak berlekuk di pusatnya yaitu tempat dimana

ditembus oleh a. centralis retinae. Pada diskus ini sama sekali

tidak ditemui coni dan bacili, sehingga tidak peka terhadap

cahaya dan disebut sebagai bintik buta. Pada pengamatan

dengan oftalmoskop, bintik buta ini tampak berwarna merah

muda pucat, jauh lebih pucat dari retina di sekitarnya. (1, 5)

1.2.Ruang Mata

Bagian dalam bola mata terdiri dari 2 rongga, yaitu anterior dan

posterior. Rongga anterior terletak didepan lensa, selanjutnya dibagi

lagi kedalam dua ruang, ruang anterior (antara kornea dan iris) dan

ruang posterior (antara iris dan lensa). Rongga anterior berisi cairan

bening yang dinamakan humor aqueous yang diproduksi dalam

badan siliaris, mengalir ke dalam ruang posterior melewati pupil

masuk ke ruang anterior dan dikeluarkan melalui kanal schelmm

yang menghubungkan iris dan kornea ( sudut ruang anterior).(12)

Iris struktur berwarna, menyerupai membran dan membentuk

lingkaran ditengahnya. Iris mengandung dilator involunter dan otot-

otot spingter yang mengatur ukuran pupil. Pupil adalah ruangan

ditengah-tengah iris, ukuran pupil bervariasi dalam merespon

intensitas cahaya dan memfokuskan obyek (akomodasi) untuk

memperjelas penglihatan, pupil mengecil jika cahaya terang atau

untuk penglihatan dekat. Lensa mata merupakan suatu kristal,

berbentuk bikonfek (cembung) bening, terletak dibelakang iris,

terbagi kedalam ruang anterior dan posterior. Lensa tersusun dari

sel-sel epitel yang dibungkus oleh membran elastis, ketebalannya

3

dapat berubah-ubah menjadi lensa cembung bila refraksi lebih besar.(11)

1.3.Orbita dan Otot-otot Ekstra-okular

Gambar 1.2 Cavum orbita(3)

Volume rongga orbita orang dewasa 30 mL, sedangkan bola

mata hanya mengisi 1/5 rongga orbita. Rongga orbita berbentuk

limas segi empat dengan puncak ke arah dalam. Dinding orbita terdiri

dari :(3)

1. Atap orbita, yaitu tulang frontal (terdapat sinus frontalis)

2. Dinding lateral, yaitu tulang sphenoidal dan tulang

zygomaticus

3. Dinding medial, yaitu tulang eithmoidal yang tipis (terdapat

sinus eitmoidal dan sphenoidal)

4. Dasar orbita, yaitu tulang maksilaris dan Zygomaticus. Pada

tulang maksilaris terdapat sinus maksilaris. Kelenjar

makrinalis terdapat dalam fossa lakrimalis dibagian anterior

atap orbita. (7)

4

Gambar 1.3 Penampang lateral bola mata beserta jaringan

sekitarnya(13)

Otot-otot ekstraokular terdiri dari empat muskuli yang berorigo

pada dinding belakang dan M. Oblikus superior yang berorigo pada

tepi foramen optikum menempel pada dinding depan atas orbita.

Seluruh otot-otot tersebut berinsersi pada dinding sklera.(11)

5

BAB IITRAUMA MATAPendahuluan

Trauma mata, baik sengaja maupun tidak sengaja, sering

terjadi dan dapat mengakibatkan kebutaan. Baik itu oleh hantaman

benda tumpul, trauma tembus oleh karena benda tajam, trauma oleh

karena cairan kimia, dan lain-lain. Kerusakan struktur mata yang

terjadi adalah tergantung pada bentuk traumanya.(12)

Di seluruh dunia, ada sekitar 1,6 juta orang yang buta oleh

karrena trauma mata, 2,3 juta terganggu penglihatan bilateralnya dan

19 juta dengan kehilangan penglihatan unilateral, hal ini merupakan

penyebab terbanyak kebutaan unilateral. Distribusi menurut usia,

trauma mata yang serius lebih sering pada dewasa muda dan kedua

pada orang-orang tua. Dimana paling banyak mengenai laki-laki.(6)

Derajat keparahan trauma mata sangat bervariasi, mulai dari

yang sangat ringan, tidak mengancam penglihatan sampai yang

serius dan berpotensi mengancam kebutaan. Namun hanya 2-3% dari

trauma mata membutuhkan perawatan intensif di Rumah Sakit. (6)

Trauma tumpul, meskipun dari luar tidak tampak adanya

kerusakan yang berat, tetapi transfer energi yang dihasilkan dapat

memberi konsekuensi cedera yang fatal. Kerusakan yang terjadi

bergantung kekuatan dan arah gaya, sehingga memberikan dampak

bagi setiap jaringan sesuai sumbu arah trauma. Sehingga perlu

diperhatikan. (6)

1.1.Klasifikasi

Menurut Birmingham Eye Trauma Terminology (BETTS), trauma

mata dibagi menjadi: (2)

6

Gambar 2.1 Klasifikasi trauma mata BETTS(2)

7

Tabel 2.1 Daftar istilah klasifikasi trauma mata BETTS(2)

Term Definition and explanation

Eyewall Sclera and cornea.Though technically the eyewall has three coats posterior to the limbus, for clinical and practical purposes violation of only the most external structure is taken into consideration

Closed globe injury No full- thickness wound of eyewall.

Open globe injury Full- thickness wound of the eyewall.

Contusion There is no (full- thickness) wound.The injury is either due to direct energy delivery by the object (e. g., choroidal rupture) or to the changes in the shape of the globe (e. g., angle recession)

Lamellar laceration Partial- thickness wound of the eyewall.

Rupture Full- thickness wound of the eyewall, caused by a blunt object.Since the eye is filled with incompressible liquid, the impact results in momentary increase of the IOP. The eyewall yields at its weakest point (at the impact site or elsewhere; example: an old cataract wound dehisces even though the impact occurred elsewhere); the actual wound is produced by an inside- out mechanism

Laceration Full- thickness wound of the eyewall, caused by a sharp object.The wound occurs at the impact site by an outside- in mechanism

Penetrating injury Entrance wound.If more than one wound is present, each must have been caused by a different agentRetained foreign object/ s.Technically a penetrating injury, but grouped separately because of different clinical implications

Perforating injury Entrance and exit wounds.Both wounds caused by the same agent

*Some injuries remain difficult to classify. For instance, an intravitreal BB pellet is technically an IOFB injury. However, since this is a blunt object that requires a huge impact force if they enter, not just contuse, the eye, there is an element of rupture involved. In such situations, the ophthalmologist should either describe the injury as "mixed" (i. e., rupture with an IOFB) or select the most serious type of the mechanisms involved. (9)

8

BAB III

TRAUMA TUMPUL

1.2.Etiologi

Kecelakaan di rumah, kekerasan, ledakan aki, cedera yang

berhubungan dengan olah raga, dan kecelakaan lalu lintas

merupakan keadaan-keadaan yang paling sering menyebabkan

trauma mata.(10)

1.3.Epidemiologi

Trauma tumpul pada mata dapat terjadi pada semua usia,

namun prevalensi tertinggi didapatkan pada anak-anak dan dewassa

muda. Laki-laki juga memiliki kemungkinan yang lebih tinggi

dibanding wanita.(10)

1.4.Klasifikasi

Kontusio

Kerusakan disebabkan oleh kontak langsung dengan

benda dari luar terhadap bola mata, tanpa menyebabkab

robekan pada dinding bola mata (4)

Konkusio

Kerusakan terjadi secara tidak langsung. Trauma terjadi

pada jaringan di sekitar mata, kemudian getarannya sampai

ke bola mata.(4)

Ruptur

Diskontinuitas jaringan mata. (4)

1.5.Gejala klinis

Cedera traumatik tumpul umumnya memiliki prognosis yang

lebih buruk daripada trauma tembus karena meningkatnya insidens

ablatio retina juga avulsi dan herniasi jaringan intraokuler.

9

Gambar 3.1 Efek penekanan benda tumpul pada mata &

jaringan sekitar(13)

Gaya kontusif dapat menimbulkan gangguan motilitas,

perdarahan, subkonjungtiva, edema kornea, iritis, hifema, glaukoma

sudut sempit, midriasis traumatik, ruptur sfingter iris, iridodialisis,

paralisis akomodasi, dislokasi lensa, dan katarak. Cedera yang

dialami oleh struktur-struktur posterior adalah perdarahan vitreus dan

retina, edema retina, edema retina, lubang pada retina, avulsi basis

vitreus, ablasio retina, ruptur koroid, dan kontusio atau avulsi nervus

optikus. (12)

Gambar 3.2 Berbagai efek penekanan benda tumpul pada

bulbus okuli(12)

10

Ruptur merupakan tipe luka yang paling parah, yang

menyebabkan prognosa yang buruk pada kasus ini adalah ekstrusi

instan dari jaringan melalui luka tersebut. (12)

Ruptur bola mata dapat terjadi akibat trauma tembus tajam

atau gaya kontusif tumpul. Trauma tumpul menyebabkan

peningkatan tekanan dalam orbita dan intraokuler disertai deformasi

bola mata terjadi dekompresi cepat sewaktu dinding mata robek atau

saat isi orbita keluar ke sinus-sinus di sekitarnya. Lumbus

superonasal adalah lokasi tersering ruptur bola mata. (12)

Ruptur jarang terjadi pada titik kekerasan. Dinding bola mata

hampir selalu robek pada titiik-titik terlemahnya. Pada umumnya,

ruptur bola mata, tanpa tindakan operasi sebelumnya, terjadi pada: (12)

Limbus

Equator

Lamina cribosa

Pada mata yang telah mendapatkan operasi sebelumnya,

maka luka bekas operasi merupakan resiko yang besar terhadap

ruptur. (12)

Gambar 3.3 Ruptur pada limbus disertai ablasio retina menuju

arah ruptur(12)

11

Berbagai kerusakan jaringan mata akibat trauma

1. Orbita

Trauma tumpul orbita yang kuat dapat menyebabkan bola mata

terdorong dan menimbulkan fraktur orbita. Fraktur orbita sering

merupakan perluasan fraktur dari maksila yang diklasifikasikan

menurut Le Fort (I: di bawah dasar orbita, II: melewati os. Nasale dan

os. Lacrimale selain juga ke maxila yang membentuk dasar orbita

medial, III: mengenai dinding medial dan lateral dasar orbita, disertai

dengan pemisahan rangka wajah dari kranium), dan fraktur tripod

pada zygoma yang akan mengenai dasar orbita.(10)

Gambar 3.4 Trauma karena ledakan kembang api pada mata & orbita

kiri(13)

Apabila pintu masuk orbita menerima suatu pukulan, maka gaya-

gaya penekan dapat menyebabkan fraktur dinding inferior dan medial

yang tipis, disertai dengan prolaps bola mata beserta jaringan lunak

ke dalam sinus maksilaris (fraktur blow-out). Mungkin terdapat

cedera intraokular terkait, yaitu hifema, penyempitan sudut, dan

ablasi retina. Enoftalmos dapat segera terjadi setelah trauma atau

terjadi belakangan setelah edema menghilang dan terbentuk sikatrik

dan atrofi jaringan lemak. (1)

12

Gambar 3.5 Blow Out Fracture(13)

Gambar 3.6 Penjepitan muskulus pada fraktur dasar orbita yang

berakibat pada penghambatan gerak bola mata(13)

Pada soft-tissue dapat menyebabkan perdarahan disertai enoftalmus

dan paralisis otot-otot ekstraokular yang secara klinis tampak

sebagai strabismus. Diplopia dapat disebabkan kerusakan

neuromuskular langsung atau edema isi orbita. Dapat pula terjadi

penjepitan otot rektus inferior orbita dan jaringan di sekitarnya.

13

Apabila terjadi penjepitan, maka gerakan pasif mata oleh forseps

menjadi terbatas. (10)

2. Sklera

Ruptur sklera ditandai oleh adanya khemosis konjungtiva, hifema

total, bilik depan yang dalam, tekanan bola mata yang sangat

rendah, dan pergerakan bola mata terhambat terutama ke arah

tempat ruptur. Ruptur sklera dapat terjadi karena trauma langsung

mengenai sklera sampai perforasi, namun dapat pula terjadi pada

trauma tak langsung. (4, 5)

Gambar 3.8 Ruptur pada sklera(12)

3. Palpebra

Meskipun bergantung kekuatan trauma, trauma tumpul yang

mengenai mata dapat berdampak pada palpebra, berupa edema

palpebra, perdarahan subkutis, dan erosi palpebra.(5)

4. Konjungtiva

Dampak trauma pada konjungtiva adalah perdarahan sub-

konjungtiva atau khemosis dan edema. Perdarahan subkonjungtiva

umumnya tidak memerlukan terapi karena akan hilang dalam

beberapa hari. Pola perdarahan dapat bervariasi, dari ptekie hingga

makular. Bila terdapat perdarahan atau edema konjungtiva yang

14

hebat, maka harus diwaspadai adanya fraktur orbita atau ruptur

sklera. (4)

Gambar 3.7 Akibat trauma tumpul pada bulbus okuli(13)

5. Kornea

Edema superfisial dan aberasi kornea dapat hilang dalam beberapa

jam. Edema interstisial dalah edema yang terjadi di substania propria

yang membentuk kekeruhan seperti cincin dengan batas tegas

berdiameter 2 – 3 mm. (5, 10)

Gambar 3.10 Abrasi kornea dilihat menggunakan fluorescin(13)

Lipatan membrana Bowman membentuk membran seperti lattice.

Membrana descement bila terkena trauma dapat berlipat atau robek

dan akan tampak sebagai kekeruhan yang berbentuk benang. Bila

endotel robek maka akan terjadi inhibisi humor aquous ke dalam

15

stroma kornea, sehingga kornea menjadi edema. Bila robekan

endotel kornea ini kecil, maka kornea akan jernih kembali dalam

beberapa hari tanpa terapi. (4)

Deposit pigmen sering terjadi di permukaan posterior kornea,

disebabkan oleh adanya segmen iris yang terlepas ke depan.

Laserasi kornea dapat terjadi di setiap lapisan kornea secara terpisah

atau bersamaan, tetapi jarang menyebabkan perforasi. (4)

6. Iris dan Korpus Siliaris

Segera setelah trauma, akan terjadi miosis dan akan kembali normal

bila trauma ringan. Bila trauma cukup kuat, maka miosis akan segera

diikuti dengan iridoplegi dan spasme akomodasi sementara. Dilatasi

pupil biasanya diikuti dengan paralisis otot akomodasi, yang dapat

menetap bila kerusakannya cukup hebat. Penderita umumnya

mengeluh kesulitan melihat dekat dan harus dibantu dengan

kacamata. Keadaan dilatasi ini meningkatkan resiko glaukoma

sekunder akibat trauma. Juga terdapat faktor resiko iris plateau yang

disebabkan kelainan letak dari insersi badan silier akibat trauma yang

menutup sudut bilik mata depa. (1, 4, 9)

Konkusio dapat pula menyebabkan perubahan vaskular berupa

vasokonstriksi yang segera diikuti dengan vasodilatasi, eksudasi, dan

hiperemia. Eksudasi kadang-kadang hebat sehingga timbul iritis.

Perdarahan pada jaringan iris dapat pula terjadi dan dapat dilihat

melalui deposit-deposit pigmen hemosiderin. Kerusakan vaskular iris,

akar iris, dan korpus siliaris dapat menyebabkan terkumpulnya darah

di kamera okuli anterior, yang disebut hifema. (1)

16

Gambar 3.11 Robekan iris & hifema(12)

Gambar 3.12 Derajat Hifema(13)

17

Trauma tumpul dapat merobek pembuluh darah iris atau badan siliar.

Gaya-gaya kontusif akan merobek pembuluh darah iris dan merusak

sudut kamar okuli anterior. Tetapi dapat juga terjadi secara spontan

atau pada patologi vaskuler okuler. Darah ini dapat bergerak dalam

kamera anterior, mengotori permukaan dalam kornea. Tanda dan

gejala hifema, antara lain: (1)

- Pandangan mata kabur

- Penglihatan sangat menurun

- Kadang-kadang terlihat iridoplegia & iridodialisis

- Pasien mengeluh sakit atau nyeri

- Nyeri disertai dengan efipora & blefarospasme

- Pembengkakan dan perubahan warna pada palpebra

- Retina menjadi edema & terjadi perubahan pigmen

- Otot sfingter pupil mengalami kelumpuhan

- Pupil tetap dilatasi (midriasis)

- Tidak bereaksi terhadap cahaya beberapa minggu setelah trauma

- Pewarnaan darah (blood staining) pada kornea

- Kenaikan TIO (glukoma sekunder )

- Sukar melihat dekat

- Silau akibat gangguan masuknya sinar pada pupil

- Anisokor pupil

- Penglihatan ganda (iridodialisis)

Hifema primer dapat cepat diresorbsi dan dalam 5 hari bilik mata depan

sudah bersih. Komplikasi yang ditakutkan adalah hifema sekunder yang

sering terjadi pada hari ke-3 dan ke-5, karena viskositas darahnya lebih

kental dan volumenya lebih banyak. Hifema sekunder disebabkan lisis dan

retraksi bekuan darah yang menempel pada bagian yang robek dan

biasanya akan menimbulkan perdarahan yang lebih banyak. (4)

7. Lensa

18

Kerusakan yang terjadi pada lensa paska-trauma adalah kekeruhan,

subluksasi dan dislokasi lensa. Kekeruhan lensa dapat berupa cincin

pigmen yang terdapat pada kapsul anterior karena pelepasan pigmen

iris posterior yang disebut cincin Vossius. Kekeruhan lain adalah

kekeruhan punctata, diskreta, lamelar atau difus seluruh massa

lensa. (4, 5)

Akibat lainnya adalah robekan kapsula lensa anterior atau posterior.

Bila robekan kecil, lesi akan segera tertutup dengan meninggikan

kekeruhan yang tidak akan mengganggu penglihatan. Kekeruhan ini

pada orang muda akan menetap, sedangkan pada orang tua dapat

progresif menjadi katarak presenil. Dengan kata lain, trauma dapat

mengaktivasi proses degeneratif lensa. (5)

Subluksasi lensa dapat aksial dan lateral. Subluksasi lensa kadang-

kadang tidak mengganggu visus, namun dapat juga mengakibatkan

diplopia monokular, bahkan dapat mengakibatkan reaksi

fakoanafilaktik. Dislokasi lensa dapat terjadi ke bilik depan, ke

vitreus, subskleral, ruang interretina, konjungtiva, dan ke subtenon.

Dislokasi ke bilik depan sering menyebabkan glaukoma akut yang

hebat, sehingga harus segera diekstraksi. Dislokasi ke posterior

biasanya lebih tenang dan sering tidak menimbulkan keluhan, tetapi

dapat menyebabkan vitreus menonjol ke bilik depan dan

menyebabkan blok pupil dan peninggian TIO. (5)

Kerusakan traumatis lensa muncul secara sekunder disebabkan

hidrasi dan dehidrasi osmotic. Laserasi dari lensa atau perlukaan

pada pompa ion adenosine triphosphate–dependent sodium–

potassium menyebabkan permeabilitas yang meningkat, yang

memungkinkan influx dari sodium dan air dari aqueous ke dalam

substansi lensa, menghasilkan pembengkakan sel epitel

ekstraseluler dan intraseluler. Selain itu, protein lensa mengalami

proteolisis, agregasi, dan perubahan-perubahan yang lainnya, yang

diperkirakan merupakan factor-faktor yang bertanggung jawab

terhadap pengkeruhan lensa pada katarak traumatika akut. (8)

19

8. Koroid dan korpus vitreus

Kontusio dan konkusio bola mata menyebabkan vitreus menekan

koroid ke belakang dan dikembalikan lagi ke depan dengan cepat

(contra-coup) sehingga dapat menyebabkan edema, perdarahan,

dan robekan stroma koroid. Bila perdarahan hanya sedikit, maka

tidak akan menimbulkan perdarahan vitreus. Perdarahan dapat

terjadi di subretina dan suprakoroid. Akibat perdarahan dan eksudasi

di ruang suprakoriud, dapat terjadi pelepasan koroid dari sklera. (5)

Gambar 3.9 Iridocyclodialisis(12)

Ruptur koroid secara oftalmoskopik terlihat sebagai garis putih

berbatas tegas, biasanya terletak anterior dari ekuator dan ruptur ini

sering terjadi pada membran Bruch. Kontusio juga dapat

menyebabkan reaksi inflamasi, nekrosis, dan degenerasi koroid. (4)

9. Retina

Edema retina terutama makula sering terjadi pada kontusio dan

konkusio okuli. Bila hebat dapat meninggalkan bekas yang

20

permanen. Edem retina bisa terjadi pada tempat kontusio, tetapi

yang paling sering terjadi mengenai sekeliling diskus dan makula.

Dapat pula terjadi nekrosis dan perdarahan retina yang pada proses

penyembuhan akan meninggalkan atrofi dan sikatrik. (10)

Pada edem makula, tampak retina di sekeliling makula berwarna

putih ke abu-abuan dengan bintik merah di tengahnya, menyerupai

gambaran oklusi arteri retina sentralis. Edema dapat berkembang

menjadi kistik atau macular hole. Bila edema tidak hebat, hanya akan

meninggalkan pigmentasi dan atrofi. Segera setelah trauma, terjadi

vasokonstriksi yang diikuti oleh vasodilatasi, menyebabkan edema

dan perdarahan. Perdarahan dapat terjadi di retina, subhyaloid, atau

bahkan dapat ke vitreus, sehingga pada penyembuhannya

menyebabkan retinopati proliferatif. (4, 5, 10)

Robekan retina jarang terjadi pada mata sehat. Biasanya robekan

retina terjadi pada mata yang memang telah mengalami degenerasi

sebelumnya, sehingga trauma yang ringan sekalipun dapat memicu

robekan. Ruptur retina sering disertai dengan ruptur koroid. Dialisis

ora serata sering terjadi pada kuadran inferotemporal atau nasal

atas, berbentuk segitiga atau tapal kuda, disertai dengan ablasio

retina. Ablasio retina pada kontusio dan konkusio dapat terjadi akibat:(5, 11)

- Kolaps bola mata yang tiba-tiba akibat ruptur

- Perdarahan koroid dan eksudasi

- Robekan retina dan koroid

- Traksi fibrosis vitreus akibat perdarahan retina atau vitreus.

- Adanya degenerasi retina sebelumnya, trauma hanya sebagai

pencetus.

10. Nervus Optikus

21

Kontusio dan konkusio dapat menyebabkan edem dan inflamasi di

sekitar diskus optik berupa papilitis, dengan sekuele berupa papil

atrofi. Keadaan ini sering disertai pula dengan kerusakan koroid dan

retina yang luas. Kontusio dan konkusio yang hebat juga

mengakibatkan ruptur atau avulsi nervus optikus yang biasanya

disertai kerusakan mata berat. (10, 11)

22

BAB IV

DIAGNOSA KLINIS & DIAGNOSA BANDING

Tabel 4.1 pemeriksaan yang dilakukan pada pasien trauma okuler (7)

1.6.Diagnosa Klinis

Anamnesa tergantung klinis. Pemeriksaan fisik: (7)

o Snellen chart: media refraksi terganggu akibat kerusakan

kornea, aqueus humor, iris dan retina.

o Lapang penglihatan: penurunan mungkin disebabkan

oleh patologi vaskuler okuler, glukoma.

o Pengukuran tonografi: mengkaji tekanan intra okuler

( TIO ) normal 10,5-20,5 mmHg.

o Tes provokatif: digunakan untuk menentukan adanya

glukoma bila TIO normal atau meningkat ringan.

o Pemerikasaan oftalmoskopi: analisa fundus retina.

o Pemeriksaan terhadap afferent pupillary defect (APD)

atau pupil Marcus Gunn untuk menila integritasi mervus

optikis intraorbita, retroorbita dan kanalis optikus.

o Pemeriksaan motilitas mata dengan tes duksi dan versi

serta coer uncover test.

23

o Seidel test untuk menilai apakah terdapat trauma tembus

atau ruptur sklera atau kornea sehingga isi bola mata

keluar.

o Fluorescesin test umtuk menilai diskontinuitas jaringan

sklera.

o Evaluasi kedalaman bilik mata depan dengan gonioskopi.

Pemeriksaan tambahan: (7) o Teknik imaging lainnya (USG, CT-scan, x-ray, MRI):

mengkaji struktur internal okuler, edema retine, bentuk

pupil dan kornea.

o Darah lengkap, laju sedimentasi LED : menunjukkan

penyakit sistemik/infeksi

1.7.Diagnosa Banding

o Glaukoma akut

o Keratitis

o Konjungtivitis

o Uveitis

24

BAB V

PENATALAKSANAAN

Prinsip penanganan trauma tumpul bola mata adalah apabila

tampak jelas adanya ruptur bola mata, maka manipulasi lebih lanjut harus

dihindari sampai pasien mendapat anestesi umum. Sebelum

pembedahan, tidak boleh diberikan sikloplegik atau antibiotik topikal

karena kemungkinan toksisitas obat akan meningkat pada jaringan

intraokular yang terpajan. Antibiotik dapat diberikan secara parenteral

spektrum luas dan pakaikan pelindung fox pada mata. Analgetik,

antiemetik, dan antitoksin tetanus diberikan sesuai kebutuhan, dengan

restriksi makan dan minum. Induksi anestesi umum harus menghindari

substansi yang dapat menghambat depolarisasi neuromuskular, karena

dapat meningkatkan secara transien tekanan bola mata, sehingga dapat

memicu terjadinya herniasi isi intraokular.(10, 11)

Pada trauma yang berat, ahli oftalmologi harus selalu mengingat

kemungkinan timbulnya kerusakan lebih lanjut akibat manipulasi yang

tidak perlu sewaktu berusaha melakukan pemeriksaan mata lengkap.

Anestetik topikal, zat warna, dan obat lainnya yang diberikan ke mata

yang cedera harus steril. (10)

Kecuali untuk cedera yang menyebabkan ruptur bola mata,

sebagian besar efek kontusio-konkusio mata tidak memerlukan terapi

bedah segera. Namun, setiap cedera yang cukup parah untuk

menyebabkan perdarahan intraokular sehingga meningkatkan risiko

perdarahan sekunder dan glaukoma memerlukan perhatian yang serius,

yaitu pada kasus hifema. (4, 10)

Kelainan pada palpebra dan konjungtiva akibat trauma tumpul,

seperti edema dan perdarahan tidak memerlukan terapi khusus, karena

akan menghilang sendiri dalam beberapa jam sampai hari. Kompres

dingin dapat membantu mengurangi edema dan menghilangkan nyeri,

dilanjutkan dengan kompres hangat pada periode selanjutnya untuk

25

mempercepat penyerapan darah. Pada laserasi kornea , diperbaiki

dengan jahitan nilon 10-0 untuk menghasilkan penutupan yang kedap air.

Iris atau korpus siliaris yang mengalami inkarserasi dan terpajan kurang

dari 24 jam dapat dimasukkan ke dalam bola mata dengan viskoelastik.

Sisa-sisa lensa dan darah dapat dikeluarkan dengan aspirasi dan irigasi

mekanis atau vitrektomi. Luka di sklera ditutup dengan jahitan 8-0 atau 9-0

interrupted yang tidak dapat diserap. Otot-otot rektus dapat secara

sementara dilepaskan dari insersinya agar tindakan lebih mudah

dilakukan. (10)

Prognosis pelepasan retina akibat trauma adalah buruk, karena

adanya cedera makula, robekan besar di retina, dan pembentukan

membran fibrovaskular intravitreus. Vitrektomi merupakan tindakan yang

efektif untuk mencegah kondisi tersebut. (11)

Pada hifema, bila telah jelas darah telah mengisis 5% kamera

anterior, maka pasien harus tirah baring dan diberikan tetes steroid dan

sikloplegik pada mata yang sakit selama 5 hari. Mata diperiksa secara

berkala untuk mencari adanya perdarahan sekunder, glaukoma, atau

bercak darah di kornea akibat pigmentasi hemosiderin. Penanganan

hifema, yaitu : (1)

A. Pasien tetap istirahat ditempat tidur (4-7 hari ) sampai hifema

diserap.

B. Diberi tetes mata antibiotika pada mata yang sakit dan diberi

bebat tekan.

C. Pasien tidur dengan posisi kepala miring 60º diberi koagulasi.

D. Kenaikan TIO diobati dengan penghambat anhidrase karbonat.

(asetasolamida).

E. Di beri tetes mata steroid dan siklopegik selama 5 hari.

F. Pada anak-anak yang gelisah diberi obat penenang

G. Parasentesis tindakan atau mengeluarkan darah dari bilik mata

depan dilakukan bila ada tanda-tanda imbibisi kornea, glaukoma

sekunder, hifema penuh dan berwarna hitam atau bila setelah 5

hari tidak terlihat tanda-tanda hifema akan berkurang.

26

H. Asam aminokaproat oral untuk antifibrinolitik.

I. Evakuasi bedah jika TIO lebih 35 mmHg selama 7 hari atau lebih

50 mmH selama 5 hari.

J. Vitrektomi dilakukan bila terdapat bekuan sentral dan lavase

kamar anterior.

K. Viskoelastik dilakukan dengan membuat insisi pada bagian

limbus.

Pada fraktur orbita, tindakan bedah diindikasikan bila: (10)

Diplopia persisten dalam 30 derajat dari posisi

primer pandangan, apabila terjadi penjepitan

Enoftalmos 2 mm atau lebih

Sebuah fraktur besar (setengah dari dasar orbita)

yang kemungkinan besar akan menyebabkan enoftalmos.

Penundaan pembedahan selama 1 – 2 minggu membantu menilai

apakah diplopia dapat menghilang sendiri tanpa intervensi. Penundaan

lebih lama menurunkan kemungkinan keberhasilan perbaikan enoftalmos

dan strabismus karena adanya sikatrik. Perbaikan secara bedah biasanya

dilakukan melalui rute infrasiliaris atau transkonjungtiva. Periorbita diinsisi

dan diangkat untuk memperlihatkan tempat fraktur di dinding medial dan

dasar. Jaringan yang mengalami herniasi ditarik kembali ke dalam orbita,

dan defek ditutup dengan implan.(10,11)

27

BAB VI

PROGNOSA

Tergantung keparahan kerusakan jaringan & tepatnya penanganan.

Jika penanganan cepat, tepat dan cermat, maka prognosa baik,

sebaliknya.

28

BAB VII

KESIMPULAN

Kecelakaan di rumah, kekerasan, ledakan aki, cedera yang

berhubungan dengan olah raga, dan kecelakaan lalu lintas merupakan

keadaan-keadaan yang paling sering menyebabkan trauma mata.(10)

Trauma tumpul pada mata dapat terjadi pada semua usia, namun

prevalensi tertinggi didapatkan pada anak-anak dan dewassa muda. Laki-

laki juga memiliki kemungkinan yang lebih tinggi dibanding wanita.(10)

Klasifikasi trauma tumpul:

Kontusio

Kerusakan disebabkan oleh kontak langsung dengan

benda dari luar terhadap bola mata, tanpa menyebabkab

robekan pada dinding bola mata (4)

Konkusio

Kerusakan terjadi secara tidak langsung. Trauma terjadi

pada jaringan di sekitar mata, kemudian getarannya sampai

ke bola mata.(4)

Ruptur

Diskontinuitas jaringan mata. (4)

Gaya kontusif dapat menimbulkan gangguan motilitas, perdarahan,

subkonjungtiva, edema kornea, iritis, hifema, glaukoma sudut sempit,

midriasis traumatik, ruptur sfingter iris, iridodialisis, paralisis akomodasi,

dislokasi lensa, dan katarak. Cedera yang dialami oleh struktur-struktur

posterior adalah perdarahan vitreus dan retina, edema retina, edema

retina, lubang pada retina, avulsi basis vitreus, ablasio retina, ruptur

koroid, dan kontusio atau avulsi nervus optikus. (4)

Ruptur bola mata dapat terjadi akibat trauma tembus tajam atau gaya

kontusif tumpul. Trauma tumpul menyebabkan peningkatan tekanan

dalam orbita dan intraokuler disertai deformasi bola mata terjadi

dekompresi cepat sewaktu dinding mata robek atau saat isi orbita keluar

29

ke sinus-sinus di sekitarnya. Lumbus superonasal adalah lokasi tersering

ruptur bola mata. (4)

Berbagai kerusakan jaringan mata akibat trauma:

1. Orbita

Trauma tumpul orbita yang kuat dapat menyebabkan bola mata

terdorong dan menimbulkan fraktur orbita. Fraktur orbita sering

merupakan perluasan fraktur dari maksila yang diklasifikasikan

menurut Le Fort (I: di bawah dasar orbita, II: melewati os. Nasale dan

os. Lacrimale selain juga ke maxila yang membentuk dasar orbita

medial, III: mengenai dinding medial dan lateral dasar orbita, disertai

dengan pemisahan rangka wajah dari kranium), dan fraktur tripod

pada zygoma yang akan mengenai dasar orbita.(10)

Apabila pintu masuk orbita menerima suatu pukulan, maka gaya-

gaya penekan dapat menyebabkan fraktur dinding inferior dan medial

yang tipis, disertai dengan prolaps bola mata beserta jaringan lunak

ke dalam sinus maksilaris (fraktur blow-out). Mungkin terdapat

cedera intraokular terkait, yaitu hifema, penyempitan sudut, dan

ablasi retina. Enoftalmos dapat segera terjadi setelah trauma atau

terjadi belakangan setelah edema menghilang dan terbentuk sikatrik

dan atrofi jaringan lemak. (10)

Pada soft-tissue dapat menyebabkan perdarahan disertai

enoftalmus dan paralisis otot-otot ekstraokular yang secara klinis

tampak sebagai strabismus. Diplopia dapat disebabkan kerusakan

neuromuskular langsung atau edema isi orbita. Dapat pula terjadi

penjepitan otot rektus inferior orbita dan jaringan di sekitarnya.

Apabila terjadi penjepitan, maka gerakan pasif mata oleh forseps

menjadi terbatas. (10)

2. Sklera

Ruptur sklera ditandai oleh adanya khemosis konjungtiva, hifema

total, bilik depan yang dalam, tekanan bola mata yang sangat

rendah, dan pergerakan bola mata terhambat terutama ke arah

tempat ruptur. Ruptur sklera dapat terjadi karena trauma langsung

30

mengenai sklera sampai perforasi, namun dapat pula terjadi pada

trauma tak langsung. (4,5)

3. Palpebra

Trauma tumpul yang mengenai mata dapat berdampak pada

palpebra, berupa edema palpebra, perdarahan subkutis, dan erosi

palpebra.(5)

4. Konjungtiva

Dampak trauma berupa perdarahan sub-konjungtiva atau

khemosis dan edema. Bila terdapat perdarahan atau edema

konjungtiva yang hebat, maka harus diwaspadai adanya fraktur orbita

atau ruptur sklera. (4)

5. Kornea

Edema superfisial dan aberasi kornea dapat hilang dalam

beberapa jam. Edema interstisial adalah edema yang terjadi di

substania propria yang membentuk kekeruhan seperti cincin dengan

batas tegas berdiameter 2 – 3 mm. (5,10)

Lipatan membrana Bowman membentuk membran seperti lattice.

Membrana descement bila terkena trauma dapat berlipat atau robek

dan akan tampak sebagai kekeruhan yang berbentuk benang. Bila

endotel robek maka akan terjadi inhibisi humor aquous ke dalam

stroma kornea, sehingga kornea menjadi edema. Bila robekan

endotel kornea ini kecil, maka kornea akan jernih kembali dalam

beberapa hari tanpa terapi. (4)

Deposit pigmen sering terjadi di permukaan posterior kornea,

disebabkan oleh adanya segmen iris yang terlepas ke depan.

Laserasi kornea dapat terjadi di setiap lapisan kornea secara terpisah

atau bersamaan, tetapi jarang menyebabkan perforasi. (4)

6. Iris dan Korpus Siliaris

Segera setelah trauma, akan terjadi miosis dan akan kembali

normal bila trauma ringan. Bila trauma cukup kuat, maka miosis akan

segera diikuti dengan iridoplegi dan spasme akomodasi sementara.

Dilatasi pupil biasanya diikuti dengan paralisis otot akomodasi, yang

31

dapat menetap bila kerusakannya cukup hebat. Penderita umumnya

mengeluh kesulitan melihat dekat dan harus dibantu dengan

kacamata. (1, 4)

Konkusio dapat pula menyebabkan perubahan vaskular berupa

vasokonstriksi yang segera diikuti dengan vasodilatasi, eksudasi, dan

hiperemia. Eksudasi kadang-kadang hebat sehingga timbul iritis.

Perdarahan pada jaringan iris dapat pula terjadi dan dapat dilihat

melalui deposit-deposit pigmen hemosiderin. Kerusakan vaskular iris,

akar iris, dan korpus siliaris dapat menyebabkan terkumpulnya darah

di kamera okuli anterior, yang disebut hifema. (1)

Trauma tumpul dapat merobek pembuluh darah iris atau badan

siliar. Gaya-gaya kontusif akan merobek pembuluh darah iris dan

merusak sudut kamar okuli anterior. Tetapi dapat juga terjadi secara

spontan atau pada patologi vaskuler okuler. Darah ini dapat bergerak

dalam kamera anterior, mengotori permukaan dalam kornea. Tanda

dan gejala hifema, antara lain: (1)

- Pandangan mata kabur

- Penglihatan sangat menurun

- Kadang-kadang terlihat iridoplegia & iridodialisis

- Pasien mengeluh sakit atau nyeri

- Nyeri disertai dengan efipora & blefarospasme

- Pembengkakan dan perubahan warna pada palpebra

- Retina menjadi edema & terjadi perubahan pigmen

- Otot sfingter pupil mengalami kelumpuhan

- Pupil tetap dilatasi (midriasis)

- Tidak bereaksi terhadap cahaya beberapa minggu setelah

trauma.

- Pewarnaan darah (blood staining) pada kornea

- Kenaikan TIO (glukoma sekunder )

- Sukar melihat dekat

- Silau akibat gangguan masuknya sinar pada pupil

- Anisokor pupil

32

- Penglihatan ganda (iridodialisis)

Hifema primer dapat cepat diresorbsi dan dalam 5 hari bilik mata

depan sudah bersih. Komplikasi yang ditakutkan adalah hifema

sekunder yang sering terjadi pada hari ke-3 dan ke-5, karena

viskositas darahnya lebih kental dan volumenya lebih banyak. Hifema

sekunder disebabkan lisis dan retraksi bekuan darah yang menempel

pada bagian yang robek dan biasanya akan menimbulkan perdarahan

yang lebih banyak. (4)

7. Lensa

Kerusakan yang terjadi pada lensa paska-trauma adalah

kekeruhan, subluksasi dan dislokasi lensa. Kekeruhan lensa dapat

berupa cincin pigmen yang terdapat pada kapsul anterior karena

pelepasan pigmen iris posterior yang disebut cincin Vosslus.

Kekeruhan lain adalah kekeruhan punctata, diskreta, lamelar aau

difus seluruh massa lensa. (4, 5)

Akibat lainnya adalah robekan kapsula lensa anterior atau

posterior. Bila robekan kecil, lesi akan segera tertutup dengan

meninggikan kekeruhan yang tidak akan mengganggu penglihatan.

Kekeruhan ini pada orang muda akan menetap, sedangkan pada

orang tua dapat progresif menjadi katarak presenil. Dengan kata lain,

trauma dapat mengaktivasi proses degeneratif lensa. (5)

Subluksasi lensa dapat aksial dan lateral. Subluksasi lensa

kadang-kadang tidak mengganggu visus, namun dapat juga

mengakibatkan diplopia monokular, bahkan dapat mengakibatkan

reaksi fakoanafilaktik. Dislokasi lensa dapat terjadi ke bilik depan, ke

vitreus, subskleral, ruang interretina, konjungtiva, dan ke subtenon.

Dislokasi ke bilik depan sering menyebabkan glaukoma akut yang

hebat, sehingga harus segera diekstraksi. Dislokasi ke posterior

biasanya lebih tenang dan sering tidak menimbulkan keluhan, tetapi

dapat menyebabkan vitreus menonjol ke bilik depan dan

menyebabkan blok pupil dan peninggian TIO. (5)

33

8. Koroid dan korpus vitreus

Kontusio dan konkusio bola mata menyebabkan vitreus menekan

koroid ke belakang dan dikembalikan lagi ke depan dengan cepat

(contra-coup) sehingga dapat menyebabkan edema, perdarahan,

dan robekan stroma koroid. Bila perdarahan hanya sedikit, maka

tidak akan menimbulkan perdarahan vitreus. Perdarahan dapat

terjadi di subretina dan suprakoroid. Akibat perdarahan dan eksudasi

di ruang suprakoriud, dapat terjadi pelepasan koroid dari sklera. (5)

Ruptur koroid secara oftalmoskopik terlihat sebagai garis putih

berbatas tegas, biasanya terletak anterior dari ekuator dan ruptur ini

sering terjadi pada membran Bruch. Kontusio juga dapat

menyebabkan reaksi inflamasi, nekrosis, dan degenerasi koroid. (4)

9. Retina

Edema retina terutama makula sering terjadi pada kontusio dan

konkusio okuli. Bila hebat dapat meninggalkan bekas yang

permanen. Edem retina bisa terjadi pada tempat kontusio, tetapi

yang paling sering terjadi mengenai sekeliling diskus dan makula.

Dapat pula terjadi nekrosis dan perdarahan retina yang pada proses

penyembuhan akan meninggalkan atrofi dan sikatrik. (10)

Pada edem makula, tampak retina di sekeliling makula berwarna

putih ke abu-abuan dengan bintik merah di tengahnya, menyerupai

gambaran oklusi arteri retina sentralis. Edema dapat berkembang

menjadi kistik atau macular hole. Bila edema tidak hebat, hanya akan

meninggalkan pigmentasi dan atrofi. Segera setelah trauma, terjadi

vasokonstriksi yang diikuti oleh vasodilatasi, menyebabkan edema

dan perdarahan. Perdarahan dapat terjadi di retina, subhyaloid, atau

bahkan dapat ke vitreus, sehingga pada penyembuhannya

menyebabkan retinopati proliferatif. (4, 5, 10 )

Robekan retina jarang terjadi pada mata sehat. Biasanya

robekan retina terjadi pada mata yang memang telah mengalami

degenerasi sebelumnya, sehingga trauma yang ringan sekalipun

34

dapat memicu robekan. Ruptur retina sering disertai dengan ruptur

koroid. Dialisis ora serata sering terjadi pada kuadran inferotemporal

atau nasal atas, berbentuk segitiga atau tapal kuda, disertai dengan

ablasio retina. Ablasio retina pada kontusio dan konkusio dapat

terjadi akibat:(5, 11))

- Kolaps bola mata yang tiba-tiba akibat ruptur

- Perdarahan koroid dan eksudasi

- Robekan retina dan koroid

- Traksi fibrosis vitreus akibat perdarahan retina atau vitreus.

- Adanya degenerasi retina sebelumnya, trauma hanya sebagai

pencetus.

10. Nervus Optikus

Kontusio dan konkusio dapat menyebabkan edema dan inflamasi di

sekitar diskus optik berupa papilitis, dengan sekuele berupa papil atrofi.

Keadaan ini sering disertai pula dengan kerusakan koroid dan retina yang

luas. Kontusio dan konkusio yang hebat juga mengakibatkan ruptur atau

avulsi nervus optikus yang biasanya disertai kerusakan mata berat. (10, 11)

35

BAB VIII

PENUTUP

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa tugas baca ini dapat

terselesaikan dengan baik, semoga pembaca dapat mengambil manfaat

dari tugas baca ini. Pada dasarnya low vision tidak berbahaya, namun

dapat berpengaruh pada aktifitas hidup sehari-hari. Kami berharap tugas

baca ini dapat menjadi tambahan referensi bagi rekan-rekan sejawat

dalam bidang pendidikan maupun dalam praktik sehari-hari.

36

DAFTAR PUSTAKA

1. Berke SJ. Post-traumatic glaucoma in Ophthalmology. Edisi II. Editor:

Yanoff M, Duker JS, Augsburger JJ. Mosby, 2004.

2. Birrmingham Eye Trauma Terminology System (BETTS)

http://www.asotonline.org/bett.html

3. Crick R. P., Khaw P. T., A Textbook of Clinical Ophtalmology 3rd Edition,

A Practical Guide to Disorders of The Eyes and Their Management.

World Scientific Publishing, Singapore, 2003

4. Hilman H. Setyowati EE, Hamdanah. Ilmu Penyakit Mata I. SMC press,

1998

5. Khaw P.T., Shah P, Elkington AR. Injury to the eye. Br Med J

2004;328:36-8.

6. Macewen C. J., Occular Injuries. The Royal College of Surgeons of

Edinburgh, 1999

http://www.rcsed.ac.uk/journal/vol44_5/4450010.html

7. Nutaitis M. J. Ocular trauma: History and Examination

http://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/trauma.h tml

8. Pasternak J. Trauma of The Crystalline Lens

http://www.bordeninstitute.army.mil/published_volumes/ophthalmic/

ophch10.pd f.html

9. Plateau Iris

http:// eyewiki.aao.org l/ plateau_Iris. html

10. Riordan P. Witcher J.P. Vaughan & Asbury’s General Opthalmology 17th

edition. . EGC. Jakarta. 2009. Halaman : 372-381

11. Rubsamen PE. Trauma in Ophthalmology. Edisi II. Editor: Yanoff M,

Duker JS, Augsburger JJ. Mosby, 2004

12. Sehu K. W., Lee W. R., Ophtalmic Pathology An Illustrated Guide for

Clinicians. Blackwell Publishing, USA, 2005.

13. image.google.com

http://www.rcsed.ac.uk/journal/vol44_5/4450034.htm

http://www.uniteforsight.org/eyesafety/learn.php

http://drhem.com/2012/03/12/intern-report-5-17/

37

http://www.retinatoday.org/rt/rt.nsf/docCat?

OpenForm&Section=teleretina&Action=Papers&ActionSec=A

rticles&Language=EN&Cat=&Start=1&Count=100&uniiddoc=

33C0B57299B74B67C12571B50031F408

http://www.doereport.com/generateexhibit.php?

ID=5328&ExhibitKeywordsRaw=&TL=&A

http://exact.e-lfh.org.uk/exact/cppid/

EMD_10_009_Zygomatic_Complex_and_Nasal_Injury/last/

d/AE_Session/406/tab_486.html

http://www.arthursclipart.org/medical/senseorgans/

page_01.htm

38