KEMATIAN AKIBAT TRAUMA TUMPUL

PANKREAS

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Trauma yang hanya terjadi pada pankreas biasanya jarang terjadi dan biasanya

berhubungan dengan trauma pada organ di sekitarnya. Trauma pankreas terjadi

sebagai akibat trauma tajam atau trauma tumpul yang mengenai abdomen. Trauma

pada pankreas bagaikan sebuah teka-teki, bahkan pada praktek kedokteran modern

dengan teknologi dan metode diagnostik yang telah berkembang dengan pesat.

Banyak trauma pankreas terutama yang disebabkan oleh trauma tumpul tidak dapat

didiagnosis segera dan kemudian menjadi tantangan bagi para klinisi untuk dapat

memberikan terapi yang tepat akibat keterlambatan dalam penegakan diagnosis.1,2

Keseluruhan estimasi insiden trauma pankreas yang dilaporkan di Charity

Hospital New Orlean, USA adalah 1-2 % pada pasien dengan trauma tumpul atau

trauma tajam dan dapat setinggi 3-12 % pada pasien dengan trauma pada organ

intraabdominal lainnya. Trauma pankreas memiliki prevalensi 4:1.000.000 yang

membutuhkan perawatan di umah sakit, dan sepertiga diantaranya disebabkan oleh

trauma tumpul yang mengenai pankreas. 2

Sebagian besar truma tumpul pankreas dihubungkan dengan trauma tumpul

pada organ intraabdominal lain dan didiagnosa setelah dilakukan eksplorasi

laparatomi karena ketidakstabilan hemodinamik, temuan positif pada kumbah

peritoneal, atau berdasarkan gejala klinik atau radiografik indikasi untuk operasi.

Mekanisme dari trauma sangat dibutuhkan sebagai panduan untuk penegakan

diagnosis.2

Posisi pankreas relative terproteksi yaitu terletak retroperitonium, di sebelah

dalam dan posterior abdomen menyilang terhadap garis pertengahan dan corpus

1

vertebrae. Posisi tersebut mengandung maksud bahwa perlu energi yang cukup tinggi

yang dibutuhkan untuk dapat menimbulkan suatu trauma pada pankreas. Posisi

tersebut itu pula yang menyebabkan trauma tumpul pada pankreas relative lebih

jarang dibandingkan trauma tumpul yang mengenai limpa maupun hepar. 2,3,4

Kematian akibat trauma tumpul pancreas umumnya dapat dicegah. Tetapi

kadang-kadang karena terlambatnya diagnosa dan penanganan menyebabkan trauma

tumpul pada pankreas menjadi penyebab kematian. Menurut laporan Furkovich,

angka kematian akibat trauma tumpul pankreas sekitar 9-34 %. Hal ini disebabkan

oleh beberapa hal seperti keluhan yang kurang spesifik pada awal perjalanan penyakit

dan datangnya terlambat, tidak adanya penampakan luka dari luar, dan adanya truma

lain yang menutupi keluhan trauma pankreas. Hal inilah yang sering mengecoh para

klinikus untuk menegakkan diagnosis trauma tumpul pankreas. 2,3

Trauma tumpul pankreas saat ini masih menjadi tantangan yang cukup berarti

bagi para klinikus. Oleh karena relatif jarangnya trauma, kesulitan dalam penegakan

diagnosis, dan terjadinya peningkatan angka mortalitas dan morbiditasnya

menyebabkan penulis untuk memilih judul paper ini dengan tujuan dapat memberikan

informasi tambahan tentang trauma tumpul pankreas sehingga diagnosis dapat segera

dibuat dan penanganan dapat segera dilakukan.

1.2 Tujuan

Memberikan informasi tentang trauma tumpul pankreas sehingga dapat

membantu dalam menentukan sebab kematian akibat trauma tumpul pada pankreas.

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Fisiologi Pankreas

Pankreas adalah organ vital yang memiliki peranan sentral pada fungsi

pencernaan dan metabolisme nutrisi. Fungsi utama pankreas meliputi sekresi

bikarbonat ke dalam duodenum untuk menetralkan asam yang diekskresikan oleh

lambung, sekresi enzim- enzim pencernaan ke dalam duodenum untuk memecah

2

komplek protein, karbohidrat, lemak dan asam nukleat, dan sekresi hormon-hormon

sel Islet ke dalam sirkulasi untuk mengontrol metabolisme nutrien setelah absorpsi. 5

2.2 Anatomi Pankreas

Pada orang dewasa pankreas terletak retroperitonium, di sebelah posterior

dinding abdominal dan terletak oblik menyeberangi garis pertengahan dan corpus

vertebrae. Caput pankreas diapit oleh duodenum pada sisi kanan dan merupakan

bagian terbesar dari. Leher pankreas berukuran pendek dan terletak di atas pembuluh

darah mesenterik Corpus pankreas terletak anterior terhadap spinal lumbar kedua

sampai keempat, posterior terhadap lambung, dan terletak di sebelah kiri pembuluh

darah arteri dan vena mesenterik superior. Cauda pankreas terletak berdekatan dengan

hilum limpa, relatif mobile terletak diantara ligamen splenorenal dan pembuluh darah

splenik.2,3,4

Suplai darah untuk pankreas dapat bervariasi, akan tetapi secara keseluruhan

berasal dari cabang-cabang arteri gastroduodenal, arteri mesenterik superior, dan dari

arteri splenik. Ketiga pembuluh darah arteri tersebut beranastomosis dan selanjutnya

menyuplai caput pankreas. Corpus dan cauda pankreas secara predominan disuplai

oleh cabang-cabang dari arteri splenik. Drainase vena pankreas adalah melalui vena

splenik dan secara langsung didrainase ke dalam vena portal. 3,4

Inervasi saraf untuk pankreas berasal dari saraf simpatik dan parasimpatik.

Saraf-saraf simpatik berasal dari saraf splanknik yang keluar dari spinal thorak kelima

sampai kesembilan. Sementara inervasi parasimpatik adalah melalui saraf vagus.

Saraf simpatik dan saraf parasimpatik melintas melalui pleksus celiak, walaupun

serat-serat saraf simpatik mungkin melintas melalui ganglion superior mesenterik. 3,4

2.3 Hubungan Anatomi Pankreas dengan Trauma Tumpul Pankreas

Lokasi pankreas yang relatif terproteksi pada cavum abdomen dan terfiksasi

pada posisi retroperitonial memberikan perlindungan pankreas terhadap trauma

langsung maupun tidak langsung. Tulang-tulang rusuk menyediakan proteksi

struktural tulang dan dilindungi oleh otot-otot dorsal paraspinous yang tebal. Sebelah

anterior, otot rectus dan otot-otot abdomen yang matur, dikombinasikan pula dengan

3

karakteristik liver, colon, duodenum, gaster, usus halus yang mengabsorbsi energi

menyediakan proteksi pankreas terhadap trauma tumpul. Pada trauma tumpul yang

berat, posisi anatomi pankreas mungkin menyebabkan trauma pancreas seperti pada

fraktur corpus columna spinalis di sebelah atas dan corpus vertabrae sebelah

posterior.2 Corpus pankreas yang terletak sebelah anterior terhadap spinal lumbar

kedua sampai keempat membuatnya rentan terhadap trauma tumpul. 5

Struktur pembuluh darah yang letaknya berdekatan dengan caput dan corpus

pankreas memiliki dampak terhadap terjadinya peningkatan angka morbiditas dan

mortalitas pada penderita dengan trauma tumpul pankreas. Pembuluh darah vena cava

inferior subhepatik dan aorta terletak sebelah posterior terhadap caput pankreas pada

sisi kanan, dan vena mesenterik superior masuk ke dalam vena porta di bawah

pankreas. Perdarahan yang bersumber dari pembuluh darah tersebut seringkali

menjadi penyebab kematian pada pasien dengan trauma tumpul pada pankreas.2

Pembuluh darah arteri splenik dari cabang trunkus celiak dan vena porta

berjalan di sebelah posterior dan superior corpus dan cauda pancreas, dimana posisi

tersebut relatif mudah terpapar dan robek dibandingkan vena cava inferior dan vena

porta jika terjadi trauma yang mengenai pankreas. Perdarahan yang bersumber dari

pembuluh darah tersebut seringkali juga menyebabkan kematian pada pasien post

trauma tumpul pankreas apabila tidak tertangani dengan cepat.2

2.4 Insiden

Trauma tumpul pankreas relatif jarang terjadi dibandingkan trauma tumpul

yang mengenai organ-organ intraabdomen lainnya. Diantara trauma tumpul abdomen,

trauma tumpul pankreas berada pada urutan ketiga setelah trauma tumpul pada hati

dan limpa. Angka kejadian trauma tumpul pankreas berkisar 3-12 %. Diperkirakan

diantara 100 pasien dengan trauma tumpul abdomen, tercatat kurang dari 10 pasien

mengalami trauma tumpul pada pankreas.2,6 Kematian akibat post trauma tumpul

pankreas berkisar 9-34 % seperti yang dilaporkan oleeh Furkovich. Peningkatan

angka kematian post trauma tumpul pankreas disebabkan oleh keterlambatan

diagnosis dan keterlambatan penanganan yang definitif.3

4

2.5 Etiologi dan Mekanisme Trauma Tumpul Pankreas

Trauma tumpul yang hanya mengenai pankreas relatif jarang terjadi dan

biasanya terjadi akibat adanya trauma tumpul abdomen dan seringkali berhubungan

dengan trauma pada organ di sekitarnya.7 Posisi pankreas yang relatif terproteksi

menyebabkan trauma tumpul pankreas akan terjadi bila terdapat energi tinggi yang

langsung mengenai abdomen ataupun energi tinggi yang langsung jatuh tepat pada

epigastrium misalnya pada kecelakaan.3 Mekanisme terjadinya trauma tumpul

pankreas adalah melalui mekanisme kompresi dan trauma deselerasi. Mekanisme

kompresi terutama akibat energi tinggi yang terlokalisir mengenai epigastrium,

dengan menekan pankreas yang terletak di bawahnya melawan corpus vertebra.

Disebutkan bahwa kecelakaan lalu lintas adalah penyebab paling sering terjadinya

trauma tumpul pankreas. Pada trauma tumpul pankreas, fraktur di atas columna

vertebralis seringkali terjadi pada anak-anak dan disebabkan oleh trauma langsung

mengenai abdomen karena posisi sabuk pengaman yang tidak tepat. Untuk dapat

menegakkan diagnosis adanya trauma tumpul pankreas, harus dikenali jenis trauma

apakah trauma tumpul atau trauma tajam dan informasi mengenai benda penyebab

trauma (seperti meja, kayu, atau pisau) akan dapat membantu klinisi.2

2.6 Gejala klinik dan Pemeriksaan Fisik Trauma Tumpul Pankreas

Pada banyak kasus post trauma tumpul pankreas pada stadium dini sering

tanpa gejala dan kesan tampak tidak ada kelainan. Seringkali pasien merasa sehat

sebelumnya dan tidak menyadari adanya trauma pankreas. Selama pemeriksaan fisik

tanda sabuk pengaman, flank ecchymosis, akan membangun kewaspadaan klinisi

terhadap trauma yang potensial. Fraktur limpa dengan hematom retroperitonial atau

manifestasi kebocoran cairan, nyeri epigastrium, nyeri punggung sangat jarang

ditemukan pada keadaan post trauma.2 Terdapat laporan pada pasien dengan transeksi

duktus pankreas yang komplit tetap asimtomatik dalam berminggu-minggu, berbulan-

bulan bahkan bertahun-tahun setelah trauma awal. Seringkali pasien dengan trauma

tumpul yang mengenai pankreas menunjukkan manifestasi krisis abdominal yang

tidak spesifik post trauma. Trauma pankreas seringkali sulit dideteksi dengan temuan

fisik dan pasien awalnya mungkin menunjukkan tanda-tanda fisik yang minimal.

5

Alasan mengapa gejala-gejala dan tanda-tanda fisik tidak ditemukan segera setelah

trauma dihubungkan dengan lokasi pankreas yang terletak retroperitonial, enzim

pankreas yang tidak aktif setelah trauma yang tersembunyi dan penurunan sekresi

cairan pankreas setelah trauma.3 Akan tetapi bila dilakukan skenario atau

pemeriksaan yang lebih lengkap pada pasien dengan post trauma tumpul abdomen

menunjukkan iritasi peritonial yang berat dan temuan pemeriksaan fisik abdomen.

Trauma tumpul pankreas sering kali disebabkan oleh trauma pada organ-organ

intraabdomen lainnya. Gejala trauma pada struktur-struktur lain sering kali

mengaburkan trauma tumpul pankreas dengan demikian dibutuhkan kewaspadaan

yang tinggi dari klinisi untuk memastikan adanya trauma tumpul pada pankreas.1,2

Adanya contusio jaringan lunak pada abdomen bagian atas atau disrupsi pada tulang-

tulang rusuk bawah atau costal cartilage menandakan kemungkinan adanya trauma

pankreas.3 Dengan adanya laserasi pada pankreas, diikuti dengan adanya trauma pada

duktus pankreas yang selanjutnya menyebabkan masuknya sekresi pankreas ke dalam

cavum abdomen dan menghasilkan chemical peritonitis.8

2.7 Pemeriksaan Laboratorium Trauma Tumpul Pankreas

Amilase adalah enzim pencernaan yang disekresikan oleh pankreas. Karena

hiperamilasemia ditemukan lebih dari 75% pasien dengan trauma tumpul abdomen

dan menunjukkan kecurigaan adanya trauma tumpul pankreas, hiperamilasemia harus

dipertimbangkan sebagai tanda kemungkinan adanya trauma pankreas post trauma

tumpul abdomen dan mengindikasikan pemeriksaan lebih lanjut.6 Hal ini disebabkan

oleh karena kerusakan pada pankreas menyebabkan pelepasan enzim amilase yang

menyebabkan kerusakan pada pankreas itu sendiri dan pada jaringan sekitarnya

berupa retroperitonial plegmon dengan nekosis lemak dan abses. Kerusakan yang

terjadi akibat autodigestive enzim amilase terhadap pankreas itu sendiri.7

Walaupun konsentrasi tertinggi amilase pada tubuh manusia adalah pada

pankreas, hiperamilasemia bukan merupakan indikator reliabel terhadap adanya

trauma pankreas. Sebanyak 40 % pasien dengan trauma pankreas pada awalnya

memiliki kadar amilase serum yang normal. Sebagai tambahan, terdapat bukti bahwa

trauma yang tersembunyi pada otak juga dapat menyebabkan peningkatan serum

6

amilase melalui mekanisme sentral yng masih belum jelas. Hiperamilasemia juga

ditemukan pada pasien dengan trauma duodenal, trauma hepatik, serta pasien dengan

intoksikasi.

Waktu antara terjadinya trauma tumpul pankreas dan penentuan kadar serum

amilase memegang peranan penting. Disebutkan bahwa pada 73 pasien yang dicatat

mengalami trauma tumpul pankreas, kadar serum amilase meningkat pada 61 pasien

(84%) dan normal pada 12 pasien (16%). Sensitivitas kadar serum amilase dalam

mendeteksi adanya trauma tumpul pankreas berkisar antara 48% sampai dengan 85%

dan spesifitas berkisar antara 0 sampai dengan 81%. Nilai prediktif negatif serum

amilase setelah trauma tumpul adalah sekitar 95%. Sensitivitas dan nilai prediktif

positif mungkin meningkat jika kadar serum amilase diperoleh lebih dari tiga jam

setelah trauma. Jadi dapat disimpulkan bahwa 95% pasien dengan trauma tumpul

abdomen dengan kadar serum amilase yang normal tidak mengalami trauma tumpul

pankreas.3,6 Deteksi amilase pada kumbah cairan peritoneal lebih sensitif dan spesifik

untuk diagnosis trauma tumpul pankreas dibandingkan kadar amilase pada serum atau

darah. Akan tetapi prosedur diagnostik ini bukan tes rutin pada banyak institusi.2

2.8 Pemeriksaan Pencitraan Trauma Tumpul Pankreas

Pasien dengan trauma tumpul abdomen dengan peningkatan serum amilase

yang persisten atau menunjukkan perkembangan gejala-gejala krisis abdominal

mengindikasikan untuk dilakukan evaluasi yang lebih lanjut, meliputi foto polos

abdomen, ultrasonografy, CT scan abdomen, endocopic retrograde

cholangiopancreatography (ERCP), atau bedah eksplorasi.3,6

Foto polos abdomen mungkin menunjukkan kalsifikasi pancreas dari episode

pancreatitis sebelumnya, akan tetapi jarang bermanfaat dalam mendeteksi trauma

tumpul pankreas. Foto polos abdomen lebih bermanfaat dalam mendeteksi trauma

tajam dengan memvisualisasi dan melokalisir benda asing seperti fragmen peluru dan

proyektil yang menginduksi trauma pada tulang. Walaupun tidak bermanfaat secara

spesifik dalam mendeteksi trauma tumpul pankreas, foto thorak posisi PA mungkin

menunjukkan adanya udara bebas di bawah diafragma, yang menandakan trauma

7

pada lambung, duodenal, atau trauma pada usus halus yang seringkali dihubungkan

dengan trauma pada pankreas.2

Ultrasonografy (USG) telah digunakan bertahun-tahun untuk mengevaluasi

penyakit yang mengenai pankreas, akan tetapi USG tidak digunakan secara rutin

dalam mendeteksi trauma pankreas karena sensitivitas dan spesifitasnya yang rendah.

Bahkan dengan peningkatan penggunaan USG abdomen yang terfokus untuk

mengidentifikasi cairan abdominal atau hemoperitonium pada pasien trauma, tidak

ada pengalaman yang nyata penggunaan USG secara spesifik pada trauma pankreas

akut.6

CT scans abdomen pada pasien yang secara hemodinamik stabil menyediakan

prosedur diagnostik yang paling komprehensif dalam menegakkan diagnosis trauma

tumpul pankreas. CT scans abdomen dilaporkan memiliki sensitivitas dan spesifitas

70-80% untuk mendiagnosis trauma tumpul pankreas. Karakteristik temuan CT scans

yang dihubungkan dengan trauma pancreas meliputi visualisasi langsung fraktur

parenkimal, hematom intrapankreatik, cairan pada lesser sakulus, cairan yang

memisahkan pembuluh vena splenik dengan corpus pankreas, penebalan fascia renal

sebelah anterior, dan hematom retroperitoneal atau akumulasi cairan pada

retroperitoneal. Temuan ini sering tak kentara dan jarang seluruh temuan tersebut

dijumpai pada satu pasien dengan trauma tumpul pankreas. Jika pasien diperiksa

segera setelah trauma, beberapa temuan CT scans mungkin tidak tampak, yang mana

merupakan bagian keterangan negatif palsu CT scans yang dilaporkan pada 40%

pasien dengan trauma pankreas.2,3,6

ERCP tidak berperan dalam evaluasi akut pada pasien yang secara

hemodinamik tidak stabil, tetapi sejumlah laporan pada dekade sebelumnya ERCP

bermanfaat dalam diagnosis dan manajemen trauma pankreas. Penggunaan ERCP

untuk mendiagnosis trauma pankreas pertama kali dilaporkan oleh Gougeon dan

kawan-kawan pada tahun 1976. Saat ini ERCP merupakan modalitas pencitraan yang

terbaik untuk pankreas, akan tetapi selalu melibatkan anastesi dan tidak tersedia

secara luas. ERCP sebagai standar untuk diagnosis awal trauma pankreas pada pasien

8

yang secara hemodinamik stabil dengan nyeri abdomen yang persisten, peningkatan

serum amilase, dan temuan CT scans yang masih kabur.2,6

2.9 Klasifikasi Trauma Tumpul Pankreas

Saat ini klasifikasi trauma pankreas yang digunakan secara luas adalah menurut

American Association for the Surgery of Trauma (AAST) berdasarkan status duktus

pancreas dan memfokuskan lokasi anatomi trauma. AAST mengklasifikasikan trauma

pankreas menjadi lima grading yatu:

Grade I meliputi hematom yang kecil tanpa adanya jejas pada duktus. Laserasi

superfisial tanpa adanya jejas pada duktus pankreas

Grade II meliputi hematom yang luas tanpa adanya jejas pada duktus tanpa

adanya jejas pada duktus pankreas. Laserasi luas tanpa adanya jejas pada

duktus pankreas tanpa adanya jejas pada duktus pankreas

Grade III meliputi transeksi distal atau laserasi parenkimal dengan disertai

jejas pada duktus pankreas

Grade IV meliputi transeksi proksimal atau laserasi parenkimal yang

melibatkan ampulla pankreas

Grade V meliputi disrupsi masif caput pankreas

Klasifikasi tersebut di atas menentukan manajemen terapi dan berkorelasi dengan

morbiditas dan mortalitas trauma tumpul pankreas.2,3

2.10 Manajemen terapi Trauma Tumpul Pankreas

Pada sebagian besar kasus trauma tumpul pankreas, reseksi tidak selalu

dibutuhkan. Pada kasus laserasi kapsular yang kecil atau superfisial, kontusio atau

hematom parenkimal yang kecil tanpa jejas pada duktus pankreas dan tanpa

hilangnya jaringan parenkimal (Grade I dan II), manajemen terapi yang terbaik

adalah tanpa suture, akan tetapi terapi yang dibutuhkan adalah drainase eksternal.

Transeksi distal parenkimal páncreas (Grade III) melawan corpus vertabra mungkin

membutuhkan reseksi corpus dengan distal pancreatectomy dan drainase. Sementara

transeksi proksimal pankreas (Grade IV) pada pasien yang secara hemodinamik tidak

stabil, terlebih dahuli tangani hemostasisnya dan drainase, sedangkan pada pasien

9

dengan hemodinamik yang stabil manajemennya adalah membagi páncreas secara

komplit, lakukan proksimal pankreatektomi dan lakukan anatomosis sisa distal

páncreas ke jejunum. Pada disrupsi masif caput pankreas yang masif manajemennya

adalah dengan mengerjakan pancreaticoduodenectomy (Whipple procedure). 2,3

2.11 Komplikasi Trauma Tumpul Pankreas

Komplikasi trauma tumpul pankreas cukup tinggi, dan berkorelasi dengan

grading klasifikasi trauma pankreas. Komplikasi trauma tumpul pancreas bervariasi

mulai dari pankreatitis ringan sampai dengan kematian akibat perdarahan yang

masif.2

Pembentukan fistula merupakan komplikasi tersering yang dilaporkan, akan

tetapi dengan drainase local dan nutrisi yang baik serta terapi suportif, fistula

biasanya sembuh secara spontan dalam 2 minggu setelah trauma.2,6

Insiden pembentukan abses post trauma tumpul pankreas adalah berkisar 10

sampai dengan 25% tergantung pada jumlah dan trauma intraabdomen lain yang

muncul. Pada sebagian besar kasus, tipe abses adalah subfascial atau peripankreatik.

Abses pakreatik murni insidennya jarang dan biasanya dihasilkan dari debridemen

jaringan mati yang tidak adekuat atau dihasilkan dari drainase awal yang tidak

adekuat.3

Nyeri abdominal yang hilang timbul dan peningkatan kadar serum amylase

menghasilkan pankreatitis terutama diantisipasi pada 8% sampai dengan 18% pasien

post operasi. Tipe pankreatitis ini ditangani dengan dekompresi nasogastrik,

menistrahatkan usus, dan terapi suportif, dapat diharapkan menyembuhkan secara

spontan pankreatitis. Lebih jauh lagi pankreatitis yang jarang terjadi adalah

pankreatitis hemorrhagik yang dapat menimbulkan kematian 2,3,6

Trauma tumpul terhadap pankreas dapat menghasilkan pseudokista residual

baik intrapankreatik atau peripankreatik.8 Komplikasi lain trauma tumpul pancreas

adalah insufisiensi hormon-hormon kelenjar endokrin dan eksokrin pankreas.3

2.12 Patofisiologi Kematian Post Trauma Tumpul Pankreas

10

Kematian post trauma tumpul pankreas lebih jarang dilaporkan dibandingkan

kematian akibat post trauma tumpul organ intraabdomen lain. Trauma tumpul

pankreas diakibatkan oleh energi tinggi dari vektor anterior-posterior atau sebaliknya

yang mengenai abdomen atau secara langsung mengenai pankreas menyebabkan

ruptur pankreas. Ruptur pankreas post trauma tumpul merobek sistem duktus dan

menyebabkan sekresi getah pankreas dalam hal ini enzim amilase memasuki

parenkim kelenjar sehingga terjadi kerusakan pankreas. Kerusakan kecil pada

pankreas menyebabkan kerusakan yang besar pada kelenjar pankreas. Hal ini

disebabkan oleh karena getah pankreas (enzim amilase) bersifat autodigestif terhadap

parenkim pankreas dan jaringan disekitarnya. Kerusakan pankreas yang menyeluruh

menyebabkan terjadinya perdarahan yang masif, apabila tidak ditangani

menyebabkan kematian. Sebagai tambahan, kematian post trauma tumpul pankreas

disebabkan pula oleh adanya sepsis intra abdomonal. 4,7

Kematian post trauma tumpul pankreas juga disebabkan karena robeknya dan

erosi pada pembuluh darah vena cava inferior subhepatik dan aorta terletak sebelah

posterior terhadap caput pankreas pada sisi kanan, dan vena mesenterik superior

masuk ke dalam vena porta di bawah pankreas. Pembuluh darah arteri splenik dari

cabang trunkus celiak dan vena porta berjalan di sebelah posterior dan superior

corpus dan cauda pancreas relatif mudah terpapar dan robek Perdarahan yang

bersumber dari pembuluh darah tersebut seringkali menjadi penyebab kematian pada

pasien dengan trauma tumpul pada pankreas.2

.

2.13 Pemeriksaan Forensik/Medikolegal

Kematian yang disebabkan oleh trauma tumpul abdomen pada umumnya

dapat dicegah. Menurut Furkovich, oleh karena kesulitan dalam mendiagnosis segera

trauma tumpul pankreas dan keterlambatan terapi yang adekuat angka kematian

meningkat yaitu berkisar 9-34 %.3 Kerusakan pankreas yang menyeluruh

menyebabkan terjadinya perdarahan yang masif, apabila tidak ditangani

menyebabkan kematian. Kematian mendadak akibat trauma tumpul abdomen relatif

jarang terjadi. Pengertian kematian mendadak sebenarnya berasal dari kata sudden

11

unexpected natural death yang di dalamnya terkandung kriteria penyebab yaitu

natural (alamiah, wajar). Mendadak disini diartikan sebagai kematian yang datangnya

tidak terduga dan tidak diharapkan, dengan batasan waktu yang nisbi. Camps

menyebutkan batasan kurang dari 48 jam sejak timbul gejala pertama.8

Pada pemeriksaan luar korban dengan trauma tumpul pankreas secara umum

akan menunjukkan gambaran luka seperti gambaran luka pada trauma tumpul

abdomen. Dinding abdomen terdiri atas kulit, jaringan ikat longgar, otot, lemak, dan

fascia. Gambaran luka yang sering tampak adalah luka memar dan luka lecet yang

tergantung pada mekanisme penyebab. Luka memar adalah suatu keadan dimana

terjadi penggumpalan darah dalam jaringan yang terjadi sewaktu orang hidup karena

pecahnya pembuluh-pembuluh darah di bawah kulit akibat mengalami trauma dengan

benda tumpul. Pada luka memar kulit biasanya utuh, yang mengalami kerusakan

adalah jaringan di bawah kulit dimana terjadi pecahnya pembuluh darah kapiler

sehingga darah memasuki jaringan ikat di sekitarnya sehingga tempat tersebut

menjadi bengkak dan berwarna merah keunguan. Luka lecet adalah luka yang

superfisial, kerusakannya hanya pada epidermis. Luka lecet berdasarkan jenis

kerusakannya dibedakan menjadi menjadi tiga jenis yaitu jenis tekan dimana

epidermis tertekan ke dalam sehingga bentuk luka kadang-kadang sesuai dengan

bentuk penyebabnya, kemudian jenis geser dan jenis regang. Jenis luka lecet yang

terjadi pada trauma tumpul yang mengenai abdomen adalah jenis tekan. Hal ini sesuai

dengan kerasnya trauma yang disebabkan oleh benda tumpul.6,10

Pada pemeriksaan dalam kematian akibat trauma tumpul pankreas mungkin

akan ditemukan adanya kontusio jaringan lunak pada abdomen bagian atas atau

disrupsi pada tulang-tulang rusuk bawah atau costal cartilage menunjukkan

kemungkinan adanya trauma pankreas.3 Selain itu pemeriksaan post mortem post

trauma tumpul pankreas menunjukkan adanya hemoperitonium, fissura pada limpa,

perdarahan masif peripankreatik akibat dilaserasio caput pankreas.8 Seringkali tampak

adanya perdarahan masif intraperitoneal atau perdarahan di bawah peritonium akibat

kerusakan pankreas yang luas.7 Trauma tumpul pankreas jarang terjadi, hal ini

dihubungkan dengan lokasinya di sebelah posterior dan jaraknya yang relatif jauh

12

dari dinding anterior abdomen. Apabila terdapat kekuatan atau energi yang

terlokakisir pada regio epigastrium, maka trauma pankreas dapat terjadi, terutama

pada lokasi dimana pankreas terletak di atas vertabra lumbar kedua. Contusio,

laserasi, dan transeksi dapat terjadi pada lokasi tersebut atau intrapankreas.9

Pada temuan histopatologi pada pankreas yang tereseksi tercatat adanya

perdarahan dan seringkali adanya trauma tekan pada jaringan. Kadang-kadang

pemeriksaan histopatologi pada trauma tumpul pankreas menampakkan kondisi

pankreas sebelumnya seperti pankretitis, saponifikasi, atau scar. Trauma terhadap

pankreas dapat menghasilkan pseudokista residual baik intrapankreatik atau

peripankreatik. Pada kista peripankreatik, darah dan sekresi pankreas berakumulasi di

sekitar pankreas, di bawah peritoneum yang utuh, membentuk hematom

peripankreatik. Sebagai hasilnya adalah pembentukan kista yang terisi cairan yang

jernih. Dinding kista tidak memiliki lapisan epitel, akan tetapi mengandung makrofag

dan deposit hemosiderin pada dinding jaringan ikat fibrosa. Pada kista

intrapankreatik, terdapat perdarahan intrapankreas yang menghasilkan pembentukan

hematom. Jika kista ini menyembuh, dindingnya tanpa lapisan epitel dan

mengandung hemosiderin.9 Pemeriksaan histopatologi postmortem post trauma

tumpul pankreas juga menunjukkan adanya nekrosis masif akibat hilangnya asinus,

sejumlah tempat sitosteatosis, dan suffusio hemorrhagik luas dari jaringan

peripankreatik.8

Pada pemeriksaan laboratorium postmortem post trauma tumpul pankreas

dapat terjadi peningkatan enzim amilase. Tapi peningkatan enzim amilase tidak

dijadikan patokan yang reliabel karena pada 40% pasien dengan post trauma tumpul

pankreas kadar serum amilase dalam range normal atau tidak mengalami

peningkatan.

KESIMPULAN

Trauma yang hanya terjadi pada pankreas biasanya jarang terjadi dan biasanya

berhubungan dengan trauma pada organ di sekitarnya. Trauma pankreas terjadi

13

sebagai akibat trauma tajam atau trauma tumpul yang mengenai abdomen. Penyebab

paling sering terjadinya trauma tumpul pankreas adalah kecelakaan lalu lintas.

Trauma pada pankreas bagaikan sebuah teka-teki, bahkan pada praktek

kedokteran modern dengan teknologi dan metode diagnostik yang telah berkembang

dengan pesat. Banyak trauma pankreas terutama yang disebabkan oleh trauma tumpul

tidak dapat didiagnosis segera yang menyebabkan keterlambatan penanganan dan

berakibat pada peningkatan angka kematiannya.

Kematian mendadak akibat trauma tumpul abdomen relatif jarang terjadi.

Penyebab kematian pada trauma tumpul pankreas adalah perdarahan masif akibat

kerusakan pankreas yang luas dan sepsis intraabdominal. Pada pemeriksaan luar

korban dengan trauma tumpul pankreas secara umum akan menunjukkan gambaran

luka seperti gambaran luka pada trauma tumpul abdomen berupa luka memar dan

luka lecet yang tergantung pada mekanisme penyebab. Pada pemeriksaan dalam

kematian akibat trauma tumpul pankreas mungkin akan ditemukan kontusio, laserasi,

hemoperitonium, fissura pada limpa, perdarahan masif peripankreatik akibat

dilaserasio caput pankreas transeksi intrapankreas dan perdarahan intrapancreas atau

di bawah peritonium. Pemeriksaan histopatologi postmortem post trauma tumpul

pankreas juga menunjukkan adanya nekrosis masif akibat hilangnya asinus, sejumlah

tempat sitosteatosis, dan suffusio hemorrhagik luas dari jaringan peripankreatik.8

DAFTAR PUSTAKA

1. Mallick, Thoufeeq. Pancreatic Trauma from a Book. Available at:

http://www.medscape.com/viewarticle/410527_3. Last update: July 4, 2004.

Accessed: Maret 25, 2008.

2. Bjerke. Pancreatic Trauma. Available

at:http://www.emedicine.com/med/Topic2801.HTM. Last update: Juny 30,

2006. Accessed: Maret 25, 2008.

3. Furkovich. Injuries to the Pancreas and Duodenum. Available

at:http://www.acssurgery.com/acsonline/pdf/acs0709. Last update: August 4 ,

14

2005. Accessed: Maret 31, 2008.

4. Moore, Agur. Essential Clinical Anatomy. Second Edition. Toronto.

Lippincott Williams & Wilkins.2002.

5. Anonim. Phisilogy Of Pancreas. Available

at:http://www.navigator.medschool.pht.edu/34_viewpage.asp?pageid.

Accessed: Maret 31, 2008.

6. Deptiades. Blunt abdominal Trauma Review Outline. Avalaible: at:

http://www. Snowtigermed.com/cgilocal/viewarticlepl. Last update:

December 26, 2003. Accessed: Maret 31, 2008.

7. Knight Bernard. Simpson’s Forensic Medicine. USA. Arnold.1997

8. Maillart et all. Fatal Blunt Pancreatic Trauma Secondary to Assault and

Battery. Available at:http://www. Ncbi.nlm-nih.gov/pubmed/11795019. Last

update: December 01 , 2000. Accessed: April 5, 2008.

9. Di Maio. Forensic Pathology. USA.CRC Press.2000.

10. Budiyanto dkk. Ilmu Kedokteran Forensik. Jakarta. Bagian Kedokteran

Forensik Universitas Indonesia. 1997

15