Dampak Diagnosis Prenatal terhadap Hasil neurokognitif pada Anak denganTransposisi dari Arteri Besar

Tujuan Untuk menilai pengaruh diagnosis pralahir penyakit jantung bawaan pada hasilneurokognitif dianak-anak dengan d-transposisi arteri besar (TGA) setelah koreksi bedah.

Studi merancang Sebuah studi prospektif anak lahir dengan TGA antara 2003 dan 2005dan berusia 4 sampai 6 tahun adalahdilakukan. Umum kecerdasan, bahasa, fungsi eksekutif, dan kognisi sosial skor dan pra operasi, intraoperatif,dan faktor pasca operasi dilakukan sesuai dengan saat diagnosis TGA. neurokognitifDatajuga dibandingkan dengan kelompok kontrol.

HasilEmpat puluh lima pasien yang memenuhi syarat (67% laki-laki) telah diperiksa, 29memiliki diagnosis pralahir TGA dan 16 tidak.Semua anak adalah sebanding pada usia, jenis kelamin, dan variabel demografis.Kelompok diagnostik tidak berbeda dalam pra operasi,intraoperatif, dan variabel pasca operasi. Asidosis pra operasi lebih sering pada kelompok postnatal(18% vs 3%). Semua pasien memiliki skor IQ normal, bahasa, dan memori kerja verbal.Namun, neurokognitifdefisit yang lebih umum dan lebih parah pada anak-anak dengan pascakelahiran-TGA.Diagnosis pralahir dikaitkandengan hasil yang lebih baik dalam fungsi eksekutif.

Kesimpulan diagnosis prenatal dari TGA dikaitkan dengan hasil neurokognitif lebih baik.Waktu diagnosismaymempengaruhi perkembangan awal keterampilan kognitif yang kompleks seperti fungsi eksekutif

Pendahuluan

diagnosis pralahir kelainan jantung bawaan telah dikaitkan dengan morbiditas neonatus menurun karenamemungkinkan untuk optimal awal pra operasi management.1 pengobatan, 2 Prompt kondisi jantung dalam lingkungan yang terkendalitelah terbukti mengurangi risiko kegagalan multiorgan, asidosis metabolik, dan penghinaanpra operasi neurologis dikohort besar anak-anak di antaranya transposisiarteri besar (TGA) adalah sebelum lahirdiagnosed.3 Sampai saat ini, data tentangefek diagnosis pralahir pada pengembanganneurokognitif terbatas pada satu studi yang dilakukan pada anak-anak pada 1 tahun age.4Jangka panjang validitas prediksi hasil mungkin terbatas karena perkembangan

normal pada 1 tahun tidak selalu memprediksi kemudiankognitif outcomes.5, 6 Tindak lanjut pada usia di mana defisit kognitif dapat muncul adalahdiperlukan untuk menentukan patient specificfaktor risiko untuk disfungsi perkembangan.Anak-anak dengan d-transposisi setelah koreksibedah berada pada risiko tinggi untuk defisitneurokognitif tertentu dalam domain sepertisebagai bahasa, keterampilan visual-spasial, fungsi eksekutif, dan kognisi sosial meskipunnormal intelligence.7-10 Penelitian iniberusaha untuk mengevaluasi dampak dari saat diagnosis TGA pada hasil jangka panjang kognitifdalam 4 - untuk 6-tahun anak-anak yang, sebagaineonatus, menjalani operasi saklar arteri antara 2003 dan 2005. Studi kami tidak hanyamenyangkut hasil intelektual umum,tetapi juga berfokus pada munculnya awal tingkat tinggi keterampilan kognitif seperti fungsi eksekutif, bahasa reseptif,dan kognisi sosial yang diketahui terkait denganperubahan-perubahan penting selama tahun-tahun prasekolah. Kami membahas pertanyaan-pertanyaan:(1) Apakah saat pengaruh diagnosis TGApreoperatif, intraoperatif, dan variabel pasca operasi, dan (2) Apakah kehamilan?diagnosis TGA terkait dengan jangka panjang lebih baik hasil kognitif untuk IQ dan spesifiktingkat tinggi kognitif keterampilan sepertifungsi eksekutif dan penalaran sosial?

metode

Semua anak lahir dengan TGA antara 2003 dan 2005were disaring untuk pendaftarandalam studi satu pusat calon hasil neurokognitif dilakukan diAnak Rumah Sakit Necker (Paris, Perancis).Kriteria persyaratan termasuk diagnosisdari TGA dengan septum ventrikel utuh atau cacat septum ventrikel (VSD) pada anak yang menjalani operasi saklar arteri neonataldengan metode tunggal dukungan organ vital (kontinupenuh aliran cardiopulmonary bypass grafting).Pengecualian kriteriaadalah berat lahir <2,5 kg, kehadiran sindrom genetik(Termasuk penghapusan 22q11), sebuah asosiasi ekstra-jantung anomaliatau kardiovaskular anomali yang membutuhkan lengkungan aorta rekonstruksidan penggunaan penangkapan peredaran darah dalam hipotermia,atau tambahan prosedur bedah terbuka. Selain itu, normalkondisi jantung, usia saat evaluasi (4-6 tahun), Perancis sebagaibahasa orang tua, pertama menyetujui partisipasi, dan geografislokasi (wilayah kota Paris) juga diperhitungkanuntuk pendaftaran pasien dalam studi. Penelitian ini disetujuioleh komite etika Rumah Sakit Necker Anak.Kognitifkinerja dibandingkan dengan kelompok kontrol anak(N = 45) direkrut dan diperiksa dalam periode yang sama danwilayah geografis yang sama. Parental tingkat pendidikan dan sosial ekonomiStatus direkam untuk semua anak.Semua data medis yang diambil dari catatan rumah sakit.Saat diagnosis (prenatal-TGA vs pascakelahiran-TGA),

ada atau tidak adanya VSD, berat lahir, usia kehamilan,Apgar skor pada 5 menit, kondisi hemodinamik (metabolismeasidosis), dan kebutuhan untuk balon-atrium septostomyadalah bagian dari data pra operasi. Asidosis metabolik didefinisikandengan tingkat pH <7,2. Usia saat operasi saklar arteri,memotong total waktu dan total lintas penjepit waktu, danpasca operasi rawat inap Unit intensif diperiksa.Semua tes diberikan oleh pemeriksa tunggal (JC) yangtidak meninjau pasien yang terkait faktor medis, termasuk waktudiagnosis, sebelum melakukan evaluasi.Umum kecerdasan dinilai dengan Columbia MentalKematangan Scale.11 bahasa reseptif dievaluasi dengansebuah subset pemahaman dari Penilaian neuropsikologis.12 Situs fungsi eksekutif termasuk menyeluruhevaluasi dari 5 komponen utama. Kognitifpenghambatan dinilai dengan Stroop Hewan Test13; perilakupenghambatan dievaluasi dengan ketukan dan tekan subtesdari Assessment12 Neuropsikologi; memori kerjadiukur dengan tugas rentang digit dari WechslerIntelligence Scale for Children 4 edition14 dan dengan spasialrentang task15, dan fleksibilitas kognitif dievaluasi denganKartu Dimensi Sorting Test, 16 terkenal neuropsikologites untuk anak-anak prasekolah. Sosial kognisi pengembangandiukur dengan 3 tes Teori of Mind, yanganak dinilai itu pemahaman belief.17 palsu initugas-tugas yang umum digunakan dalam pengaturan klinis dan telah agestandardizedskor berdasarkan skor dari populasi umum.Untuk tes ini, anak-anak harus menyimpulkan sebuah karakterkeyakinan palsu dengan benar memprediksi perilaku mereka, keyakinan, danpengetahuan (Lampiran; tersedia di www.jpeds.com).

Satu-way ANOVA dengan post hoc pengujian (Tukey HSD [JujurPerbedaan signifikan] test) untuk perbandingan tertentudi seluruh kelompok digunakan untuk membandingkan hasil pasien untuk terus menerusvariabel yang terdistribusi normal. Nonparametriktes c2 digunakan untuk variabel dikotomi. Sebuahdiskriminan analisis fungsi dilakukan untuk menentukanpasien faktor-faktor spesifik yang membedakan kehamilandari kelompok pasca kelahiran yang paling.Regresi linier bergandaAnalisis ini digunakan untuk membandingkan kedua kelompok pasienmenurut saat diagnosis untuk variabel kontinyu,dan analisis regresi logistik digunakan pada dikotomisvariabel. Penyesuaian untuk status sosial ekonomi dan orangtuatingkat pendidikan yang diterapkan untuk semua model regresi.Nilai dianggap signifikan ketika nilai P <.05.StatistikAnalisis dilakukan dengan perangkat lunak Statistika (versi

6,1; StatSoft Inc, Maisons-Alfort, Perancis).HasilEnam puluh anak yang memenuhi syarat diidentifikasi dalam database. Orangtuadari 6 anak menolak untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, dan duaanak-anak tidak dilibatkan karena gangguan perkembangansebelumnya tidak diidentifikasi (gangguan spektrum autisme dan parahbahasa cacat). Enam keluarga tidak bisa dihubungikarena perubahan alamat, dan satu anak menolak untuk bekerja samadengan administrasi tes. Oleh karena itu, memenuhi syarat 45anak (75%) berpartisipasi dalam studi. Tidak signifikanperbedaan yang ditemukan antara peserta (n = 45) dannon-peserta (n = 15) untuk semua medis variabel terkait(P> .05). Dua puluh sembilan anak memiliki diagnosis pralahirTGA (64%), dan 16 anak-anak tidak (36%).Kami membandingkan anak dengan dan tanpa diagnosis prenataluntuk variabel pra operasi, intraoperatif, dan pasca operasidan karakteristik demografi (Tabel I). Itupersentase anak-anak yang saat ini menggunakan perbaikansekolah jasa (psikolog, terapis bahasa, khususbantu sekolah) dilaporkan dalam Tabel I.Kedua kelompok tidak berbeda secara signifikan dalam kejadiandari salah satu, pra operasi intraoperatif, dan pasca operasi variabel. Karakteristik demografi, termasuk keluargastatus sosial ekonomi dan tingkat pendidikan orangtua, adalahlebih tinggi pada kelompok kehamilan, tapi sekali lagi tanpa mencapai statistiksignificance.However, uji parametrik t digunakan tidak memilikicukup kekuatan untuk mendeteksi perbedaan yang signifikan dalam sosial ekonomi keluargastatus dan tingkat pendidikan orang tua di keduaTGA subkelompok. Selain itu, untuk memeriksa lebih lanjut mungkinpasien faktor-faktor spesifik (medis dan demografis) yang mungkinyang paling menyumbang diferensiasi kelompok (prenatal dibandingkanpostnatal TGA), sebuah analysiswas fungsi diskriminan dilakukan.Hasil dari model multivariat menunjukkan bahwa hanyaadanya asidosis metabolik pada saat kelahiran secara signifikan memprediksikankelompok keanggotaan (Wilks Lambda test = 0,82, P = 0,04).Tabel II menunjukkan neurokognitif berarti nilai pasien denganTGA sebagai kelompok, TGA menurut waktu diagnosis, dankontrol mata pelajaran. Perbandingan dilakukan untuk kelompok TGAsecara keseluruhan untuk kelompok kontrol dan untuk setiap diagnosis TGAsubkelompok (prenatal dan postnatal) secara bebas kekelompok kontrol. Selain itu, perbandingan antara kehamilan-TGAdan postnatal-TGA juga disajikan. Semua skor untukkelompok kontrol berada pada kisaran referensi.Ketika TGAkelompok, terlepas dari saat diagnosis, dibandingkan dengankelompok kontrol, perbedaan yang signifikan diamati untuk sebagiankognitif domain. Anak-anak dengan TGA memiliki signifikan lebih rendahskor dalam respons inhibisi bermotor, membuat lebih banyak kesalahan, dan

memiliki waktu reaksi yang lebih lama dalam tes Stroop. Pertunjukan dispasial memori kerja, fleksibilitas kognitif, dan semua tes darikognisi sosial juga secara signifikan lebih rendah untuk kelompok TGAterlepas dari saat diagnosis. Namun, anak-anak dengan TGAsebagai kelompok tidak secara signifikan berbeda dari subyek kontrol dalamIQ, memori kerja verbal, dan skor bahasa reseptif.Ketika membandingkan anak dengan diagnosis prenatal sajadengan kelompok kontrol, perbedaan yang signifikan terbatas padakognitif hambatan untuk waktu reaksi dan kinerja dalamsatu tes kognisi sosial: teori pengalihan pikiran yang tak terduga.Sebaliknya, dibandingkan dengan nilai kontrol, anak-anakdengan diagnosis pasca melahirkan dari TGA dilakukan secara signifikanlebih rendah pada semua fungsi eksekutif (kecuali respon motorikinhibisi dan memori kerja verbal) dan di semua sosialkognisi tes. Selanjutnya, anak-anak di antaranya adalah TGAdidiagnosis sebelum kelahiran menunjukkan kinerja lebih baik secara signifikandaripada anak-anak dengan diagnosis pasca melahirkan di kognitiffleksibilitas dan dalam dua tes kognisi sosial: tak terdugaisi dan mentransfer teori yang tak terduga pikiran.Untuk menentukan keparahan defisit diamati di keduakelompok (prenatal dan postnatal--TGA), persentase anak-anakyang memperoleh skor 2 SD di bawah nilai kontrol normal?dibandingkan. Skor untuk IQ, memori kerja verbal, danbahasa adalah dalam kisaran referensi untuk semua anak, tanpadari saat diagnosis. Namun, dalam domain fungsi eksekutif,anak-anak dengan diagnosis prenatal, dibandingkan dengan anaktanpa, memiliki skor signifikan lebih sedikit 2 SD di bawah ini?biasa nilai untuk penghambatan kognitif untuk jumlah kesalahan(10% pada kelompok kehamilan dibandingkan 56% pada postnatalkelompok). Selain itu, anak-anak dalam kelompok kehamilan diperolehsecara signifikan lebih sedikit nilai? 2SD dibawah nilai normal dalam duasosial kognisi tugas: dalam penampilan / realitas tugas (20% versus49%) dan dalam tugas konten terduga (13% versus 72%).Kami melakukan analisis regresi multivariat untuk menentukankemungkinan pengaruh pra operasi, intraoperatif,dan pasca operasi faktor termasuk saat diagnosis TGApada hasil kognitif. Semua faktor medis tersebutdisesuaikan dengan status sosial ekonomi dan pendidikan orang tuatingkat dimasukkan dalam analisis, dengan setiap kognitifvariabel sebagai variabel dependen. Hasil penelitian menunjukkan bahwadiagnosis pralahir dari TGA secara signifikan terkait dengan lebih baikskor pada fleksibilitas kognitif dan tes kognisi sosial.Skor lebih rendah pada rentang spasial secara signifikan terkaitdengan usia kehamilan lebih rendah. Juga, kehadiran VSD adalah sebuahbermakna dikaitkan dengan lebih sedikit kesalahan dalam tes Stroop. beresiko penutupan duktus dan karena itu berisiko tinggi asidosis,hipoksemia dan hipoksia-iskemik injury.18 Beberapa studitelah menunjukkan hubungan antara diagnosis pralahir

penyakit jantung bawaan (CHD), termasuk TGA, dan signifikanpenurunan morbidity.2 pra operasi, 3,19 Sudahberpendapat bahwa diagnosis pralahir cacat jantung sianosismemungkinkan untuk pengelolaan yang optimal, seperti pengiriman direncanakanpada administrasi khusus jantung, pusat promptprostaglandin, dan septostomy balon atrium ketika diperlukan.Diagnosis prenatal PJK telah terkait dengan diminimalkanrisiko asidosis metabolik dan mungkin pencegahan serebraldamage.20 Potensi keuntungan jangka panjang diagnosis pralahirpada perkembangan kognitif belum pernah dilaporkan pada anak-anakdengan TGA setelah tahun pertama life.4Hasil penelitian kami menunjukkan bahwa saat diagnosis tidak nyataberkaitan dengan variabel demografis medis atau ketikasetiap variabel diambil secara independen di antara kelompok perbandingan.Namun, ketika semua pasien karakteristik, termasukfaktor preoperatif, intraoperatif, dan postoperasidianalisis secara bersamaan dalam model multivariat, adanyaasidosis pra operasi secara signifikan prediksi keanggotaan kelompok.Persentase anak-anak dengan diagnosis pasca melahirkandari TGA dengan tingkat pH <7,2 adalah 18%, dibandingkan dengan 3% padakelompok prenatal. Selain itu, anak dengan diagnosis prenataldiperoleh nilai signifikan lebih baik dalam 3 dari langkah-langkahdiberikan bila dibandingkan dengan kelompok pascakelahiran. Merekadiperoleh nilai signifikan lebih tinggi pada fleksibilitas kognitifdan dalam 2 dari 3 tes teori pikiran (kognisi sosial). Selain itu,anak-anak dengan diagnosis prenatal secara signifikan berbedadari subyek kontrol hanya untuk kapasitas kognitif penghambatandan sepertiga dari tes teori pikiran. Sebaliknya, anak-anakdengan diagnosis pasca melahirkan menunjukkan signifikan lebih burukkinerja di semua tes kecuali IQ, bahasa, respon motorhambatan, dan memori kerja verbal. Selain itu, lebih tinggiPersentase anak-anak dengan diagnosis pasca melahirkan memiliki skorbawah 2 SD pada tes kognisi eksekutif dan sosial.?Pengaruh diagnosis pralahir jangka panjang kognitifhasil dapat memberikan kesempatan yang ideal untuk menentukanpengaruh potensial dari faktor pra operasi, termasuktepat waktu manajemen medis, pada perkembangan anak.Populasi ini memiliki insiden rendah co-ada anomalitermasuk sindrom genetik, menjalani operasi korektifpada usia yang sangat dini, dan biasanya memiliki fungsi jantung normalsetelah operasi. Studi sebelumnya hanya pada pengembanganpada anak dengan TGA menurut saat diagnosis melakukantidak menemukan perbedaan signifikan dalam hasil dengan BaileyTimbangan dari perkembangan bayi pada 1 tahun age.4 Dalam penelitian tersebut,Namun, anak-anak dengan diagnosis prenatal kurang mungkinmemiliki skor indeks Psikomotor minimal 2 SD di bawah normatifnilai, bahkan ketika perbedaan ini tidak bermakna secara statistik.Hanya 7% anak memiliki diagnosis pralahir

TGA. Dalam penelitian kami, 64% anak memiliki diagnosis prenatalkelainan mereka, yang memungkinkan kita untuk membandingkanlebih proporsional kelompok setara dengan anak yang lahir selamajangka waktu terbatas dan terakhir (2003-2005).Selain itu,anak-anak yang beresiko untuk perkembangan kognitif miskintidak dapat diidentifikasi berdasarkan 1-tahun tes scores.6Hal ini terutama berlaku untuk fungsi kognitif kompleks,yang dikenal memiliki perkembangan progresif di seluruhanak usia dini. Telah terbukti bahwa anak dengan TGAmungkin rentan terhadap fungsi eksekutif berkurang danmungkin berisiko untuk gangguan sosial cognition.10 Penundaandalam diagnosis dapat mengekspos anak-anak dengan prevalensi yang lebih tinggidari defisit ini. Di, anak-anak penelitian kami dengan diagnosis pasca melahirkandefisit umumnya lebih parah dipamerkan, karenasebuah nilai proporsi yang lebih tinggi diperoleh? 2 SD di bawah kontrolnilai-nilai. Yang lebih penting, anak-anak dengan diagnosis prenatalditampilkan hanya gangguan tertentu dalam satu domain eksekutif,yaitu, kognitif hambatan kapasitas. Hal ini menunjukkanbahwa semua komponen eksekutif tidak terganggu danbahwa defisit mungkin terbatas untuk kelompok ini.Fungsi eksekutif dan kognisi sosial yang dikenal memilikipengaruh yang besar pada prestasi sekolah dan adaptasi sosial.Komponen inti ini kognisi diperlukan untukmenghasilkan gol-perilaku dan diarahkan untuk mengembangkan kemampuanuntuk memahami keadaan mental orang lain dan emosi.Kemampuan ini melibatkan pengembangan berkepanjangan prefrontalotak structures.21, 22 Penelitian terbaru menunjukkan bahwa awalotak penghinaan selama bulan-bulan pertama kehidupan sangat terkaituntuk kognitif jangka panjang gejala sisa dalam berbagai populasi pediatrik.23 Selama perkembangan otak awal, termasukmasa kehamilan, proses seperti synaptogenesis, dendritization,dan mielinasi, yang penting untuk konektivitas otakdan jaringan fungsional, sangat active.24 Awalpenghinaan, termasuk hipoksia-iskemik cedera moderat, mungkinberpotensi menyebabkan terganggunya proses-proses yang dapat mempengaruhimasa depan maturation.23 fungsi Eksekutif optimal tampaknyaakan sangat terganggu dalam jangka panjang ketika awalpenghinaan otak telah terjadi, mendukung konsep awalotak vulnerability.23 Selain itu, struktur otak prefrontalyang memainkan peran penting dalam pengembangan keterampilan ini memilikidigambarkan sebagai sangat sensitif terhadap kekurangan oksigen supply.25Tingkat dimana defisit dapat diamati mungkin juga tergantungpada onset awal buruk oksigen yang berhubungan dengan risiko. Hal ini mungkinkasus untuk neonatus dengan TGA yang menyebabkan resiko untuk hemodinamikketidakstabilan dan hipoksia-iskemik cedera, terutamaketika diagnosis tertunda. Dalam studi ini, tingkat tinggiketerampilan kognitif tampaknya akan terpengaruh pada semua anak denganTGA. Namun, sejauh mana defisit ini dapat didefinisikan

separah dan mempengaruhi domain yang lebih luas dan lebih banyakdimodulasi oleh diagnosis yang cepat dari TGA.Selanjutnya, awal kelainan materi putih barutelah terkait dengan disfunctions eksekutif pada anak prasekolahlahir preterm.26 anomali serebral serupa telahditemukan pada anak dengan TGA, 27 defisit yang mungkin miripyang ditemukan pada anak-anak prematur.Beberapa keterbatasan harus dipertimbangkan ketika menafsirkanpenelitian ini. Kami mempelajari kerusakan jantung tunggal berhasil dikoreksipada periode neonatal, karena itu hasil kami tidak dapatdigeneralisasi untuk semua anak dengan PJK.Juga, variabilitas dalam pra operasi,intraoperatif, dan faktor pasca operasi dapat berbedadi pusat, dan hasil hanya mungkin dapat diaplikasikan untukanak yang menerima perlakuan yang sama.Selanjutnya, meskipunasidosis lebih umum pada anak-anak dengan pasca melahirkan diagnosis, hanya 4 dari 45 anak memiliki tingkatpH <7,2. akhirnya,kita tidak tahu apakah defisit ini mencerminkankematanganlag atau gangguan permanen. Penelitian longitudinal sedang berlangsunguntuk menentukan bagaimana defisit iniberkembang sebagai anak-anak mendapatkanlebih tua dan hubungan potensial dari defisit ke waktudiagnosis dengan waktu.Tingkat tinggi keterampilan kognitif seperti fungsieksekutif danpenalaran kognisi sosial tampaknya terganggu pada pasiendengan hasil yang buruk untuk anak-anak dengan diagnosis pasca melahirkandari TGA. Longitudinal tindak lanjut diperlukan untuk menentukanhasil jangka panjang pada populasi rentan