RADIOLOGI DIAFRAGMA, PLEURA, DINDING THORAKS, DAN JALAN UDARA BAGIAN ATAS (TIDAK TERMASUK LARING)

DIAFRAGMA

Metode Penelitian

Anatomi normal dasar yang relevan dijelaskan pada bab 1. Metode penelitian termasuk diantaranya:

1. fluoroskopi untuk derajat dan sikap pada pergerakan2. film posteroanterior erek pada dada (dan film lateral jika dibutuhkan) pada

inspirasi penuh dan ekspirasi untuk mendeteksi ekskursi,udara bebas di bawah diafragma mungkin dapat terdeteksi.

3. Pneumoperitneum mungkin dapat dikerjakan untuk membatasi tepi inferior diafragma jika dianggap cukup penting untuk dasar klinis dan jika tindakan pencegahan tersedia untuk menghilangkan dengan segera udara yang mungkin masuk kedalam dada, kemudian mencegah respiratory embarassment pada pasien

4. Computed tomografi (CT) (termasuk crura)5. Ultrasonografi6. Lokalisasi aspirasi untuk membedakan cairan dengan massa – biopsi jarum7. Scintiphotograph dengan radionuclide pada hepar, metode ini tidak dilakukan jika

computed tomografi atau ultrasonografi ada.

KLASIFIKASI RADIOGRAFI UMUM PADA ABNORMALITAS DIAFRAGMA

Klasifikasi dari gejala abnormalitas rontgen yaitu sebagai berikut:

1. Abnormalitas pada fungsi2. Abnormalitas pada lokasi3. Abnormalitas pada bentuk (konfigurasi)4. Abnormalitas pada ukuran atau integritas5. Abnormalitas pada densitas dan arsitektus (baik internal dan eksternal)6. Abnormalitas pada jumlah7. Perubahan pada respek terhadap waktu8. Perubahan sebagai hasil dari terapi, pembedahan atau medikasi

ABNORMALITAS PADA FUNGSI

Diafragma pada kedua sisi bergerak kira-kira dua atau 3 interspace pada saat inspirasi atau ekspirasi. Satu sisi biasanya kanan, mungkin bergerak lebih sedikit dibanding sisi lain. Abnormalitas pada fungsi dapat diklasifikasikan sebagai : 1) immobilisasi atau fiksasi, 2) immobilisasi relatif, dan 3) pergerakan paradoxical.

Abnormalitas fungsi dari diafragma membutuhkan fluoroskopi dan radiografi dada pada inspirasi dan ekspirasi. Selama fluoroskopi, dapat diobservasi pengurangan fungsi diafragmatik bersamaan dengan peningkatan penggunaan otot tambahan dan otot inspirasi dengan sangat sedikit pergerakan diafragma. Adakalanya pergerakan diafragma paradoxical.

Tampakan seperti efusi pleura dapat didemonstrasikan dengan gambaran dekubitus lateral, menunjukkan mobilitas bebas dari efusi pleura oleh gravitasi

IMOBILISASI ATAU FIKSASI

Imobilisasi atau fiksasi diafragma dapat merupakan akibat dari paralisis frenikus atau palsy, atau dari inflamasi yang disebabkan oleh pleurisy dengan atau tanpa efusi; atau oleh abses subdiafragmatik. Kelelahan diafragma dapat juga menyebabkan immobilisasi relatif.

PARALISIS FRENIKUS

Setiap injuri nervus frenikus dapat menyebabkan paralisis diafragma , dan pada waktu yang lalu, merusak nervus frenikus adalah tekhnik operasi untuk immobilisa pada pengobatan tuberkulosis.

Trrauma pada saat lahir (Erb’s palsy) atau fraktur klavikula dekat dengan nervus frenikus dapat menunjukkan diagnosis. Paralisis pleura dapat juga berasal dari infeksi. Pada bayi, khususnya, paralisis diafragma dianggap penting, dimana paralisis diafragma membutuhkan dukungan ventilator yang lama atau operasi diafragmatik plication (Merav, 1983). Pada dewasa, etiologi tersering adalah infeksi, keganasan dan bedah.

Dengan paralisis total satu hemidiafragma, Merav memperkirakan hanya 20% kehilangan perfusi dan ventilasi paru ipsilateral.

Kelemahan neurogenik dari diafragma dapat muncul akibat dari sebagai berikut:

1. Lesi korteks motorik atau descending pyramidal pathway yang mempengaruhi kontrol volunter dari respirasi.

2. Lesi otak yang melibatkan pusat respirasi dari medulla3. Lesi di pertengahan korda spinalis servikal yang merusak neuron dari nervus frenikus4. Lesi korda servikalis bawah atau bagian atas thoraks yang mempengaruhi inervasi

dari otot interkostal.

Penyebab neurologik lain dari kegagalan diafragmatik telah dijelaskan oleh Mellins (1970) sebagai ondine’s curse. Pada sindrom ini terdapat periode apnea ketika tidur, dan hipertensi arteri pulmonar dapat berkembang.

Terdapat banyak kesatuan neurologik yang memengaruhi korda servikalis dan suplai nervus nervus kke nervus frenikus, seperti poliomyelitis, amyotrophic lateral sklerosis, neuropati Gullain-Barre, myastenia gravis, hipertiroidisme, alkoholisme, dan sistemik lupus eritematosus (Martens, 1983; Rochester dan Arora, 1983).

PLEURISI SEBAGAI PENYEBAB IMOBILITAS DIAFRAGMA

Tanda kardinal dari inflamasi atau pleurisi, terutama dengan efusi adalah opasitas curvilinier yang mengisi sinus kostofrenikus. Opasitas ini bergerak ke atas dan bawah dengan inspirasi dan ekspirasi jika secara bebas mengapung.

Abses subdiafragmatik sebagai akibat dari imobilitas diafragmatik

Tanda kardinal dari abses subdiafragma, sebagai berikut:

- Udara bebas di bawah diafragma- Elevasi hemidiafragmatik pada sisi yang terkena- Efusi pleura di atas diafragma- Atelektasis segmental atau subsegmental.

Dari tanda-tanda ini, yang paling penting adalah udara bebas di bawah diafragma, udara bebas dapat bergerak, jadi jika pasien diposisikan dengan bagian kanan dominan upper dan sinar x-ray horizontal dikerjakan, udara bebas akan berakumulasi lebih ke bagian lateral kanan dari lobus kanan hepar (gambaran lateral dekubitus).

KELELAHAN DIAFRAGMA

Kelelahan diafragma dapat juga muncul sebagai akibat obstruksi jalan napas, peningkatan fibrosis pulmonar, dan hiperinflasi. Jika kelelahan diafragma tidak ditatalaksana, hal ini mungkin dapat berkembang ke gagal respirasi (Levin, 1978).

IMMOBILITAS RELATIF

Immobilitas dari diafragma terutama apt untuk terjadi pada hubungannya dengan obstruksi kronis emfisema pulmonar, dimana diafragma rendah dan datar karena state ekspansi persisten dari paru dengan air trapping dari berbagai penyebab. Jika air trapping komplit, diafragma pada sisi yang terkena akan tetap pada posisi rendah baik saat inspirasi maupun ekspirasi dan akan bergerak sangat sedikit selama ekskursi respirasi. Pernapasan utamanya kosta.

PERGERAKAN PARADOXICAL

Didefinisikan sebagai pergerakan diafragma ke atas saat inspirasi dan ke bawah saat ekspirasi. Pergerakan ini kemungkinan paling baik ditimbulkan jika pasien menghirup. Pergerakan paradoxical dapat muncul dari paralisis frenikus atau dari pneumothorax di bawah tension.

ABNORMALITAS PADA POSISI

Abnormalitass pada posisi diafragma dapat disubklasifikasikan sebagai berikut: 1) elevasi bilateral, 2) elevasi unilateral, 3) posisi rendah bilateral, dan 4) posisi rendah unilateral.

Elevasi Bilateral Diafragma (Gambar 2-1)

Elevasi bilateral diafragma dapat ditemukan pada kondisi sebagai berikut: 1) obesitas, 2) massa abdominal, 3) asites (Gambar 2-2), 4) hepatomegali (dari setiap sebab termasuk massa hepar bilateral), 5) kehamilan, dan 6) inspirasi buruk.

Elevasi Unilateral dari Diafragma (gambar 2.3)

Hal ini dapat ditemukan pada:

1. Penurunan ukuran hemithoraks2. Kelemahan atau palsy sebagian diafragma3. Eventrasi dari diafragma (gambar 2-4)4. Distensi gaster atau kolon (gambar 2-5)5. Pembesaran hepar atau spleen6. Inflamasi, cairan atau abses dibawah sebagian diafragma (akan dijelaskan dan

diilustrasikan setelahnya).7. Interposisi usus besar diantara hepar dan diafragma(gambar 2-6) siap dikenali dan

dibedakan dari udara bebas oleh penampakan haustrasi kolon atau lipatan Kerckring usus kecil. Interpsisi kadang-kadang disebut juga sebagai hepatoptosis.

8. Tumor plera atau difragmatik (gambar 2-7) leiomyoma dari diafragma (gambar 2-7 A danB) dan mesothelioma dari pleura (gambar 2-7 E dan F), menghasilkan tampakan elevasi unilateral dari hemidiafragma kanan, diilustrasikan. Tumor metastase dapat memiliki tampakan yang sama.

9. Efusi pleura subpulmonic dapat muncul sama sebagai elevasi hemidiafragma, tetapi efusi pleura subpulmonic biasanya dapat dibedakan dengan studi lateral dekubitus (gambar 2-7 C dan D dan gambar 2-9) atau dengan “interface sign” (Tabel 2-1) (gambar 2-18 B dan C)

10. Pulmonar yang berubah atau volume dada pada satu sisi atau lainnya, hal seperti ini dapat muncul dengan atelektasis, lobektomi, pneumonektomi, atau hipoplastik atau paru aplastik (masing-masing dari kemungkinan ini akan diilustrasikan pada bab yang tepat).

11. Ruptur traumatik dari diafragma (lihat gambar 2-8). Pada suatu saat ruptur traumatik diafragma ini dapat sangat sulit dibedakan dari ruptur atau hemidiafragma cacat, terutama jika ada herniasi isi abdomen melewati baik ruptur atau salah satu dari domanina (lihat gambar 2-4). Perbedaan ini dapat dibuktikan dengan memperoleh gambar yang tepat dengan material kontras pada traktus gastrointestinal. Masing-masing dari kemungkinan ini diilustrasikan.

DIAFRAGMA POSISI RENDAH BILATERAL

Diafragma posisi rendah bilateral seringkali ditemukan dengan (1) penyakit paru obstruksi kronis dengan pengurangan ekskursi respirasi (jantung bentuk teardrop, iga yang melebar, dengan atau tanpa arteri pulmonar prominen, dan peningkatan ruang udara retrosternal merupakan tanda dasar rontgen dari kondisi ini dan dideskripsikan lebih lengkap pada bab 9); (2) pneumothoraks bilateral dan tubuh asthenic.

Pada sisi kiri, efusi subpulmonik dapat dicurigai dengasn deteksi dari posisi gelembung gas perut atau gas pada kolon (gambar 2-9).

Diafragma Posisi Rendah Unilateral (Gambar 2-10 A dan B)

Posisi diafragma ini kadang-kadang sulit untuk dibedakan karena keadaan ini harus ditetapkan bahwa sisi sebelahnya tidak mengalami elevasi. Temuan ini bisa dikarenakan check valve unilateral dengan obstruksi bronkial parsial atau lengkap, yang mana bisa dikarenakan baik oleh benda asing non opaque atau neoplasma (gambar 2-10). Dengan obstruksi lengkap dari bronkus, terdapat atelektasis paru perifer pada paru tersebut, dengan elevasi diafragma, penyempitan ruang antar iga, dan perpindahan mediastinum ke sisi yang terkena. Bagaimanapun, dengan obstuksi tidak lengkap dari bronkus (check valve) udara masuk ke dalam paru yang mengalami obstruksi parsial tetapi ekspirasi terganggu. Dalam keadaan seperti ini diafragma dasar tetap dalam posisi rendah, mediastinum berpindah ke sisi seberang dari obstruksi, dan ruang antar iga melebar pada sisi yang diafragmanya rendah. Peningkatan radiolusensi pada sisi yang terkena dengan obstruksi check-valve lebih jauhlagi diperkuat dengan temuan obstruksi parsial (gambar 2-10 A dan B). Dalam keadaan seperti ini film diambil dengan ekspirasi maksimal penting dilakukan.

Selama fluoroskopi, mediastinum yang bergoyang dapat diobservasi. Dengan obstruksi komplit, mediastinum berpindah ke sisi yang mengalami obstruksi saat inspirasi; perpindahan kembali ke posisi garis tengah muncul selama ekspirasi. Dengan obstruksi check valve atau parsial,mediastinum tampak di garis tengah pada inspirasi maksimal. Pada ekspirasi, mediastinum berpindah ke sisi sebelah dari obstruksi check-valve.

ABNORMALITAS PADA BENTUK

Perubahan pada bentuk atau kontur dari diafragma kadang sulit untuk diinterpretasikan dari tampakan diafragma variasi normal, seperti “scalloping” dan”tenting” (lihat bab 1). Tenting diafragma terjadi sebagai variasi normal atau akibat perlengketan dari bronkus yang menebal atau menjadi kaku. Kemudian, perubahan dalam bentuk diafragma ini dapat dipilah satu persatu sebagai berikut:

1. Tumor dalam diafragma (lihat gambar 2-7)2. Tumor pleura (lihat gambar 2-7 E dan F). (perubahan ini akan didiskusikan pada

bagian pleura)3. Cairan infrapulmonar (sebelumnya sudah dijelaskan). Cairan bebas telah

diilustrasikan pada kedua sisi kiri dan kanan. Hal ini dapat dienkapsulasi pada

kasus yang sangat sulit untuk menentukan tepi atas cairan apakah pleura viseralis atau diafragma itu sendiri.

4. Kista subdiafragmatik, tumor, atau enkapsulasi cairan. Dalam keadaan ini, pemeriksaan computed tomografi pada level diafragma dapat membantu untuk menentukan apakah kista atau tumor timbul di abdomen atau di dada (gambar 2-11). Terpisah dari tumor, seperti sarkoma retroperitoneal, ekstensi yang sama dapat muncul dengan pseudokista dari pankreatitis kronis; kista dari hepar, seperti echinococcosis yang dapat menyebar dari hepar melalui diafragma ke ruang pleura atau paru; dan urinomas, timbul dari ginjal. Keadaan yang agak sama diilustrasikan pada gambar 2-12 dimana gambaran posterior, anterior dan lateral dada tampak “apparent mass” diatas hemidiafragma kanan. CT pada hal ini memperlihatkan keadaan tersebut menjadi bagian dari lobus kanan hepar.

5. Tumor dari pembesaran organ di bawah diafragma, meningkatkan diafragma secara lokal, dapat muncul seperti pada tumor di hepar (gambar 2-12)

6. Eventrasi lokal diafragma (lihat gambar 2-4)7. Tampakan “pseudotumor” dari sequestrasi pulmonar (gambar 2-13)

Ultrasonografi juga terutama membantu dalam memperlihatkan diafragma, khususnya pada perspektif lateral, dan juga membantu dalam memperlihatkan struktur organ dibawahnya (gambar 2-14).

Tumor diafragma

Tumor ini jarang, baik yang jinak, primer, malignan, ataupun metastase (Olafsson, 1971). Secara umum, neoplasma metastase melibatkan diafragma dengan ekstensi langsung dari organ-organ berdekatan.biasanya lipoma diafragma lebih gampang dikenali, terutama dengan CT, kecuali sulit untuk mengenali lipoma sebenarnya dari hernia kecil yang mengandung lemak (gambar 2-15).

Terpisah dari lipoma,neoplasma jinak lainnya dari diafragma termasuk fibroma, leiomyoma, tumor dengan asal neurogenik, dan mesotelioma atau kista bronkogenik. Leiomyoma diafragma diperlihatkan pada gambar2-28. Tumor ganas termasuk fibrosarkoma dan leiomyosarkoma. Seperti yang tercantum pada gambar 2-15 dan gambar 2-16, gambaran radiografi secara umum tidak spesifik jika koefisien pelaifankurang dari nol (koefisien pelaifan lemak bisa sampai ke tingkatan negatif). CT terutama penting untuk menyingkirkan lesi seperti hernia diafragma atau yang lainnya yang asalnya dari pleural atau parenkim paru. Sebagai permasalahan nyata, banyak lesi yang tampak seperti berasal dari diafragma namun setelah dibuktikan ternyata berasal dari pleura. Lesi initermasuk mesothelioma jinak atau ganas yang mana dapat berhubungan dengan asbestosis; empyema; subpulmonar nonspesifik terlokulasi atau infusi infrapulmonar; neurofibroma, dengan atau tanpa perlengketan nervus kosta; kista perikardialatau lipoma; hematoma, dengan atau tanpa disertai fraktur iga; dan lesi-lesi yang muncul dari paru

namun melengket ke pleura, seperti infarct, granuloma, dan karsinoma bronkogenik, termasuk variasi sulkus posterior pancoast (lihat dinding dada); dan limpoma.

Limpoma

Dengan memperhatikan limpoma, evaluasi lebih dalam dari diafragma regio retrocrural adalah paling penting. Seperti yang dicatat di bab 1, struktur retrokrural termasuk lemak, vena azygos dan hemiazygos, aorta, nervus, nodus limfa, udara pada cisterna chyli, dan duktus torasikus (Silverman, 1982). Secara umum, nodularitas pada sekitar krura dari diafragma harus diinterpretasikan dengan perhatian yang lebih tinggi, tapi abnormalitas biasanya adalah adenopati dari kanker metastase ataudari limpoma.

Penumpukan Cairan

Penumpukan cairan pada peridiafragmatik dapat dikenali dengan CT sebagai bagian yang berasal dari pleura, peritoneal, atau retroperitoneal (gambar 2-17). Yang dicatat oleh Tarver (1984), “cairan dalam kontur bulat dari diafragma adalah subfrenikus atau intra-abdominal, sedangkan cairan di luar kontur adalah pleura atau toraks. Pada level krura, cairan retroperitoneal dan peritoneal berada anterolateral terhadap krura dan cairan pleura berada posteromedial darinya.

Asites

Asites dapat dikenali dengan interfacenya yang tajam dengan hepar atau spleen (gambar 2-18) – “interface sign”. Cairan pleura dalam thorax biasanya berkabut (Teplick, 1982). Konfigurasi pasti dan bentuk dari crus juga sangat membantu untuk menentukan apakah cairan pada kontiguitas immediate dari asal pleura atau peritoneal (Dwyer, 1978). Ultrasonografi dapat juga digunakan untuk tujuan ini, walaupun kemungkinan tidak dapa menentukan secara pasti seperti CT.

Kista subdiafragmatik, tumor, atau enkapsulasi cairan atau eksudat.

Salah satu dari yang paling sulit dibedakan yang berhubungan dengan perubahan bentuk diafragma muncul pada abses subdiafragma enkapsulasi (gambar 2-19). Pasien diilustrasikan memiliki abses subdiafragmatik kiri yang sangat besar,dimana pada posisi left lateral decubitus ditunjukkan adanya fluid level. Tampakan curvilinier dari pleura diantara sinus kostofrenikus kiridan fraktur splenik yang mendasari membuatnya menjadi sangat sulit untuk ditentukan apakah hal ini adalah proses subfrenikatau suprafenik sampai meglumine diatrizoate dimasukkan secara langsung ke dalam abses (lihat gambar 2-19 B), dan kebiasaan subfrenik yang sebenarnya dari abnormalitas ini yaitu adanya tampakan akumulasi eksudat. Lokalisasi dari area untuk aspirasi dapat dilakukan dengan ultrasonografi, fluoroskopi, atau computed tomografi.

Walaupun prosedur pada penelitian oleh Johnson pada 1986 dari 35 kasus dan oleh Miller dan Tolman dari 20 kasus (seperti yang diucapkan Johnson) mendahului prosedur yang

ada sekarang ini, temuan roentgenologic mereka dalam hubungannya dengan abses subdiafragmatik masih tetap valid dan sangat membantu (tabel 2-2). Bermacam penyebab dari abses subdiafragmatik dan tanda rontgennya juga masih berkorelasi sangat baik dengan apa yang pada metode imaging sekarang ini. Hal ini jelas dari penelitian disebutkan bahwa elevasi diafragma, sudut kostofrenikuus tumpulyang diantara abses, efusi pleura yang berhubungan, infiltrasi pulmonar, dan atelektasis pulmonar adalah temuan yang sangat penting. Dapat juga ditambahkan tanda-tanda seperti penurunan pergerakan diafragmatik dan diafragma yang terfiksasi relatif.

Tampakan gas subfrenikus atau air fluid level di atas atau di bawah diafragma dalah tanda rontgen yang paling pasti, namun sayangnya hal ini hanya muncul pada sekitar 1/3 kasus.

ABNORMALITAS PADA INTEGRITAS

Abnormalitas pada integritas diafragma bisaberasal dari kongenital, developmental, atau traumatik .

Eventrasi kongenital. Walaupun jarang, eventrasi kongenital dapat menyertai elevasi diafragma, dimana dikarenakan muskularisasi tidak lengkap (Hesselink, 1978). Sebagai hasil dari tidak adanya muskulatur pada diafragma, struktur ini menjadi tipis dan melebar ke bagian atas berhubungan dengan pemindahan oleh hepar dan viscera abdominal. Defisiensi muskular pada kondisi ini dapat parsial atau lengkap, namun biasanya porsi periferal dari diafragma secara normal berkembang. Eventrasi paling sering unilateral.

Pada anak, eventrasi biasanya pada sisi kanan; namun pada dewasa dapat di sisi kiri (Tarver, 1984) (gambar 2-20). Seringkali, eventrasi bersifat parsial, di kanan, dan anteromedial (Hesselink, 1978; Wayne, 1974). Adakalanya eventrasi bersifat simptomatik, terutama pada anak, dan membutuhkan plikasi bedah untuk tatalaksana (Symbas, 1977).

Biasanya, radiografi konvensional cukup untuk menetapkan diagnosis (lihat gambar 2-4 dan gambar 2-21). Terdapat elevasi halus dari hemidiafragma yang berkaitan, dapat dipikirkan adanya massa pada sisi yang terkena. Secara fluoroskopi terdapat sedikit atau tidak ada pergerakan saat inspirasi (atau terdapat pergerakan paradoxical kecuali pada bagian perifer dimana muskulatur secara relatif intak). Korelasi dengan studi radiografi konvensional sangat penting untuk menyingkirkan kemungkinan massa pada pada dasar paru kanan (lihat gambar 2-21).

Ultrasonografi dapat seringkali mengidentifikasi diafragma yang tipis dan membedakan kasus ini dari penyebab elevasi lainnya. Visualisasi radioisotop hepar dapat juga membantu mengidentifikasi struktur ini di bawah elevasi hemidiafragma.

Herniasi kongenital

Herniasi dari asal kongenital melewati diafragma lebih sering dan muncul terutama pada tiga lokasi berikut: (1) melewati foramina Bochdalek, (2) foramina morgagni, dan (3) melewati hiatus esofageal.

Hernia Bochdalek

Tipe hernia ini letak posterolateral, muncul pada 1 dari 2200 kelahiran (Naeye, 1976). Seringkali berhubungan dengan herniasi visera abdominal (lihat gambar 2-18), melibatkan perut, spleen, kolon, atau usus kecil. Bagaimanapun, 90 persen dari hernia ini berada di sisi kiri, walaupun ilustrasi pada gambar 2-22 menunjukkan di sisi kanan. Temuan kongenital di paru yang berhubungan dengan hernia Bochdalek adalah sebagai berikut:

1. Hipoplasia terutama pada paru ipsilateral2. Distress pernapasan pada bayi baru lahir dalam 24 jam setelah kelahiran. Penting

untuk membedakan tipe distress pernapasan ini dari penyakit membran hyalin dan malformasi adenomatoid kongenital paru.

3. Abnormalitas sistem saraf pusat4. Malrotasi intestinal5. Patent ductus arteriosus (Grmolijez dan Lewis, 1976).

Ragiografi konvensional biasanya cukup untuk demonstrasi, walaupun studi barium dapat dikerjaan untuk mengidentifikasi usus besar di thoraks. Lemak retroperitoneal atau eksudat omental yang lebih sedikit, yang mana dapat membuat keliru dengan hernia Bochdalek, dapat diidentifikasi dengan CT 9lihat gambar 2-11 dan gambar 2-23). Morbiditas dari koreksi bodah hernia Bochdalek sekitar 15 persen pada anak dengan usia lebih tua (Tarver, 1984).

Herniasi Melewati Foramina Morgagni (gambar 2-24 dan gambar 2-25). Herniasi ini dikarenakan kegagalan penggabungan antara elemen fibrotendinous dari sternal dan bagian kosta dari diafragma. Hernia paling sering mengandung lemak dan darah atau pembuluh limfatik. Suatu saat terdapat hubungan herniasi omentum dan kolon transversum ke dalam hernia Morgagni dan juga visera lainnya (lihat gambar 2-25 C, D dan E).

Secara radiografi, massa kostofrenikus anterior kanan tervisualisasi menyerupai kista perikardial, eventrasi, atau tumor. Bantalan lemak perikardial besar juga dapat ditirukan (gambar 2-26). Studi kontras spesial dibutuhkan untuk memperlihatkan hepar yang mengandung didalamnya hernia, seperti hepatic scintigrafi, ultrasonografi, atau bahkan CT. CT terutama membantu untuk memperlihatkan defek diafragma dan konten lemak jika ada.

Herna Hiatal Esofagus (gambar 2-27). Hernia ini dan diagnosisnya sudah dijelaskan lebih mendetail pada Bab 4 voleme I. Seperti dicatat di dalamnya, hernia inidapat

merupakan salah satu dari tiga tipe, yaitu: (1) esofagus yang memendek kongenital, (2) sliding hernia, dan (3) tipe paraesofageal.

Diagnosis ini biasanya dibuat dengan barium yang dilukiskan pada esofagus, dan etiologinya adalah defek pada hiatus esofageal yang berhubungan dengan muskulatur diafragma pada level ini. Esofagus yang memendek kongenital sangat jarang. Esofagus memendek didapat dapat muncul dikarenakan proses inflamasi pada visinitas immediate dari hiatus esofageal.

Pada anak, gejalanya dapat berupa muntah, kegagalan tumbuh, sulit bernafas, dan anemia (Pomerantz, 1983). Pada dewasa dengan hernia esofageal didapat, mungkin dapat dijumpai esofagitis refluks yang berhubungan. Hernia ini ditunjukkan paling baik dengan endoskopi fiberoptik atau dengan esofagografi, namun endoskopi fiberoptik kemungkinan yang lebih akurat.

Jika hiatus esofageal sangat besar, perut dapat mengalami herniasi pada porsi yang lebih distal melewati hiatus esofageal dan juga rotasi organoaxial atau inkarserasi perut.