Gejala Klinis

Gejala klinis pasien dengan nefritis bakterialis akut menyerupai pielonefritis

akut tetapi biasanya lebih berat. Penyakit ini diderita oleh sekitar 50% dari

penderita diabetes dan sepsis. Secara umum, leuoksitosis dan infeksi saluran

kemih yang disebabkan oleh organisme gram negative menyebabkan

bacteremia.

Temuan Radiologis

Diagnosis harus ditegakan dengan pemeriksaan radiologis. Lesi memiliki

densitas nefrografik yang lebih rendah dari parenkim ginjal normal.

Ultrasonografi dan CT dapat menegakkan diagnosis. Dengan ultrasonografi, lesi

berbatas tidak jelas dan relative sonolusen dengan gema apmlitudo rendah yang

mengganggu cortical medullary junction. Penambahan agen kontras diperlukan

dalam pemeriksaan CT karena lesi sulit divisualisasikan tanpa agen kontras.

Daerah berbentuk baju dari daerah dengan penyerapan kontras yang minimal

dapat terlihat, beserta dengan batas yang tidak tegas, dan tidak terdapat

likuifaksi. Sebaliknya, abses cenderung memiliki pusat cair berbentuk bulat dan

hadir baik sebelum dan sesudah pemberian kontras. Abses kronis juga dapat

menunjukan area berbentuk cincin disekitar lesi. Scan gallium memerlihatkan

serapan yang ada di sekitar massa, pada pasien dengan penyakit multifokal

didapatkan temuan serupa tetapi melibatkan beberapa lobus.

Penanganan

Nefritis bakterialis akut relative menggambarkan fase awal pembentukan abses.

Serangkaian kasus yang telah dilaporkan, pasien dengan nefritis bakterialis fokal

akut berkembang menjadi pembentukan abses. Penanganan meliputi hidrasi dan

antimikroba intravena selama minimal 7 hari, diikuti dengan 7 hari terapi

antimikroba oral. Pasien dengan nefritis bakterialis akan membaik dengan terapi

dan pada perkembangan pasien akan didapatkan resolusi dari daerah berbentuk

baji. Kegagalan pengobatan antimikroba merupakan indikasi untuk pemeriksaan

lanjutan agar dapat menyingkirkan diagnose uropati obstruktif, abses renal atau

perirenal, ca renal atau trombosis arteri renalis akut. Pemantauan jangka

panjang pada beberapa pasien dengan penyakit multifokal menunjukan

1

gambaran ginjal yang mengecil dan deformitas calyx yang sesuai dengan

nekrosis papilar.

EMPHYSEMATOUS PYELONEFRITIS

Emphysematous pielonefritis adalah kasus kegawatdaruratan urologi yang

ditandai dengan nekrosis parenkim secara akut dan infeksi perirenal yang

disebabkan oleh uropatogen pembentuk gas. Pathogenesis masih belum

dipahami dengan jelas karena kondisi ini biasanya ditemukan pada pasien

penderita diabetes, telah ditemukan bahwa kadar glukosa yang tinggi dalam

jaringan menyediakan bahan dasar untuk mikroorganisme seperti E.coli untuk

menghasilkan karbon dioksida dari proses fermentasi glukosa. Meskipun

fermentasi glukosa merupakan salah satu faktor, penjelasan ini tidak

memperhitungkan kasus pielonefritis emphysematous yang jarang meskipun

frekuensi infeksi saluran kemih yang disebabkan oleh bakteri gram negative

tinggi, dan tidak memperhitungkan kejadian pada kondisi pasien non diabetes.

Selain diabetes, banyak pasien memiliki obstruksi saluran kemih yang

berhubungan dengan batu atau nekrosis papilar dan gangguan fungsi ginjal yang

signifikan. Angka kematian secara keseluruhan telah dilaporkan antara 43%

sampai 19%.

Gejala Klinis

Kasus pielonefritis emphysematous yang didokumentasikan didapatkan pada

orang dewasa. Pasien dengan diabetes juvenile tidak tampak berisiko. Prevalensi

pada perempuan lebih banyak dibandingkan dengan pada laki-laki. Gejala klinis

yang biasanya ditemukan ada pielonefritis yang akut dan berat meskipun

terkadang infeksi kronik menyebabkan eksaserbasi akut. Hampir semua pasien

terdapat gambaran trias klasik berupa demam, muntah dan nyeri pinggang.

Pneumaturia tidak ada kecuali infeksi melibatkan sistem kolektif. Hasil kultur

urin mengidentifikasi E.coli sebagai bakteri penyebab yang paling sering

sedangkan Klebsiella dan Proteus jarang ditemukan.

2

Temuan Radiologis

Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan radiografi. Gas dalam jaringan yang

didistribusikan di parenkim mungkin muncul pada radiografi perut sebagai

batangan gas berbintik-bintik di atas ginjal yang terlibat. Temuan ini sering

dikelirukan dengan gas usus, sedangkan kumpulan gas berbentuk bulan sabit di

atas ginjal merupakan gambaran yang lebih khas. Saat infeksi berlangsung, gas

meluas ke ruang perinefrik dan retroperitoneum, distribusi gas ini tidak boleh

dilihat sebagai kasus pyelitis emphysematous dimana udara didapatkan dalam

collecting system ginjal. Pyelitis emphysematous adalah kelainan sekunder akibat

infesksi saluran kemih yang sering terjadi pada pasien non diabetes, dengan

gejala klinis yang lebih ringan dan merespon terhadap terapi antimikroba.

Ultrasonografi biasanya menunjukan gema focus yang kuat menandakan adanya

gas intraparenkim. Prosedur CT merupakaan pemeriksaan radiologis pilihan

dalam menentukan sejauh mana proses emphysematious terjadi dan

membimbing dalam proses penatalaksanaanya. Tidak adanya cairan di CT atau

adanya gas bergaris-garis atau belang-belang dengan atau tanpa pengumpulan

gas terjait dengan kerusakan yang cepat dari parenkim ginjal. Kehadiran cairan

pada renal maupun perirenal, kehadiran gas berbuih dalam collecting system,

dan tidak adanya pola gas bergaris-garis atau belang-belang dikaitkan dengan

angka kematian kurang dari 20% sedangan obstruksi sekitar 25%. Scan ginjal

nuklir harus dilakukan untuk menilai tingkat fungsi ginjal terlibat dan status

ginjal kontralateral.

Penanganan

Pielonefritis emphysematous adalah keadaan darurat bedah. Kebanyakan pasien

septik sehingga resusitasi cairan dan terapi antimikroba spectrum luas sangat

penting. Jika ginjal berfungsi, terapi medis dapat dipertimbangkan. Nefrektomi

direkomendasikan untuk pasien yang tidak membaik setelah beberapa hari

terapi. Jika ginjal yang terkena tidak berfungsi namun tidak obstruksi,,

nefrektomi harus dilakukan karena pengobatan medis saja biasanya mematikan

dan kateter drainase harus dipasang. Jika kondisi pasien membaik, nefrektomi

dapat ditunda sambil menunggu evaluasi urologis yang lengkap. Meskpun ada

laporan kasus terdapatnya retensi fungsi ginjal setelah terapi medis yang

3

dikombinasikan pembebasan obstruksi, kebanyakan pasien membutuhkan

nefrektomi.

ABSES GINJAL

Abses ginjal atau carbuncle adalah kumpulan bahan purulen terbatas pada

pernkim ginjal. Sebelum era antimikroba, 80% dari abses ginjal dikaitkan dengan

bakteri stafilokokus. Meskipun data eksperimen dan klinis mendokumentasikan

pembentukan abses dalam ginjal normal setelah inokulasi hematogen dengan

stafilokokus, penggunaan antmikroba yang meluas tampaknya telah

menurunkan pembentukan abses dari bakteri gram positif. Sejak sekitar tahun

1970, organisme gram negative merupakan penyebab terbesar abses ginjal pada

orang dewasa. Infeksi gram negative mungkin terjadi tetapi tidak merupakan

patofisiologi utama dari pembentukan abses ginjal. Secara klinis,tidak ada bukti

bahwa septicemia disebabkan oleh bakteri gram negatif. Pielonefritis hematogen

tidak mungkin terjadi pada hewan kecuali terdapat trauma atau obstruksi pada

ginjal sehingga infeksi berhubungan dengan obstruksi tubular dan menjadi jalur

utama untuk pembentukan abses gram negatif. Dua pertiga dari abses gram

negatif pada orang dewasa berhubungan dengan batu ginjal dan vesikouretreal

refluks. Pengamatan sekanjutna mingindikasikan bahwa refluks diasosiasikan

dengan abses ginjal dan menetap setelah sterilisasi traktur urinarius.

Gejala Klinis

Pasien dapat menunjukan gejala demam, menggigil, nyeri perut atau nyeri

pinggang, dan terkadang penurunan berat badan dan lemas. Gejala sistitis dapat

ditemukan. Terkadang gejala ini terlihat kurang khas dan diagnosis tertunda

sampai dilakukannya pembedahan eksplorasi, pada kasus berat ditemukan saat

otopsi. Pengambilan riwayat penyakit pasien dapat menunjukan infeksi gram

positif 1 sampai 8 minggu sebelum gejala saluran kemih. Infeksi dapat terjadi di

daerah tubuh manapun. Infeksi di bawah kulit dan penggunaan obat intravena

yang salah dapat menyebabkan infeksi gram positif masuk kedalam pembuluh

darah. Tempat masuknya bakteri yang sering lainnnya adalah mulut, paru-paru

dan kandung kemih. Infeksi saluran kemih dengan komplikasi sepertis batu,

4

kehamilan , neurogenic bladder dan diabetes mellitus merupakan faktor

predisposisi terbentuknya abses.

Pemeriksaan Penunjang

Pasien biasanya terdapat leukositosis dan hasil positif pada kultur darah. Pyuria

dan bacteriuria tidak akan menunjukan hasil kalau abses tidak terhubung

dengan collecting system. Karena organisme gram positif tersebar lewat darah,

kultur urin seringkali tidak menunjukan hasil atau berbeda dengan organisme

yang terdapat dari abses. Ketika abses mengandung bakteri gram negative,

kultur urin biasanya menunjukan bakteri yang sama.

Pemeriksaan ultrasonografi dan CT dapat membedakan abses dari penyakit

inflamasi ginjal lainnya. Ultrasonografi merupakan pemeriksaan paling cepat dan

murah untuk menunjukan abses ginjal dengan gambaran densitas rendah dan

SOL dengan peningkatan transmisi.

Abses pada fase akut menunjukan gambaran tepi yang tidak jelas namun

struktur parenkim ginjal sekitar akan menunjukan gambaran edema. Gambaran

akan serupa dengan massa berbatas tegas namun konsistensi dapat beragam

dari keras sampai lunak tergantung dengan jumlah debris sel di dalam abses.

Terdapatnya udara akan menunjukan gambaran bayangan. Terkadang sulit

dibedakan abses dengan tumor. Arteriografi jarang digunakan untuk

memperlihatkan gambaran abses. Pusat dari massa tersebut biasanya

hipervaskular atau avascular dengan penurunan vaskularisasi di korteks.

CT merupakan prosedur diagnostic pilihan untuk abses ginjal karena

memerlihatkan jaringan dengan jelas. Dengan CT, abses akan memberikan

gambaran berbatas tegas sebelum dan seudah penggunaan kontras. Awalnya CT

akan memperlihatkan pembesaran ginjal, setelah beberapa hari dari onset

infeksi akan memperlihatkan gambaran dinding fibrotic disekitar abses. CT pada

abses kronis akan memperilhatkan kehancuran dari jaringan sekitar, penebalan

gerotia fascia, massa parenkim berbentuk bulat atau oval, dan gambaran seperti

cincin dengan penggunaan zat kontras. Penggunaan radionuklir dengan gallium

terkadang berguna untuk mengevaluasi pasien dengan abses ginjal.

5

Penanganan

Meskipun pengobatan klasik untuk abses merupakan klasik untuk abses

merupakan pembedahan perkutan atau pembukaan insisi dan drainase, ada

bukti yang baik bahwa penggunaan antimikroba intravena dan pengamanatan

yang cermat dari abses kecil kurang dari 3 cm, jika dimulai cukup awal dalam

perjalanan penyakit, mungkin meniadakan prosedur bedah.

Aspirasi jarum dengan CT atau USG mungkin diperlukan untuk membedakan

abses dari tumor hipervaskular, bahan aspirasi harus di kultur dan diberikan

terapi antimikroba yang sesuai atas dasar temuan.

Pemilihan terapi antimikroba didasarkan pada kecurigaan bakteri penyebab dan

resistensi dalam rumah sakit. Jika dicurigai infeksi hematogen yang disebabkan

oleh penciliin resistant staphylococcus, pilihan antimikroba merupakan

penicillinase resistant penicillin. Jika ada alergi pada penisilin,

direkomendasikan menggunakan vankomycin. Abses korteks yang terjadi pada

saluran kemih yang abnormal biasanya disebabkan oleh pathogen gram negatif

dan harus di obat menggunakan cephalosporin generasi 3 intravena,, penisilin

atau aminoglikosida. Pasien harus menjalani pemeriksaan rutin menggunakan

USG atau CT sampai tidak ada abses lagi. Jika pasien tidak membaik, harus

dicurigai kesalahan diagnosis atau perburukan dari abses atau organisme yang

resisten terhadap pilihan antimikroba.

Abses dengan diameter 3-5 cm dan abses kecil pada pasien immunokompromais

atau yang tidak merespon terhadap pengobatan antimikroba harus dilakukan

drainase abses secara perkutan. Drainase merupakan prosedur pilihan pada

abses ginjal berukuran lebih dari 5cm dalam diameter.

INFECTED HYDRONEFROSIS DAN PYONEFROSIS

Infected hydronefrosis adalah infeksi bakteri pada ginjal hydronefrotic. Istilah

pyonefrosis mengarah pada infected hydronefrosis dengan kerusakan supuratif

pada parenkim ginjal dimana terdapat kehilangan fungsi ginjal seluruhnya atau

hampir seluruhnya. Akhir dari infected hydronefrosis dan mulainya pyenefrosis

sulit dibedakan secara klinis. Diagnosis dini dan pengobatan merupakan esensial

dalam pemeilharan fungsi ginjal dan mencegah sepsis.

6

Gejala Klinis

Pasien akan tampak sakit berat dengan demam tinggi, mengigil, nyeri pinggang

dan nyeri tekan. Terkadaang pasien dapat memiliki demam ringan dan nyeri

abdomen yang tidak terlokalisir. Pada umumnya terdapat riwayat batu ginjal,

infeksi atau pembedahan. Bakteriuria tidak dapat terdeteksi kalau ureter

obstruksi total.

Pemeriksaan Radiologis

Diagnosis menggunakan USG bergantung pada gambaran sistem pyelocalyceal.

CT tidak spesifik namun dapat menunjukan penebalan pelvis ginjal, lemak

perirenal dan nefrogram yang bergaris-garis. USG menunjukan gambaran

hidronefrosis dan pelebaran collecting system. Diagnosa pyonefrosis ditegakkan

bila terdapat gambaran lusen pada parenkim hidronefrotik.

Penanganan

Jika diagnosis pyonefrosis ditegakkan, pengobatan dimulai dengan antimikrobal

yang sesuai dan drainase pelvis ginjal yang terkena. Kateter dapat dipasang

untuk drainasi ginjal tetapi jika terdapat obstruksi, nefrostomi percutaneous

dapat digunakan.

7