Modifikasi Sistem Skoring Alvarado sebagai alat diagnostik pada Appendisitis Akut di Pusat Kesehatan Bugando,

Mwanza, Tanzania

Abstrak

Latar Belakang : Pengambilan keputusan terhadap pasien dengan appendisitis akut menimbulkan tantangan diagnostik di seluruh dunia, meskipun banyak kemajuan dalam bedah abdomen. Modifikasi Sistem Skoring Alvarado (MASS) telah dilaporkan sebagai alat diagnostik yang murah dan cepat pada pasien appendisitis akut. Namun, perbedaan terhadap akuransi diagnosa telah diteliti jika nilai diterapkan ke berbagai populasi dan pengaturan klinis. Tujuan dari studi ini adalah untuk mengevaluasi nilai diagnostik Modifikasi Sistem Skoring Alvarado (MASS) pada pasien dengan appendisitis akut.

Metode : Sebuah studi cross-sectional yang melibatkan semua pasien yang diduga telah mengalami appendisitis akut di Pusat Kesehatan Bugando dilakukan selama 6(enam) periode antara bulan November 2008 dan April 2009. Semua pasien yang memenuhi kriteria inklusi telah terdaftar dalam studi kasus. Mereka dievaluasi menggunakan MASS untuk menentukan apakah mengalami appendisitis akut atau tidak. Semua pasien menjalani appendiktomi berdasarkan protokol rumah sakit. Penentuan dilakukannya operasi adalah hak prerogatif ahli bedah atau residen bedah berdasarkan seluruh penilaian klinis atau tidak melalui MASS. Diagnosa dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi. Data dikumpulkan dengan menggunajan kuesioner pre-test berseri dan dianalisis menggunakan program statistik komputerisasi SPSS.

Hasil : Total jumlah pasien yang diteliti adalah 127 pasien. Rentang usia mulai dari 8(delapan) sampai 76 tahun (mean 29.64 ± 12.97). Terdapat 37 (29,1%) laki-laki dan 90 (70,9%) perempuan (M: F = 1:2.4). Semua pasien telah menjalani appendiktomi. Yang mengalami perforasi sekitar 9,4%. Pemeriksaan histopatologi terhadap 85 pasien appendisitis (66,9%) dan sisanya 42 pasien dengan appendiks normal memberikan nilai appendiktomi yang negatif sekitar 33,1% (26,8% laki-laki dan 38,3% perempuan). Sensitivitas dan spesifisitas dari MASS pada studi ini masing-masing sekitar 94,1% ( laki-laki 95,8% dan perempuan 88,3%) dan 90,4% (laki-laki 92,9% dan perempuan 89,7%). Nilai prediksi positif dan nilai prediksi negatif masing-masing sekitar (laki-laki 95.5% dan perempuan 90.6%) and 88.4% (laki-laki 89.3% dan perempuan 80.1%).

Ketepatan dari MASS adalah 92.9% (laki-laki 91.5% dan perempuan 87.6%).

Kesimpulan : Studi ini menunjukkan bahwa penggunaan MASS pada pasien yang diduga appendisitis akut memberikan tingkat akurasi diagnostik yang tinggi dan dapat diterapkan di Pusat Kesehatan Bugando untuk meningkatkan ketepatan diagnosa terhadap appendisitis akut dan kemudian mengurangi tingkat komplikasi dan appendiktomi yang bias. Namun, penelitian tambahan dapat dibutuhkan untuk memastikan diagnosa pada kasus yang tidak lazim.

Latar Belakang

Appendisitis akut merupakan salah satu dari penyebab umum dari kedaruratan bedah abdomen dengan prevalensi hidup sekitar 1 banding 7 di seluruh dunia. Hal ini terkait dengan tingginya morbiditas dan terkadang morbiditas yang terkait dengan kegagalan dalam penentuan diagnosis dini. Telah diperkirakan sekitar 6% dari populasi yang mengalami appendisitis akut selama hidupnya, untuk itu, banyak upaya telah diarahkan terhadap diagnosis dini dan intervensi.

Diagnosa dini dan tindakan operasi yang cepat merupakan kunci dari kesuksesan penatalaksanaan dari appendisitis akut. Namun, gambaran terhadap appendisitis akut mungkin tidak khas, dan pada kondisi tersebut, sebuah kebijakan pada intervensi dini mencegah perforasi dapat menyebabkan tingkat appendiktomi yang bias. Kesulitan terhadap diagnosa muncul pada pasien usia anak-anak, lansia, dan wanita usia subur dikarenakan mereka terlihat memiliki penampilan yang tidak lazim dan banyak kondisi lain yang menyerupai appendisitis akut pada pasien ini. Pada kasus ini, pemeriksaan klinis dapat dilengkapi dengan laparoskopi atau gambaran diagnosa seperti USG dan CT-scan untuk menyingkirkan penyakit lain dari appendisitis.

Tingkat terhadap appendiktomi negatif sekitar 20-40% telah dilaporkan pada literatur dan banyak ahli bedah mendukung intervensi bedah dini sebagai tatalaksana terhadap appendisitis akut untuk mencegah perforasi, penerimaan terhadap tingkat appendiktomi yang bias sekitar 15-20%. Mengangkat appendiks yang normal merupakan masalah ekonomis pada kedua pasien dan sumber kesehatan. Kesalahan diagnosis dan penundaan dalam operasi menimbulkan komplikasi seperti perforasi dan akhirnya peritonitis.

Banyak sistem skor untuk diagnosa appendisitis akut telah dicoba, tetapi sebagian besarnya rumit dan tidak layak dalam kondisi darurat. MASS telah ditunjukkan alat diagnostik yang mudah, simpel, dan murah untuk mendukung diagnosis appendisitis akut khususnya bagi ahli bedah junior. Namun, aplikasi dan kegunaan pada diagnosis appendisitis akut tidak dievaluasi di Pusat Kesehatan Bugando; sebagai hasilnya, tingkat dari appendiktomi yang bias tidak diketahui. Tujuan dari studi ini adalah untuk menilai dari MASS sebagai diagnostik pada pasien dengan appendisitis akut di Pusat Kesehatan Bugando.

Metode

Studi ini menggunakan metode cross-sectional untuk mengevaluasi nilai diagnostik dari MASS pada pasien dengan appendisitis akut di Pusat Kesehatan Bugando A&E pada sebuah periode selama 6(enam) bulan dari November 2008 hingga April 2009. Semua pasien dengan diagnosis klinis appendisitis akut dan dilakukan appendiktomi selama periode penelitian, setelah informed consent, berturut-turut telah terdaftar dalam penelitian. Pasien dengan benjolan pada fossa iliaka kanan dan dan gagal memenuhi kriteria dan tidak memiliki kerabat dekat merupakan kriteria eksklusi dari studi ini. Pasien yang tidak memiliki hasil histopatologi juga termasuk kriteria eksklusi.

Semua pasien yang merupakan inklusi dari studi telah terlihat dalam registrasi administrasi atau peserta residen bedah yang memiliki keputusan untuk dioperasi. Peneliti memilih semua pasien berdasarkan MASS dan membagi menjadi dua kelompok. Kelompok I yang merupakan pasien dengan MASS 7 dan diatasnya (pasien yang memiliki riwayat appendisitis akut) dan kelompok II merupakan pasien dengan MASS dibawah 7 (pasien yang tidak terlihat memiliki appendisitis akut). Penelitian prinsipal tidak mempengaruhi tatalaksa terhadap pasien dan keputusan untuk dilakukan operasi tidak berdasarkan MASS tetapi berdasarkan penemuan klinis dari klinisi. USG abdomen menunjukkan tampilan kasus yang tidak lazim. Semua pasien yang dilakukan appendiktomi cyto dan semua appendiks yang diangkat saat operasi dikirim untuk histopatologi. Diagnosa dari appendisitis akut dikonfirmasi dengan pemeriksaan histopatologi.

Data dikumpulkan dengan menggunakan sebuah kode, kuesioner pre-test dan analisis menggunakan software statistik SPSS versi 11.5. Grup MASS ditabulasi berdasarkan histologi, gold standard. Kemudian, sensitivitas, spesifisitas, akurasi, dan nilai PPV dan NPV dan akurasi ditentukan pada laki-laki dan perempuan.

Hasil

Total dari 127 pasien terdaftar dalam studi. Rentang umurnya dari delapan sampai 76 tahun (mean 29.64 ± 12.97). Terdapat 37 (29.1%) laki-laki dan 90 (70.9%) perempuan (M: F = 1:2.4). Lama perjalanan penyakit dari populasi penelitian berkisar antara 1 hari hingga 42 hari dengan mean 10,68 hari dan standar deviasi 8,46 hari. Nilai mediannya 7 hari dan moderate 4 hari. Terdapat signifikansi antara durasi sakit dan tingkat perforasi [Odds Ratio = 8.442, 95% C.I. (1.625-43.981), p-value = 0.003]. Populasi studi dari MASS berkisar antara 3 sampai 9. (Mean 6.78 ±1.51). Median dan modusnya berkisar 7 dan 8. Pada studi ini, 84 pasien (66.1%) yang memiliki MASS 7 dan diatasnya dan sisanya 43 pasien (33,9%) memiliki MASS dibawah 7. Semua pasien dalam studi ini dilakukan appendiktomi. Semuanya ini, appendiks yang inflamasi merupakan temuan operasi yang paling sering pada 80 pasien (62,9%). 12 pasien (9,4%) telah mengalami appendiks perforasi, 6 pasien (4,7%) dengan appendiks gangrenosus dan 4 pasien (3,1%) dengan abses appendikuler.

Tidak ada komplikasi appendikuler yang terlewat dengan menggunakan MASS. Penemuan pada operasi lainnya pada studi terjadi pada 14 pasien (11%). Pemeriksaan histologi mengarah pada appendisitis pada 85 pasien (66,9%). Sisanya 42 pasien dengan temuan appendiks normal memberikan tingkat appendiktomi yang negatif 33,1% masing-masing sekitar 26,8% dan 38,3% pada laki-laki dan perempuan. Penemuan histopatologi lainnya termasuk tumor carcinoid pada 1 pasien (25%), S.haemotobium pada 1 pasien (25%), appendiks mukokel pada 1 pasien (25%), dan hiperplasia limfoid pada 1 pasien (25%) dan semuanya dilaporkan sebagai appendisitis kronis yang spesifik.

Sensitivitas dan spesifisitas dari MASS dalam studi ini masing-masing berkisar 94.1% (laki-laki 95.8% dan perempuan (88.3%) dan 90.4% (laki-laki 92.9% dan perempuan 89.7%). MASS menunjukkan sensitivitas (95.8%) dan spesifisitas yang tinggi (94.1%) pada kelompok umur orang dewasa (16-60 tahun) dibandingkan dengan anak-anak (93.3%/93.3%) dan lansia (85.7%/80.0%). Appendisitis non-perforasi

pada umumnya ada pada semua kelompok umur, dimana usia anak-anak (0-15) memiliki tingkat perforasi yang lebih tinggi dari kelompok umur lainnya (P=0,0021).

Diskusi

Penggunaan MASS pada diagnosis appendisitis akut telah dilaporkan untuk memperbaiki ketepatan diagnosa dan mengurangi appendiktomi negatif dan tingkat komplikasi. Dalam kondisi ini, studi ini dilakukan untuk mengevaluasi nilai dari Sistem skoring Alvarado yg dimodifikasi pada pasien appendisitis akut. Penyebaran usia dalam studi kami sama seperti studi kasus lainnya. Populasi perempuan dalam jumlah besar dalam studi ini merupakan persetujuan pada studi-studi lainnya. Studi di Kenya, Nigeria, dan Ethiopia menemukan jumlah laki-laki yang dominan. Alasan terhadap perbedaan dalam penyebaran melalui jenis kelamin dalam studi ini mungkin disebabkan pada fakta bahwa pasien perempuan dengan riwayat nyeri pada fossa iliaka kanan memiliki sebuah diagnosis banding dengan rentang yang luas yang dinilai sebagai appendisitis akut dapat menjadi diagnosis yang berlebihan dalam kelompok ini. Pada kasus ini, namun, penyelidikan tambahan mungkin dibutuhkan pada pasien perempuan untuk memperkuat diagnosis pada appendisitis akut.

Pada studi ini, durasi penyakit pada sebagian besar pasien adalah 4 hari dan kebanyakan dari pasien dikirim ke rumah sakit dan diobservasi oleh dokter lebih dari 24 jam setelah lama perjalanan penyakit. Alasan terhadap penundaan dalam mencari konsultasi medis dalam studi ini mungkin dikarenakan pada penundaan rujukan dari rumah sakit perifer, kekurangan dana untuk membayar pelayanan medis dan transportasi. Presentasi yang tertunda dapat juga menyebabkan diagnosis yang keliru atau ketakutan dalam tindakan operasi menyebabkan pasien hanya dirawat secara konservatif dengan analgetik dan antibiotik untuk mengurangi gejala. Presentasi yang tertunda dihubungkan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas dikarenakan appendisitis perforasi dan peritonitis.

Tingkat perforasi pada kasus ini adalah 9.4% yang dibandingkan pada tingkat laporan lainnya. Bagaimanapun, jumlah tingkat perforasi yang banyak telah dilaporkan dari berbagai pusat di Nigeria.Pada negera berkembang, tingkatnya diantara 6-65%.Presentasi yang tertunda, penyakit fulminant, diagnosis yang salah, atau kegagalan untuk menerima tindakan operasi merupakan faktor yang menyebabkan tingkat perforasi yang tinggi. Tingkat perforasi lebih tinggi pada usia muda dan lansia, dimana diagnosis lebih sulit ditegakkan pada tingkat perforasi sebesar 80%. Pada studi ini, perforasi pada appendiks terjadi pada sebagian besar pasien dengan MASS ≥7 dan anak-anak usia 0-15 tahun.

Oleh karena itu, pendekatan yang lebih agresif harus digunakan pada pasien dengan nilai cukup tinggi dan lebih lanjut pada usia individu dan anak-anak. Tingkat appendiktomi negatif secara keseluruhan ( 33.1 % ) dalam studi kami ternyata lebih tinggi dari yang dilaporkan di Nigeria. Alasan pada tingkat appendiktomi negatif yang tinggi pada kasus kami mungkin karena appendiktomi yang dilakukan untuk pasien dilakukan dengan kondisi lain meniru appendisitis akut. Angka-angka untuk tingkat appendiktomi negatif dalam studi sekarang ditemukan menjadi sedikit lebih tinggi pada wanita (38.3%) daripada laki-laki (26.8%). Hal ini karena kesalahan diagnosa mungkin terjadi pada kelompok wanita usia reproduksi yang mana penyakit panggul lain dapat membuat diagnosa menjadi sulit. Pada beberapa kasus, MASS harus dilengkapi dengan prosedur diagnostik seperti laparoskopi atau pencitraan seperti Ultrasound scan atau CT scan untuk meminimalkan tingkat appendiktomi negatif. Namun, studi populasi besar berbasis penelitian menunjukkan bahwa tingkat appendiktomi negatif (15-20%) tidak menurun selama 15 tahun meskipun meningkatnya penggunaan tes tersebut.

Penemuan histopatologi pada studi ini tidak berbeda dari laporan lainnya pada negara berkembang. Bagaimana pun, penemuan pada Schistomiasis appendiceal yang disebabkan S. haemotobium, berbeda dengan S.mansoni yang telah dilaporkan dalam beberapa kasus yang sangat mengejutkan. Penemuan histologi yang serupa juga telah dilaporkan oleh peneliti lain. Hal ini dapat dijelaskan dengan tingginya endemik dari S.haematobium pada daerah Mwanza sepanjang danau Victoria dan oleh sebab itu kesempatan dari infestasi S.haemotobium menjadi tinggi. S. haemotobium biasanya berpengaruh pada vesika urinaria, prostat, rektum, dan serviks tapi pada area endemik dapat ditemukan di appendiks memicu inflamasi kronik dan dapat menjadi appendisitis.

Studi terkini telah menunjukkan bahwa MASS memberikan tingkat sensitivitas, spesifisitas, PPV, NPV, dan ketepatan yang tinggi dalam mendiagnosa appendisitis akut, yang telah disetujui dengan penemuan yang dilaporkan oleh peneliti-peneliti lain, tapi berbeda dengan yang diamati di Kenya. Studi kami juga memperlihatkan bahwa MASS sangat membantu pada pasien laki-laki yang menunjukkan rendahnya tingkat appendiktomi negatif dan nilai prediksi positif yang tinggi pada pasien laki-laki dibandingkan dengan perempuan. Pada perempuan, pengamatan tambahan mungkin dibutuhkan untuk menegakkan diagnosa. Literatur juga mendukung pengamatan ini. Satu keterbatasan dari studi kami adalah

infeksi HIV yang sangat mempengaruhi nilai WBC tidak diperiksa pada pasien kami, dan dapat berpengaruh pada hasil studi.

Kesimpulan dan Saran

Studi ini menunjukkan bahwa MASS memberikan tingkat sensitivitas, spesifisitas, PPV, NPV, dan ketepatan yang tinggi dalam mendiagnosa appendisitis akut dan didapatkan lebih sangat membantu pada pasien laki-laki yang menunjukkan rendahnya tingkat appendiktomi negatif dan nilai prediksi positif yang tinggi pada pasien laki-laki dibandingkan dengan perempuan. Oleh karena itu disarankan bahwa :

MASS harus digunakan di BMC untuk meningkatkan ketepatan diagnosa pada appendisitis akut dan kemudian mengurangi appendiktomi negatif dan komplikasi.

Penggunaan MASS dalam diagnosa appendisitis akut pada pasien perempuan harus disertakan dengan pengamatan tambahan seperti USG abdomen atau laparoskopi.

Skor MASS diatas 7 diindikasi appendiktomi tanpa memerlukan radiology lebih lanjut.