Pada pasien-pasien yang pernapasannya tergantung pada ventilator, jumlah asupan glukosa juga harus dibatasi (tidak melebihi 50% dari jumlah total kalori) karena oksidasi glukosa akan lebih banyak menghasilkan karbon dioksida dibandingkan oksidasi lemak. Demikian pula, jumlah asupan glukosa pada pasien-pasien stroke seyogyanya tidak melebihi 200 gram per hari karena dalam keadaan iskemia, otak lebih menggunakan asam laktat ketimbang glukosa. Hipoksemia, peningkatan karbondioksida dan ion hidrogen juga menyebabkan pelebaran pembuluh darah sehingga terjadi peningkatan aliran darah ke dalam otak yang akan menimbulkan edema otak dan penekanan aktivitas SSP. Di samping itu, pada stroke yang merupakan keadaan distres berat akan terjadi resistensi insulin sehingga penambahan glukosa yang berlebihan ke dalam darah dapat mengakibatkan hiperglikemia dengan konsekuensi terjadinya sembab pada dinding pembuluh darah serta jaringan saraf. (Hartono, Andry. 2004. erapi Gizi dan Diet Rumah Sakit. Jakarta: EGC)

Masih banyak pasien yang dirawat di rumah sakit mendapatkan nutrisi parenteral yang tidak sesuai dengan konsep dasar yang merupakan suatu tindakan sia-sia bahkan menambah komplikasi terhadap pasien tersebut,Sebagai contoh:Pemberian protein tanpa kalori karbohidrat yang cukup dan Pemberian cairan melalui vena perifer dimana osmalaritas cairan tersebut lebih dari 900 mOsmol yang seharusnya melalui vena sentral Nutrisi seperti halnya oksigen dan cairan senantiasa dibutuhkan oleh tubuh.Nutrisi parenteral tidak menggantikan fungsi alamiah usus , karena itu hanya merupakan jalan pintas sementara menunggu sampai usus berfungsi normal kembali. Nutrisi parenteral memang tidak mudah dan penuh liku-liku masaalah biokimia dan fisiologis Bagi penderita dewasa muda sehat,dengan status gizi yang baik , dapat menjalani pembedahan , puasa 5 –7 hari sesudahnya , sembuh dan pulang selamat hanya dengan kerugian penurunana berat badan, Tetapi pada kenyataan lebih banyak penderita kondisi awalnya sudah jelek berat badan kurang , kadar albumuin < 3,5 gr/dl.Bagi penderita ini yang hanya mendapat cairan infus dan elektroit sudah cukup untuk mencetuskan hipoalbuminemia , hambatan penyembuhan luka , penurunan daya tahan tubuh sehingga infeksi mudah menyebar. (J Med Nus. 2004; 25: 142-147)

Maksudnya memberikan makanan melalui intra vena baik parsial mapun total.Pemberian makanan pada pasien bisa dengan cara :a. Peroralb. Persondec. ParenteralPemberian nutrisi parenteral biasanya karena :Tak bisa makan dengan sonde karena tractus gastro intestinal tak berfungsi atau tak bisa digunakan untuk memberikan istirahat usus post reseksi.Prinsip :  Bila usus masih berfungsi dengan baik mutlak pemberian nutrisi haruslah peroral kalau tak bisa makan karena koma, mual muntah maka alternatif adalah perenteral (pipa lambung).Pengosongan lambung terganggu pada kebanyakan pasien kritis namun fungsi usus halus umumnya baik. Bising usus dihasilkan oleh pergerakan udara melalui usus duodenum namun deteksi bising usus tergantung pada pengosongan udara dari lambung ke duodenum yang mencerminkan pengosongan lambung yang terganggu, maka nutrisi diberikan lewat usus halus.(If  the gut works,use it)Jangan diberikan parenteral nutrisi kalau hemodinamik tak stabil harus dikoreksi dulu, atau gagal nafas karena akan memberatkan oleh produksi CO2 yang meningkat dari metabolisme karbohidrat (KH) kecuali  pakai ventilator atau pasca bedah sebelum 24 jam (phase Ebb dimana terjadi peningkatan stress hormon, resistensi terhadap insulin dan hiperglikemia.Sebaiknya sesingkat mungkin karena banyak dampak negatifnya, perlu pengawasan yang ketat dan biayanya mahal. 

Dampak negatif berupa komplikasi antara lain :a. Sehubungan kateter - pneumothorax, emboli udara,                                       thrombosis, phlebitis sepsisb. Sehubungan metabolisme : hiperglikemia, hipoglikemia,                                       gangguan asam basa.c. Gangguan fungsi hatid. Over Feeding  : Pemberian > 35 kcal/kg/24 jam bisa                              menimbulkan hiperglikemia.                             Meningkatnya produksi CO2,                              hipertriglisedemia.                                             Tujuan/sasaran :Memberikan kalori yang cukup untuk mencegah pembakaran makanan cadangan seperti lemak, glikogen dan protein, agar tak terjadi asidosis akibat hasil antara pembakaran lemak & protein. Mobilisasi lemak untuk keperluan energi disebut lipolisis sedangkan mobilisasi protein disebut proteolisis dan keadaan ini disebut proses katabolisme. Ini terlihat berupa meningkatnya hilang nitrogen dan menurunnya berat badan. Juga mempertahankan sistem immun untuk mengatasi infeksi atau  mencukupkan kebutuhan nutrient karena via enteral tak adekuatApa saja yang perlu dipertimbangkan sebelum memutuskan pemberian parenteral nutrisi (NPE) ?Beberapa faktor antara lain underlying illness, umur, access yang ada, psikiologi pasien dan berapa lama direncanakan pemberiannya.                                                            Berapa banyak kalori yang diberikan ?Berdasarkan formula estimasi kebutuhan energi (calculating basal energy expenditure)(BEE) menurut persamaan Harris Benedict. Rata-rata 25 kcal/kgBB/hari.       BEE (Men) = 66 + ( 13,7 x W) + ( 5x H) - (6.8 x A)BEE (Woman) = 65,5 + ( 9,6 x W ) + ( 1,7 x H ) - ( 4,7 x A )W = Weight in kg ; H = Height in cm ; A = Age in YearsBEE dalam kilokalori (kcal) yang dibakar selama 24 jam termasuk energi yang digunakan proses vital dalam kondisi istirahat (metabolisme, circulasi, respirasi dan termoregulasi).       Kebutuhan energi ini dipengaruhi beberapa faktor (usia, derajat stress, status nutrisi dan lain-lain).Koreksi kebutuhan energi dihitung berdasarkan derajat hipermetabolisme dimana BEE x stress factor.(tergantung kondisi pasien antara lain) :- Pasca bedah tanpa komplikasi        : 1.00  -  1.10- Peritonitis /sepsis                          : 1.20  -  1,40- Multiple organ failure syndrome     : 1.20  -  1.40- Luka bakar luas                              : 1.20  -  2.00Actual Energi Expenditure (AEE) = BEE x Stress factorAlternatif lain dari formula ini dapat menggunakan rule of thumb bahwa kebutuhan energi basal atau saat istirahat lebih kurang 25cal/kgBB/hari, Setiap kenaikan suhu 1 derajat diatas 37C ditambah 12,5%, Pembedahan 25%, Sepsis 75% dan luka bakar sampai 100% dari BEE.Cara lain untuk luka bakar : 25 kcal/kgBB + 40 kcal / % BSA burned(luas luka bakar).Untuk pasien obese gunakan ajusted body weight untuk menghitung BEE.Adjusted Body Weight =( ABW - IBW) x 0,25  + IBWABW = Actual Body Weight ;IBW = Ideal Body Weight.

Quebbeman dengan bedside indirect calorimetry menemukan kebutuhan kalori pasien pasca trauma berat dan pasien sepsis berkisar antara 1000 kcal/m2 luas tubuh (Resting Energy Expenditure) setara dengan 25 kcal/kgBB. Berdasarkan penemuan ini rumus Harris Benedict dengan koreksi metabolik tak perlu diikuti lagi.Pasien malnutrisi pemberian nutrisi yang hipokalorik lebih ditolerir kira-kira 20-25 kcal/kgBB untuk mencegah terjadinya refeeding syndrome dimana terjadi pergeseran elektrolit dan cairan.Karena dimulainya dukungan nutrisi(refeeding), untuk ini perlu diperiksa dan dikoreksi elektrolit setiap hari.setelah elektrolit normal baru pikirkan bahan nutrisi yang lain.                 Pemberian glukose melebihi kebutuhan tak ada gunanya malah merugikan karena produksi CO2 meningkat karena dalam fase stress umumnya 24 jam pasca bedah /trauma terjadi penurunan metabolisme glukose hingga tinggal 4 mg/kg BB/menit atau 25-30 kca/kg/hari.Setelah fase stress dapat diberikan glukosa lebih banyak 25-30 kcal/kgBB/hari atau 5-6 g per kg BB/hari. Coba kita lihat tabel pertukaran gas selama metabolism dibawah ini. ------------------------------------------------------------------------                                Konsumsi O2           Produksi CO2         Resp.Quotientper gram   per kcal   per gram    per kcal            (RQ)KH  0,81        0,20         0,81         0,20               1,0Fat 1.96        0,22         1,39         0,15               0,7Protein 0,94  0,24         0,75         0,19               0,8 ------------------------------------------------------------------------Nutrisi Parenteral (NPE) dapat menyebabkan hyperglikemia dan ketidak seimbangan elektrolit maka sebaiknya kadar gula darah diperiksa sebelum mulai NPE dan tiap hari sesudahnya sampai tercapai kadar yang stabil < 220 mg%, kadar gula darah > 220 mg % dapat menaikan 20% timbulnya infeksi post operatifBila tetap hiperglikemia berat lakukan regulasi cepat yaitu 4 unit regulr insulin(RI) intravena per jam sampai kadar gula darah < 250 mg% ( 4 unit RI tiap jam dapat menurunkan kadar gula darah 50-75 mg%). Cairan KH paling aman untuk penderita DM adalah Maltose 10%  dosis maksimal satu liter/hari untuk BB<60 kg dan 1,5 liter per hari untuk BB>60 kg. Bila terjadi hipoglikemia <30 mg% beri 3 flacon D40%, antara 30-60 mg% beri 2 flacon danbila antara 60-100 mg%  beri 1 flacon iv, setiap flacon 25cc D40% dapat menaikkan KGD atau kadar gula darah kira-kira 25-50 mg%, KGD yang diinginkan adalah > = 120 mg%.Cara lain beri infus 25- 100 cc glukose 50% lanjutkan infus glukose 10% sampai KGD normal.Agar toleransi terhadap glukose meningkat perlu kesempatan adaptasi 1-2 hari sebelum dosis glukosa ditingkatkan dengan demikian mayoritas pasien dapat menerima beban glukosa sampai 20 gram perjam tanpa perlu tambahan insulin eksogen.(START SLOW, GO SLOW)Sebaliknya hipoglikemia juga bisa terjadi jika pemberhentian pemberian glukosa dosis tinggi terhenti mendadak(rebound hipoglikemia) sebaiknya mengakhiri NPE tak boleh mendadak infus diganti dulu dengan 500 cc D5% selama 6 jam baru dihentikan (END SLOW).Dianjurkan cairan glukosa diberikan tak lebih dari 0,4-0,9 g/jam atau tak > 5mg/kg/menit untuk mencegah hiperglikemia dan lipogenesis. Karena melampaui kecepatan tubuh memetabolisir glukosa bahkan pasien lebih tua, DM, sepsis, mayor trauma, meningkat kebutuhan insulin untuk menga

tur KGD. Perlu diingat bahwa hyperglikemia terutama yang mendapat insulin eksogen cenderung mendorong gula dan nutrient lain dan elektrolit(Mg, K& Posfat) kedalam cell sehingga terjadi hipokalimia bila dibawah 2,5 meq/L dan hipoposfatemia < 1,0 meq/L haruslah NPE di stop dulu sampai dinormalisir.Dilaporkan bila glukosa sebagai sumber energi tunggal (D50-70%) sering timbul hyperglikemia, hipoglikemia,hiperosmo lar dehidrasi, essensial fatty acid deficiency, fatty infiltration of the liver, meningkatnya produksi CO2 dan meningkatnya ekskresi cathecolamine. Sehingga glukose sebagai sumber energi tunggal kontra indikasi pada keadaan deffisiensi fatty acid, overhidrasi, diabetes sulit dikontrol, dan hiperkapnia. Bila nutrient diberikan terpisah maka larutan D20-30% diberikan lewat vena central atau D10% lewat vena perifer.Dosis asam amino dianjurkan 1,5-2 g/kgBB/hari diberikan setelah kebutuhan kalori dicukupi dengan karbohidrat (KH). Untuk orang Indonesia dibatasi 1g/kgBB/hari,untuk NPE protein tak boleh lebih dari 1 gram /kgBB/hari. Dengan catatan setiap pemberian 1 gram nitrogen harus diberikan minimal 200 kcal (perbandingan nitrogen : KH = 1: 200 ) Untuk mencegah pemakaian protein sebagai sumber energi, ( glukoneogenesis ), perbandingan ini disebut C/N Ratio  dalam keadaan normal C/N Ratio adalah 150 - 250, dalam kondisi stress diperlukan nitrogen lebih banyak C/N Ratio 80-125 dengan catatan 1 gram nitrogen setara dengan 6,25 g asam amino atau protein.Protein 50 gram per hari memerlukan 1200 kcal atau 300 gram glukose. Ingat walaupun 1 gram asam amino dapat memberi 4 kalori tetapi kalori dari asam amino tak boleh diperhitungkan untuk memenuhi kebutuhan kalori dimana asam amino diharapkan untuk regenerasi cell, sintese protein dan enzim vital.Sekali lagi jangan memberi asam amino bila kebutuhan kalori belum dicukupi.Dalam memilih komposisi asam amino untuk formula perenteral harus diperhatikan :Penderita tanpa kelainan ginjal dan hepar berikan yang berisi asam amino essensial dan non essensial yang seimbang.Penderita dengan kelainan fungsi hepar berikan banyak  asam amino rantai bercabang (isoleucine, leucine, valine) dimana terjadi penurunan asam amino rantai bercabang (BCAA) yang berperan dalam keseimbangan nitrogen, konsentrasi protein serum tetapi dosis rendah  rendah methionine, phenilalanine, tryptophane, sebab bisa berfungsi sebagai neurotransmitter palsu dan menyebabkan encephalopathi. BCAA merupakan sumber glutamin sangat dianjurkan pada kasus ensefalopati hepatik dan merupakan asam amino yang sangat penting untuk mendukung metabolik pada pasien sepsis dan kritis lainnya. Karena protein dalam bentuk ini akan meningkatkan input protein total.Glutamin banyak terdapat dalam plasma dan intracellular merupakan pembawa nitrogen antar organ penting khususnya antar organ pembentuk (otot, hepar) dengan tempat penggunaannya (usus,limposit,paru) bila terjadi deplesi glutamin(sepsis) akan terjadi atropi usus, otot maupun sel endothel paru, gangguan barrier mukosa usus, translokasi bakteri akhirnya MOSF(Multiple organ system dysfunction).Dalam keadaan normal merupakan asam amino non essensial tetapi dalam kondisi kritis (stress metabolic) menjadi essensial disebut conditionally amino acid.Glutamin dapat meningkatkan respon immun melalui sintese purin, pirimidin dan glutation.Termasuk dalam daftar immunonutrient dalam konsep immunonutrisi dengan memodulasi sistem immun baik stimulasi maupun supressi. Biasanya diberikan 0,5g/kgBB/hari.Penderita dengan kelainan ginjal berikan asam amino essensial tanpa mengandung elekrolit terutama ion kalium.

Anjuran pemberian nitrogen pada gagal ginjal akut :Bila pemberian asam amino>  0,4-0,5g/hari beri asam amino essensial dan non essensial.Pasien non dialisis bila pemberian asam amino 0,4-0,5g/kgBB//hari beri campuran asam amino atau dalam bentuk protein 0,6-1,0g/kgBB/hari.Pada dialisis intermittent berikan protein 1,1-1,2 g/kgBB/hari. Pada continous renal replacement therapy (CRRT) beri 1,5g/kgBB/hari.Kebutuhan energi tetap terpenuhi (30-45)kcal/kgBB/hari dengan ratio KH:Fat =70:30.Larutan asam amino standard untuk parenteral nutrisi tersedia dalam konsentrasi 5-15%. Biasanya terdiri dari 40-50%  asam amino essensial dan 50-60% non essensial memberikan 4kcal/gram. Lemak sangat baik sebagai sumber kalori karena produksi CO2 sedikit tetapi tubuh tak bisa hidup dengan membakar lemak saja haruslah dikombinasi dengan glukose atau KH lain,dimana lemak tak punya sparing effect dengan protein seperti KH.Kalori dari lemak dianjurkan tak lebih dari 50% kalori total, 50% sisanya harus berasal dari glukosa umpama kebutuhan kalori total 1200 kcal maka 150 gram glukose = 600 kcal maka sisanya 700 gram lemak ( 1 g lemak = 9 kalori).Untuk NPE pasien kritis sebaiknya kecepatan infus tak> 0.11 g/kgBB/jam <20% total kalori. Sumber kalori dari KH ( glukose,dextrose,sorbitol atau xylitol) dari lemak(intralipid 10&20%).Disamping pemberian nutrisi jangan lupa pemberian vitamin dan mengoreksi asam basa dan elekrolit. Semua yang diberikan harus diperhitungkan juga dari segi ekonomi dan side effect.Kebutuhan biologik normal yang didapat dari pengambilan makanan peroral untuk pembentukan kalori kira-kira 25 -30 kcal/kgBB /hari terdiri dari : 60% KH, 15% protein & 25% fat,dalam kondisi normal dan 45% KH, 25% protein & 30% fat dalam kondisi hiperkatabolik.Untuk pemberian nutrisi perinfus haruslah didasarkan pada perhitungan :

 1 gram  KH memberikan      4 kalori 1 gram  protein                   4 kalori 1 gram  lemak                     9 kalori 1 gram  alkohol                   7 kalori.

Contoh :Dextrose 5% artinya dalam 100 cc larutan ada 5 gram dextrose, dalam satu flabot 500cc =5x5 g = 25g, jumlah kalori yang diberikan 1 flabot D5% adalah 25x4 kalori = 100 kalori .Untuk memenuhi kebutuhan 1000 kalori berarti harus diberikan 10 flabot = 5000 cc akibatnya penderita bisa kebanjiran.Jangan salah tingkah infus emulsi lemak ditakuti terjadi emboli lemak, thrombo phlebitis, infus D10%  bikin phlebitis dan nyeri sehingga diberikan D5% kombinasi satu botol asam amino; atau memberi larutan asam amino untuk mengganti protein yang hilang karena perdarahan,sekali lagi jangan diikuti aliran sesat ini.Sebaiknya pemberian nutrisi dimulai dengan pemberian KH dulu bila ternyata penderita terpaksa menggunakan parenteral nutrisi lebih satu minggu baru diatur pemberian asam amino karena harganya cukup mahal. Bisa diberikan dextrose 20% sebanyak 1-2 liter, ditambah 1 unit regular insuline untuk tiap 5 g glukose untuk mencegah hiperglikemia.Bila ada uang bisa diberi cairan yang mengandung xylitol, glukose dan fruktose yang tak butuh insulin.

Pemberian nutrisi pasca bedah pada hari ke 7 kalau gizi sebelumnya normal.Tetapi bila gizi buruk, gagal ginjal atau liver diberikan setelah 24 jam, jangan diberikan < 24 jam karena masih dalam phase ebb. Kemungkinan infeksi lebih tinggi 20% bila post operasi hari pertama kadar gula darah diatas 220 mg%, oleh karena itu kadar gula darah harus dimonitor dan dikoreksi.Distribusi KH haruslah merata pada setiap tetes infus.                       Pengelolaan pemberian nutrisi post operatif :NPE awal dimulai hari I dengan dosis medium, kalori dan protein dinaikkan secara bertahap dan mencapai dosis penuh pada hari ke 3, Bila pada hari 4-5 intake oral belum diberikan maka dosis sama dengan hari ke 3.H0      hanya diberikan glukose dan elektrolit isotonis,H1      15-20 kcal/kgBB/hari, dan protein 625-875             mgkgBB/hari.H2      20-25 kcal/kgBB/hari, dan protein 800-1000           mg/kgBB/hari.H3      25-35 kcal/kgBB/hari, dan protein 940-1250           mg/kgBB/hari.Beri larutan dextrose selama hari pertama sampai hari kelima:Hari 1      :    RD5% 1000 cc + D5% 1500 cc (500 kcal)Hari 2-3  :    RD5%  1000 cc + D10% 1500 cc ( 800  kcal)Hari 4      :   RD5%   1000 cc + D20% 1000 cc (1000kcal) Atau larutan dextrose dan asam amino melalui vena perifer Hari  1     :  RD5%  1000 cc + D5%  1500 cc ( 500 kcal).Hari 2-3  :   D10%  1500 cc +  KH 1000 cc + AA 2,5%                    ( 900 kcal + 25 g AA )Hari 4      :   D20%  1000 cc +  KH 1000 cc + AA 2,5%                     ( 1100 kcal+ 25 g AA ).Atau  dextrose dan asam amino lewat vena central :Hari  1   : RD5% 1000 cc +   D5% 1500 cc (500 kcal)Hari 2-3 : D10%  1500 cc +  KH 10% 1000 cc + AA2,5%                (1000 kcal + 50 gAA)Hari  4  : D20%  1000 cc +  KH 10% 1000 cc + AA2,5%                (1200 kcal + 50 gAA)Note :Vena perifer hanya mentolerir osmolaritas cairan hingga 900 mosm, larutan dengan osmolaritas yang lebih tinggi dapat diberi vena perifer dengan cara diencerkan dengan infus type Y( infus berisi larutan hipotonis dan cabang yang lain berisi lautan hipertonis dengan kecepatan yang sama atau gabung keduanya dalam botol infus jumboMonitoring yang disarankan untuk TPN (total parenteral nutrition):

Parameter                                                Frekuensi=========                                               ==========KGD                                                          tiap 6 jamVital sign                                                  tiap 8 jamelektrolit darah                                        tiap hariBUN,creatinine                                         tiap hariCalcium &posfor darah                             tiap hariMg,enzim hepatik,bilirubin                       tiap 2 hariTriglicerid,cholesterol,albumin                tiap minggu

Urinary urea nitrogen 24 jam                   tiap minggu                         Nutrient intake                                        tiap hariJumlah cairan yang masuk/hilang            tiap hariBerat Badan                                             tiap hari                                                     =================================Kesimpulan :Telah diuraikan sasaran, strategi dan dasar-dasar pemilihan cairan dalam mengatasi pola gangguan cairan.Telah dikemukakan pula prinsip,tujuan,cara pemberian parenteral nutrisi, hal-hal yang perlu dipertimbangkan sampai pengawasannya.