LEMBARAN PEMERIKSAAN

Tanggal Hasil Pemeriksaan dan Syarat-Syarat 25-04-2011 I. Pemeriksaan Visual.

Dilakukan pemeriksaan terhadap konstruksi Tower Crane, jib, baut dan mur pengikat, beam, hoist, counterweight, bracket,tali kawat baja, tromol (puli), kabin, kait, kunci kait, motor listrik dan perlengkapannya, serta alat-alat perlengkapan dan alat-alat pengaman lainnya sepanjang dapat dilihat keadaan lengkap dan baik.

II. Pengujian.

1. Dilakukan pengujian tanpa beban nominal dan sangkar digerakkan dan pada setiap lantai dihentikan, dapat bekerja baik.

2. Dilakukan pengujian terhadap alat pengaman, limit switch,, dapat bekerja baik.

III. Kesimpulan.

Berdasarkan pemeriksaan dan pengujian tersebut diatas pesawat Tower Crane dapat dioperasikan dengan beban maksimum 1.500 kg dengan syarat-syarat sebagai berikut:

1. Sebelum pesawat Tower Crane dioperasikan seluruh alat perlengkapan dan alat pengaman harus diperiksa terlebih dahulu oleh operatornya guna MEMASTIKAN berfungsi baik.

2. Pesawat Tower Crane harus dioperasikan oleh operator yang ditunjuk khusus dan trampil di bidangnya.

3. Operator harus memiliki Surat Ijin Operasional (SIO) yang dikeluarkan oleh Dinas Tenaga Kerja & Transmigrasi Prov. DKI. Jakarta.

4. Dilarang mengoperasikan pesawat Tower Crane melebihi beban maksimum yang diijinkan.

5. Pada Tower Crane harus dipasang tanda beban maksimum yang diijinkan.6. Bagian-bagian yang memerlukan pelumasan harus selalu diperhatikan.7. Pemeliharaan dan perawatan pesawat Tower Crane harus mengikuti petunjuk dari

pabrik pembuat dan Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. PER-05/MEN/1985.8. Selambat-lambatnya 20 Desember 2010 pesawat Tower Crane harus dilakukan

pemeriksaan ulang.

Mengetahui: Pengawas KetenagakerjaanKasi Pengawasan Ketenagakerjaan, yang memeriksa,

Drs. Arwan Marzuki Agus Mulyono NIP.19650330.1985031001 NIP.19580712.1979031008

LEMBARAN PEMERIKSAAN

Tanggal Hasil Pemeriksaan dan Syarat-Syarat 30-06-2011 I. Pemeriksaan Visual.

Dilakukan pemeriksaan terhadap konstruksi Tower Crane, jib, baut dan mur pengikat, beam, hoist, counterweight, bracket,tali kawat baja, tromol (puli), kabin, kait, kunci kait, motor listrik dan perlengkapannya, serta alat-alat perlengkapan dan alat-alat pengaman lainnya sepanjang dapat dilihat keadaan lengkap dan baik.

II. Pengujian.

1. Dilakukan pengujian dengan beban nominal dan sangkar digerakkan dan pada ketinggian 3 meter dari lantai ditahan selama 15 menit tidak terjadi kemerosotan, dengan hasil baik.

2. Dilakukan pengujian terhadap alat pengaman, limit switch,, dapat bekerja baik.

III. Kesimpulan.

Berdasarkan pemeriksaan dan pengujian tersebut diatas pesawat Tower Crane dapat dioperasikan dengan beban maksimum 1.500 kg dengan syarat-syarat sebagai berikut:

1. Sebelum pesawat Tower Crane dioperasikan seluruh alat perlengkapan dan alat pengaman harus diperiksa terlebih dahulu oleh operatornya guna MEMASTIKAN berfungsi baik.

2. Pesawat Tower Crane harus dioperasikan oleh operator yang ditunjuk khusus dan trampil di bidangnya.

3. Operator harus memiliki Surat Ijin Operasional (SIO) yang dikeluarkan oleh Dinas Tenaga Kerja & Transmigrasi Prov. DKI. Jakarta.

4. Dilarang mengoperasikan pesawat Tower Crane melebihi beban maksimum yang diijinkan.

5. Pada Tower Crane harus dipasang tanda beban maksimum yang diijinkan.6. Bagian-bagian yang memerlukan pelumasan harus selalu diperhatikan.7. Pemeliharaan dan perawatan pesawat Tower Crane harus mengikuti petunjuk dari

pabrik pembuat dan Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. PER-05/MEN/1985.8. Apabila Tower Crane dioperasikan diluar wilayah Kota Adm. Jakarta Selatan harus

melapor ke Sudin Tenaga Kerja setempat9. Selambat-lambatnya 30 Juni 2012 pesawat Tower Crane harus dilakukan

pemeriksaan ulang/berkala.

Pengawas Ketenagakerjaan yang memeriksa,

Agus Mulyono NIP.19580712.1979031008

LEMBARAN PEMERIKSAAN

Tanggal Hasil Pemeriksaan dan Syarat-Syarat 25-04-2011 Evaluasi hasil pemeriksaan Overhead Travelling Crane No. Ijin 754/2004, sesuai laporan

No. 017/KML/RSPP-CRANE/IV/11 pada tanggal 18 April 2011 oleh Perusahaan Jasa K3 PT. Karyametalindo Lestari dengan hasil sebagai berikut:

I. Pemeriksaan visual.

Dilakukan pemeriksaan terhadap alat perlengkapan dan alat pengaman dalam kondisi baik.

II. Pengujian.

Dilakukan pengujian mengangkat beban < 5.000 kg dengan hasil baik.

III. Kesimpulan.

Pesawat Overhead Travelling Crane masih dapat dioperasikan dengan syarat-syarat sebagai berikut:

1. Sebelum Overhead Travelling Crane dioperasikan seluruh alat perlengkapan dan alat pengaman harus diperiksa terlebih dahulu oleh operatornya.

2. Hasil pemeriksaan Perusahaan Jasa K3 harus dilaksanakan sebagaimana mestinya.3. Selambat-lambatnya April 2011 Overhead Travelling Crane harus dilakukan

pemeriksaan ulang/berkala.

Pengawas Ketenagakerjaan yang mengevaluasi,

Agus Mulyono NIP.19580712.1979031008

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN ULANG PESAWAT ANGKAT & ANGKUT Jenis : Takel

I. DASAR.

1. Undang Undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja.2. Peraturan Menteri Tenaga Kerja No. PER-05/MEN/1985 tentang Pesawat

Angkat dan Angkut.

II. DATA UMUM.

1. Nama Perusahaan : PT. Exxon Mobil Oil Indonesia2. A l a m a t : Jl. Margasatwa Barat No.5 Cilandak

Jakarta Selatan.3. Nama Pengurus : Marhasan4. Lokasi penggunaan : Warehouse PT. Exxon Mobil Oil Indonesia

Jl. Margasatwa Barat No.5 Cilandak.5. Tanggal Pemeriksaan : 08 Desember 2010.

III. DATA TEKNIS.

1. Jenis peralatan : Takel2. M e r k : Kyoto3. T y p e : Chain Block CK Type.4. Nomor seri : 14744.5. Kapasitas : 2 (dua) ton.6. Tinggi angkat : 5(lima) meter.7. Pabrik pembuat : Akita Chain Block Mfg Co. Ltd.8. Tempat pembuatan : Osaka – Japan9. Tahun pembuatan : -

IV. Hasil Pemeriksaan dan Pengujian.

1. Pemeriksaan visual ; Dilakukan pemeriksaan terhadap konstruksi tiang penyangga, kaki, rantai, kait, kunci kait, chain block serta alat perlengkapan lainnya, sepanjang dapat dilihat keadaan baik.

2. Pengujian. Dilakukan pengujian dengan mengangkat beban (Genset) dan pada jarak/ ketinggian 60 cm dari lantai kerja ditahan selama 15 menit, tidak terjadi penurunan /kemerosotan maupun perubahan, dengan hasil baik.

V. Kesimpulan..............

V. Kesimpulan.

Berdasarkan pemeriksaan dan pengujian tersebut diatas pesawat Takel masih dapat dioperasikan dengan beban tidak lebih dari 2.000 kg.Dengan syarat-syarat sebagai berikut:

1. Sebelum pesawat Takel dioperasikan seluruh alat perlengkapan harus diperiksa terlebih dahulu oleh operatornya guna memastikan bekerja dengan baik.

2. Pesawat Takel harus dioperasikan oleh operator yang ditunjuk khusus dan trampil di bidangnya.

3. Beam/tiang tempat dudukan chain blok yang melengkung agar diganti dengan yang tidak bengkok.

4. Chain/rantai dilarang ; a. dijatuhkan dari ketinggian, b. disilang, diplintir, dikusutkan untuk dibuat simpul,c. digunakan untuk mengikat muatan,d. ditarik bila terhimpuit beban.

5. Tali baja untuk pengikat muatan yang cacad harus diganti dengan yang tidak cacad.

6. Untuk pengikat muatan dapat digunakan spanset ataupun tali serat dari serat alam atau sistetis yang berkualitas tinggi.

7. Apabila menggunakan tali serat untuk pengikat muatan maka sebelum dipakai dan selama dalam pemakaian untuk mengangkat tali harus diperiksa sesering mungkin sekurang-kurangnya 3(tiga) bulan.

8. Pemeriksaan dimaksud poin (7) dilakukan akibat kikisan serat yang putus, terkelupas, berjumbai, perubahan ukuran panjang atau penampang tali, kerusakan pada serat, perubahan warna ataupun kerusakan lainnya.

9. Selambat-lambatnya awal Desember 2011 pesawat Takel harus dilakukan pemeriksaan ulang/berkala.

Pengawas Ketenagakerjaan Yang memeriksa,

Agus Mulyono NIP.19580712.1979031008