Tugas Status Pasien Bedah

Nama : Michael Raja P. SitorusNIM : I 11111016Konsulen : dr. I Made Murdalabadi, Sp.B

STATUS PASIEN

I. IDENTITASA. Nama : Tn. AbdB. Jenis Kelamin : Laki-lakiC. Usia : 58 TahunD. Agama : IslamE. Pekerjaan : wiraswastaF. Alamat : Koala II

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis pada tanggal: 9 Desember 2015,)

A. KELUHAN UTAMA: benjolan leher kiri

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG: Pasien Tn. Abd datang dengan keluhan benjolan pada leher kiri sejak 3 bulan SMRS. Benjolan bermula berukuran sebesar telur puyuh kemudian 1 bulan SMRS semakin membesar menjadi sebesar bola tennis dan bertambah menjadi dua buah. Benjolan terasa nyeri yang bersifat menetap dan tidak menjalar, mual (-), muntah (-), demam (-), dan sering disertai nyeri kepala, mimisan setelah pasien batuk, dan mengaku telinga kiri sering berdengung, pasien menyangkal ada gangguan pendengaran.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya

D. RIWAYAT KEBIASAAN:Pasien seorang perokok

E. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI:Pasien sehari-hari merupakan seorang wiraswasta.

F. RIWAYAT KELUARGA:Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK (Pada tanggal: 9 Desember 2015) A. Tanda Vital:

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5) Tekanan Darah : 110/170 mmHg Frekuensi Nadi : 80x/menit Frekuensi Napas : 24x/menit

Suhu : 36,5 0C

b. Status Generalis:a) Kepala :Normocephali (+), Mikrocephali (-),Makrocephali (-)

Mata :Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)b) THT :Deviasi septum (-), secret (-/-), fraktur (-), Fh(-), T1/T1c) Leher :Pembengkakan KGB (-) Nyeripada KGB (-), tampak

massa pada bagian kiri leher, mobile(-), ukuran 6x4 cm, dan 4x4 cm keras, batas tidak tegas, kontur tidak rata (+), NT(+), denyut(-), bruit(-)

d) Dada : Jantung :

o Iktus kordis terlihat di SIC 5 linea midclavicula sinistrao Batas kanan jantung di SIC 4 linea parasternalis dextrao Batas kiri jantung di SIC 5 linea midclavicula sinistrao Batas atas jantung di SIC 2 linea parasternalis sinistra

Paru :o Bentuk dada normal (+), barrel chest (-), pectus eksavatum (-)

pectus ekscarinatum (-)o Pergerakan dada simetris (+), dada tertinggal (-)o Perkusisonor (+), nyeriketok (-)o SND : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

e) Abdomen :o Inspeksi : datar (-), cembung (-), cekung (-),

lukabekasoperasi (-), massa (-), spider nervi (-)o Auskultasi : Bising usus (+) 8 x/menit, bruit (-)o Palpasi : NT (-), rebound tenderness(-), hepar dan lien

tidak teraba, massa (-), balotement (-), Mcburney sign (-)o Perkusi : Nyeri ketok CVA(-/-)

f) Genital : Dalam Batas Normal

g) Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2”, edema (-/-),

IV. DIAGNOSIS BANDINGTumor colli sinistraCa nasofaring

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG:a. Usulan Pemeriksaan Penunjang

• Cek Darah Lengkap • GDS• SGOT, SGPT• FNAB

b. Hasil LaboratoriumDarah Lengkap• Leucocyte :12,6x 103/dl• Hemoglobin : 14,1 g/dl• Platelet : 225x 103 / dl• Lymphocyte : 3,3 x 103/dl• Granulocyte : 8,6 x 103/dl• SGOT : 18• SGPT : 21• Ureum : 51• Kreatinin : 1,2

c. Hasil GDS: :90d. Hasil FNAB : hapusan menunjukkan sebaran sel skuamus, inti bulat-

spindel, pleomorfik, hiperkromatik, anak inti nyata, sitoplasma biru dengan latar belakang sebaran sel radang PMN, mononuklear, makrofag dan bahan debris nekrotik luas. Kesan: squamous cell carcinoma, metastasis

VI. DIAGNOSIS KERJACa Nasofaring

VII. PENATALAKSANAAN: IVFD RL 20 drip per minute (infus set + abocath #20) Inj Ketorolac amp 3x1 Inj Omeprazole vial 1x1 Inj ceftriaxone vial 2x1