Ana Amalina1102011024

1. MM Hemostasis1.1. DefinisiHemostasis merupakan penghentian perdarahan, oleh sifat fisiologis vasokonstriksi dan koagulasi atau secara bedah ; Hambatan aliran darah melalui pembuluh darah atau menuju suatu bagian.1.2. Mekanisme Pembekuan

Cascade Hemostasis :Jalur IntrinsikJalur intrinsik, memerlukan faktor VIII, faktor IX, faktor X, faktor XI, dan faktor XII. Juga memerlukan prekalikrein dan HMWK, begitu juga ion kalsium dan fosfolipid yang disekresi dari trombosit. Mula-mula jalur intrinsik terjadi apabila prekalikrein, HMWK, faktor XI dan faktor XII terpapar ke permukaan pembuluhdarah adalah stimulus primer untuk fase kontak.Kumpulan komponen-komponen fase kontak merubah prekallikrein menjadi kallikrein, yang selanjutnya mengaktifasi faktor XII menjadi faktor XIIa. Faktor XIIa kemudian dapat menghidrolisa prekallikrein lagi menjadi kallikrein, membentuk kaskade yang saling mengaktifasi. Faktor XIIa juga mengaktifasi faktor XI menjadi faktor XIa dan menyebabkan pelepasan bradikinin, suatu vasodilator yang poten dari HMWK. Dengan adanya Ca2+, faktor XIa mengaktifasi faktor IX menjadi faktor IXa, dan faktor IXa mengaktifasi faktor X menjadi faktor Xa.Jalur ekstrinsikJalur ekstrinsik, dimulai pada tempat yang trauma dalam respons terhadap pelepasan tissue factor (faktor III). Kaskade koagulasi diaktifasi apabila tissue factor dieksresikan pada sel-sel yang rusak atau distimulasi ( sel-sel vaskuler atau monosit), sehingga kontak dengan faktor VIIa sirkulasi dan membentuk kompleks dengan adanya ion kalsium. Tissue factor adalah suatu kofaktor dalam aktifasi faktor X yang dikatalisa faktor VIIa. Faktor VIIa, mengandung serine protease, memecah faktor X menjadi faktor Xa dengan faktor IXa dari jalur instrinsik. Aktifasi faktor VII terjadi melalui kerja trombin atau faktor Xa. Tissue factor banyak terdapat dalam jaringan termasuk adventitia pembuluh darah, epidermis, mukosa usus dan respiratory, korteks serebral, miokardium dan glomerulus ginjal. Aktifasi tissue factor juga dijumpai pada subendotelium. Sel-sel endotelium dan monosit juga dapat menghasilkan dan mengekspresikan aktifitas tissue factor atas stimulasi dengan interleukin-1 atau endotoksin, dimana menunjukan bahwa cytokine dapat mengatur ekspresi tissue factor dan deposisi fibrin pada tempat inflamasi. Jalur bersamaPembentukan jalur Xa melibatkan jalur intrinsic dan ekstrinsik. Pengaktifan faktor X menjadi faktor Xa mengakibatkan pembentukan thrombin. Thrombin yang terbentuk akan mengaktifkan kofaktor V dan VIII. Jalur amplifikasi melibatkan faktor VIII dan IX dapat meningkatkan faktor Xa. Trombin juga dapat mengaktifkan faktor XI, yang meningkatkan produksi faktor IXa.

Kontrol PembekuanFaktor penghambat hemostasisSistem Penghambat atau inhibitor ini berfungsi membatasi reaksi koagulasi yang berlebihan agar pembentukan fibrin terbatas pada daerah yang terkena injury saja. Faktor-faktornya antara lain :A. Antikoagulan Natural

1. AT III (anti trombin III), merupakan inhibitor koagulasi fisiologik yang kuat. Fungsinya menghambat aktivitas trombin (IIa), Xa, dan dalam tingkatan rendah menghambat Ixa, Xia, XIIa, dan kalikerin. AT III akan semakin kuat bila ada heparin.2. Protein C (PC), fungsinya menghambat faktor Va dan VIII:C. Aktivitas ini memerlukan permukaan fosfolipid, ion kalsium, dan sangat ditingkatkan oleh protein S3. Protein S (PS), disintesa dihepar, dalam sirkulasi berfungsi sebagai kofaktor protein C.4. Heparin kofaktor II : inhibitor thrombin, diaktivasi oleh heparin.5. TFPI (Tissue factor pathway inhibitor) : menghambat faktor VIIa dan Xa.B. Mekanisme fibrinolisisSistem fibronilis membatasi koagulasi hanya di tempat cedera dan perbaikan luka serta mencegah koagulasi meluas dan tak terkendali. Senyawa aktif dalam sistem ini adalah enzim plasmin. Fungsi plasmin adalah untuk mencerna fibrin menjadi produk degradasinya. Plasmin juga memecah F.V, F.VIII, F.IX, F.XI. Dalam sistem fibrinolysis terdapat dua jalur pengaktifan fisiologik yaitu melibatkan activator plasminogen dan melibatkan F.XIIa. Pembentukan plasmin terjadi dari plasminogen protein plasma inaktif, dan dipicu oleh activator plasminogen. Activator ini dirangsang dari faktor Hageman aktif (XIIa), kalikrein dan activator lainnya seperti urokinase dan streptokinase. Urokinase langsung mengaktifkan plasminogen menjadi plasmin, sedangkan streptokinase membentuk kompleks streptokinase plasminogen yang selnjutnya diubah menjadi plasmin.1.3. Faktor-Faktor yang BerperanSistem yang berperan dalam cascade hemostasis, yaitu :1. Pembuluh darah Vasokonstriksi untuk mengurangi aliran darah ke pembuluh darah yang luka. Memproduksi tromboplastin jaringan (F III), PAI-1, vWF (di dalam Weibel-Palade : apparatus golgi sel endotel), aktivasi F XII dan trombosit yang berperan dalam proses hemostasis primer dan sekunder. Memproduksi activator plasminogen jaringan (t-PA), trombomodulin dan prostasiklin yang merupakan antikoagulan guna mencegah agar hemostasis tidak berlebihan dan kontinyu.2. Trombosit

Peran penting trombosit dalam hemostasis adalah sebagai pembentukan dan stabilisasi sumbat trombosit. Tahap-tahap pembentukan sumbat trombosit yaitu adhesi trombosit, agregasi trombosit, dan reaksi pelepasan.Adhesi trombosit yaitu proses dimana trombosit melekat pada permukaan asing terutama serat kolagen dan sangat tergantuung pada protein plasma (disebut juga factor Willebrands) yang disintesis oleh sel endotel dan megakariosit. Factor ini berfungsi sebagai jembatan antara trombosit dan jaringan subendotel. Selain melekat pada permukaan asing, trombosit juga melekat pada trombosit lain (agregasi trombosit). Agregasi trombosit dicetuskan oleh ADP yang dikeluarkan oleh trombosit yang melekat pada serat subendotel. Agregasi yang terbentuk disebut agregasi trombosit primer yang bersifat reversible. Agregasi primer mengeluarkan ADP sehingga terjadi agregasi trombosit sekunder yang bersifat irreversible. Selain ADP, dibutuhkan juga ion kalsium dan fibrinogen. Agregasi trombosit terjadi karena adanya pembentukan ikatan di antara fibrinogen yang melekat pada dinding trombosit dengan perantara ion Ca2+. Mula-mula ADP akan terikat pada reseptornya di permukaan trombosit dan interaksi ini menyebabkan reseptor untuk fibrinogen terbuka sehingga memungkinkan ikatan antara fibrinogen dengan reseptornya. Ion Ca2+ menghubungkan fibrinogen tersebut sehingga terjadi agregasi trombosit.Selama agregasi, terjadi perubahan bentuk trombosit dari bentuk cakram, menjadi bulat disertai pembentukan pseudopodi. Akibatnya granula trombosit akan terkumpul di tengah dan akhirnya akan melepaskan isinya (reaksi pelepasan) dan membentuk adanya energy. Zat aggregator (thrombin, kolagen, epinefrin, dan TxA2) dapat menyebabkan pelepasan isi granula padat, alfa, dan lisosom. Dari granula padat dilepaskan fibrinogen, vWF, factor V, platelet factor IV, betatromboglobulin. Dari lisosom dilepaskan bermacam-macam enzim hydrolase asam.3. Koagulasi darah

Factor pembekuan darah adalah protein plasma yang sebagian besar disintesis oleh hati (kecuali F III, IV, dan XIII). Berfungsi membentuk hemostasis sekunder melalui serangkaian reaksi enzimatik yang disebut reaksi cascade atau waterfall.Reaksi cascade melalui jalur intrinsic (inisiasi F XII dengan kolagen) dan ekstrinsik (F III) akan bermuara di jalur bersama (F Xa). Hasil akhirnya adalah fibrin yang digunakan untuk memperkuat sumbatan trombosit pada luka sehingga volume darah vascular tetap dipertahankan selama perbaikan jaringan luka berlangsung.

Komponen yang berperan dalam proses fibrinolysis terdiri dari:1. PlasminogenPlasminogen adalah suatu glikoprotein rantai tunggal dengan amino terminal glutamic acid glutamic acid yang mudah dipecah oleh proteolisis menjadi bentuk modifikasi dengan suatu terminal lysine, valine atau methionin. Plasminogen adalah prekursor inaktif plasmin yang dikonversikan oleh kerja proteolitik enzim urokinase.Plasmin merupakan enzim proteolitik. Subtrat : fibrin, fibrinogen, V, VIII, hormone, Komplemen.2. Aktivator plasminogenAktivator plasminogen adalah zat yang dapat mengaktifkan plasminogen menjadi plasmin.a. Intrinsik activator : XIIa, kalikreinb. Ekstrinsik activator : various tissue and endothelial cells (t-PA)c. Eksogen activator : urokinase, streptokinase3. InhibitorA. Inhibitor plasminogen adalah substansi yang dapat menetralkan plasmin. a. Plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1), adalah suatu protein plasma dengan BM 52.000, dihasilkan oleh berbagai sel, seperti sel-sel endothelium, hepatosit, dan fibroblast. Konsentrasi didalam plasma sangat rendah (0.005 mg/dl) dan juga disimpan dalam a-granul trombosit. PAI-1 menghambat tissue plasminogenactivator (t-PA) dan urokinase dengan membentuk suatu kompleks dengan enzim,dan PAI-1 berperan penting dalam pengaturan aktifitas sistim fibrinolisis.b. PAI-2B. Inhibitor plasmin disebut juga antiplasmin. a. 2-antiplasmin adalah inhibitor plasmin yang bereaksi cepat, dimana menghambat plasmin dengan segera dengan membentuk kompleks 1:1b. 2-antitripsin juga menginaktifasi plasmin dan urokinase, tetapi sebagai inhibitor tripsin relatif lemah.c. 2-makroglobulind. C-1 Inhibitor1.4. KelainanKelainan pada setiap faktor yang terlibat dalam proses hemostasis baik kelainan kwantitatif maupun kwalitatif dapat mengakibatkan gangguan hemostasis. Derajat gangguan hemostasis sesuai dengan derajat kelainan faktor hemostasis sendiri. Pada beberapa kasus, tidak disadari adanya kelainan bahkan baru diketahui setelah secara kebetulan dilakukan pengujian hemostasis untuk keperluan lain, misalnya sebagai pemeriksaan prabedah, tindakan obstetrik, dan lain-lain. Gejala yang membawa seorang penderita memeriksakan diri biasanya perdarahan tidak wajar atau adanya perdarahan bawah kulit yang timbul berulang kali secara spontan. Saat mulainya gejala perdarahan sering memberikan petunjuk kearah diagnosis. Perdarahan yang berulang-ulang sejak kecil menunjukkan kemungkinan kelainan kongenital, sedangkan bila terjadi mendadak atau pada orang dewasa biasanya kelainan sekunder atau didapat. Kelainan hemostasis biasanya digolongkan sesuai patogenesis, yaitu:1. kelainan vaskuler1. kelainan trombosit1. kelainan sistem pembekuan darah

Sebagaimana diketahui gangguan perdarahan dapat disebabkan oleh kelainan vaskuler, trombosit atau sistem pembekuan darah. Tanda-tanda tertentu yang spesifik dapat membantu menentukan penyebab gangguan perdarahan.Tanda-tanda tersebut dapat dibagi atas 2 kelompok, yaitu tanda-tanda yang lebih sering dijumpai pada kelainan vaskuler dan trombosit, sedangkan kelompok lainnya yaitu tanda-tanda yang lebih sering dijumpai pada gangguan pembekuan darah, seperti terlihat pada tabel dibawah ini.Tanda-tandaKelainan pembekuan darahKelainan vaskuler atau trombosit

PetechiaeJarangKhas

HematomaKhasJarang

EkhimosisBesar dan soliterKecil dan multiple

HemarthrosisKhasJarang

Delayed bleedingSeringJarang

Perdarahan dari luka permukaanSedikitTerus menerus sering banyak

Jenis kelamin penderita80 90 % bentuk herediter pada priaRelatif lebih sering pada wanita

Riwayat keluarga positifSeringJarang

Kelainan vaskuler atau trombosit sering disebut kelainan purpura karena gejala perdarahan pada kulit dan mukosa. Petechiae merupakan tanda spesifik untuk kelainan vaskuler atau trombosit dan jarang dijumpai pada kelainan pembekuan darah. Lesi ini merupakan perdarahan kapiler kecil, munculnya sekaligus dalam jumlah banyak begitu pula menghilangnya. Pada kelainan purpura, petechiae sering dijumpai bersama ekhimosis superfisial yang multipel.Pada kelainan pembekuan darah, tanda yang karakteristik adalah hematoma yang besar. Hematoma tersebut dapat timbul spontan atau setelah trauma ringan. Hemarthrosis adalah perdarahan kedalam rongga sendi dan merupakan gejala yang diagnostik untuk kelainan pembekuan darah yang bersifat bawaan. Sering tanpa perubahan warna kulit, sehingga gejalanya seperti artritis.Pada orang dengan gangguan perdarahan, bila mengalami trauma perdarahan yang terjadi lebih banyak dan berlangsung lebih lama dari pada orang normal. Pada kelainan pembekuan darah, mulainya proses perdarahan sering terlambat (delayed bleeding). Setelah trauma, perdarahan dapat berhenti selama beberapa jam, tetapi kemudian timbul perdarahan yang tidak dapat dihentikan dengan vasokonstriktor. Penghentian perdarahan yang sementara disebabkan trombosit dapat membentuk sumbat hemostatik.Pada kelainan trombosit atau vaskuler, perdarahan terjadi segera setelah trauma. Walaupun darah yang keluar tidak sebanyak pada kelainan pembekuan darah, tetapi dapat berlangsung lama sampai berhari-hari.Perdarahan spontan seperti menorhagia, metrorhagia, hematuria, hematemesis, melena dan epistaksis dapat terjadi pada kelainan purpura maupun kelainan pembekuan darah, sedangkan hemoptisis jarang terjadi karena gangguan perdarahan.Pada kelainan bawaan gejala perdarahan biasanya mulai tampak sejak bayi atau masa anak-anak dan pada anamnesa dijumpai riwayat keluarga yang positif. Pada pemeriksaan laboratorium sering kali dijumpai kekurangan salah satu faktor pembekuan.Pada kelainan pembekuan darah yang didapat, gejala perdarahan tidak seberat kelainan bawaan, sifatnya multipel dan gambaran kliniknya sering didominasi penyakit primernya.Pada anamnesa perlu ditanyakan tentang obat-obatan yang diminum, karena banyak obat yang menyebabkan trombositopenia, gangguan fungsi trombosit atau kelainan vaskuler.

2. MM Hemofilia2.1. DefinisiHemofilia adalah diathesis hemoragik yang terjadi dalam dua bentuk utama, yaitu : hemophilia A, defisiensi factor koagulasi VIII, dan hemophilia B, defisiensi factor koagulasi XI. Kedua bentuk ini ditentukan oleh sebuah gen mutan dekat telomere lengan panjang kromosom X (Xq), tetapi pada lokus yang berbeda, dan ditandai oleh perdarahan intramuscular dan subkutan ; perdarahan dari mulut, gusi, bibir, dan lidah; hematuria; serta hemartrosis.* Diathesis : konstitusi atau keadaan tubuh yang membuat jaringan bereaksi dengan cara khusus terhadap rangsangan ekstrinsik tertentu dan cenderung membuat seseorang lebih rentan terhadap penyakit tertentu.* Hemartrosis : ekstravasasi darah ke dalam sendi atau rongga synovial sendi.2.2. EpidemiologiPenyakit ini bermanifestasi klinik pada laki-laki. Angka kejadian hemophilia A sekitar 1:10.000 orang dan hemophilia B sekitar 1:25.000-30.000 orang. Belum ada data mengenai angka kekerapan di Indonesia, namun diperkirakan sekitar 20.000 kasus dari 200 juta penduduk Indonesia saat ini. Kasus hemophilia A lebih sering dijumpai dibandingkan hemophilia B, yaitu berturut-turut mencapai 80-85% dan 10-15% tanpa memandang ras, geografi, dan keadaan social ekonomi. Mutasi gen secara spontan diperkirakan mencapai 20-30% yang terjadi pada pasien tanpa riwayat keluarga.2.3. Etiologia. Herediter secara sex-linked recessiveb. Mutasi spontan kromosom X pada gen penyandi F VIII / IX (20-30% kasus)c. Hemofilia A adalah gangguan resesif terkait-X genetik melibatkan kurangnya Faktor VIII pembekuan fungsional dan mewakili 80% kasus hemofilia.d. Hemofilia B adalah gangguan resesif terkait-X genetik melibatkan kurangnya pembekuan IX Faktor fungsional. Ini terdiri dari sekitar 20% kasus hemofilia.e. Hemofilia C adalah gangguan genetik autosom (yakni''tidak''X-linked) melibatkan kurangnya Faktor pembekuan fungsional XI. Hemofilia C tidak sepenuhnya resesif: individu heterozigot juga menunjukkan perdarahan meningkat.

2.4. KlasifikasiHingga saat ini dikenal 2 macam hemophilia yang diturunkan secara X-linked recessive, yaitu : Hemophilia A atau hemophilia klasik, karena jenis hemophilia ini adalah yang paling banyak kekurangan factor pembekuan darah. Hemofilia A terjadi akibat defisiensi atau disfungsi factor VIII. Hemophilia B atau Christmas Disease, karena ditemukan untuk pertama kalinya pada seseorang bernama Steven Christmas asal Kanada. Hemophilia B terjadi akibat defisiensi atau disfungsi factor XI (faktor Christmas).Sedangkan hemophilia C merupakan penyakit perdarahan akibat kekurangan factor XI yang diturunkan secara autosomal recessive pada kromosom 4q32q35.Legg mengklasifikasikan hemophilia berdasarkan kadar atau aktivitas factor pembekuan (F VIII atau F IX) dalam plasma. Kadar factor pembekuan normal sekitar 0,5-1,5 U/dl (50-150%).KlasifikasiKadar Faktor VII dan Faktor IX di dalam darah

BeratKurang dari 1% dari jumlah normalnya

Sedang1% - 5% dari jumlah normalnya

Ringan5% - 30% dari jumlah normalnya

Penderita hemophilia berat yang hanya memiliki kadar factor VIII atau factor IX kurang dari 1% dari jumlah normal di dalam darahnya, dapat mengalami beberapa kali perdarahan dalam sebulan. Kadang-kadang perdarahan terjadi begitu saja tanpa sebab yang jelas.Penderita hemophilia sedang lebih jarang mengalami perdarahan dibandingkan hemophilia berat. Perdarahan kadang terjadi akibat aktivitas tubuh yang terlalu berat, seperti olahraga yang berlebihan.Penderita hemophilia ringan lebih jarang mengalami perdarahan. Mereka mengalami masalah perdarahan hanya dalam situasi tertentu, seperti operasi, cabut gigi, atau mengalami luka yang serius. Wanita hemophilia ringan mungkin akan mengalami perdarahan lebih pada saat mengalami menstruasi.2.5. Manifestasi KlinikPerdarahan merupakan gejala dan tanda klinis khas yang sering dijumpai pada kasus hemophilia. Perdarahan dapat timbul secara spontan atau akibat trauma ringan sampai sedang serta biasanya mulai muncul sejak masa balita pada saat anak mulai merangkak, berdiri, dan berjalan. Hal itu terjadi karena seringnya mengalami trauma berupa tekanan, maka hal ini merupakan pencetus untuk terjadinya perdarahan jaringan lunak (soft tissue) dari sendi lutut sehingga menimbulkan pembengkakan sendi dan keadaan ini kadang-kadang sering disangkakan sebagai artritis rheumatoid. Perdarahan spontan biasanya terjadi tanpa adanya trauma dan umumnya sering terjadi pada penderita hemophilia berat. Perdarahan lain yang sering dijumpai yaitu berupa hemartrosis, hematom subkutan/intramuscular, perdarahan mukosa mulut, perdarahan intracranial, epistaksis (perdarahan pada hidung), dan hematuria. Sering pula dijumpai perdarahan yang berkelanjutan pasca operasi kecil (sirkumsisi, ekstraksi gigi).Hemartrosis paling sering ditemukan (85%) dengan lokasi berturut-turut sebagai berikut, sendi lutut, siku, pergelangan kaki, bahu, pergelangan tangan, dan lainnya.Hematoma intramuscular terjadi pada otot-otot fleksor besar, khususnya pada otot betis, otot-otot regio iliopsoas (sering pada panggul), da lengan bawah. Hematoma ini sering menyebabkan kehilangan darah yang nyata, sindrom kompartemen, kompresi saraf, dan kontraktur otot.Perdarahan intracranial merupakan penyebab utama kematian, dapat terjadi spontan atau sesudah trauma. Perdarahan retroperitoneal dan retrofaringeal yang membahayakan jalur napas dapat mengancam kehidupan.Hematuria massif sering ditemukan dan dapat menyebabkan kolik ginjal, tetapi tidak mengancam kehidupan. Perdarahan pasca operasi sering berlanjut selama beberapa jam sampai beberapa hari, yang berhubungan dengan penyembuhan luka yang buruk.2.6. PatogenesisHemofilia adalah penyakit gangguan pembekuan darah yang diturunkan melalui kromosom X. Karena itu, penyakit ini lebih banyak terjadi pada pria karena mereka hanya mempunyai kromosom X, sedangkan wanita umumnya menjadi pembawa sifat saja (carrier). Namun, wanita juga bisa menderita hemofilia jika mendapatkan kromosom X dari ayah hemofilia dan ibu pembawa carrier.Penyakit hemofilia ditandai olehperdarahan spontan maupun perdarahan yang sukar berhenti. Selain perdarahan yang tidak berhenti karena luka, penderita hemophilia juga bisa mengalami perdarahan spontan di bagian otot maupun sendi siku .Pada orang normal, ketika perdarahan terjadi maka pembuluh darah akan mengecil dan keping-keping darah (trombosit) akan menutupi luka pada pembuluh. Pada saat yang sama, trombosit tersebut bekerja membuat anyaman (benang-benang fibrin) untuk menutup luka agar darah berhenti mengalir keluar dari pembuluh. Pada penderita hemofilia, proses tersebut tidak berlangsung dengan sempurna. Kurangnya jumlah faktorpembeku darah menyebabkan anyaman penutup luka tidak terbentuk sempurna sehingga darah terus mengalir keluar dari pembuluh yang dapat berakibat berbahaya. Perdarahan dibagian dalam dapat mengganggu fungsi sendi yakni mengakibatkan otot sendi menjadi kaku dan lumpuh, bahkan kalau perdarahan berlanjut dapat mengakibatkan kematianpada usia dini (Sylvia,2006).Mekanisme :a.Ketika mengalami perdarahan berarti terjadi luka pada pembuluh darah (yaitu saluran tempat darah mengalir keseluruh tubuh), lalu darah keluar dari pembuluh.

b.Pembuluh darah mengerut/ mengecil.

c.Keping darah (trombosit) akan menutup luka pada pembuluh.

d.Kekurangan jumlah factor pembeku darah tertentu, mengakibatkan anyaman penutup luka tidak terbentuk sempurna, sehingga darah tidak berhenti mengalir keluar pembuluh.

2.7. Diagnosis & Diagnosis Banding Diagnosis Anamnesis Mencari riwayat perdarahan abnormal Mencari kelainan yang menganggu faal hemostasis Riwayat pemakain obat Riwayat perdarahn dalam keluarga Pemeriksaan Fisika. Pembentukan hematoma (subkutan atau intramuskular)b. Neuropati perifer karena kompresi saraf perifer dan hemoragi intramuscularc. Hemoragi intracranial sakit kepala, gangguan penglihatan, perubahan pada tingkat kesadaran, peningkatan TD dan penurunan frekuensi nadi, serta ketidaksamaan pupild. Hemartrosis perdarahan pada sendie. Hematuriaf. Epistaksisg. Perdarahan sulit berhentih. Lebam-lebami. Perdarahan retroperitoneal dan retrofaringealj. Perdarahan mukosa mulut Pemeriksaan Penunjanga. Tes untuk menilai pembentukan hemostatic plug Hitung trombosit Apusan darah tepi Bleeding time Tes torniquetb. Tes untuk menilai pembentukan thrombin terdiri atas : aPTT (Activating plasma thromboplastin time) yaitu menilai jalur intrinsic PT (Prothrombin Time) yaitu menilai jalur ekstrinsikc. Tes untuk menilai reaksi thrombin-fibrinogen Thrombin time Tes prakoagulasid. Tes faal trombosite. Tes Ristocetin : mengukur aktifitas von willebrandf. Pengukuran alpha 2 antiplasmin Diagnosis Banding von Willebrand penyakit jenis 2A, di mana penurunan tingkat von Willebrand faktor dapat mengakibatkan prematur proteolisis faktor VIII. Berbeda dengan hemofilia, vWD jenis 2A mewarisi dalam mode dominan autosomal. von Willebrand penyakit jenis 2N, di mana von Willebrand faktor tidak mengikat faktor VIII, autosomal recessive warisan. (yaitu; kedua orang tua perlu untuk memberikan anak salinan dari gen). von Willebrand penyakit tipe 3, di mana kurangnya von Willebrand faktor penyebab prematur proteolisis faktor VIII. Berbeda dengan hemofilia, vWD tipe 3 mewarisi dalam mode recessive autosomal. Hemofilia B dengan penyakit hati, pemakaian warfarin, defisiensi vit.K.Hemofilia AHemofilia BPenyakit von Willebrand

Pewarisan x-linked recessivex-linked recessiveAutosomal dominan

Lokasi perdarahan utamaSendi, otot, pasca trauma/operasiSendi, otot, pasca trauma/operasiTrauma operasi

Jumlah trombositNormal Normal Normal

Waktu perdarahanNormalNormalMemanjang

Prothrombin TimeNormalNormalNormal

aPTT MemanjangMemanjangMemanjang/normal

F VIIICRendahNormal Normal

F VII AGNormal NormalRendah

F IXNormal RendahNormal

Tes RistosetinNormalNormalTerganggu

2.8. KomplikasiKomplikasi yang sering ditemukan adalah artropati hemophilia, yaitu penimbunan darah intra articular yang menetap dengan akibat degenerasi kartilago dan tulang sendi secara progresif. Hal ini menyebabkan penurunan sampai rusaknya fungsi sendi. Hemartrosis yang tidak dikelola dengan baik juga dapat menyebabkan sinovitis kronik akibat proses peradangan jaringan synovial yang tidak kunjung henti. Sendi yang seing mengalami komplikasi adalah sendi lutut, pergelangan kaki, dan siku.Perdarahan yang berkepanjangan akibat tindakan medis sering ditemukan jika tidak dilakukan terapi pencegahan dengan memberikan factor pembekuan darah bagi hemophilia sedang dan berat sesuai dengan macam tindakan medis itu sendiri (cabut gigi, sirkumsisi, apendektomi, operasi intra abdomen/intra torakal). Sedangkan perdarahan akibat trauma sehari-hari yang tersering berupa hemartrosis, perdarahan intramuscular, dan hematom. Perdarahan intracranial jarang terjadi, namun jika terjadi berakibat fatal.2.9. Penatalaksanaan Terapi SuportifPengobatan rasional pada hemophilia adalah menormalkan kadar factor anti hemophilia yang kurang. Namun, ada beberapa hal yang harus diperhatikan : Melakukan pencegahan baik menghindari luka / benturan (trauma). Merencanakan suatu tindakan operasi serta mempertahankan kadar aktivitas factor pembekuan sekitar 30-50%. Untuk mengatasi perdarahan akut yang terjadi maka dilakukan tindakan pertama seperti rest, ice, compression, elevation (RICE) pada lokasi perdarahan. Kortikosteroid. Pemberian kortikosteroid sangat membantu untuk menghilangkan proses inflamasi pada sinovitis akut yang terjadi setelah serangan akut hemartrosis. Pemberian prednisone 0,5-1 mg/kg BB/hari selama 5-7 hari dapat mencegah terjadinya gejala sisa berupa kaku sendi (artrosis) yang mengganggu aktivitas harian serta menurunkan kualitas hidup pasien hemophilia. Analgetika. Pemakaian analgetika diindikasikan pada pasien hemartrosis dengan nyeri hebat, dan sebaiknya dipilih analgetika yang tidak mengganggu agregasi trombosit (harus dihindari pemakaian aspirin dan antikoagulan). Rehabilitasi medik. Sebaiknya dilakukan sedini mungkin secara komprehensif dan holistic dalam sebuah tim, karena keterlambatan pengelolaan akan menyebabkan kecacatan dan ketidakmampuan baik fisik, okupasi, maupun psikososial dan edukasi. Rehabilitasi medic artritis hemophilia meliputi : latihan pasif/aktif, terapi dingin dan panas (hati-hati), penggunaan ortrosis, terapi psikososial, dan terapi rekreasi serta edukasi. Terapi Pengganti Faktor Pembekuan1. Darah segarDarah segar diberikan bila terjadi perdarahan yang mencapai 20-40% kemudian diikuti pemberian FVIII hingga mencapai kadar hemostatik. 2. Plasma segar beku atau Fresh Frozen Plasma (FFP)Biasanya diberikan pada penderita hemophilia B, karena banyak mengandung factor IX. Berasal dari donor tunggal serta mengandung semua faktor-faktor pembekuan darah.Digunakan pada penderita yang mengalami perdarahan yang memerlukan tindakan segera dimana diagnosis pasti belum diketahui dan faktor konsentrat belum tersedia. Setiap 1 cc plasma segar beku mengandung 0.6-0.7 unit FVIII. Pemberiannya harus disesuaikan dengan golongan darah dan faktor rhesus untuk mencegah reaksi transfusi hemolitik. Dosis pemakaian adalah 10-15 ml/kgbb. Dengan interval 8-12 jam. Bila diberikan melebihi 30 ml/kgbb dalam 24 jam dan lebih dari 2-3 hari dapat menimbulkan gangguan sirkulasi walaupun pada anak normal. 3. Kriopresipitat AHFKriopresipitat mengandung banyak FVIII, Faktor von Willebrand, dan fibrinogen. Kriopresipitat tidak tahan pada suhu kamar dan pemberiannya segera setelah komponen mencair. Keuntungannya adalah mengandung FVIII 20 kali lebih banyak dibanding plasma segar beku, sehingga kadar hemostatik dapat dicapai tanpa beban sirkulasi. Disamping itu harganya tidak mahal dibanding konsentrat FVIII dan reaksi transfusi tidak sering karena beberapa protein aminogenik asing telah diendapkan. Kerugiannya adalah transmisi hepatitis lebih besar dari plasma segara beku dan tidak dapat digunakan sebagai pengobatan di rumah. Di Negara kita lebih banyak digunakan komponen ini disamping harganya lebih murah, pembuatannyapun relatif lebih mudah.4. Konsentrat FVIIIKonsentrat FVIII dari plasma pertama kali dikenal tahun 1968 dan sejak saat itu harapan hidup penderita hemofilia A menjadi lebih baik. Keamanan konsentrat faktor ini sangat tergantung pada virus yang ada dalam komponen ini. Walau sudah dilakukan inaktifasi virus ini namun masih ada penderita hemofilia A yang terinfeksi virus hepatitis B dan C dan juga HIV. Penyebab utama (38%) kematian penderita hemofilia A di United Kingdom selama tahun 1985-1986 adalah AIDS. Dengan kesempurnaan metode uji tapis donor dan virus maka keamanan faktor pembekuan yang berasal dari plasma ini menjadi lebih sempurna, namun masih menyangsikan kehadiran virus yang tahan terhadap pemanasan (thermo resistant virus) seperti parvovirus dan juga transmisi terhadap varian baru penyakit Creutzfeldt-Jakob. Penemuan generasi pertama dari rekombinan FVIII(rFVIII) dan generasi kedua dari B domain deleted (BDD) rFVIII merupakan suatu milestone yang penting dalam pengobatan penderita hemofilia klasik dan akhir-akhir ini ditemukan formula baru dari rekombinan FVIII yang distabilisasi dengan sukrosa dalam albumin telah menunjukan keamanan, efektif dan imunogenisiti mirip dengan produk FVIII lainnya. Saat ini ada kira-kira 20 macam produk di seluruh dunia dengan nama yang berbeda.Keuntungan konsentrat faktor VIII dan FVIII rekombinan adalah : a. Tetap stabil pada suhu 4Cb. Jumlah/kadar FVIII dapat diukur dengan tepat dalam setiap vialnya dan volumenya kecil (10 ml untuk 250 U AHF atau 20 ml untuk 500 U AHF) serta c. Cara pemberian mudah sesuai untuk pengobatan di rumah d. Sangat murni, konsentrat dan relatif bebas dari kontaminasi protein. Kerugiannya adalah harganya yang cukup mahal.5. DDAVP (1-D-amino-8-D-arginine vasopressin) atau DesmopresinMerupakan produk bukan darah semacam vasopressin sintetik yang bekerja dengan cara meningkatkan kadar FVIII yang beredar dengan memacu pelepasan FVIII dari timbunan/depo dalam sel atau meningkatkan stabilitas FVIII dalam plasma. Lebih sering digunakan pada hemofilia ringan. Pemberian bisa intravenous, subkutan atau sediaan dengan konsentrasi tinggi diberikan secara intranasal.6. AntifibrinolitikDiberikan pada hemophilia B untuk menstabilisasikan bekuan/fibrin dengan cara menghambat proses fibrinolysis. Preparat yang diberikan : asam traneksamat dan epsilon aminocaproic acid (EACA).2.10. PencegahanBelum banyak yang dapat dilakukan dalam program pencegahan penurunan secara genetik dari hemofilia ini baik di Indonesia maupun di luar negeri, dua hal yang perlu dipikirkan saat ini dan bila mungkin dapat dilaksanakan agar tidak mendapat keturunan yang menderita hemofilia yaitu:1.) Menentukan apakah seorang wanita sebagai carier hemofilia atau tidak, dengan pemeriksaan DNA probe untuk menentukan kemungkinan adanya mutasi pada kromosom X, cara ini yang paling baik. Atau dari wawancara riwayat keluarga namun cara ini kurang akurat yaitu:a). seorang wanita diduga carier bila dia merupakan anak perempuan dari seorang laki-laki penderita hemofiliab). bila dia merupakan ibu dari seorang anak lakilakinya penderita hemofiliac). wanita di mana saudara laki-lakinya penderita hemofilia atau dia merupakan nenek dari seorang cucu laki-laki hemofilia2). Antenatal diagnosis hemofilia yaitu dengan menentukan langsung F VIII dan F IX sampel darah yang diambil dari vena tali pusat bayi di dalam kandungan dengan kehamilan 16 20 minggu.Pemeriksaan seorang carier hemofilia dengan pemeriksaan DNA probe dan diagnosis antenatal hemofilia sampai saat ini masih belum dapat dilakukan di Indonesia.3.) Hindari trauma4.) Hindari mengkonsumsi obat-obatan yang mempengaruhi kerja trombosit yang berfungsi membentuk sumbatan pada pembuluh darah, seperti asam salisilat, AINS, atau pengencer darah seperti heparin.5.) Hindari konsumsi obat yang dapat mengganggu pembekuan darah, seperti aspirin.2.11. PrognosisKemajuan dalam tatalaksana dapat meningkatkan kualitas hidup pasien hemophilia. Namun, prognosis akan menjadi buruk bila terjadi perdarahan intracranial spontan atau postrauma, perdarahan retroperitoneal dan retrofaringeal. Prognosis juga buruk pada pasien terinfeksi hepatitis B, C, dab HIV lewat terapi.

DAFTAR PUSTAKA

http://www.biosbcc.net/doohan/sample/htm/Hemostasis.htmhttp://www.hemofilia.or.id/hemofilia.phphttp://www.usu.ac.id/id/files/pidato/ppgb/2006/ppgb_2006_adi_koesoema_aman.pdfhttp://www.hemofilia.or.id/file_upload/IDAI_Ikatan_Dokter_Anak_Indonesia.pdf