SKPTIME SCHEDULE PENYELESAIAN PEKERJAANTIM AKREDITASI RSU BUNDA THAMRIN MEDANKELOMPOK SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)NOPEMBER '14DESEMBER '14JANUARI '15FEBRUARI '15IIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVSKP.I1PMK 1691/2011 tentang keselamatan pasien RS2Kebijakan/ Panduan Identifikasi Pasien3SOP pemasangan gelang identifikasi4SOP identifikasi sebelum memberikan obat, darah/ produk darah, mengambil darah/ specimen lain, pemberian pengobatan dan tindakan / prosedurSKP.II1Kebijakan/ Panduan komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif2SOP komunikasi via teleponSKP.III1Kebijakan/ Panduan/ Prosedur mengenai obat- obat yang high alert, minimal mencakup identifikasi, lokasi, pelabelan, dan penyimpanan obat high alert2Daftar obat-obatan high alertSKP.IV1Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedah untuk untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental2SOP penandaan lokasi operasi 3Surgical safety checklist dilaksanakan dan dicatat di rekam medis pasien operasiSKP.V1Kebijakan / Panduan Hand hygiene2SOP Cuci tangan 3SOP lima momen cuci tangan4Indikator infeksi yang terkait pelayanan kesehatan5Sosialisasi kebijakan dan prosedur cuci tanganSKP.VI1Kebijakan /Panduan/ SOP asesmen dan asesmen ulang resiko pasien jatuh 2Kebijakan langkah-langkah pencegahan resiko pasien jatuh 3SOP pemasangan gelang resiko jatuh4Form monitoring dan evaluasi hasil pengurangan cedera akibat jatuhFile sudah FIXFile masih perlu perbaikan/didiskusikanFile belum ada

MDGsTIME SCHEDULE PENYELESAIAN PEKERJAANTIM AKREDITASI RSU BUNDA THAMRIN MEDANKELOMPOK MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGs)

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGs) NOPEMBER '14DESEMBER '14JANUARI '15FEBRUARI '15IIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVMDGs.I1SK Direktur RS tentang pembentukan Tim PONEK2Kebijakan/Pedoman/ Panduan tentang :a. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatusb. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RSc. Rawat Gabung Ibu dan Bayid. Inisiasi Menyusui Dini dan ASI Eksklusife. Perawatan Metode Kangguru pada BBLRf. Rumah Sakit Sayang Ibu Bayig. Pelaksanaan Rujukan3Program:a. Rencana Strategib. Rencana Kerja & Anggaranc. Program Unit Kerja terkaitc. Pelatihan Tim PONEK4Dokumentasi Implementasi:a. Laporan Kegiatanb. Sertifikasi Pelatihan PONEKc. MoU Rujukan dengan RS Rujukand. Notulen RapatMDGs.II1SK Direktur RS tentang pembentukan Tim HIV/AIDS2Kebijakan/Pedoman/ Panduan tentang:a. Pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko IDU dan penunjang di Rumah Sakitb. Pelaksanaan Rujukan3Program:a. Rencana Strategib. Rencana Kerja & Anggaranc. Pelatihan Tim HIV/AIDSc. Pelatihan Tim HIV/AIDS pada unit kerja terkait4Dokumentasi Implementasi:a. Laporanj Kegiatanb. Sertifikasi Pelatihan HIV/AIDSc. MoU Rujukan dengan RS RujukanMDGs.III1SK Direktur RS tentang pembentukan Tim DOTS TB2Kebijakan/Pedoman/ Panduan tentang:a. Pelayanan TB dengan Strategi DOTSb. Pelaksanaan Rujukan3Program:a. Rencana Strategib. Rencana Kerja & Anggaranc. Pelatihan Tim DOTS4Dokumentasi Implementasi:a. Laporanj Kegiatanb. Sertifikasi Pelatihan DOTSc. MoU Rujukan dengan RS Rujukan

File sudah FIXFile masih perlu perbaikan/didiskusikanFile belum ada

APTIME SCHEDULE PENYELESAIAN PEKERJAANTIM AKREDITASI RSU BUNDA THAMRIN MEDANKELOMPOK ASESMEN PASIEN (AP)

ASESMEN PASIEN (AP)NOPEMBER '14DESEMBER '14JANUARI '15FEBRUARI '15IIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVAP.11PMK 269/Menkes/Per/III/20082Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap3Hasil asesmen pada rekam medisAP.1.1 1PMK 269/Menkes/Per/III/20082KMK tentang standar profesi3Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis4Penetapan asesmen oleh setiap disiplin klinis5Penetapan tenaga kesehatan yang dapat melakukan asesmen6Penetapan minimal asesmen untuk pasien rawat inap7Penetapan minimal asesmen untuk pasien rawat jalanAP.1.21PMK 269/Menkes/Per/III/20082Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis3Pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap dan rawat jalan termasuk: Riwayat kesehatan Pemeriksaan fisik4Pelaksanaan asesmen psikologis5Pelaksanaan asesmen sosial ekonomi6Penetapan diagnosis berdasarkan asesmen7Rekam medis rawat jalan8Rekam medis rawat inapAP.1.31UU 29 2004 tentang Praktik Kedokteran2PMK 269/Menkes/Per/III/20083Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis4Asesmen awal meliputi riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang terdokumentasi, untuk menetapkan kebutuhan medis pasien5Asesmen keperawatan yang terdokumentasi, untuk menetapkan kebutuhan keperawatan pasien, serta asesmen lain sesuai kebutuhan pasien6Pencatatan kebutuhan medis dalam rekam medis7Pencatatan kebutuhan keperawatan dalam rekam medis8Regulasi terkait semua uraian di atas9Rekam medis rawat jalan10Rekam medis rawat inapAP.1.3.11PMK 269/Menkes/Per/III/20082Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis3Pelaksanaan asesmen medis untuk pasien gawat darurat4Pelaksanaan asesmen keperawatan untuk pasien gawat darurat5Untuk pasien yang operasi ada catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi6Rekam medis gawat daruratAP.1.4 1Penetapan kerangka waktu pelaksanaan asesmen pada semua pelayanan2Pelaksanaan asesmen sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit3Pelaksanaan asesmen ulang untuk pasien rawat inap4Rekam medisAP.1.4.11Pelaksanaan asesmen medis awal dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat2Pelaksanaan asesmen keperawatan awal dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepaT3Pelaksanaan asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, yang tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi4Pelaksanaan pencatatan perubahan kondisi pasien yang signifikan untuk asesmen yang dilakukan kurang dari 30 hari, saat pasien rawat inap5Rekam medisAP.1.51Pelaksanaan pencatatan temuan dari asesmen pada rekam medis2Kemudahan dalam menemukan kembali hasil asesmen di rekam medis oleh mereka yang memberikan pelayanan kepada pasien3Pelaksanaan asesmen medis yang dicatat dalam rekam medis dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap4Pelaksanaan asesmen keperawatan yang dicatat dalam rekam medis dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap5Rekam medisAP.1.5.1 1Pelaksanaan asesmen medis sebelum operasi bagi pasien yang direncanakan operasi2Hasil asesmen medis dicatat dalam rekam medis sebelum operasi dimulai3Rekam medisAP.1.61Pelaksanaan asesmen nutrisi2Penetapan risiko nutrisional sebagai hasil asesmen nutrisi3Pelaksanaan asesmen gizi untuk pasien dengan risiko nutrisional4Pelaksanaan asesmen fungsional lebih lanjut oleh staf yang kompeten5Proses skrining untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian dari asesmen awal6Pelaksanaan konsultasi untuk pasien yang memerlukan pelaksanaan asesmen fungsional sesuai kriteria7Hasil asesmen di rekam medis8Bukti konsultasiAP.1.7 1Pelaksanaan asesmen nyeri2Tindak lanjut atas hasil asesmen nyeri3Hasil asesmen nyeri dicatat dalam rekam medis beserta tindak lanjutnya4Bukti konsultasiAP.1.81Penetapan dan pelaksanaan asesmen tambahan2Pelaksanaan modifikasi asesmen untuk pasien dengan kebutuhan khusus sesuai dengan kebutuhan pasien3Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medisAP.1.91Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien terminal2Pelaksanaan asesmen bagi pasien yang akan meninggal3Pelayanan yang diberikan sesuai dengan hasil asesmen4Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medisAP.1.101Pelaksanaan rujukan bila teridentifikasi adanya kebutuhan tambahan asesmen khusus2Pencatatan hasil asesmen khusus di dalam rekam medis3Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya di rekam medisAP.1.111Kebijakan/Panduan/SPO tentang rencana pemulangan pasien 2Pelaksanaan identifikasi pasien yang saat pemulangannya dalam kondisi kritis3Bukti rencana pemulangan yang dimulai sejak penerimaan pasien rawat inap4Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di rekam medisAP.21Pelaksanaan asesmen ulang untuk menentukan respons pasien terhadap pengobatan2Pelaksanaan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien3Pelaksanaan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit4Pelaksanaan asesmen ulang oeh dokter sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya.5Regulasi rumah sakit bahwa untuk pasien nonakut, ditetapkan bahwa keadaan, tipe pasien atau populasi pasien, asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan interval minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini6Bukti pelaksanaan asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasienAP.31Penetapan rumah sakit tentang petugas yang kompeten untuk melakukan asesmen pasien dan asesmen ulang2Penetapan bahwa hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku, atau sertifikasi, yang dapat melakukan asesmen3Pelaksanaan asesmen gawat darurat oleh petugas yang kompeten4Pelaksanaan asesmen keperawatan oleh mereka yang kompeten5Pelaksanaan bahwa mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien, dan tanggung jawabnya ditetapkan secara tertulisAP.41Pelaksanaan bahwa data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan2Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses3Rekam medisAP.4.11Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen2Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan3Pelaksanaan pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya tentang rencana pelayanan dan pengobatan, dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi4Rekam medisAP.5 1Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 20082Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium3Program laboratorium4Sertifikat mutu5MoU dengan laboratorium di luar rumah sakitAP.5.11KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit2KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit3Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 20084Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium5Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan APD6Kebijakan/Panduan/SPO tentang K3RS7Program laboratorium8Pelaksanaan pelatihanAP.5.21KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium kesehatan2Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)3Sertifikat kompetensiAP.5.31Program mutu pelayanan laboratorium2Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan.3Pemantauan ketepatan waktu laporan hasil pemeriksaan yang urgen / gawat darurat4Hasil laboratorium selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan pasien5Laporan kerjaAP.5.3.11Program mutu pelayanan laboratorium2Pelaksanaan metode kolaboratif terhadap pemberian hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik3Penetapan nilai ambang kritis (normal) untuk setiap pemeriksaan laboratorium4Pelaksanaan pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik sebelum diserahkan5Ketentuan tentang hal-hal yang dicatat di dalam rekam medis pasien 6Pelaksanaan monitoring terhadap implementasi ketentuan yang ada, dan adanya revisi prosedur berdasarkan hasil evaluasi7Laporan kerjaAP.5.41Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan, Depkes, 20012Pelaksanaan program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaannya3Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat.4Program termasuk proses inventarisasi alat 5Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan 6Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat 7Program termasuk monitoring dan tindak lanjut8Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi secara adekuat 9Bukti proses pengelolaan peralatan10Bukti pemeliharaan berkala11Bukti kalibrasiAP.5.51Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan reagensia)2 Penetapan reagensia esensial dan bahan lain 3Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan kapan reagen tidak tersedia.4Penyimpanan dan distribusi semua reagensia sesuai pedoman dari distribusi atau instruksi pada kemasannya5Adanya regulasi dan pelaksanaannya, serta valuasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi6Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat7Daftar reagensia8Laporan stok dan proses pengadaan reagensiaAP.5.61Adanya prosedur permintaan pemeriksaan2Adanya prosedur pengambilan dan identifikasi spesimen.3Adanya prosedur pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen4Adanya prosedur penerimaan dan tracking spesimen.5 Semua prosedur dilaksanakan6Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan yang dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit.AP.5.71Penetapan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan.2Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan.3Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar4Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah sakit.5Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya. 6Hasil pemeriksaan laboratoriumAP.5.81Penunjukan staf rumah sakit yang kompeten yang melaksanakan pengarahan dan pengawasan pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah sakit2Pelaksanaan pemeliharaan dan pengembangan ketentuan dan prosedur3Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab pengawasan administrasi 4Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program kontrol mutu5Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium rujukan 6Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium di dalam dan diluar laboratorium 7SK PenunjukanBukti pelaksanaanAP.5.91Program mutu laboratorium2Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis 3Program termasuk validasi metode tes 4Program termasuk surveilens harian atas hasil tes 5Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan 6Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi7Elemen-elemen program tersebut diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan dilaksanakan8Bukti pelaksanaan programAP.5.9.11Laboratorium ikut serta dalam program pemeliharaan mutu eksternal untuk semua pelayanan dan tes laboratorium spesialistik2Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.3Bukti PME laboratoriumAP.5.101Ada penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar oleh rumah sakit2Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab atas kontrol mutu laboratorium atau untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit 3Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang melakukan tindak lanjut atas dasar hasil kontrol mutu4Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak5SK penunjukan beserta uraian tugasnya6Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu7MoU dengan laboratorium luar/lainAP.5.111Penetapan nama ahli untuk diagnostik spesialistik 2Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila diperlukan3Penetapan dokter spesialis di rumah sakitAP.6 (RADIOLOGI)1KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan2Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologiAP.6.11Penetapan pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat-waktu dan memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku2Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit yang dimiliki dokter untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing3MoU dengan pelayanan radiologi di luar rumah sakitAP.6.21Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja2Program keamanan merupakan bagian dari program K3 rumah sakit, dan dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila ada kejadian/insiden3Adanya regulasi RS yang mengatur dan memenuhi standar terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku4Adanya regulasi RS yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya (B3)5Pelaksanaan pengamanan radiasi yang dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis) 6Staf radiologi dan diagnostik imajing telah diberi orientasi dan pelatihan tentang prosedur dan praktik keselamatan7Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pelatihan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya AP.6.31Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau yang mengarahkan atau yang mensupervisi2Adanya staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan diagnostik dan imajing 3Adanya staf medis yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan4Adanya staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan 5Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat (sesuai pola ketenagaan) untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien6Adanya penunjukan staf sebagai supervisor yang kompeten dan berpengalaman yang memadai7Pedoman pengorganisasian8SK penunjukanAP.6.41Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan2Evaluasi ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus / cito3Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan sesuai waktu yang ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan pasien4 Hasil pemeriksaan radiologi5Evaluasi ketepatan waktuAP.6.51Program unit radiologi2Ada program dan pelaksanaan pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing3Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan 4Program termasuk inventarisasi peralatan 5Program termasuk inspeksi dan testing peralatan 6Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan 7Program termasuk monitoring dan tindak lanjut8Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan9Hasil monitoring dan evaluasiAP.6.61Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan radiologi2Adanya penetapan X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting3Ketersediaan X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain4Pelaksanaan penyimpanan dan distribusi semua perbekalan sesuai dengan regulasi rumah sakit5Pelaksanaan evaluasi secara periodik semua perbekalan untuk menilai akurasi dan hasilnya6Pelaksanaan pemberian label untuk semua perbekalan secara lengkap dan akurat7Hasil monitoring dan evaluasiAP.6.71SK Kepala unit radiologi2SK penanggung jawab administrasi pelayanan radiologi3Pedoman/SPO pelayanan radiologi4Program unit radiologi, termasuk kegiatan mutu5Hasil evaluasiAP.6.81Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing, dan dilaksanakan2Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.3Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing4Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan5Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan larutan.6Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.7Bukti pelaksanaan kegiatan mutuAP.6.9 1Ada penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari hasil pemeriksaan radiologi di luar rumah sakit oleh rumah sakit2Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab atas kontrol mutu hasil pemeriksaan radiologi atau untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit3Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang melakukan tindak lanjut atas dasar hasil kontrol mutu4Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak5SK penunjukan beserta uraian tugasnya6Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu7MoU dengan unit radiologi luar/lainAP.6.101Ada daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik spesialistik2Prosedur untuk menghubungi dokter spesialis tersebut bila diperlukan3SK penugasan klinisFile sudah FIXFile masih perlu perbaikan/didiskusikanFile belum ada

APKTIME SCHEDULE PENYELESAIAN PEKERJAANTIM AKREDITASI RSU BUNDA THAMRIN MEDANKELOMPOK AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN (APK)NOPEMBER '14DESEMBER '14JANUARI '15FEBRUARI '15IIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVAPK.1.1Pelaksanaan skrining pada kontak pertama di dalam atau di luar rumah sakit2Penentuan apakah kebutuhan pasien sesuai misi dan sumber daya rumah sakit3Penerimaan pasien dilakukan bila rumah sakit mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien4Proses melengkapi skrining dengan hasil tes diagnostik dan tanggung jawab untuk membuat keputusan pasien diterima atau dirujuk5Adanya regulasi tentang standar pelaksanaan skrining dan tes diagnosis yang diperlukan sebelum penerimaan pasien6Pelaksanaan tindakan tidak merawat atau memindahkan atau merujuk pasien sebelum hasil tes yang dibutuhkan tersedia7Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining pasien8Rekam medis pasienAPK.1.11Kebijakan/ panduan/ prosedur pendaftaran pasien rawat jalan dan penerimaan pasien rawat inapspo (fix)2Penyusunan standar proses pendaftaran pasien rawat jalan dan pelaksanaan proses sesuai standar3Penyusunan standar proses admisi pasien rawat inap dan pelaksanaan proses sesuai standar4Penyusunan standar proses penerimaan pasien emergensi ke rawat inap dan pelaksanaan proses sesuai standar5Penyusunan standar proses penahanan pasien untuk observasi dan pelaksanaan proses sesuai standar6Penyusunan standar proses penanganan pasien bila tempat tidur tidak tersedia dan pelaksanaan proses sesuai standar di seluruh rumah sakit7Penyusunan kebijakan dan prosedur tertulis tentang proses penerimaan pasien rawat inap dan rawat jalan8Sosialisasi dan edukasi kepada seluruh petugas terkait tentang ketentuan prosedur dan pelaksanaannyaAPK.1.1.11Kebijakan/ panduan/ prosedur TRIAGEspo dan sk (fix)2Pelaksanaan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya3Pelatihan staf terkait tentang penggunaan kriteria triase berbasis bukti4Pelaksanaan penanganan pasien sesuai prioritas urgensi kebutuhannya5Pemeriksaan dan stabilisasi pasien emergensi sesuai kemampuan rumah sakit sebelum pasien ditransfer6Kriteria transfer 7Rekam medis8Sertifikasi pelatihan TRIAGEAPK.1.1.21Kebijakan/ panduan/ prosedur yang menetapkan skrining pasien2Pelaksanaan skrining untuk membantu staf mengetahui kebutuhan pasien3Pemilihan pelayanan sesuai kebutuhan berdasarkan hasil skrining4Penentuan prioritas kebutuhan pasien terkait pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif, dan paliatifAPK.1.1.31Kebijakan/ panduan penundaan pelayanan atau pengobatan2Pemberian informasi kepada pasien bila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan3Prosedur pemberian informasi4Pemberian informasi kepada pasien tentang alasan penundaan dan tentang alternatif yang tersedia sesuai keperluan klinik pasien5Pencatatan informasi dalam rekam medis pasien6Penyusunan kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pelaksanaan pemberian informasi secara konsisten7Rekam medisAPK.1.21Kebijakan/ panduan komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan informasi2Pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya saat admisi3Prosedur pemberian informasi tentang:a. pelayanan yang dianjurkanb. hasil pelayanan yang diharapkanc. perkiraan biaya4Pemberian informasi yang memadai bagi pasien dan keluarganya untuk mengambil keputusan secara benar5Dokumen Implementasi:a. Rekam Medisb. Website/Brosur/Leaflet(kurang ESWL)APK.1.31Kebijakan RS dalam mengidentifikasi hambatan dalam populasi pasiennya2Identifikasi hambatan yang ada pada pasien3Penyusunan prosedur untuk mengatasi atau membatasi hambatan saat pasien mencari pelayanan4Penyusunan prosedur untuk mengurangi dampak dari hambatan dalam memberikan pelayanan5Data cakupan RSAPK.1.41Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien2Penyusunan kriteria masuk atau pindah dari pelayanan intensif atau pelayanan khusus termasuk penelitian dan program yang sesuai dengan kebutuhan pasien3Penyusunan kriteria secara tepat dan didasarkan pada fisiologi4Pengembangan kriteria dengan mengikutsertakan staf5Pelatihan staf untuk melaksanakan kriteria6Pemeriksaan rekam medis pasien yang diterima masuk unit pelayanan spesialistis atau intensif mengenai bukti-bukti yang memenuhi kriteria yang tepat untuk pelayanan yang dibutuhkan7Pemeriksaan rekam medis pasien yang dipindahkan atau keluar dari unit pelayanan spesialistis atau intensif mengenai bukti-bukti yang menyatakan pasien tidak memenuhi kriteria yang tepat untuk unit tersebut8Dokumen implementasi:a. Rekam medisb. Sertifikasi pelatihan transferAPK.21Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien2Penetapan desain dan pelaksanaan proses yang mendukung kontinuitas pelayanan dan koordinasi pelayanan meliputi semua yang tercantum di atas3Penyusunan kriteria dan kebijakan tentang tata cara transfer pasien yang tepat di rumah sakit4Koordinasi dan pelaksanaan secara berkesinambungan meliputi seluruh fase pelayanan pasien5Pengisian form umpan balik oleh pasien dan keluarganya6Kriteria transfer7Rekam medisAPK.2.11Medical staff bylaws2Koordinasi staf yang bertanggung jawab pelayanan selama pasien dirawat3Pelatihan staf terkait dalam pelayanan pasien4Pengenalan staf terkait oleh seluruh staf rumah sakit (gathering?), penggunaan name tag?5Proses melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien dalam status pasien6Penyusunan kebijakan tentang perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari staf yang satu ke staf yang lainAPK.31Kebijakan/ panduan/ prosedur yang memuat rencana pemulangan pasien2Proses merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan status kesehatan dan kebutuhan pelayanan selanjutnya3Penyusunan kriteria pasien yang siap dipulangkan4Proses merujuk dan memulangkan pasien mengikutsertakan keluarga dan bisa dilakukan lebih awal jika diperlukan5Proses merujuk dan memulangkan pasien berdasarkan kebutuhannya6Penyusunan kebijakan yang mengatur rencana pemulangan pasien7Discharge Planning ListAPK.3.11Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan2Kriteria transfer inter hospital (rujuk)3Perencanaan pemulangan pasien dilakukan dengan mempertimbangkan pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medis4Identifikasi organisasi dan individu penyedia layanan kesehatan di lingkungannya yang berkaitan dengan pasien dan pelayanan yang ada di rumah sakit5Proses merujuk keluar rumah sakit ditujukan kepada individu atau badan secara spesifik bila memungkinkan6Proses merujuk dilakukan untuk pelayanan penunjang bila memungkinkan7Dokumen implementasi:a. Rekam medisb. MoU APK.3.21Kebijakan yang menetapkan bahwa resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang dari rumah sakit2Pembuatan resume pasien pulang oleh DPJP sebelum pasien pulang3Pembuatan resume mencantumkan instruksi tindak lanjut4Pendokumentasian salinan ringkasan pelayanan pasien dalam rekam medis pasien5Pemberian salinan resume pasien pulang kepada pasien atau keluarganya6Pemberian salinan resume pasien pulang kepada praktisi kesehatan yang kepadanya pasien dirujuk7Penyusunan kebijakan dan prosedur tentang kapan resume pasien pulang harus dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis pasien8Rekam medisAPK.3.2.11Kebijakan yang menetapkan resume pasien berisi :a. Alasan masuk rumah sakit. b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting.c. Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan.d. Pemberian medikamentosa dan pemberian obat waktu pulang.e. Status/kondisi pasien waktu pulang.f. Instruksi follow-up / tindak lanjut.2Rekam medisAPK.3.31Identifikasi pelayanan lanjutan mana dalam resume yang pertama dilaksanakan2Identifikasi bagaimana resume pelayanan dijaga kelangsungannya dan siapa yang menjaga3Penetapan format dan isi resume pelayanan4Penentuan tentang apa yang dimaksud dengan resume saat ini5Pengecekan apakah rekam medis berisi daftar resume secara lengkap sesuai kebijakan6Rekam medisAPK.3.4.1Pemberian instruksi tindak lanjut dalam bentuk dan cara yang mudah dimengerti pasien dan keluarganya2Pemberian instruksi pada pasien dan keluarganya tentang kapan kembali untuk pelayanan tindak lanjut3Pemberian instruksi pada pasien dan keluarganya tentang kapan dan bagaimana mendapatkan pelayanan yang mendesak4Pemberian instruksi kepada keluarga pasien untuk pelayanan terkait kondisi pasienAPK.3.51Regulasi tentang penolakan pelayanan atau pengobatan2Penyusunan proses penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien rawat inap dan rawat jalan yang pulang paksa atau menolak nasihat medis3Pemberitahuan kepada keluarga pasien yang dokter4Pelaksanaan proses sesuai hukum dan peraturan yang berlakuAPK.41Regulasi tentang transfer inter hospital2SK pengangkatan tim transfer3Proses merujuk pasien berdasarkan kebutuhan pasien untuk pelayanan berkelanjutan4Proses merujuk mencakup pengalihan tanggung jawab ke rumah sakit yang menerima5Proses merujuk menunjuk orang atau badan yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta peralatan yang dibutuhkan selama transportasi6Proses merujuk menjelaskan situasi di mana rujukan tidak mungkin dilaksanakan7Proses merujuk pasien dilakukan secara tepat ke rumah sakit penerima8Dokumen implementasi :a. MoU rujukanb. Rekam medisAPK.4.11Regulasi tentang transfer inter hospital2Proses merujuk menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat menyediakan kebutuhan pasien yang akan dirujuk3Penjalinan kerjasama resmi/tidak resmi dengan rumah sakit penerima yang kepadanya pasien sering dirujuk4MoU rujukanAPK.4.21Regulasi tentang transfer inter hospital2Pengiriman informasi kondisi klinis atau resume pasien bersama pasien3Pembuatan resume klinis mencakup status pasien4Pembuatan resume klinis mencakup prosedur dan tindakan lain yang telah dilakukan5Pembuatan resume klinis mencakup kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut6Rekam medisAPK.4.31Regulasi tentang transfer inter hospital2Monitor pasien selama proses rujukan3Pelatihan kompetensi staf yang melakukan monitor agar disesuaikan dengan kondisi pasien4Rekam medisAPK.4.41Pencatatan dalam rekam medis pasien yang pindah tentang nama rumah sakit tujuan dan nama staf yang menyetujui penerimaan pasien2Pencatatan dalam rekam medis pasien yang pindah tentang hal-hal lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang merujuk3Pencatatan alasan rujukan dalam rekam medis pasien4Pencatatan dalam rekam medis pasien tentang kondisi khusus sehubungan dengan proses rujukan5Pencatatan dalam rekam medis pasien tentang segala perubahan dari kondisi pasien selama proses rujukan6Rekam medisAPK.51Regulasi tentang pelayanan ambulance2Penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia pelayanan yang lain atau siap pulang dari rawat inap atau kunjungan rawat jalan3Penyediaan dan pengaturan transportasi sesuai dengan kebutuhan dan status pasien4Pengadaan kendaraan transportasi rumah sakit yang memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan kendaraan5Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit dalam hal kualitas dan keamanan rujukan6Proses melengkapi semua kendaraan untuk transportasi, baik kontrak maupun milik rumah sakit dengan peralatan yang memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa7Monitor kualitas dan keamanan transportasi yang disediakan atau dikelola rumah sakit termasuk proses menanggapi keluhan8Dokumen implementasi:a. Bukti pemeliharaan transportasi b. MoU

File sudah FIXFile masih perlu perbaikan/didiskusikanFile belum ada

HPKTIME SCHEDULE PENYELESAIAN PEKERJAANTIM AKREDITASI RSU BUNDA THAMRIN MEDANKELOMPOK HAK PASIEN DAN KELUARGA PASIEN (HPK)

HAK PASIEN DAN KELUARGA PASIEN (HPK)NOPEMBER '14DESEMBER '14JANUARI '15FEBRUARI '15IIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVHPK. 1.1Evaluasi Hak Pasien dan Keluarga sesuai dg UU 44 Tahun 20092SK Hak Pasien dan keluargaHPK.1.11SK Pelayanan Kerohanian2SOP Pelayanan Kerohanian3Membuat Formulir Permintaan Pelayanan KerohanianHPK.1.21SK Pelayanan Privasi Pasien2SOP Pelayanan Privasi PasienHPK.1.31SK Perlindungan Harta Milik Pasien2SOP Perlindungan Harta Milik Pasien3Membuat ketentuan Perlindungan HMPHPK.1.41SK Perlindungan thdp kekerasan fisik2SOP Perlindungan thdp Kekerasan fisik3Membuat Daftar Pengunjung RSHPK.1.51Panduan 2SK Perlindungan thdp kekerasan fisik3SOP Perlindungan thdp Kekerasan fisik4Membuat Daftar Kelompok yg BerisikoHPK.1.61Evaluasi ttg perlindungan kerahasiaan informasi pasienHPK.21Kebijakan Komunikasi2Panduan Komunikasi3SOP Komunikasi4Kebijakan Second Opinion 5Panduan Second Opinion6SOP Second Opinion7Bukti Pelaksanaan Pelatihan(und,abs,not)8Sertifikat Pelatihan Staff ttg Komunikasi HPK.2.11Kebijakan ttg Pjlsan Hak Pasien dlm Pelayanan2Panduan ttg Pjlsan Hak Pasien dlm pelayanan3SOP ttg Pjlsan Hak Pasien dlm pelayanan4Kebijakan persetujuan Tindakan kedokteran5Panduan Persetujuan Tindakan kedokteran6SOP Persetujuan Tindakan Kedokteran7Formulir Pemberian Edukasi8Formulir Persetujuan / Penolakan Tindakan DokterHPK.2.1.11Kebijakan ttg Penjelasan Hak Pasien dlm Pelayanan2SOP ttg Penjelasan Hak Pasien dlm Pelayanan 3Panduan ttg Penjelasan Hak Pasien dlm Pelayanan4Materi Penjelasan Hak Pasien dlm Pelayanan 5Formulir Pemberian Penjelasan EdukasiHPK.2.21Panduan ttg Penjelasan Hak Pasien dlm Pelayanan2Kebijakan ttg Penjelasan Hak Pasien dlm Pelayanan3SOP ttg Penjelasan Hak Pasien dlm Pelayanan4Formulir Penolakan PengobatanHPK.2.31Panduan Penolakan Resusitasi (DNR)2SOP Penolakan Resusitasi3Formulir Penolakan ResusitasiHPK.2.41Panduan Manajemen Nyeri2SOP Asesmen Nyeri3SOP Pelayanan Kedokteran ttg Manajemen NyeriHPK.2.51Panduan Pelayanan Pasien Tahap Terminal2SOP Pelayanan Pasien Tahap Terminal3Dokumentasi Pelayanan dlm Rekam MedisHPK.31Panduan Penyelesaian Komplain, Keluhan, Konflik atau Perbedaan Pendapat2SOP Penyelesaian Komplain, Keluhan, Konflik atau Perbedaan Pendapat3Bukti Pemberitahuan Proses Komplain atau Keluhan4Bukti Analisis dan Telaah5Laporan Penyelesaian Komplain, Keluhan Konflik atau Perbedaan PendapatHPK.41Kebijakan/Panduan/SOP ttg Identifikasi Nilai2 dan Kepercayaan Pasien dlm PelayananHPK.51Evaluasi ttg Pemberian Info Hak dan Tanggung Jawab Paien2Panduan ttg Pemberian Informasi Hak dan Tanggung Jawab Pasien3Kebijakan dan SOP ttg Pemberian Informasi Hak dan Tanggung Jawab Pasien4Formulir Hak dan Tanggung Jawab PasienHPK.61Evaluasi Persetujuan Tindakan Kedokteran2Kebijakan dan SOP Persetejuan Tindakan Kedokteran3Panduan Persetujuan Tindakan Kdokteran4Daftar Tindakan yg Memerlukan Persetujuan Tertulis5Informed Consent, Formulir Persetujuan atau PenolakanHPK.6.11Kebijakan dan SOP ttg Pemberian Info termasuk rencana pengobatan2Panduan ttg pemberian informasi termasuk rencana pengobatan3Kebijakan dan SOP ttg penetapan DPJP Panduan ttg penetapan DPJP4Formulir Pemberian Informasi5Formulir Penetapan DPJPHPK.6.21Evaluasi Persetujuan Tindakan Kedokteran2Kebijakan dan SOP ttg persetujuan tindakan kedokteran3Panduan ttg tindakan kedokteran4Formulir persetujuan/ penolakan tindakan kedokteranHPK.6.31Kebijakan dan SOP ttg penjelasan dan persetujuan umum2Panduan ttg penjelasan dan persetujuan umum3Formulir persetujuan umumHPK.6.41Evaluasi ttg persetujuan tindakan kedokteran2Kebijakan dan sop ttg persetujuan tindakan kedokteran3Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteranHPK.6.4.11Daftar tindakan dan pengobatan yg memerlukan persetujuan pasien2Dokumentasi rapat pembahasan daftar tsbHPK.71Kebijakan dan SOP ttg pemberian informasi2Formulir pemberian informasi3Formulir persetujuan mengikuti penelitianHPK.7.11Kebijakan dan SOP ttg menyertakan pasien dlm suatu penelitian atau clinical trial2Formulir persetujuan /penolakanHPK.81Kebijakan dan SOP ttg keikutsertaan pasien dlm penelitian klinis2Dokumen informasi3Formulir persetujuan/penolakan keikutsertadlm penilitan klinisHPK.91Keputusan penetapan komite etik penelitian2Kebijakan dan pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan komite etik penelitian3Program kerja komite etik penelitianHPK.101Kebijakan dan SOP pelayanan donasi atau transplantasi organ2Dokumentasi informasi ttg tata cara utk menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh lainnyaHPK.111Evaluasi ttg kesehatan kebijakan dan SOP ttg donasi / transplantasi organ2Pedoman ttg donasi / transplantasi organ3Formulir persetujuan / penolakan donor transplantasi organ4Kerjasama dgn lembaga kemasyarakatanFile sudah FIXFile masih perlu perbaikan/didiskusikanFile belum ada

PABTIME SCHEDULE PENYELESAIAN PEKERJAANTIM AKREDITASI RSU BUNDA THAMRIN MEDANKELOMPOK PELAYANAN ANESTESI BEDAH (PAB)

PELAYANAN ANESTESI BEDAH (PAB)NOPEMBER '14DESEMBER '14JANUARI '15FEBRUARI '15IIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVPAB1Regulasi tentang pelayanan anestesi yang sesuai dengan peraturan yg berlaku2Implementasi dari regulasi tersebut3Implementasi pelayanan anestesi di luar jam kerja4Implementasi penyeleksian sumber dari luar RS berdasarkan rekomendasi direktur5Daftar sumber anestesi ari luar RS berdasarkan rekomendasi direkturPAB 21Implementasi pelayanan anestesi yang seragam di RS2Persyaratan ketua tim anestesi3Implementasi dari tugas ketua tim tersebut4Implementasi dari tugas ketua tim tersebut5Implementasi dari tugas ketua tim tersebut6Implementasi dari tugas ketua tim tersebut7Regulasi pelayanan anestesiPAB 31Implementasi terhadap regulasi yang memuat sedikitnya a) sampai f)2Implementasi ketua tim anestesi dalam pengembangan regulasi pelayanan anestasi3Implementasi asesmen prasedasi sesuai regulasi pelyanan4Persyaratan tim anestesi5Implementasi dari tim tersebut dalam memonitor pasien selama sedasi6Pendokumentasian kriteria pemulihan dan pemulangan dari sedasi7Implementasi sedasi mederat dan dalam8Surat Kompetensi9Asesmen prasedasi dalam rekam medis pasien10Hasil pemantauan pasien selama sedasi11Kriteria untuk pemulihan dari sedasiPAB 41Implementasi asesmen praanestesi2Implementasi asesmen pra induksi3Prasyaratan petugas yang boleh melakukan pelayanan tersebut4Pendokumentasian dalam rekam5Bukti pencatatan asesmen praanestesi dan pra induksi dalam rekam medisPAB 51Implementasi perencanaan pelayanan anestesi di tiap pasien2Pedokumentasian pelayanan tersebut3Bukti pencatatan perencanaan pelayanan anestesi dalam rekam medisPAB 5,11Implementasi pemberian edukasi informed consent tentang resiko, manfaat dan alternatif anestesi2Persyaratan pemberi edukasi/informed consent tersebut3Materi edukasi4Formulir persetujuan / penolakan tindakanPAB 5.21Implementasi pencatatan obat anestesi yang digunakan dalam rekam medis2Implementasi pencatatan teknik anestesi yang digunakan dalam rekam medis3Implementasi pencatatan tim anestesi yang terlibat dalam rekam medis5Rekam medis pasienPAB 5.31Implementasi regulasi pemantauan selama pemberian anestesi2Implementasi pemantauan status fisiologis pasien selama pemberian anestesi3Pendokumentasian hasil pemantaun dalam rekam medis4Bukti hasil pemantauan status fisiologis pasien selama pemberian anestesi dalam rekam medisPAB 61Implementasi pemantauan selama pemulihan2Pendokumentasian hasil temuan selama dalam pemantauan3Implementasi pemindahan pasien dari unit pasca anestesi sesuai alternatif yg diuraikan dalam a) - c)4Pendokumentasian waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan5Hasil pemantauan selama di ruang pemulihan dalam rekam medis6Kriteria pemindahan pasien dri unit pasca anestesiPAB 71Implementasi dari pendokumentasian informasi asesmen pasien2Implementasi rencana asuhan bedah sesuai informasi asesmen3Pendokumentasian diagnosis pra operatif dan rencana tindakan dalam rekam medis4Asesmen pra operasi dalam rekam medisPAB 7.11Implementasi pemberian informed consent pada pasien, keluarga dan pembuat keputusan tentang resiko, manfaat komplikasi dan alternatif terkait prosedur bedah yang direncanakan2Imlementasi pemberian informed consent juga mencakup kebutuhan, resiko, manfaat maupun alternatif darah dan produk darah yang digunakan3Implementasi pemberian informed consent oleh dokter bedah4Formulir informed consent5Formulir prsetujuan/ pnolakan tindakan kedokteranPAB 7.21Implementasi pencatatan laporan operasi yang sekurang-kurangnya memuat a) sampai f) 2Implementasi pencatatan laporan operasi tersebut dalam rekam medis pasien tersedia sebelum pasien meninggalakn ruang pemulihan3Laporan operasi dalam rekam medis pasienPAB 7.31Implementasi pemantauan status fisiologis pasien selama pembedahan2Pendokumentasian hasil pemantauan dalam rekam medis pasien tersebut3Bukti pemantauan status fisiologis pasien selama pembedahan dalam rekam medisPAB 7.41Implementasi asuhan pasca bedah termasuk asuhan medis, keperawatan dan yang lainnya sesuai kebutuhan pasien2Pendokumentasian rencana asuhan pasca bedah oleh ahli bedah /DPJP atau seseorang yang mewakili DPJP3Pendokumentasian rencana asuhan pasca bedah 4Implementasian pendokumentasian dalam rekam medis pasien tersebut5Pendokumentasian dalam rekam medis pasien dalam 24 jam tindakan bedah6Implementasian rencana asuhan tersebut7Bukti rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis pasien tersebut

File sudah FIXFile masih perlu perbaikan/didiskusikanFile belum ada

MPOTIME SCHEDULE PENYELESAIAN PEKERJAANTIM AKREDITASI RSU BUNDA THAMRIN MEDANKELOMPOK MANAJEMEN PENGENDALIAN OBAT (MPO)

MANAJEMEN PENGENDALIAN OBAT (MPO)NOPEMBER '14DESEMBER '14JANUARI '15FEBRUARI '15IIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVMPO.11Panduan/kebijakan pengorganisasian dan pengelolaan penggunaan obat di rumah sakit2Struktur organisasi terkait dlm pengelolaan proses obat3Kebijakan atau regulasi pengarahan semua tahap manajemen dan penggunaan obat dlm rmh sakit4Pelaksanaan review (monitoring dan evaluasi) atas (dokumentasi) sistem manajemen obat pertahun5Pelaksanaan pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai UU dan peraturan yang berlaku6Pengadaan informasi (lisan dan tertulis) di setiap tempat penggunaan obat7Formularium rumah sakit & info obat di unit pelayanan8Bukti review system manajemen obatMPO 1.11Pengangkatan seorang petugas bersertifikasi untuk mensupervisi semua aktivitas pelayan farmasi2Pelayanan supervisi terhadap proses pelayanan farmasi3Catatan supervisiMPO 21Daftar obat dalam stok obat rumah sakit atau yg siap tersedia dari sumber luar2Proses revisi daftar obat secara berkala sesuai perkembangan terbaru3SPO ketidaksetersediaan obat dan pemberitahuan kepada dokter pembuat resep serta saran substitusinya 4Formularium dan Daftar stok obat RS5Bukti Rapt PFT dalam menyusun Formularium6MoU dengan pemasok obatMPO 2.11Metode pengawasan penggunaan obat dalam rumah sakit2Sistem pengamanan atau perlindungan terhadap kehilangan atau pencurian di seluruh rumah sakit3Sosialisasi dan pelibatan tntang proses pemesanan penyaluran, pemberian, dan proses monitoring pasien evaluasi dan menjaga daftar obat4Surat keputusan jika ada penambahan atau pengurangan obat dari daftar beserta kriterianya5Monitoring bagaimana sekiranya ada penambahan obat baru dan KTD yang tidak diantisipasi6Review dan evaluasi tahunan atas daftar obat rmh sakit berdasarkan informasi tentang safety dan efektifitas7Kriteria menambah dan mengurangi obat dalam formularium8Form usulan obat baru9Form monitoring penggunaan obat baru KTD10Proses revisi formularium (minimal setahun sekali) dan notulen rapatMPO 2.21SPO alur proses persetujuan dan pengadaan obat yg dibutuhkan tetapi tidak tersedia atau tidak termasuk dalam daftar obat rumah sakit2SPO alur proses mendapatkan obat saat farmasi tutup atau persediaan obat terkunci3Sosialisasi SPO kepada seluruh staf terkait4Buku catatan dan formulir permintaan obat/alkes bila stok kosong/tidak tersedia di RSMPO 31Penyimpanan obat dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas produk2Pelaporan secara akurat tentang bahan yang terkontrol sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku3Pelabelan secara akurat terhadap obat obatan dan bahan kimia yg digunakan utk menyiapkan obat dengan menyebutkan isi, tanggal kadaluarsa, dan peringatan4Inspeksi secara berkala sesuai kenijakan RS terhadap tempat penyimpanan obat untuk memastikan obat disimpan secara benar5Kebijakan atau regulasi RS tentang cara identifikasi dan penyimpanan obat yg dibawa pasien6Laporan narkotik & psikotropik 7Bukti pelabelan obat dan bahan kimia yg digunakanmenyiapkan obat8Dokumen/catatan inspeksi berkala9formulir rekonsiliasi obatMPO 3.11Kebijakan RS tentang cara penyimpanan yg tepat bagi produk nutrisi2Kebijakan RS tentang cara penyimpanan obat radioaktif untuk keperluan imvestigasi dan sejenisnya3Kebijakan RS tentang cara penyimpanan dan pengendalian sampel obat4Monitoring dan evaluasi berkala tentang penyimpanan obat harus sesuai dengan kebijakan Rumah SakitMPO 3.21Penyediaan obat-obatan emergensi pada unit dimana diperlukan atau yg bisa segera diakses di dalam RS untuk kebutuhan emergensi2Kebijakan atau regulasi rumah sakit tentang penyimpanan, penjagaan, dan perlindungan obat emergensi dari kehilangan atau pencurian 3Monitor dan penggantian obat emergensi yg kadaluarsa atau rusak secara tepat waktu4Catatan supervise/penggantian obat emergensiMPO 3.31SPO penarikan obat2Kebijakan atau regulasi tentang penggunaan obat yg kadaluwarsa atau ketinggalan zaman3Kebijakan atau regulasi tentang pemusnahan obat yg kadaluwarsa atau ketinggalan zaman4Pelaksanaan sosialisasi pegimplementasian kebijakan dan SPO, berita acara pemusnahan obat5Berita acara pemusnahan obatMPO 41Kebijakan atau regulasi tentang peresapan, pemesanan,dan pencatatan obat yg aman di RS2Kebijakan atau regulasi tentang tindakan terkait dgn penulisan resep dan pemesanan yg tdk terbaca 3Rapat PFT pengembangan kebijakan dan SPO4Sosialisasi pada tim dokter tentang keharusan mencantumkan daftar obat yg sedang dikonsumsi pasien (sebelum dirawat inap di RS) dlm rekam medis dan catatan di bagian farmasi5Aturan bagi staf farmasi utk membandingkan permintaan pertama obat dgn daftar obat sebelum pasien dirawat inap sesuai prosedur RS7Rapat Panitia Farmasi dlm menyusun/mengembangkan kebijakan dan SPO8Pelatihan staf dalam penuliasan resep, pemesanan obat, pencatatan obat9Formulir rekonsiliasi obatMPO4.11Kebijakan atau regulasi tentang penulisan resep dokter dan dokter gigi yg memuat minimal elemen a) dengan i)2Sosialisasi kepada staf farmasi, seluruh dokter dan dokter gigi RS mengenai kebijakan atau regulasi tsb3Resep sesuai kebijakanMPO 4.21Kebijakan atau regulasi mengenai org yg dizinkan RS dan badan pemberi lisensi terkait, undang-undang atau peraturan utk dpt menuliskan resep atau memesan obat2Peraturan yg menetapkan batasan bagi petugas (bila perlu) untuk penulisan resep atau pemesanan obat3Identifikasi petugas yg menulis resep dan memesan obat oleh staf farmasi atau org lain yg mengeluarkan obatMPO 4.31Pencatatan obat yg diresepkan atau dipesan utk setiap pasien2Pencatatan dosis utk setiap pemberian obat3Penyimpanan informasi obat dlm rekam medis pasien atau status pasien saat pemulangan atau pemindahan4Formulir pencatatan pemberian obat memuat nama obat dan dosis serta mencakup informasi obatMPO 51Persiapan dan penyaluran obat dilakukan dalam area yg bersih dan aman dengan peralatan dan suplai yg memadai2persiapan dan penyaluran obat dilakukan sesuai undang-undang, peraturan, dan standar praktik profesional3Pelatihan teknik aseptik kepada staf yg menyiapkan produk steril4Sertifikat pelatihan teknik aseptic untuk petugas terkaitMPO 5.11Penjabaran informasi spesifik pasien apa yg dibutuh kan utk proses penelaahan yg efektif2Proses penelaahan ketepatan resep atau pesanan obat sebelum dilakukan penyaluran dan pemberian 3Proses menghubungi petugas yg menulis resep atau memesan obat bila ada pertanyaan4Evaluasi kompetensi petugas yg melakukan penelaahan resep atau pemesanan obat5Pencatatan (profil) dari setiap pasien yg menerima obat utk memfasilitasi penelaahan6Update komputer secara berkala bila utk mengcross check obat memakai software komputer7Uji kompetensi petugas penelaah resep penetapan software komputer utk interaksi obat dan alergi serta ketentuan utk up-dating9Form telaah resep/pesanan obat10Bukti-bukti telaah resep/pesanan obatMPO 5.21Pembuatan/ penyusunan sistem yg seragam di RS dalam penyaluran dan pendistribusian obat2Pelabelan obat secara tepat, dengan nama obat, dosis/konsentrasi, tgl penyiapan, tgl kadaluwarsa, dan nama pasien setelah obat disiapkan4Pembuatan sistem yg mendukung penyaluran obat secara tepat waktu5Bukti penengecekan keakurasikan penyaluran obat dan tepat waktu6Laporan indikator mutu dan ketetapan waktu pelayananMPO 61Identifikasi petugas yg kompeten atau berwenang utk memberikan obat2Identifikasi izin atau wewenang atau lisensi yg di miliki oleh petugas yg memberikan obat3Penetapan batasan (bila perlu) terhadap pemberian obat oleh petugas4STR dan SIP dari org yg diberikan kewenangan memberikan obatMPO 6.11Verifikasi jenis obat berdasarkan resep atau pesanan2Verifikasi jumlah dan dosis obat berdasarkan resep atau pesanan3Verifikasi rute pemberian obat berdasarkan resep atau pesanan obat pemberian obat secara tepat waktu5Pemberian obat sesuai yg diresepkan dan pencatatannya dalam status pasien6Rekam medisMPO 6.21Pembuatan, sosialisasi, dan implementasi kebijakan yg mengatur penggunaan obat sendiri oleh pasien2Pemuatan,sosialisasi,dan implementasi kebijakan yg mengatur pendokumentasian dan pengelolaan obat yg dibawa ke dlm RS utk atau oleh pasien3Pembuatan, sosialisasi, dan implementasi kebijakan yang mengatur ketersediann dan penggunaan sampel obat4Form Rekonsialisasi obat yg dibawa pasienMPO 71Monitor efek pengobatan terhadap pasien termasuk efek yg tidak diharapkan2Kerjasama dlm melakukan monitoring (dokter, perawat, farmasi)3Penyusunan kebijakan utk identifikasi dan pencatatan efek pengobatan termasuk efek obat yg tdk diharapkan di dalam status pasien serta pelaporannya kepada rumah sakit4Pendokumentasian efek obat yg tidak diharapkan ke dlm status pasien dilakukan sesuai dgn kebijakan5Pelaporan efek obat yg tidak diharapkan dlm jangka waktu yg ditetapkan oleh kebijakan 6Rekam medisMPO 7.11Kerjasama dalam penyusunan pedoman tentang kesalahan obat dan KNC2Pelaporan tentang kesalahan obat dan KNC secara tepat waktu menggunakan prosedur baku3Identifikasi petugas yg melakukan dan yg melaporkan kejadian kesalahan obat dan KNC4Perbaikan proses penggunaan obat berdsrkan evaluasi, informasi,dan pelaporan kejadian kesalahan obat dan KNC5Laporan Medication Error dan KNC (tepat waktu, sesuai prosedur, siapa yg bertanggung jawab)6Laporan IKP7Analisis (Root Cause Analisis) terhadap medication error dan KNC sampai kepadak perbaikan prosesFile sudah FIXFile masih perlu perbaikan/didiskusikanFile belum ada

PPITIME SCHEDULE PENYELESAIAN PEKERJAANTIM AKREDITASI RSU BUNDA THAMRIN MEDANKELOMPOK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)NOPEMBER '14DESEMBER '14JANUARI '15FEBRUARI '15IIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVPPI .11Pembentukan panitia PPI, pengorganisasian, operasional, program kerja, pelaksanaannya2Kualifikasi ketua dan anggotanya Panitia PPI3Uraian tugas Ketua dan anggota Panitia PPIPPI .21Pelaksanaan tata hubungan kerja Panitia PPI dgn seluruh unit kerja terkait2Pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI dgn dokter3Pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI dgn perawat4Pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI dgn profesional bidang PPI5Pelaksanaan koordinasi keg PPI dgn pihak urusan Rumah tangga6Pelaksanaan kordinasi kegiatan PPI dgn pihak tenaga lainnya7Notulen Rapat8Bukti dokumentasi lainnya, misalnya surat menyuratPPI .31Penyusunan program PPI yg mengacu pada ilmu pengetahuan terkini2Penyusunan program PPI berdasarkan regulasi nasional3Program PPI di RS4Program PPI berdasarkan standar sanitasi nasionalPPI.41Pola ketenagaan panitia PPI2Penganggaran program PPI3Dukungan SIRS utk Program PPIPPI.51Program kerja panitia PPI, yang meliputi upaya menurunkan risiko infeksi pada pel pasien2Upaya menurunkan risiko infeksi pada tenaga kesehatan3Kegiatan surveillance utk mendapatkan angka infeksi4Sistem investigasi pada outbreak penyakit infeksi5Regulasi RS dlm penyusunan program kerja Panitia PPI6Monitoring dan evaluasi angka infeksi7Kegiatan sesuai dgn besarnya RS, lokasi geografis RS, macam pelayanan RS dan pola penyakitPPI 5.11Program PPI pada semua unit kerja pelayanan pasien2Program PPI untuk staf RS dalam upaya PPI 3Program PPI utk pengunjung RS dalam upaya PPIPPI 61Data infeksi RS meliputi a) s/d f)2Analisis data 3Tindakan atas hasil analisis dalam upaya PPI4Asesmen risiko infeksi pada pelayanan RS, minimal setahun sekali5Laporan Panitia PPI6Hasil analisis dan rekomendasi7Tindak lanjut hasil analisis dan rekomendasi8Hasil asesmen risiko infeksi pada setiap unit kerja pelayananPPI 71Identifikasi terhadap proses pelayanan yg berisiko infeksi2Upaya yg dilakukan untuk menurunkan risiko infeksi pada seluruh proses pelayanan3Hasil kajian dan rekomendasi utk diterbitkannya regulasi, pelatihan untuk staf RS, serta perubahan prosedur dlm upaya menurunkan risiko infeksi4Notulen rapat5Laporan panitia PPI6Surat usulanPPI 7.11Regulasi RS tentang pengawasan peralatan kadaluwarsa2Regulasi RS tentang pengaturan peralatan dan material yg re-use3Pelaksanaan kedua regulasi tersebut4Monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan regulasi tersebut5Kebijakan/panduan dan SPO tentang pengawasan peralatan kadaluarsa6Kebijakan/panduan dan SPO pemakaian ulang (re-use) peralatan dan materialPPI 7.21Pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh2pengolalaan darah dan komponen darah3pengelolaan jenazah dan kamar jenazah4Kebijakan/pedoman/panduan/SPO pengelolaan limbah RS5Kebijakan/ Pedoman/Panduan/SPO pelayanan kamar jenazah6Kebijakan/pedoman/panduan/SPO pengelolaan limbah RS7Kebijakan/pedoman/panduan/SPO pengelolaan Pelayanan kamar jenazahPPI 7.31Pelaksanaan pengumpulan limbah medis berupa benda tajam dan jarum2Pelaksanaan pembuangan/pemusnahan limbah medis berupa benda tajam dan jarum3Evaluasi terhadap seluruh proses pelaksanaan pengelolaan limbah medis berupa benda tajam dan jarum4Kebijakan/ pedoman/panduan/SPO pengelolaan limbah RSPPI 7.41Pelaksanaan sanitasi dapur dan proses penyiapan makanan dengan upaya meminimalkan risiko kontaminasi/infeksi2Proses pengontrolan terhadap fasilitas yang digunakan utk pengolahan makanan sehingga dpt mengurangi resiko kontaminasi/infeksi3Kebijakan/pedoman/panduan/SPO penyelenggaraan persiapan makanan4Kebijakan/pedoman/panduan/SPO pengontrolan fasilitas terkait penyiapan makananPPI 7.51Penetapan kriteria risiko akibat dampak renovasi atau pekerjaan pembangunan (kontruksi) baru2Pelaksanaan pemantauan kualitas udara akibat dampak renovasi atau pekerjaan pembangunan serta kegiatan sebagai upaya PPI3Kebijakan/pedoman/panduan kriteria resiko akibat dampak renovasi atau pekerjaan pembangunan (kontruksi) baru4Penetapan pemantaun kualitas udaraPPI 81Penyelenggaraan perawatan isolasi2Pengaturan perawatan yg terpisah antara pasien penyakit menular dengan pasien lain yg mempu nyai risiko tinggi, yg rentan akibat imunosupresi atau sebab lain, termasuk staf RS3Pengelolaan pasien infeksi airboene pada saat ruang bertekanan negatif sedang tdk tersedia4Pengaturan alur pasien dengan penyakit penular5Ketersediaan ruang bertekanan negatif dan mekanisme pengawasannya, dan penyediaan ruang pengganti saat ruang bertekaan negatif tdk trsedia6Pelatihan staf yg melayani pasien infeksiusPPI 91Penetapan area penggunaan APD2Prosedur pengunaan APD3Penetapan area cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan4Prosedur cuci tangan dan disinfeksi dan implementasi5Sumber/referensi yg digunakan sbg acuan panduan hand hygienePPI 101Program peningkatan mutu RS dan keselamatan pasien terkait PPI2Monitoring dan evaluasi pelaksanaan PPI dalam program peningkatan mutu RS dan keselamatan pasienPPI 10.11Identifikasi risiko infeksi terkait dgn pel kesehatan2Indikator angka infeksi terkait dgn pel Kesehatan3Analisis data angka infeksi utk menilai kecendrungan (trend) infeksi terkait dgn pelayanan kesehatan4Data pemantauan angka infeksi termasuk indikator angka infeksi5Notulen rapat pembahasan6Laporan Panitia PPIPPI 10.21Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan PPI2Analisis epidemiologi kejadian infeksi3Hasil monitoring, evaluasi pelaksanaan keg PPI dan analisi epidemiologiPPI 10.31Tindak lanjut hasil analisis berdasarkan resiko, data dan kecendrungan (trend)2Upaya menurunkan risiko infeksi3Perubahan regulasi berdasarkan hasil analisisPPI 10.41Pelaksanaan komparasi amgka infeksi RS dgn RS lain2Pelaksanaan komparasi angka infeksi RS dgn acuan terbaik3Bukti data RS lain dan data acuan4Hasil analisisPPI 10.51Pelaksanaan komunikasi hsl pengukuran kpd staf medis2Pelaksanaan komunikasi hsl pengukuran kpd staf medis keperawatan3Laporan hasil pengukuran kpd manajemen4Bukti komunikasi, mis dlm forum rapat5Dokumen laporan Panitia PPI kpd manajemen RSPPI 10.61Laporan pelaksanaan program PPI ke kemkes atau Dinas kesehatan sesuai ketentuan yg berlaku2Tindak lanjut terhadap laporan yg disampaikan3Dokumen lap kpd Kemkes atau Dinkes4Bukti tindak lnjut atas laporanPPI 111Program PPI yg melibatkan seluruh staf RS, pasien dan keluarga2Program pelatihan PPI kepada seluruh staf RS3Program edukasi PPI kpd pasien dan keluarga4Program Pelatihan yg meliputi regulasi dan implemen tasi program PPI5Pelaksanaan edukasi kpd staf RS sbagai tindak lanjut dari analisis kecendrungan (trend) data infeksi6Program kerja panitia PPI7Bukti implementasi pelatiahn dan edukasiFile sudah FIXFile masih perlu perbaikan/didiskusikanFile belum ada

PPKTIME SCHEDULE PENYELESAIAN PEKERJAANTIM AKREDITASI RSU BUNDA THAMRIN MEDANKELOMPOK PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA (PPK)

PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA (PPK)NOPEMBER '14DESEMBER '14JANUARI '15FEBRUARI '15IIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVPPK.11Penetapan unit kerja yg mengelola edukasi dan informasi (PKRS)2Pedoman pengorganisasian PKRS3RKA Rumah Sakit4Program PKRSPPK.21Kebijakan /Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi 2Kebijakan/Panduan/SPO Informed ConsentPPK 2.11Kebijakan/Pedoman/SPO Pelayanan Rekam Medis2Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberiaan Informasi & EdukasiPPK 31Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & EdukasiPPK 41Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & EdukasiPPK 51Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi2Materi EdukasiPPK 61Kebijakan/Panduan /SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi2Materi edukasi kolaboratif2Sertifikat kompetensi3Bukti pemberian edukasiFile sudah FIXFile masih perlu perbaikan/didiskusikanFile belum ada

PPTIME SCHEDULE PENYELESAIAN PEKERJAANTIM AKREDITASI RSU BUNDA THAMRIN MEDANKELOMPOK PELAYANAN PASIEN (PP)

PELAYANAN PASIEN (PP)NOPEMBER '14DESEMBER '14JANUARI '15FEBRUARI '15IIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVPP 11Kebijakan asuhan pasien yg seragam di RSPP 21Kebijakan mengenai pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien2Pengkajian dokter , perawat, dan praktisi kesehatan lainnya dlm rekam medisPP 2.11SOAP di Rekam MedisPP 2.21Kebijakan tentang perintah mana yg harus tertulis/ lisan2Rekam Medis3Formulir permintaan pemeriksaanPP 2.31Rekam MedisPP 2.41Panduan Komunikasi Pemberian Informasi dan edukasi yg efektif2SPO Pemberian Informasi3Formulir Pemberian InformasiPP 31Kebijakan/Panduan/Prosedur Pelayanan Pasien Risiko Tinggi2Kebijakan/Panduan/Prosedur Pelayanan untuk menghindari terjadinya risiko mis. trombosis vena dalam, dekubitus dan pasien jatuh.3Daftar Pelayanan Pasien dan pelayanan yang berisiko tinggi4Sertifikasi PelatihanPP 3.11Kebijakan/Prosedur/Panduan yg mengatur Pelayanan Kedokteran dan KeperawatanPP 3.21Kebijakan/Panduan/Prosedur yg memuat pelayanan resusitasiSPO (fix)PP 3.31Kebijakan/Panduan/Prosedur penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darahPP 3.41Kebijakan/Panduan/Prosedur Pelayanan pasien tahap terminal2Kebijakan/Panduan/Prosedur Pelayanan pasien dengan alat bantu hidupSPO (fix)PP 3.51Kebijakan/Panduan/Prosedur Pelayanan pasien dengan penyakit menular pasien immuno-supressed2Kebijakan/Panduan/Prosedur PelayananPP 3.61Kebijakan/Panduan/Prosedur Pelayanan Pasien DialisisPP 3.71Kebijakan/Panduan/Prosedur Pelayanan pasien dengan alat pengikat (restraint)2Hasil validasi data PP 3.81Kebijakan/Panduan/Prosedur Pelayanan pasien rentan/lanjut usia, anak - anak dengan ketergantungan bantuan dan risiko kekerasanPP 3.91Kebijakan/Panduan/Prosedur Pelayanan pasien kemoterapi.PP 41Kebijakan/Panduan/Prosedur Pelayanan Gizi2SPO Pemberian Edukasi3Formulir pemberian edukasi4Daftar Menu Makanan Pasien Rawat Inap5Pengkajian status gizi dalam R.MedisPP 4.11Kebijakan/Pedoman Pelayanan Gizi2Prosedur penyiapan makanan3Prosedur penyimpanan makanan4Prosedur penyaluran makanan5Jadwal Pemberian MakananPP 51Kebijakan/panduan pelayanan gizi2Prosedur perencanaan terapi nutrisi3Prosedur pemberian terapi nutrisi4Prosedur memonitor terapi nutrisi5Pengkajian status gizi dalam R.MedisPP 61Kebijakan/Panduan/Prosedur Manajemen nyeri2Pengkajian nyeri dalam rekam medisPP 71Kebijakan/Panduan /Prosedur Pelayanan Pasien Tahap terminalPP 7.11Kebijakan/Panduan/Prosedur Pelayanan pasien tahap terminalFile sudah FIXFile masih perlu perbaikan/didiskusikanFile belum ada

KPSTIME SCHEDULE PENYELESAIAN PEKERJAANTIM AKREDITASI RSU BUNDA THAMRIN MEDANKELOMPOK KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF (KPS)

KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF (KPS)NOPEMBER '14DESEMBER '14JANUARI '15FEBRUARI '15IIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVKPS 1 1Pola ketenagaan RS2Pedoman pengorganisasi RS & Unit KerjaKPS 21Kebijakan/Panduan/SPO Penerimaan staf2SK Pengangkatan StafKPS 31Peraturan Internal Staf Medis2Bukti evaluasiKPS 41Bukti proses penerimaan staf dan evaluasi berkelanjutan2Bukti evaluasi staf non klinisKPS 51File kepegawaian2Uraian Tugas untuk staf3Riwayat pekerjaan (CV) pegawai4Catatan pelatihan yang diikuti5Hasil evaluasiKPS 61Pola ketenagaan RS2Proses penetapan pola ketenagaan3Administrasi terkait proses kepegawaian dalam mutasi staf RS KPS 6.11Bukti evaluasi2Revisi Pola KetenagaanKPS 71Orientasi umum RS2Orientasi Khusus pada masing-masing unit kerjaKPS 81Program Diklat2Bukti Pelaksanaan Pelatihan3Sertifikat PelatihanKPS 8.11Daftar staf yang di identifikasi harus dilatih cardiac life support2Bukti pelaksanaan pelatihan3Sertifikat pelatihan cardiac life support4Refreshing tiap dua tahunKPS 8.21Program diklat RS dan unit kerja serta alokasi waktu untuk diklat2Bukti pelaksanaan pelatihan3Sertifikat pelatihanKPS 8.31Program diklat RS dan unit kerja 2SK clinical instructur3Bukti pelaksanaan diklat dan sertifikat pelatihanKPS 8.41SPO Penanganan staf yang terpapar penyakit infeksius terkait program PPI2Program Kerja K3 RS3Program pelayanan kesehatan staf4Program vaksinasi dan imunisasiKPS 91Penetapan dan pengumuman staf medis yg dapat melakukan asuhan pasien scr mandiri.2Proses dan data kredensialing3Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinyaKPS 9.11SK sub komite kredensial2Bukti proses rekredensial3Penetapan surat penugasan klinik (SPK) dgn rincian kewenangan klinik (RKK) oleh Direktur4Bukti perpanjangan SPK dgn RKKKPS 101Kebijakan dan proses pemberian surat klinis pada penugasan pertama dan penugasan ulang.2Pedoman keputusan untuk penugasan ulangKPS 111SPO Pelayanan Kedokteran2Program Kerja Komite Medik3Bukti Pelaksanaan evaluasi pelayanan staf medik sesuai SPO pelayanan kedokteranKPS 121Panduan Kredensial staf keperawatan2File kepegawaian dan file kredensial staf keperawatanKPS 131Penugasan kerja klinis staf keperawatan berdasarkan hasil kredensialKPS 141Bukti keterlibatan staf keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu RS2Review kinerja staf keperawatanKPS 151Kebijakan/panduan/SPO proses kredensial staf tenaga kesehatan2Bukti proses kredensial3Berkas kepegawaianKPS 161Dokumen penugasan klinis sesuai standar profesi dan kompetensi stafKPS 171Bukti partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu RS2Review staf bila ada indikasi terkait temuan pada upaya peningkatan mutu RSFile sudah FIXFile masih perlu perbaikan/didiskusikanFile belum ada

MFKTIME SCHEDULE PENYELESAIAN PEKERJAANTIM AKREDITASI RSU BUNDA THAMRIN MEDANKELOMPOK MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)NOPEMBER '14DESEMBER '14JANUARI '15FEBRUARI '15IIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVMFK 11Laporan RS tentang fasilitas2Hasil laporan pemeriksaan fasilitasMFK 21Program K3 RS2Jadwal pelaksanaan program kerja3Evaluasi disertai tindak lanjtMFK 31Program pengawasan manajemen risiko RS2Sertifikasi kompetensi3Laporan kerjaMFK 3.11Program monitoring manajemen risiko2Data hasil pemantauan program manajemen risiko fasilitas/lingkunganMFK 41Kebijakan/Pedoman /Panduan/SPO Keselamatan dan keamanan fasilitas fisik2Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik3Laporan kejadian cedera4Pelaksanaan pengamanan pada masa pembangunan dan renovasi5MOU dgn penyewa lahan RSMFK 4.11Hasil pemeriksaan fasilitas2Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan3Hasil evaluasiMFK 4.21Regulasi tentang fasilitas RSMFK 5 1Regulasi RS tentang bahan dan limbah berbahaya serta penggunaan APD2Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya terbaru di RS3Hasil investigasi dari tumpahan, paparan dan insiden lainnya4MOU dgn penyewa lahan RSMFK 61Pedoman penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi2Pelatihan penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasiMFK 6.11Program penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasiMFK 71Regulasi tentang penanggulangan kebakaran2Program K33Laporan kegiatan4Sertifikasi5MOU dengan penyewa lahan RSMFK 7.11Program pengamanan kebakaran dan evakuasiMFK 7.21Regulasi tentang pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan pemadaman.2Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat pemadaman3Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem deteksi serta alat pemadaman4Sertifikasi pelatihan pemadaman dan evakuasiMFK 7.31Regulasi tentang larangan merokokMFK 81Rencana kerja dan anggaran alat medis2Daftar inventaris peralatan medis3Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat medis4Bukti ujicoba alat5Surat tugas/sertifikasi petugas pemeliharaan alatMFK 8.11Regulasi tentang pemeliharaan alat2Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat 3Hasil pemeliharaan dan kalibrasiMFK 8.21Regulasi tentang penarikan kembali produk/peralatan RS2Bukti penarikan produk/alatMFK 91Implementasi ketersediaan air 24 jam2Implementasi ketersediaan listrik 24 jamMFK 9.11Regulasi ttg pengadaan sumber listrik dan air minum serta sumber alternatifnya2Daftar area berisiko tinggi bila terjadi gangguan listrik atau air minum3Daftar sumber alternatif listrik atau air minum MFK 9.21Daftar sumber alternatif air minum dan listrik2Bukti ujicoba sumber alternatif air minum dan listrik3Data hasil ujicobaMFK 101Regulasi RS ttg pemeliharaan sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci2Daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi, dan sistem kunci yg ada di RS3Hasil pemeriksaan4Bukti pemeliharaan5Bukti UjicobaMFK 10.11Regulasi RS :1. Pengadaan air bersih2. Pemantauan air bersihMFK 10.21Data hasil pemantauan sistem pendukung/ utilitiMFK 111Rencana kerja dan anggaran 2Program manajemen fasilitas dan keselamatan MFK 11.11Regulasi RS tentang pengamanan kebakaran, keamanan, bahan berbahaya, dan kedaruratanMFK 11.21Regulasi RS tentang pengoperasian peralatan medis dan sistem utiliti2Program pelatihan3SertifikasiMFK 11.31Regulasi RS yang memuat uraian tugas ketua dan anggota Panitia K3 serta unit pemeliharaan fasilitas RS2Program K3 tentang pelatihan pemeliharaan fasilitas RS3Pre/Post test4Sertifikasi

File sudah FIXFile masih perlu perbaikan/didiskusikanFile belum ada

PMKPTIME SCHEDULE PENYELESAIAN PEKERJAANTIM AKREDITASI RSU BUNDA THAMRIN MEDANKELOMPOK PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)NOPEMBER '14DESEMBER '14JANUARI '15FEBRUARI '15IIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVPMKP.11Program Peningkatan Mutu Rumah sakit (Renstra Rumah Sakit)2Laporan Peningkatan Mutu Rumah Sakit3Undangan Notulen Rapat AbsensiPMKP. 1.11Evaluasi Tim Panitia Mutu2Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien 3Undangan Notulen Rapat Absensi4Sensus Harian5Kebijakan/SOP Pelaporan indikator mutu6Panitia Peningkatan Mutu Membuat Program KerjaPMKP 1.21Kebijakan/SOP Sasaran Keselamatan Pasien2Bukti Evaluasi Direktur yang menjadi prioritas yang ditetapkan3Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien4Laporan evaluasi indikator mutu dan IKPIndikator mutu (Rekam Medis)Laporan KTD (KeperawatanLaporan Komentar Pasien 5Bukti pelaksanaan Sasaran Keselamatan PasienLaporan Indikator Klinis

PMKP 1.31Analisa data dan informasi dengan metode pembanding pada rumah sakit lain2Evaluasi analisa data dan informasi Antara Rumah sakit dengan RS lainPMKP 1.41Penyampaian informasi tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien2Bukti informasi yang disampaikan berupaLeafletSpanduk tentang kesehatanSeminar KPRSPelatihan kepada staf Undangan Laporan AbsensiPMKP 1.51Pelatihan Staf sesuai dengan peranan didalam program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien2Undangan AbsensiSertifikat PelatihanLaporan Diklat serta EvaluasiRANCANGAN PROSES KLINIK DAN MANAJEMENPMKP 21Evaluasi dan Revisi Program KPRS2Penetapan Indikator Klinik3Analisa data indikator klinisPMKP 2.1 1Menetapkan 5 area prioritas dengan menggunakan pedoman praktek klinis / clinical pathways / protokol klinis2Kebijakan dan SOP Pelayanan Kedokteran3Pelaksanaan pada area yang telah ditetapkan4Bukti evaluasi penggunaan clinical pathways / pedoman parktik klinisPEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATAPMKP 31Direktur menetapkan area untuk penilaian Indikator mutu2Data indikator mutu3SOP Pelaporan insiden keselamatan pasien4Analisis insiden keselamatan pasienPMKP 3.11Data indikator mutu2Hasil evaluasi dan tindak lanjut PMKP 3.21Data indikator mutu2Hasil evaluasi dan tindak lanjut PMKP 3.31Data indikator mutu2Hasil evaluasi dan tindak lanjut VALIDASI DAN ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIANPMKP 41Laporan data indikator mutu2Hasil evaluasi dan tindak lanjut PMKP 4.11Data indikator mutu2Analisa indikator mutu3Hasil evaluasi berkalaPMKP 4.21Hasil analisis evaluasiPMKP 51Hasil validasi data PMKP 5.11Hasil validasi data 2Data yang disampaikan kepada publikPMKP 61Kebijakan dan SPO Kejadian Sentinel2SPO Analisis IKP, Analisis akar masalah2Hasil Root Cause Analysis mengenai adanya Insiden keselamatan pasien3Tindak lanjut atas hasil RCAPMKP 71Kebijakan dan SPO Kejadian yang tidak diharapkan2Laporan kejadian yang tidak diharapkan3Analisis Kejadian yang tidak diharapkanPMKP 81Kebijakan dan SPO KNC 2Laporan KNC3Hasil analisis dan tindak lanjut KNCPMKP 91Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit2Laporan bulanan dan analisis peningkatan mutu dan keselamatan pasien3Tindak lanjut dan hasilnyaPMKP 101Program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit2SK Panitia Mutu RS3Laporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan RS4Hasil analisis PMKP 111Program manajemen resiko2analsis FMEA dan tindak lanjutnyaFile sudah FIXFile masih perlu perbaikan/didiskusikanFile belum ada

MKITIME SCHEDULE PENYELESAIAN PEKERJAANTIM AKREDITASI RSU BUNDA THAMRIN MEDANKELOMPOK MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)NOPEMBER '14DESEMBER '14JANUARI '15FEBRUARI '15IIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVMKI 11Data populasi pasien Rumah Sakit2Brosur, Leaflet tentang pelayanan Rumah Sakit3Strategi komunikasi terkait dengan data populasi tersebut4Tersedianya informasi tentang pelayanan Rumah Sakit, waktu pelayanan, dan cara untuk mendapatkan pelayanan5Informasi tentang mutu pelayanan Rumah SakitMKI 21Pelaksanaan pemberian informasi tentang asuhan dan pelayanan Rumah Sakit2Pelaksanaan pemberian informasi tentang bagaimana mengakses pelayanan Rumah Sakit3Pelaksanaan pemberian informasi tentang alternatif rujukan4Dokumen/bukti informasi (Brosur, Leaflet, Website dll)MKI 31Tersedianya bahan-bahan untuk edukasi dan informasi yang mudah dipahami2Semua bahan-bahan edukasi dan informasi tersedia dalam bahasa indonesia, yang dapat dilengkapi dengan bahasa lain (termasuk bahasa daerah) jika diperlukan.3Penyediaan tenaga penerjemah bila diperlukanKOMUNIKASI ANTAR PEMBERI PELAYANAN DI DALAM DAN KE LUAR RUMAH SAKITMKI 41Pelaksanaan penyampaian informasi ke seluruh Rumah Sakit2Komunikasi efektif melalui rapat teratur dan terstruktur3Bentuk komunikasi dengan pihak luar Rumah Sakit4Pelaksanaan komunikasi dengan pasien dan keluarga5Sosialisasi tentang Visi, Misi, Tujuan, Kebijakan penting, Rencana kerka Rumah Sakit6Dokumentasi Rapat/Pertemuan(Surat Edaran, Pengumuman)MKI 51Adanya panitia/kelompok staf medis/bentuk lain yang dapat sebagai media komunikasi yang efektif antar departemen klini dan non klinis dan komunikasi efektif antar staf Rumah Sakit 2Pelaksanaan Komunikasi dalam pelayanan klinis (misalnya pertemuan atau diskusi ilmiah, ronde, dll)3Bentuk komunikasi antara pemilik dan managemen4Dokumen rapat/pertemuanMKI 61Pelaksanaan komunikasi informasi atau transfer informasi antar tenaga kesehatan secara berkelanjutan atau pada saat diperlukan2Proses penyampaian informasi tentang status kesehatan pasien3Proses penyampaian informasi tentang tingkasan asuhan yang telah diberikan4Proses penyampaian informasi tentang perkembangan pasien5Dokumentasi pelaksanaan komunikasi atau transfer informasiMKI 71Ketentuan tenaga tenaga kesehatan yang mempunyai akses ke berkas rekam medis2Ketersediaan rekam medis untuk pencatatan asuhan pasien oleh tenaga kesehatan3Upaya pembaharuan berkas rekam medis untuk menjamin adanya komunikasi dengan informasi yang mutakhirMKI 81Berkas rekam medis yang ditransfer bersama dengan transfer pasien2Ringkasan alasan masuk rawat inap3Ringkasan temuan yang penting untuk disampaikan4Ringkasan diagnosis yang telah ditegakkan5Ringkasan tindakan yang telah dilakukan6Ringkasan obat/terapi yang telah diberikan7Ringkasan kondisi pasien pada saat ditransferKEPEMIMPINAN DAN PERENCANAANMKI 91Informasi yang dibutuhkan oleh staf pelayanan Rumah Sakit yang dipertimbangkan dalam proses perencanaan2Informasi yang dibutuhkan oleh pengelola Rumah Sakit yang dipertimbangkan dalam proses perencanaan Rumah Sakit3Informasi yang dibutuhkan dan persyaratannya bagi pihak di luar Rumah Sakit dipertimbangkan dalam proses perencanaan4Perencanaan yang sesuai dengan ukuran dan kompleksitas Rumah SakitMKI 101Ketentuan yang mengatur privasi dan kerahasiaan informasi sesuai peraturan perundang-undangan2Ketentuan tentang akses pasien terhadap informasi kesehatannya, dan bagaimana prosesnya3Pelaksanaan ketentuan tersebut4Pemantauan pelaksanaan prosesnya5Pemantauan pelaksanaan ketentuan tersebutMKI 111Ketentuan tentang pengaturan keamanan data dan informasi2Ketentuan tentang tingkat keamanan data dan informasi3Identifikasi bagi yang berwenang mengakses data dan informasi4Pelaksanaan semua ketentuan tersebut5Pemantauan pelaksanaan semua ketentuan tersebut6Dokumen permintaan informasi, Dokumen pelaksanaanMKI 121Ketentuan tentang retensi rekam medis, beserta data dan informasi tentang pasien2ketentuan tentang retensi dengan tetap menjamin kamanan dan kerahasiaan data dan informasi3Pelaksanaan pemusnahan rekam medisMKI 131Ketentuan tentang standarisasi kode diagnosis2Ketentuan tentang standarisasi kode prosedur/tindakan3Ketentuan tentang standarisasi defenisi yang digunakan4Ketentuan tentang standarisasi simbol, termasuk yang tidak boleh digunakan5Ketentuan tentang standarisasi singkatan, termasuk yang tidak boleh digunakanMKI 141Pelaksanaan desiminasi data dan informasi kepada yang berwenang2Pelaksanaan desiminasi harus tepat waktu3Pelaksanaan sesuai dengan format yang ditentukan4Pelaksanaan oleh staf rekam medis4Dokumen pelaporan sesuai ketentuan yang berlaku5Dokumen evaluasi penyampaian data dan informasi oeleh pengguna dataMKI 15 1Peran pelaksana pelayanan dalam membangun SIRS2Peran managemen dan staf dalam membangun SIRS3Dokumentasi RapatMKI 161Upaya perlindungan rekam medis dari : kehilangan dan kerusakan, gangguan dan penyalah-gunaanMKI 171Pelaksanaan pelatihan managemen informasi sesuai kebutuhan dalam lingkup kerjanya2penyediaan data dan informasi untuk mendukung managemen3Penggunaan data dan informasi klinis untuk pengambilan keputusan4Dokumen bukti pelatihanMKI 181Pelaksanaan pengembangan regulasi dan SPO2Pelaksanaan adaptasi penggunaan regulasi dari luar RS dapat diimplementasikan3Pelaksanaan retensi regulasi dan SPO yang sudah tidak berlaku4Pelaksanaan pemantauan bahwa regulasi dan SPO diimplementasikan dengan benarMKI 191Pelaksanaan pencatatan dalam rekam medis2Sistem penyimpanan dan pengambilan rekam medisMKI 19.11Sistem pencatatan rekam medis yang meliputi Informasi tentang:Identitas pasienHasil pemeriksaan untuk menetapkan diagnosisJustifikasi pelayanan dan pengobatanHasil pelayanan/pengobatanDokumen rekam medisMKI 19.1.1Pengisian rekam medis pasien gawat darurat yang memuat tentang:Jam kedatangan pasienKesimpulan setelah penanganan/pengobatan selesaiKondisi pasien yang dipulangkanInstruksi tindak lanjut pelayananDokumen rekam medisMKI 19.21Siapa saja staf Rumah Sakit yang berwenang mengisi rekam medis2Penjelasan tentang lembar rekam medis yang berlaku3Pengendalian dalam pengisian rekam medis4Pelaksanaan bila melakukan koreksi atau penulisan ulang5Indentifikasi bagi staf yang mempunyai kewenangan dalam mengisi rekam medis6Proses evaluasi bahwa hanya staf yang berwenang yang mempunyai akses ke rekam medis7Dokumen rekam medisMKI 19.31Kapasitas untuk dapat mengidentifikasi staf yang mengisi rekam medis2Waktu pengisian rekam medis dapat diketahui3Waktu pengisian rekam medis, meliputi tanggal dan jam4Dokumen rekam medisMKI 19.41Pelaksanaan reviw rekam medis yang dilakukanSecara teraturmenggunakan sampel yang tepatOleh tenaga medis, keperawatan dan tenaga kesehatan lain yang berwenang mengisi rekam medisFokus pada ketepatan waktu, dapat terbaca dan lengkapPengisian rekam medis sesuai dengan regulasi yang berlakuMeliputi rekam medis pasien yang masih dirawat dan yang sudah pulangSebagai bagian dari program mutu rumah sakitKUMPULAN DATA DAN INFORMASIMKI 201Penggunaan informasi dalam penyusunan SPO pelayanan kedokteran yang berbasiskan EMB2Managemen Rumah Sakit menggunakan data dan informasi dari luar Rumah Sakit misalnya untuk menilai indikator mutu3SPO Pelayanan Kedokteran4Hasil analisis data dalam upaya peningkatan mutu Rumah SakitMKI 20.11Prosedur pemintaan data2Laporan Rumah Sakit tentang data-data Rumah Sakit ke lembaga pemerintah3Dokumen data dan Dokumen pelaporan dataMKI 20.21Kalau ada sumber data eksternal2Pelaporan sesuai ketentuan yang berlaku3Melaksanakan analisis data dengan cara membandingkan data-data dari luar Rumah Sakit8Pengamanan dan kerahasiaan dataMKI 211Ketersediaan referensi untuk mendukung: pelayanan pesien. Pendidikan klinik, Riset, Mnagemen, Harapan pengguna InformasiFile sudah FIXFile masih perlu perbaikan/didiskusikanFile belum ada

TKPTIME SCHEDULE PENYELESAIAN PEKERJAANTIM AKREDITASI RSU BUNDA THAMRIN MEDANKELOMPOK TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN, DAN PENGARAHAN (TKP)

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN, DAN PENGARAHAN (TKP)NOPEMBER '14DESEMBER '14JANUARI '15FEBRUARI '15IIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVTKP 11Adanya penetapan struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK)2Adanya penetapan tanggung jawab dan akuntabilita pengelola3Pendokumentasian evaluasi kinerja pengelola dan para manajer4Bukti evaluasi kinerja5Pengorganisasian rumah sakit, Hospital Bylaws, SK PenunjukanTKP 1.11Implementasi pemberian pertsetujuan misi rumah sakit2Pelaksanaan reviw berkala terhadap misi rumah sakit3Pelaksanaan pengumuman misi rumah sakit ke publik4Sk Misi Rumah sakit, Dokumentasi review berkalaTKP 1.21Implementasi persetujuan renstra dan rencana anggaran tahunan, serta regulasi rumah sakit2Adanya ketentuan tentang pendelegasian kewenangan3Implementasi program yang terkait dengan pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian4SK pemilik ttg renstra & RKA5SK Pendelegasian kewenangan6Hospital Bylaws7Regulasi RS untuk Opersaional rumah sakitTKP 1.31Adanya RKA yang telah disetujui oleh yang berwenang2Tersedianya sumber daya yang dibutuhkan dalam RKA untuk mencapai misi rumah sakitTKP 1.41Penetapan pimpina dan manajer rumah sakit2Pelaksanaan evaluasi kinerja pimpinan dan para manager3Pelaksanaan evaluasi paling sedikit setahun sekaliTKP 1.51Adanya penetapan program mutu dan keselamatan pasien2Tersedianya laporan pelaksanaan program mutu dankeselamatan pasien serta tindak lanjutnya3Bentuk komunikasi antara pemilik dan managemen4Laporan bulanan dan tinddak lanjutnyaTKP 21Persyaratan pendidikan dan pengalaman pimpinan rumah sakit/manajer senior2Implementasi pengelolaan operasional rumah sakit oleh manejer senior atau direktur sesuai uraian jabatan3penyampaian rekomendasi dari manajer senior atau direktur kepada badan pengelola/dewan pengawas tentang kebijakan-kebijakan yang diperlukan

4Implementasi kepatuhan terhadap semua ketentuan yang telah ditetapkan5Regulasi rumah sakit ditetapkan dengan mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku6Tindak lanjut atas hasil laporan dari pengawas dan regulatorTKP 31Implementasi pengenalan para pimpinan rumah sakit2Implementasi penentuan mis rumah sakit3Implementasi penyusunan dan penetapan regulasi rumah sakit4Implementasi misi dan regulasi rumah sakit tersebut5SK Pengangkatan6Dokumen bukti proses penetapan misi rumah sakit7Bukti pelaksanaan rapat koordinasiTKP 3.11Implementasi pengembangan dan perbaikan rencana strategi dan operasional dengan tokoh masyarakat2Implementasi penyusunan rencana bagi masyarakat bersama pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lain3Implementasi kerjasama dengan individu atau kelompok pemangku kepentingan dalam rencana stratejik dan operasional4Implementasi promosi kesehatan dan pencegahan penyakit5Undangan rapat dinkes, rapat dan notulen rapat koordinasi dengan pemangku kepentingan, dokumen pelaksanaan, surat tugas.TKP 3.21Pendokumentasian perencanaan jenis asuhan dan pelayanan2Implementasi asuhan dan pelayanan yang konsisten di rumah sakit 3Implementasi renstra rumah sakit tentang jenis asuhan dan pelayanan4Implementasi pengkajian dan persetujuan penggunaan teknologi/peralatan eksperimentalTKP 3.2.11Implementasi penggunaan alat dan perbekalan sesuai rekomendasi yang berwenang2Implementasi pengadaan alat dan perbekalan tersebut3Implementasi penggunaan alat dan perbekalan tersebut4Bukti dokumen pengadaan fasilitas rumah sakit5Daftar alat dan obat standarTKP 3.31Implenetasi seleksi kontrak kerja pelayanan klinis dan manajemen2Pendokumentasian kontrak kerja3Implementasi kontrak kerja tersebut4Implementasi seleksi dari kontrak klinis5Implementasi seleksi manajemen kontrak6Implementasi kontinuitas pelayanan meskipun kontrak diakhiri7Bukti kontrak8Dokumen kontrak yang berkaitan dengan pelayanan pasien9Komite medis dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis10Para manajer dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis11Bukti kontrak baru sehingga menjamin kontinuitas pelayananTKP 3.3.11Implementasi evaluasi kontrak kerja terkait program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit2Implementasi evaluasi kontrak kerja dengan pihak luar terkait program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit3Tindak lanjut hasil analisis dari kontrak kerja trsebut4Survei kepuasan5Dokumen kontrak dan evaluasi kinerjaTKP 3.3.21Implementasi penetapan pelayanan yang akan diberikan oleh praktisi independen diluar rumah sakit2Implementasi pemberian kewenangan praktisi independen diluar rumah sakit dalam memberikan pelayanan3Implementasi pemberian kewenangan sesuai yang dipersyaratkan4Implementasi monitoring kinerja ptaktisi imdependen tersebut5Audit kinerjaTKP 3.41Implementasi pelatihan manajemen mutu2Implementasi partisipasi dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien3Implementasi penilaian kinerja profesional4Bukti pelatihan manajemen mutu4Laporan bulanan5Bukti dokumen penilaian kinerja prifesionalTKP 3.51Implementasi regulasi penerimaan staf2Implementasi regulasi untuk retensi staf3Implementasi pelatihan staf4Implementasi pelatihan seluruh unit kerja di rumah sakit5SK Penunjukan, Sertifikat pelatihan, program pelatihan seluruh unitTKP 41Struktur Organisasi di rumah sakit dan unit kerja2Struktur tersebut sesuai dengan kompleksitas rumah sakit3Implementasi dukungan komunikasi antar profesi4Implementasi perencanaan klinik dan pengembangan kebijakan5Implementasi pengawasan isu etika profesi6Implementasi pengawasan mutu pelayanan klinikTKP 51Persyaratan jabatan2Pendokumentasian uraian tugas3Sertifikat dan dokumen pendukungTKP 5.11Implementasi keseragaman pendokumentasian program kerja tiap unit2Isi dokumen tersebut menguraikan pelayanan saat ini dan yang direncanakan3Implementasi regulasi tiap unit kerja4Implementasi pelatihan staf5Program kerja tiap unit, RKA, Pelatihan penerapan dalam SPO PelayananTKP 5.1.11Implementasi pengkoordinasian pelayanan tiap departemen atau pelayanan2Implementasi pengkoordinasian pelayanan antar departemen atau pelanyanan lain3Rapat Rutin, Rapat koordinasiTKP 5.21Implementasi standar fasilitas dalam pelayanan2Implementasi pengadaan peralatan medis yang dibutuhkan dalam pelayanan3Implementasi penyediaan sumber daya manusia yang memberikan pelayanan4Implementasi penyediaan sumber daya khusus yang memberikan pelayanan5Tindak lanjut kekurangan sumber daya TKP 5.31Persyaratan jabatan di unit kerja2Implementasi seleksi staf berdasar persyaratan tersebut3Dokumen persyaratan jabatan di tiap unit kerjaTKP 5.41Pendokumentasian orientasi staf2Implementasi orientasi tersebut3Pelaksanaan orientasi, program orientasiTKP 5.51Implementasi evaluasi mutu dalam pelayanan2Implementasi evaluasi kinerja staf rumah sakit3Implementasi program pengendalian mutu4Tindak lanjut atas hasil capaian indikator mutu5Implementasi pelaporan tentang indikator mutuETIKA ORGANISASITKP 61Penetapan tentang perlindungan dan hak pasien2Penetapan program kerja untuk mengelola etika rumah sakit3Pimpinan mempertimbangkan norma etika nasional dan internasional dalam mengembangkan etika rumah sakit4SK panitia etika RS, Program kerja panitia etika RSTKP 6.11Pelaksanaan pemberitahuan kepemilikan rumah sakit2Pelaksanaan regulasi RS tentang penerimaan, transfer dan pemulangan pasien3Pelaksanaan penagihan biaya pelayanan yang teliti4Tindak lanjut bila terdapat konflik insentif finansial yang merugikan asuhan pasien5SK Ijin RS, Dokumen Informasi pelayanan RS/Profil RS, SK Tarif RS, Rincian tagihan kepada pasienTKP 6.21Adanya program kerja panitia etik RS dan Sub Komite etik dan disiplin pada masalah pelanggaran etik dalam asuhan pasien2Adanya program kerja panitia etik RS dan sub komite etik dan disiplin pada masalah pelaggran etik dalam pelayanan non klinis3Implementasi dukungan tersebut4Adanya pendokumentasian laporan yang aman masalah etis dan hukum/legal5Program kerja panitia etik rumah sakit6Program kerja sub komite etik dan disiplin7Notulen rapat8LaporanFile sudah FIXFile masih perlu perbaikan/didiskusikanFile belum ada

Sheet13