LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn.Gyanah

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 21 tahun

Alamat : Losari

Pekerjaan : Karyawan swasta

Agama : Islam

Tgl Pemeriksaan : 28 Februari 2013

Tempat Pemeriksaan: Poliklinik THT RSUD Gunung Jati

II. ANAMNESIS

Anamnesis : Autoanamnesis

Keluhan Utama

Pendengaran telinga kiri menurun

Keluhan Tambahan

Daerah sekitar mata kiri dirasakan nyeri

Riwayat Penyakit Sekarang

OS datang ke poliklinik THT RSUD Gunung Jati dengan keluhan menurunnya pendengaran pada telinga kiri yang sudah dirasakan sejak 2 hari SMRS. Keluhan disertai rasa nyeri pada daerah sekitar mata kiri yang bersifat hilang timbul. Awalnya, 3 hari SMRS dari telinga kiri keluar cairan berwarna kuning kemerahan yang berbau dan diikuti dengan disertai nyeri pada daerah sekitar mata kiri. 2 hari SMRS cairan kental kuning kemerahan sudah tidak keluar dari telinga sebelah kiri namun keluar cairan bening yang encer diikuti dengan nyeri telinga kiri,menurunnya pendengaran pada telinga kiri, dan nyeri pada daerah sekitar mata kiri. 1 hari SMRS cairan bening encer yang keluar dari telinga kiri berkurang, namun pendengaran telinga OS tidak membaik dan nyeri hilang timbul pada daerah sekitar mata masih terasa. Karena mengkhawatirkan kondisinya maka OS datang ke poliklinik THT RSUD Gunung Jati.Riwayat demam, batuk pilek berulang diakui. Riwayat berenang, sakit gigi, nyeri tenggorokan dan kebiasaan mengkorek-korek telinga disangkal.

1

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat pernah keluar cairan disangkal

Riwayat batuk pilek diakui

Riwayat alergi disangkal

Riwayat trauma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis

Keadaan umum : Baik

Kepala : Normocephal

Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-

Leher : tidak terdapat pembesaran KGB

Thorax : dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Ekstremitas : Edema (-), capillary refill <2s

Status THT :

1) Telinga

Daun Telinga

Kanan Kiri

Bentuk : Simetris kanan dan kiri

Radang : - -

Nyeri Tekan : - -

Tumor/Efusi : - -

Liang Telinga

Lapang/Sempit: Kedua liang telinga lapang

Radang : - -

2

Sekret : - -

Tumor : - -

Belakang Telinga

Nyeri Tekan : - -

Radang : - -

Membran Timpani

Utuh/perforasi : Kedua membran timpani utuh

Warna : Hiperemis Hiperemis

Refleks Cahaya: - -

Gerakan : + -

Bulging/retraksi: - -

Tes Pendengaran

Test Garputala

Rinne + -

Weber Lateralisasi ke kiri

Scwabach memanjang

2) Hidung

Pemeriksaan Luar

Bentuk : Simetris kanan dan kiri

Radang: - -

Palpasi : NT-;krepitasi – kanan dan kiri

Tumor : Tidak terdapat massa pada hidung kanan dan kiri

Pemeriksaan Dalam

Rhinoskopi Anterior

Mukosa Merah muda Merah muda

Sekret bening bening

Edema - -

3

Septum lurus lurus

Konka Nasalis dan Meatus Inferior

Mukosa merah muda merah muda

Sekret - -

Edema - -

Hipertrofi - -

Konka Nasalis dan meatus Medius

Mukosa merah muda merah muda

Secret dan ostium - -

Edema/hipertrofi - -

Rhinoskopi Posterior

Tidak dapat dilakukan karena OS ingin muntah ketika diperiksa

Sinus Paranasal

Sinus Maksilaris : Nyeri Tekan –

Sinus Ethmoidalis : Nyeri Tekan –

Sinus Frontalis : Nyeri Tekan –

Transiluminasi :

3) OROFARING

Tonsil : T1-T1 Kripta tidak melebar detritus(-)

Mukosa : merah muda

Arkus Anterior : tidak terdapat kelainan

Arkus Posterior : tidak terdapat kelainan

Uvula : ditengah, tidak deviasi

Dinding Faring

Granula/Sicca : -

Warna Mukosa : merah muda

4

Nervus

Nervus IX : reflex menelan +

Nervus X : reflex muntah +

Nervus VII : parese wajah -, NLF simetris

Nervus XII : parese lidah -,deviasi lidah –

Chorda Timpani : pengecapan baik

Mulut

Gigi : dalam batas normal, M1 bawah kiri tanggal

Ginggiva : merah muda

Lidah : gerakan +, ulkus –

Kelenjar Parotis : tidak terdapat pembesaran, NT-

Kelenjar Mandibularis: tidak terdapat pembesaran, NT-

Kelenjar Submandibularis: tidak terdapat pembesaran, NT-

4) LARING

Sulit dinilai karena OS ingin muntah

5) LEHER

Trigonum Posterior : dalam batas normal

Trigonum Anterior : dalam batas normal

M.Sternokleidomastoid:dalam batas normal

Belakang angulus mandibularis: dalam batas normal

Daerah tiroid : dalam batas normal

IV. RESUME

OS, wanita usia 21 tahun, datang ke poliklinik THT RSUD Gunung Jati dengan keluhan menurunnya pendengaran pada telinga kiri yang sudah dirasakan sejak 2 hari SMRS. Keluhan disertai rasa nyeri pada daerah sekitar mata kiri yang bersifat hilang timbul. Awalnya, 3 hari SMRS dari telinga kiri keluar cairan berwarna kuning kemerahan yang berbau dan diikuti dengan disertai nyeri pada daerah sekitar mata kiri. Riwayat demam, batuk pilek berulang diakui.

5

Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, status interna dalam batas normal. Pada pemeriksaan membrane timpani didapatkan hiperemis +/+, cone of light -/-, gerakan +/-. Pada pemeriksaan pendengaran didapatkan test rinne +/-, weber: lateralisasi ke kiri, schwabach kiri memanjang.

V. DIAGNOSA KERJA

Otitis Media Akut Stadium Hiperemis Auris Sinistra

VI. RENCANA KERJA

- Otoskopi pneumatic- Pemeriksaan laboratorium darah rutin: Hb, Ht, Leukosit, trombosit + diff.count

VII. TERAPI

Umum :

1. Menjaga agar telinga tidak kemasukan air

2. Tidak mengorek telinga

3. Kontrol teratur

Khusus :

- Clindamycin ( Antibiotik )- Metil prednisolon ( Kotikosteroid )- Pseudoefedrin HCl

VIII. KONSELING

Kontrol jika obat habis.

Minum obat secara teratur, terutama antibiotik harus dihabiskan.

Bila sebelum obat habis terdapat keluhan lain, segera kontrol.

Bila terdapat gejala batuk, pilek, dan radang tenggorokan segera diobati untuk mencegah terjadinya infeksi yang berkelanjutan pada telinga.

Telinga jangan banyak dimanipulasi misalnya dikorek-korek dengan cutton bud.

IV. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

6