tesis perbedaan rerata ekspresi protein ki-67 pada
TRANSCRIPT
TESIS
PERBEDAAN RERATA EKSPRESI PROTEIN Ki-67 PADA ADENOMA DAN KARSINOMA KOLOREKTAL
PADA BIOPSI KOLONOSKOPI
Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister
Pada Program Magister Program Studi ilmu Kedokteran Biomedik
Program Pasca sarjana Universitas Udayana
NI MADE MAHARINI RAHAYU NIM 0814098201
PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK
PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR 2013
Tesis Ini Telah Diuji pada Tanggal 19 September 2013
Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana,
Nomor 1717/UN14.4/HK/2013 Tertanggal 16 September 2013
Ketua : dr. I ketut Mulyadi, SpPA (K)
Sekretaris : dr Moestikaningsih, SpPA(K)
Anggota :
1. Prof. dr. N Tigeh Suryadhi, MPH,Ph.D
2. Dr. dr. Ida Sri Iswari, SpMK., M.Kes
3. dr. AAA.N. Susraini, SpPA (K)
UCAPAN TERIMA KASIH
Pertama tama perkenanlah penulis memanjatkan puji syukur ke hadapan Ida
Sanghyang Widhi Wasa/Tuhan yang Maha Esa, karena hanya atas asung wara
nugrahaNya/kurnia Nya, karya akhir ini dapat diselesaikan.
Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih
kepada dr. I Ketut Mulyadi, SpPA(K) selaku pembimbing I dan dr.
Moestikaningsih, SpPA(K) sebagai pembimbing II, yang telah memberikan
bimbingan dan saran saran dari awal sampai karya akhir ini terselesaikan. Penulis
minta maaf karena dalam proses penyelesaian karya akhir ini penulis banyak
membuat kesalahan sehingga membuat pembimbing merasa tidak nyaman.
Ucapan yang sama juga kami sampaikan kepada Rektor Universitas Udayana
Prof.DR. dr. I Made Bakta, SpPD-KHOM, Direktur Program Pascasarjana
Prof.DR.dr. Raka Sudewi, SpS(K), serta Ketua Program Studi Ilmu Biomedik,
Prof.DR.dr. Wimpie pangkahila, Sp.And.,FAACS., yang telah memberikan
kesempatan kepada penulis menjadi mahasiswa pada program pascasarjana
Universitas Udayana. Pada kesempatan ini pula kami sampaikan rasa terima kasih
yang dalam kepada tim penguji, prof. dr. N. Tigeh Suryadi, MPH,Ph.D., DR. dr.
Ida Iswari, Sp.MK.,M.Kes., dan dr. AAAN Susraini, SpPA(K), yang telah
memberikan masukan, sanggahan, saran dan koreksi sehinngga karya akhir ini
dapat terwujud seperti ini. Kepada dr. I Wayan Sutarga MPHM, Direktur Utama
Rumah Sakit Sanglah Denpasar, penulis sampaikan ucapan terima kasih karena
telah memberikan kesempatan dan fasilitas kepada penulis selama mengikuti
pendidikan di Rumah Sakit Sanglah. Penulis juga mengucapkan terima kasih
kepada dr Luh Putu Iin Indrayani Maker,SpPA sebagai Kepala Instalasi
laboratorium Patologi Anatomi Rumah Sakit Sanglah dan dr Ni Wayan Winarti
SpPA sebagai Kepala Bagian lab Patologi Rumah Sakit Sanglah Denpasar, yang
telah memberikan fasilitas dan kesempatan kepada penulis untuk melakukan
penelitian.
Pada kesempatan ini penulis juga mengucapkan rasa terima kasih yang tulus
kepada dr Herman Saputra,SpPA(K) dan dr Ni Putu Sriwidyani, SpPA yang
banyak memberikan masukan dan saran serta dorongan semangat kepada
penulis. Ucapan yang sama juga kami berikan kepada seluruh staf pengajar dan
senior di Lab. Patologi Rumah Sakit Sanglah Denpasar, serta seluruh staf
karyawan dan rekan rekan sejawat residen Patologi Anatomi atas kerjasamanya
selama penulis menyelesaikan karya akhir ini.
Ungkapan terima kasih yang sebesar besarnya penulis sampaikan kepada
suami tercinta I Putu Saptajaya, SIP serta kedua anak tercinta Ni Putu Ayu
Finansya Saptarini dan I Made Rezilienta Saptaputra, atas pengertian dan
dukungannya selama penulis mengikuti pendidikan spesialisasi ini. Terimakasih
yang besar juga penulis sampaikan kepada kedua orang tua dan mertua serta
seluruh keluarga besar atas dukungannya dan dorongan semangatnya, serta semua
pihak yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu.
Semoga Ida Sanghyang Widhi Wasa/Tuhan Yang Maha Esa selalu
melimpahkan rahmatnya kepada kita semua.
ABSTRAK
PERBEDAAN RERATA EKSPRESI PROTEIN Ki-67 PADA ADENOMA DAN KARSINOMA KOLOREKTAL PADA BIOPSI KOLONOSKOPI
Lesi neoplastik pada kolorektal dapat berupa adenoma dan karsinoma kolorektal (KKR). Adanya invasi pada muskularis mukosa merupakan kriteria untuk KKR. Diagnosis ditegakkan dengan interpretasi histopatologik. Menentukan invasi pada interpretasi sediaan biopsi kolorektal yang terbatas kadang agak sulit sehingga memerlukan alat bantu diagnostik lainnya. Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi perbedaan rerata ekspresi Ki-67 pada adenoma dan KKR.
Penelitian ini menggunakan metode analitik potong lintang pada kasus biopsi kolonoskopi yang didiagnosis adenoma dan KKR pada tahun 2011 sampai 2012. Dilakukan reinterpretasi sediaan H-E untuk diagnosis adenoma atau KKR serta menentukan derajat diferensiasi dari adenoma dan KKR tersebut. Dilakukan pulasan imunohistokimia Ki-67, kemudian diinterpretasi dengan menggunakan mikroskop cahaya dihitung prosentase sel tumor yang terpulas. Perbedaan rerata Ki-67 adenoma dan KKR dianalisis dengan uji t dengan kemaknaan p<0,05.
Rerata ekspresi Ki-67 pada KKR lebih tinggi dibandingkan dengan adenoma (p=0,000). Ekspresi Ki-67 juga berbeda bermakna pada KKR derajat rendah dan tinggi. Pada adenoma derajat rendah dan derajat tinggi tidak didapatkan perbedaan yang bermakna secara statistik.
Perbedaan ekspresi Ki-67 yang bermakna pada adenoma dan KKR dapat dipergunakan sebagai dasar menggunakan Ki-67 untuk metode diagnostik molekuler untuk mengkonfirmasi diagnostik konvensional adenoma dan KKR.
Kata kunci : Ki-67, adenoma, karsinoma kolorektal, biopsi kolonoskopi.
ABSTRACT
THE DIFFERENCE OF EXPRESSION OF MEAN Ki-67 PROTEIN IN COLORECTAL ADENOMA AND CARCINOMA IN COLONOSCOPY
BIOPSY
Neoplastic lesion in colorectal could be adenoma and colorectal carcinoma (CRC). An invasion in muscularis mucosa is a criteria for colorectal carcinoma. Diagnosis is formed with histopatologic interpretation. In colorectal - biopsy preparation interpretation, determining limited invasion is sometimes difficult so that it needs other diagnostic tools. The aim of this study was to evaluating the difference of Ki – 67 mean expression in colorectal adenoma and CRC.
This study was cross-sectional study on colorectal adenoma and CRC. Cases were diagnosed by colonoscopy-biopsy between 2011 and 2012. It did re-interpretation of H-E preparation of adenoma or colorectal carcinoma diagnosis and determination of the degree of differentiation of those adenoma and colorectal carcinoma. Immunohistochemical Ki-67 staining was interpreted with light microscope. The percentage of the stained tumour cells was counted. The difference of mean in Ki-67 expression of colorectal adenoma and CRC was analyzed with t-test with significance level at p<0.05.
The mean of Ki-67 expression in colorectal carcinoma was higher compared to adenoma (p= 0.000). Ki-67 expression was significantly difference in colorectal carcinomas with low and high grade. At low and high grade adenoma, the Ki-67 expression was no significantly difference.
The significantly difference of Ki-67 expression in adenoma and colorectal carcinoma could be used as a basis of the usage of Ki-67 for molecular diagnostic method in order to confirm conventional diagnostic of adenoma and colorectal carcinoma.
Keywords: Ki-67, adenoma, colorectal carcinoma, colonoscopy biopsy
DAFTAR ISI
SAMPUL DALAM ................................................................................. i
PRASYARAT GELAR ........................................................................... ii
LEMBAR PERSETUJUAN .................................................................... iii
PENETAPAN PANITIA PENGUJI ........................................................ iv
SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT ......................................... v
UCAPAN TERIMA KASIH .................................................................... vi
ABSTRAK ............................................................................................. viii
ABSTRACT .............................................................................................. ix
DAFTAR ISI ......................................................................................... x
DAFTAR GAMBAR .............................................................................. xiv
DAFTAR TABEL ................................................................................... xv
DAFTAR SINGKATAN ........................................................................ xvi
DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................... xvii
BAB I PENDAHULUAN ..................................................................... 1
1.1 Latar Belakang ................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah ............................................................... 4
1.3 Tujuan Penelitian ................................................................ 5
1.3.1 Tujuan Umum ......................................................... 5
1.3.2 Tujuan Khusus ........................................................ 5
1.4 Manfaat Penelitian .............................................................. 5
BAB II KAJIAN PUSTAKA ................................................................ 6
2.1 Insidensi Adenoma dan Karsinoma Kolorektal ................... 6
2.2 Adenoma Kolorektal dan Karsinoma Kolorektal ................. 7
2.2.1 Adenoma Kolorektal ..................................................... 7
2.2.1.1 Gambaran Histopatologik Adenoma ....................... 9
2.2.1.2 Derajat displasia ..................................................... 11
2.2.1.3 Karsinoma Intramukosa ......................................... 11
2.2.2 Karsinoma Kolorektal ................................................... 12
2.2.2.1 Gambaran Mikroskopik .............................................. 12
2.2.2.2 Diagnosis Banding ..................................................... 14
2.2.2.3 Derajat Diferensiasi Karsinoma Kolorektal ............... 15
2.2.2.4 Stadium Patologik ........................................................... 16
2.3 Karsinogenesis Karsinoma Kolorektal ................................................. 17
2.4 Struktur dan fungsi Ki-67 ...................................................................... 21
2.5 Ki-67 pada Adenoma dan Karsinoma Kolorektal ................................. 22
BAB III KERANGKA PIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS
PENELITIAN ................................................................................... 25
3.1 Kerangka Pikir .................................................................... 25
3.2 Konsep Penelitian ............................................................... 26
3.3 Hipotesis Penelitian ............................................................ 27
BAB IV METODE PENELITIAN .......................................................... 28
4.1 Rancangan Penelitian .......................................................... 28
4.2 Tempat dan Waktu Penelitian ............................................. 28
4.3 Populasi dan Sampel Penelitian .......................................... 28
4.3.1 Populasi .................................................................. 28
4.3.2 Sampel .................................................................... 29
4.4 Kriteria Inklusi dan Eksklusi ............................................... 30
4.4.1 Kriteria Inklusi ........................................................ 30
4.4.2 Kriteria Eksklusi ..................................................... 30
4.5 Identifikasi Variabel Penelitian ........................................... 30
4.6 Definisi Operasional Variabel ............................................. 30
4.7 Prosedur Penelitian ............................................................. 33
4.8 Analisis Data ...................................................................... 40
BAB V HASIL PENELITIAN ................................................................ 41
5.1 Karakteristik Subyek Penelitian .......................................... 41
5.1.1 Karakteristik Subyek Penelitian Berdasarkan umur ..... 41
5.1.1 Krakteristik Subyek Penelitian Berdasarkan Jenis
Kelamin ......................................................................... 42
5.2 Hubungan Overekspresi Ki-67 pada Adenoma dan KKR ..... 44
BAB VI PEMBAHASAN ....................................................................... 48
6.1 Karakteristik Subyek Penelitian .......................................... 48
6.2 Hubungan Overekspresi Ki-67 pada Adenoma dan KKR .... 49
BAB VII SIMPULAN DAN SARAN ..................................................... 52
7.1 Simpulan ............................................................................ 52
7.2 Saran .................................................................................. 52
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................. 53
LAMPIRAN ................................................................................... 57
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Tipe histologik dari Adenoma kolorektal ................................. 10
Gambar 2.2 Tipe deferensiasi KKR ............................................................. 16
Gambar 2.3 Tahap Tahap Perubahan Molekuler pada Karsinogenesis
Kolorektal yang Sporadik ...................................................... 18
Gambar 2.4 Tahap Tahap perubahan Molekuler dari Neoplasia yang
Berhubungan dengan Inlammatory Bowel Disease .................. 21
Gambar 2.5 Adenoma kolorektal yang menunjukkan ekspresi Ki-67 .......... 24
Gambar 3.1 Bagan Kerangka Konsep Penelitian ........................................ 26
Gambar 4.1 Bagan Alur Penelitian .............................................................. 28
Gambar 4.2 Bagan Prosedur Penelitian ........................................................ 39
Gambar 5.1 Derajat Diferensiasi Adenoma Kolorektal ................................. 43
Gambar 5.2 Derajat Diferensiasi KKR ........................................................ 44
Gambar 5.3 Ekspresi Ki-67 pada Karsinoma Payudara .................................. 45
Gambar 5.4 Ekspresi Ki-67 pada Derajat Diferensiasi Adenoma Kolorektal.. 46
Gambar 5.5 Ekspresi Ki-67 pada Derajat Diferensiasi KKR ........................... 46
DAFTAR TABEL
Tabel 5.1 Jumlah Adenoma dan KKR Perkelompok Umur Satu Dekade ... 42
Tabel 5.2 Jumlah Adenoma dan KKR Berdasarkan Jenis Kelamin ............. 42
Tabel 5.3 Frekuensi Adenoma kolorektal Berdasarkan Derajat
Diferensiasi ............................................................................... 43
Tabel 5.4 Frekuensi KKR Berdasarkan Derajat Diferensiasi......................... 44
Tabel 5.5 Perbedaan Skor Ekspresi Ki-67 antara Kelompok
Adenoma Kolorektal dan Karsinoma Kolorektal .......................... 45
DAFTAR SINGKATAN
ACF = Aberant Crypt Foci
APC = Adenomatous Polyposis Coli
CDK = Cyclin Dependent Kinase
CIMP = CpG Island Methylator Phenotype
CIN = Chromosomal Instability
DCC = Deleted in Colon Cancer
FAP = Familial Adenomatous Polyposis
IL-1 = Interleukin- 1
Ki-67 = Protein Kiev-67
KRAS = Kirsten Rat Sarcoma
MSI = = Microsatellite Instability
NF-KB = Nuclear Factor Kappa
PCNA = Proliferating Cell Nuclear Antigen
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Surat Keterangan Kelaikan Etik ................................................ 57
Lampiran 2 Surat Ijin Penelitian ................................................................... 58
Lampiran 3 Data Sampel dan Hasil Pemeriksaan Imunohistokimia
Ki-67 ........................................................................................ 59
Lampiran 4 Analisis Statistik ....................................................................... 61
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Karsinoma kolorektal adalah salah satu neoplasma yang kejadiannya cukup
sering, terutama mengenai penduduk yang tinggal di negara industri. Pada saat ini
karsinoma kolorektal sangat sering kita jumpai. Kanker ini insidennya lebih tinggi
di negara maju dan dikaitkan dengan pola makan dan gaya hidup.
Karsinoma kolorektal (KKR) menempati urutan keempat sebagai penyebab
kematian terbanyak akibat kanker di seluruh dunia, merupakan keganasan utama
urutan ketiga pada laki-laki (663 000 kasus, 10 % dari total kasus) dan keempat
pada perempuan (570 000 kasus, 9.4 % dari total kasus) pada tahun 2008 (Ferlay
et al., 2010). Di Indonesia kanker kolorektal relatif berdasarkan registrasi Patologi
tahun 2008 pada laki-laki 1021 kasus, pada perempuan 839 kasus. Di Bali KKR
menempati urutan ketiga setelah karsinoma payudara dan servik, dengan jumlah
kasus 103 pada laki-laki, 81 pada perempuan (DitjenYanMed, 2008).
Berdasarkan prevalensi KKR yang tinggi, telah dilakukan skrining KKR
dengan metode invasif biopsi kolonoskopi untuk mendeteksi lesi prekanker dan
KKR. Terdapat 2 modalitas pencegahan dari KKR, modalitas primer dan
sekunder. Pencegahan primer adalah pencegahan penyakit sebelum penyakit
terjadi. Pencegahan sekunder melibatkan deteksi penyakit sebelum menimbulkan
gejala dan melakukan intervensi untuk mencegah manifestasi klinis pada penyakit
seperti pengangkatan adenoma kolon sebelum berkembang menjadi
adenokarsinoma. Skrining KKR sebaiknya dilakukan pada semua orang yang
berumur diatas 50 tahun, menggunakan beberapa strategi seperti Fecal Occult
Blood Testing (FOBT), Flexible sigmoidoscopy, kombinasi dari FOBT dan
sigmoidoskopi, kolonoskopi dan double contrast barium enema (Fenoglio, 2009).
Untuk orang yang berusia lebih dari 50 tahun dengan risiko rata-rata, skrining
KKR dilakukan dengan metode noninvasif yaitu FOBT. Sedangkan untuk orang
dengan risiko tinggi, metode skrining yang digunakan adalah metode invasif.
Deteksi dengan menggunakan metode invasif seperti kolonoskopi masih tetap
merupakan pilihan karena akurasinya yang tinggi mencapai 95%. Secara teori
kolonoskopi adalah suatu pemeriksaan kolon (usus besar) mulai dari anus, rektum
sigmoid, kolon desendens, tranversum, asenden atau sekum dan ilium terminale
dengan menggunakan alat (scope). Tujuan dari pemeriksaan ini adalah untuk
menilai jika hasil radiologi meragukan atau tidak ditemukannya kelainan sehingga
perlu evaluasi lebih lanjut. Tujuan selanjutnya adalah meneliti suatu penyakit pada
mukosa kolon yang disertai penurunan berat badan dan adanya anemia tanpa tahu
penyebabnya, menegakkan diagnosis suatu keganasan/ kanker pada kolon dengan
melakukan tindakan terapiutik dan biopsi mukosa kolon, selanjutnya sebagai
follow up setelah pengangkatan/ operasi suatu kanker usus/evaluasi setelah
polipektomy (pengambilan polip) ( Mesmann et al., 2006).
Namun seringkali jaringan yang didapat dari kolonoskopi hanya
mengandung mukosa tanpa lapisan submukosa. Hal ini menyulitkan patolog untuk
membuat suatu diagnosis, apakah itu suatu adenoma murni, ataukah suatu
karsinoma kolorektal. Kriteria diagnostik suatu karsinoma kolorektal adalah
adanya invasi ke muskularis mukosa dan atau submukosa. Kebanyakan karsinoma
kolorektal berkembang dari adenoma. Adenoma merupakan lesi prekursor KKR.
Adenoma ini dapat terjadi secara sporadik atau merupakan bagian dari sindrom
polyposis. Adenoma secara definisi adalah jinak, walaupun bersifat neoplastik dan
dapat menyebabkan karsinoma kolorektal invasif. Karsinoma kolorektal juga
dapat berasal dari area displasia pada pasien dengan Idiopathic inflammatory
bowel disease (IBD) (Fenoglio, 2009). Berdasarkan persentase komponen
vilosum, adenoma dibedakan menjadi tiga tipe histologik, yaitu tubuler,
tubulovilosum dan vilosum. Pada penelitian ini tipe adenoma tidak dibedakan.
Sel neoplastik adalah sel-sel yang aktif berproliferasi, yang ditandai dengan
siklus sel yang lebih cepat dibandingkan dengan sel normal. Proliferasi sel ini
dipicu oleh beberapa faktor seperti protein Ki-67 atau MIB I dan beberapa Cyclin.
Laju proliferasi sel tumor dapat ditentukan melalui beberapa petanda proliferasi
sel seperti : Mitotic activity Index /MAI, S-Phase Fraction/SPF dan DNA ploidy
melalui flow cytometri, Thymidin Labeling Index (TLI), Thymidin Kinase (TK),
protein Ki-67, atau MIB I, PCNA, Cyclin E, Cyclin D dan lain lain.
Dengan menggunakan marker index proliferatif seperti Ki-67 pada adenoma
dapat dibuat prediksi progresifitasnya dan pada KKR dapat dibuat suatu prediktif
terapi. Penelitian oleh Nabi et al. (2008) menunjukkan bahwa kanker yang lanjut
menunjukkan proliferasi sel yang lebih tinggi dibandingkan dengan lesi yang
lebih awal. Ki-67 merupakan pemeriksaan molekuler yang dapat dipergunakan
untuk menilai laju proliferasi tumor. Penelitian lain tentang Ki-67 pada karsinoma
kolorektal dengan menghubungkan marker ini dengan beberapa faktor prognosis.
Aktivitas proliferasi berhubungan dengan derajat diferensiasi, tipe histologik, dan
stadium dari karsinoma kolorektal (Nabi et al., 2008). Sementara pada adenoma
kolorektal, penelitian oleh Nussrat et al. (2011) menunjukkan bahwa ekspresi Ki-
67 berhubungan dengan ukuran dan derajat lesi.
Bila dibandingkan dengan pengecatan untuk biomarker yang lain, maka
teknik pengecatan Ki-67 ini adalah mudah dikerjakan, ekonomis dan lebih
reproducible (Urruticoechea et al., 2005). Beberapa penelitian memperlihatkan
Ki-67 merupakan marker proliferatif yang lebih baik pada kolon dibandingkan
Proliferating Cell Nuclear Antigen (PCNA). Berdasarkan data inilah dipilih Ki-
67. Mengingat adanya ketidaksamaan dalam hal menentukan definisi dari cut-off
point, maka sebaiknya Ki-67 ditetapkan sebagai variabel kontinyu (Urruticoechea
et al., 2005).
Sejauh pengetahuan penulis, di Bali selama ini hanya ada penelitian ekspresi
Ki-67 yang dikaitkan dengan karsinoma dan belum ada penelitian yang
membandingkan ekspresi Ki-67 pada adenoma dan adenokarsinoma kolorektal
yang bernilai untuk surveilen deteksi KKR.
1.2 Rumusan Masalah
Adakah perbedaan rerata ekspresi antara indek proliferasi Ki-67 pada
adenoma kolorektal dengan rerata ekspresi indek proliferasi Ki-67 pada karsinoma
kolorektal?
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan umum
Menilai perbedaan indeks proliferasi sel pada adenoma dan karsinoma
kolorektal.
1.3.2 Tujuan Khusus
Penelitian ini bertujuan umtuk mengetahui perbedaan rerata ekspresi Ki-67
pada adenoma dan karsinoma kolorektal.
1.4 Manfaat Penelitian
a. Sebagai alternatif faktor prognostik kemungkinan suatu karsinoma invasif
pada kasus adenoma dari sediaan biopsi kolonoskopi kolorektal di Bali.
b. Sebagai faktor prediktif pertimbangan terapi suatu karsinoma invasif dan
sebagai deteksi dini pada kasus adenoma dari sediaan biopsi kolonoskopi
kolorektal.
c. Sebagai salah satu acuan untuk penelitian prospektif selanjutnya.
BAB II
KAJIAN PUSTAKA
2.1 Insidensi Adenoma dan Karsinoma Kolorektal
Area geografik untuk adenoma dan karsinoma kolorektal adalah sama, terjadi
lebih umum di negara maju dibandingkan dengan negara berkembang. Perbedaan
geografik yang tinggi dapat disebabkan karena pola makan dan gaya hidup.
Insiden adenoma kolon ditemukan meningkat pada pasien dengan FAP
(Familial Adenomatous Polyposis) (Fenoglio,2009). Dengan pemeriksaan
endoskopik sekitar 60-70% adenoma dapat ditemukan pada polip kolorektal. Di
negara barat, prevalensi seumur hidup untuk menderita adenoma adalah 30-50%
dan 6% diantaranya akan berlanjut menjadi KKR (Riddel et al., 2002).
Pada tahun 2008 Karsinoma kolorektal (KKR) merupakan keganasan utama
urutan ketiga pada laki-laki (663.000 kasus, 10 % dari total kasus) dan keempat
pada perempuan (570.000 kasus, 9.4 % dari total kasus) di seluruh dunia. Angka
kematian sebanyak 608.000 di seluruh dunia menempatkan KKR sebagai
penyebab kematian urutan keempat terbanyak akibat kanker (Ferlay et al., 2010).
Diperkirakan kasus baru KKR di Amerika Serikat pada tahun 2010 sebanyak
142.570 (9%) pada laki-laki dan perempuan dengan perkiraan angka kematian
52.470 (9 %) (Jemal et al., 2010).
Di Indonesia kanker kolorektal relatif berdasarkan registrasi Patologi tahun
2008 pada laki-laki 1021 kasus, pada perempuan 839 kasus. Di Bali KKR
menempati urutan ketiga setelah karsinoma payudara dan servik, dengan jumlah
kasus 103 pada laki-laki, 81 pada perempuan (DitjenYanMed,. 2008).
Sampai saat ini, penanganan kuratif adalah reseksi operatif, yang pada kasus
KKR lanjut seringkali tidak memungkinkan untuk mengangkat seluruh sel kanker.
Walaupun pengobatan adjuvan berkembang cepat dan maju, namun hanya sedikit
yang meningkatkan survival pasien KKR dalam keadaan lanjut (Wolpin et al.,
2007). Atas dasar itu, menemukan kasus baru dalam stadium dini, harus
dikembangkan sebagai tindakan preventif sehingga dapat menekan morbiditas dan
mortalitas pasien KKR (American Cancer Society, 2008).
2.2 Adenoma Kolorektal dan Karsinoma kolorektal
2.2.1 Adenoma kolorektal
Adenoma kolorektal adalah lesi neoplasma glandular jinak yang mengawali
perkembangan KKR. Adenoma bisa terjadi tunggal ataupun multipel. Bila
multipel pasien mungkin mempunyai sindrom genetik. Adenoma telah ditetapkan
sebagai lesi prekursor KKR karena (1) adenoma dan KKR memiliki distribusi
lokasi anatomik yang sama dan sering terjadi bersamaan, (2) terdapat korelasi
epidemiologik faktor risiko antara adenoma dan KKR, (3) dapat ditemukan area
transisi adenoma-karsinoma, dan (4) dapat ditemukan defek molekuler yang sama
(Homick, 2011 ).
Adenoma dapat mengalami pertambahan ukuran sebanyak 50% sejalan
dengan waktu, namun hanya 5 – 10% adenoma yang berlanjut menjadi KKR.
Kebanyakan adenoma tubuler berukuran kecil bersifat statis bahkan mengalami
regresi (Homick,2011). Waktu yang dibutuhkan adenoma untuk transformasi
menjadi KKR diperkirakan selama 10 tahun. Sebesar 0,25 % adenoma dan 1 %
dari adenoma lanjut akan berkembang menjadi KKR tiap tahunnya. Dengan
skrining endoskopik dapat dilakukan pengangkatan adenoma sehingga
menurunkan insidens KKR sebesar 70 – 90 % (Gschwantler et al., 2001). Pada 3
– 5% adenoma mengandung KKR pada saat diagnosis. Ukuran adenoma
merupakan prediktor paling baik untuk risiko karsinoma, yaitu 10 – 20% pada
adenoma ukuran lebih dari 2 cm, 5 % pada ukuran 1 – 2 cm, dan kurang dari 1 %
pada adenoma yang berukuran kurang dari 1 cm. Komponen vilosum dan derajat
displasia meningkat sesuai dengan peningkatan ukuran adenoma. Adenoma yang
berukuran kurang dari 1 mm umumnya menunjukkan displasia ringan dan
memiliki resiko keganasan 5 % dalam 15 tahun. Pada adenoma dengan displasia
berat, resiko keganasan meningkat menjadi 27%. Sebanyak 30% adenoma
vilosum yang berukuran lebih dari 5 mm mengandung KKR pada saat diagnosis
(Euscher et al., 2001; Riddell et al., 2002). Pada 10 – 30 % pasien adenoma
memiliki lesi multipel (lebih dari atau sama dengan 3). Prevalensi adenoma
multipel meningkat sesuai dengan pertambahan usia, yaitu 9 % pada usia kurang
dari 60 tahun, 17 % pada usia 60 - 73 tahun dan 28 % pada usia diatas 75 tahun
memiliki tiga atau lebih adenoma. Lesi multipel juga meningkatkan resiko
memiliki komponen vilosum (60 % dibandingkan dengan 38 %) dan displasia
keras (14 % dibandingkan dengan 7 %) (Homick, 2011).
2.2.1.1 Gambaran histopatologik adenoma
Adenoma secara mikroskopik didiagnosis dengan mengamati perubahan
sitologik dan arsitektur. Yang termasuk dalam perubahan sitologik adalah
peningkatan rasio inti terhadap sitoplasma (pembesaran relatif inti terhadap
sitoplasma), hiperkromasia (warna gelap pada inti oleh karena peningkatan
aktivitas DNA), pleomorfisme inti (variasi bentuk dan ukuran inti), peningkatan
jumlah mitosis, dan adanya mitosis atipik (Homick,2011). Pada adenoma,
umumnya terjadi kegagalan maturitas sitoplasma berupa berkurang/hilangnya
musin. Perubahan arsitektur kelenjar meliputi inti yang bertumpuk, bentuk
kelenjar yang kompleks disertai kontur permukaan abnormal, yaitu lebih viliform
(Riddell et al., 2002).
Pola arsitektur yang dijumpai dapat berupa bentukan vilosum, tubulus
atau campuran. Komponen vilosum ditandai oleh adanya epitel displastik yang
memanjang seperti jari-jari, panjangnya lebih dari dua kali ketebalan mukosa
normal kolon. Definisi ini adalah subjektif dan sulit dibedakan dengan tubulus
yang panjang dan terpisah. Pada 35-75 % adenoma berukuran lebih dari 1 cm
diketahui memiliki komponen vilosum (Euscher, 2001).
Berdasarkan persentase komponen vilosum, adenoma dibedakan menjadi tiga
tipe histologik, yaitu tubuler, tubulovilosum dan vilosum. Adenoma tubuler (70 –
90% kasus) memiliki komponen vilosum kurang dari 20%. Arsitektur tubuler
pada lapisan mukosa tetap dipertahankan. Gambaran mikroskopik umumnya
bertangkai. Memiliki resiko keganasan sebesar 2 – 3 % (Gambar 2.1A) (Ferlay et
al., 2010).
Adenoma tubulovilosum (10 – 25% kasus) memiliki komponen vilosum
antara 20 – 80%. Memiliki resiko degenerasi keganasan menengah. (Gambar
2.1B). Adenoma vilosum (5% kasus) memiliki lebih dari 80 % komponen
vilosum. Makroskopik umumnya sessile dengan permukaan viliform. Pada 30 %
adenoma vilosum dengan displasia keras mengandung KKR pada saat diagnosis
(Ferlay et al., 2010).
Gambar 2.1. Tipe histologik dari adenoma kolorektal. A. Adenoma tubuler, B.
Adenoma Tubulovilosum, C. Adenoma vilosum, D. Displasia ringan, E. Displasia
keras, F. Karsinoma intramukosa (Dikutip dari Ferlay et al., 2010)
2.2.1.2. Derajat displasia
Displasia pada adenoma dibedakan menjadi displasia ringan (mencakup
displasia ringan dan sedang) dan displasia berat (mencakup displasia berat dan
karsinoma intramukosa). Penentuan derajat displasia ini berdasarkan kombinasi
gambaran sitologik dan arsitektural. Pada displasia ringan ditemukan kripta yang
penuh, tersusun paralel, tanpa gambaran kelenjar back-to-back, cribriform atau
budding. Inti sel bertumpuk mencapai setengah ketebalan epitel dan tetap
berorientasi pada basal. Mitosis atipik, kehilangan polaritas sel dan pleomorfisme
ditemukan minimal (Riddell et al., 2002; Hamilton et al., 2009; Homick, 2011)
(Gambar 1D).
Pada displasia berat ditemukan pleomorfisme inti yang jelas, yaitu bentuk
inti lebih bulat dengan peningkatan rasio inti terhadap sitoplasma, kromatin inti
kasar dan nukleoli yang nyata. Terdapat kehilangan orientasi inti pada basal dan
inti bertumpuk melebihi setengah ketebalan epitel. Mitosis dan mitosis atipik
mudah ditemukan. Perubahan arsitektur kelenjar yang ditemukan dapat berupa
pola back-to-back dan cribriform serta sarang-sarang solid. Tidak ditemukan
invasi pada membran basal (Riddell et al., 2002; Hamilton et al., 2009; Homick,
2011) (Gambar 1E).
2.2.1.3 Karsinoma Intramukosa
Beberapa literatur baru membedakan gambaran adenoma yang menunjukkan
invasi pada lapisan mukosa atau muskularis mukosa namun tidak mencapai
lapisan submukosa disebut sebagai adenokarsinoma intramukosal (Gambar 1F).
Ditemukan arsitektur kelenjar cribriform dan back-to-back, infiltrasi sel
individual, proliferasi kelenjar berukuran kecil yang ireguler, inti sel menjadi
lebih bulat (Fenoglio et al., 2009; Homick, 2011).
Adenokarsinoma intramukosal tidak memiliki resiko metastasis. Hal ini
disebabkan oleh tidak adanya pembuluh limfatik pada mukosa kolorektal.
Penanganan yang adekuat hanya dengan polipektomi dengan catatan batas sayatan
yang bebas invasi tumor. Terminologi ini jarang digunakan oleh ahli patologi
karena sering menimbulkan kesalahan interpretasi dalam hal penanganan klinik
yang disebabkan penggunaan kata ”karsinoma” (Riddell et al., 2002; Homick,
2011).
2.2.2 Karsinoma Kolorektal
Karsinoma kolorektal adalah adenokarsinoma pada kolon atau rektum. Pada
lokasi ini dikatakan tumor ganas apabila sel tumor telah menembus lapisan
muskularis mukosa dan mencapai lapisan submukosa (Hamilton et al., 2009).
2.2.2.1. Gambaran mikroskopik
Sebanyak 85 – 90 % KKR merupakan adenokarsinoma (Hamilton et al.,
2009) Terdapat juga tipe lainnya yaitu karsinoma musinosum (8 – 10 %) dan
karsinoma sel cincin (0.5 – 1 %). Karsinoma kolorektal mempunyai gambaran
glanduler yang dominan dengan sedikit stroma (Gambar 2A). Sel tumor berbentuk
kolumnar tinggi dan berubah menjadi kuboid pada diferensiasi yang lebih buruk.
Mitosis mudah ditemukan. Lumen kelenjar berisi mukus eosinofilik dan debris
inti dari sel yang disebut sebagai nekrosis kotor. Bila nekrosis kotor ini ditemukan
pada karsinoma metastasis yang primernya belum diketahui, gambaran nekrosis
kotor ini dapat menjadi petunjuk untuk primer kolorektal. Dapat ditemukan
gambaran desmoplasia, yang disebabkan oleh hialinisasi stroma disekitar sel
tumor yang invasif. Selain sel-sel glanduler, sejumlah sel Paneth, sel
neuroendokrin dan sel skuamosa dapat ditemukan pada KKR. Adanya sel-sel
tersebut tidak memberikan kemaknaan prognostik. (Montogomery et al., 2006;
Fenoglio, 2009; Hamilton et al., 2009; Homick, 2011).
Adenokarsinoma musinosum dapat terjadi pada kolon sisi kiri maupun kanan
dengan proporsi lebih banyak pada sisi kanan. Pada pemotongan jaringan tumor,
tumor lunak seperti gelatin dan mengandung jaringan ikat yang sebagian
umenyerupai koloid. Jenis ini didiagnosis secara histopatologik bila ditemukan
komponen musin ekstraselular lebih dari 50 %. Pada pemeriksaan mikroskopik
menunjukkan gambaran banyak struktur kelenjar berukuran besar di antara
genangan musin (Hamilton et al., 2009).
Terminologi adenokarsinoma dengan komponen musinosum digunakan
untuk menggambarkan tumor yang memiliki komponen musin signifikan (lebih
dari 10% namun kurang dari 50%) (Gambar 2C). Dapat pula ditemukan sejumlah
sel cincin (Hamilton et al, 2009). Batas tumor yang infiltratif ke jaringan
sekitarnya menyebabkan prognosis tumor ini secara keseluruhan menjadi buruk.
Bila dibandingkan dengan KKR, subtipe musinosum, tipe ini cenderung
menunjukkan keterlibatan kelenjar getah bening di luar regio perikolika,
menimbulkan implan peritoneal dan menginvasi organ viseral sekitarnya,
sehingga memerlukan penanganan operatif yang lebih agresif (Homick, 2011).
Adenokarsinoma sel cincin didefinisikan sebagai tumor yang terdiri atas sel
tumor yang lebih dari 50 % berupa sel cincin. Tumor jenis ini lebih sering
ditemukan pada laki-laki dan 50% terjadi pada usia muda (kurang dari 40 tahun)
dan sebanyak 30% lebih sering terjadi pada kolitis ulseratif. Secara histologik
tumor ini menunjukkan vakuole musin pada sitoplasma sehingga mendorong inti
ke perifer (sel cincin). Sekitar 80 % pasien tumor jenis ini berada pada stadium III
atau IV pada saat diagnosis. Penetrasi pada seluruh lapisan muskularis propria dan
peritoneal seeding lebih sering terjadi dibandingkan KKR tipe lainnya (36 %
dibandingkan dengan 12 %). Akibatnya, subtipe ini cenderung sulit disembuhkan
dengan reseksi operatif dan berhubungan dengan prognosis buruk. Angka
kesembuhan 5 tahun dilaporkan kurang dari 5% (Homick, 2011). Sistem
klasifikasi ini yang paling banyak digunakan dan dianut pula dalam sistem
klasifikasi tumor gastrointestinal oleh WHO karena: (1) mengurangi variasi antar
pengamat dalam interpretasi displasia oleh ahli patologi, (2) meningkatkan
relevansi klinik dalam pilihan terapi, dan (3) menghindari interpretasi berlebihan
secara klinik (Homick, 2011).
2.2.2.2. Diagnosis banding
Adenokarsinoma kolorektal harus dibedakan dengan adenoma yang
menunjukkan gambaran pseudoinvasi serta adenokarsinoma metastasis dari tumor
primer di tempat lain. Adenoma dengan pseudoinvasi ditandai oleh adanya
inflamasi pada lamina propria yang mengelilingi kelenjar displastik pada tangkai
polip tanpa gambaran desmoplasia. Sering pula ditemukan adanya hemosiderofag.
Diagnosis banding lainnya yaitu adenokarsinoma metastasis. Adenokarsinoma
metastasis tidak memiliki gambaran lesi adenoma pada tepi tumor (Homick,2011).
2.2.2.3. Derajat diferensiasi karsinoma kolorektal
Derajat diferensiasi (grading) terutama berdasarkan perbandingan area
gambaran glanduler dengan area solid atau kelompok sel-sel tanpa lumen. Derajat
keganasan dibedakan menjadi diferensiasi baik, sedang dan buruk. Menggunakan
sistem ini, kira-kira 10% adenokarsinoma adalah berdiferensiasi baik, 70%
diferensiasi sedang dan 20% diferensiasi buruk. Diferensiasi baik jika
menunjukkan struktur glanduler pada lebih dari 95 % tumor berbentuk simpel atau
kompleks dengan polaritas sel baik dan inti sel yang relatif uniform (Gambar 2A);
diferensiasi sedang jika memiliki 50 – 95 % struktur glanduler dengan bentuk
yang lebih ireguler dan polaritas inti yang berkurang (gambar 2B); diferensiasi
buruk jika memiliki 5 – 50% struktur glanduler yang ireguler dan kehilangan
polaritas inti sel; dan sel tumor yang tidak berdiferensiasi memiliki lebih dari 5%
struktur glanduler (Hamilton et al., 2009) (Gambar 2C).
Gambar 2.2 Tipe diferensiasi karsinoma kolorektal. A. Diferensiasi baik. B
diferensiasi sedang. C. Diferensiasi buruk (dikutip dari Fenoglio, 2009)
Derajat keganasan ini hanya diaplikasikan pada KKR NOS (no otherwise
specify). Adenokarsinoma musinosum dan sel cincin dianggap memiliki
diferensiasi buruk dan adenokarsinoma meduler termasuk dalam derajat 4 (tidak
berdiferensiasi) (Fenoglio, 2009). Bila terdapat berbagai diferensiasi pada KKR,
derajat keganasan ditentukan berdasarkan komponen diferensiasi yang paling
buruk (Hamilton et al., 2009; Fenoglio, 2009).
2.2.2.4. Stadium patologik
Stadium patologik (pathologic staging) merupakan prediktor yang paling
penting untuk menentukan perangai tumor dan outcome pasien dengan KKR.
Sistem staging yang digunakan dalam penelitian ini adalah sistem TNM dari
American Joint Committee on Cancer (AJCC) berdasarkan evaluasi terhadap
tumor (T), keterlibatan kelenjar getah bening (N) dan metastasis jauh (M) (Sobin,
2002).
Ukuran dan kedalaman invasi tumor primer ditunjukkan oleh komponen T.
Perluasan invasi tumor melewati muskularis propria berpengaruh kuat terhadap
prognosis. Tumor yang melewati muskularis propria dapat menyebabkan perforasi
peritoneum atau menginfiltrasi struktur viseral sekitarnya (Fenoglio, 2009).
Komponen N menunjukkan keterlibatan tumor pada kelenjar getah
bening regional. Jumlah total kelenjar getah bening merupakan penentu penting
untuk adekuasi pemeriksaan histopatologik. Jumlah kelenjar getah bening positif
bergantung pada jumlah yang diperiksa. Disarankan untuk mencari dan
memeriksa kelenjar getah bening sebanyak-banyaknya (Cserni, 2003).
Komponen M menggambarkan metastase. M0 menunjukkan tumor tidak
meluas ke organ lain, dan M1 menunjukkan tumor telah meluas ke organ lain di
dalam tubuh (Hamilton et al., 2009)
Prognosis KKR pada umumnya ditentukan berdasarkan sistem TNM
yang tergantung dari kedalaman invasi tumor, ada tidaknya keterlibatan kelenjar
limfe dan metastasis jauh. Sistem ini dipergunakan untuk memperkirakan
prognosis, rencana terapi dan memperkirakan outcome (Pages et al., 2008).
2.3. Karsinogenesis Karsinoma Kolorektal
Sebagian besar KKR berkembang dari adenoma sebagai lesi prekursornya.
Adenoma ini dapat terjadi secara sporadik atau sebagai bagian dari sindroma
poliposis. Karsinoma kolorektal juga dapat berkembang dari area displastik dari
pasien dengan idiopathic inflammatory bowel disease/IBD (Antonia,2010).
Karsinogenesis KKR merupakan salah satu jenis kanker yang paling
banyak diteliti secara mendalam. Setidaknya terdapat 3 jalur karsinogenesis yang
telah dikenal luas, yaitu jalur instabilitas kromosom (chromosomal
instability=CIN), jalur instabilitas mikrosatelit (microsatellitte instability=MSI),
dan jalur metilasi (CIMP= CpG island methylator phenotype) (Gschwantler et al.,
2001; Antonia, 2010).
Jalur CIN terjadi pada karsinoma kolorektal sporadik (85%) dan herediter
(10%) yang dikenal sebagai urutan adenoma-karsinoma yang diperkenalkan oleh
Fearon dan Volgenstein pada tahun 1990 dengan mengemukakan mekanisme
transisi epitel normal kolorektal menjadi karsinoma (Aoki, 2007). Lesi awal yang
dapat diidentifikasi disebut sebagai fokus kripta aberant (aberrant cypt focus),
yaitu suatu lesi mukosal mikroskopik yang mendahului perkembangan polip
(Riddell et al., 2002).
Pada model ini, terjadinya karsinoma kolorektal melalui proses perubahan
molekuler yang bertahap, sekurang-kurangnya melewati 4 kali mutasi gen dalam
urutan tertentu. Tahap pertama adalah mutasi pada gen APC (kromosom 5q) yang
menyebabkan sel kehilangan kontrol pertumbuhan. Tahap kedua adalah aktivasi
onkogen KRAS yang menyebabkan sel kehilangan fungsi kontrol proliferasi, dan
diikuti oleh tahap ketiga, yaitu inaktivasi gen DCC/SMAD4 (kromosom 18q),
mutasi gen p53 (kromosom 17p) dan TGFBR2 serta aberant E-cadherin yang pada
akhirnya terjadi kanker (Antonia, 2010).
Gambar 2.3. Tahap-tahap perubahan molekuler pada karsinogenesis
kolorektal yang sporadik. (Dikutip dari Antonia, 2010)
APC merupakan tumor supressor gen yang terlibat pada jalur CIN. Umumnya
pada mutasi gen APC terjadi trunkasi protein APC pada gugus karboksil sehingga
APC tidak dapat berikatan dengan protein beta catenin (Qian et al., 2008) Dalam
keadaan normal, ikatan APC dengan beta catenin akan menekan jalur sinyal
WNT. Jalur sinyal WNT berfungsi untuk mengatur pertumbuhan, apoptosis dan
diferensiasi. Mutasi APC ditemukan pada 60 % kanker kolon dan 82 % kanker
rektal serta 80 % adenoma (Aoki, 2007).
KRAS (12p12) merupakan gen yang terlibat pada jalur CIN namun berperan
pula pada jalur CIMP. Aktivasi mutasi KRAS terjadi pada 35 – 42 % karsinoma
kolorektal dan adenoma. Kehilangan alel pada DCC, SMAD2 dan SMAD4 yang
berlokasi pada kromosom 18q21.1 ditemukan pada 60 % karsinoma kolorektal.
SMAD2 dan SMAD4 terlibat pada jalur sinyal TGF-β yang mengatur
pertumbuhan dan apoptosis. Kehilangan fungsi TP53 umumnya merupakan
peristiwa terakhir pada transisi adenoma – karsinoma melalui jalur CIN.
Abnormalitas TP53 ditemukan pada 4 – 26 % adenoma, 50 % adenoma dengan
fokus invasif, dan 50 – 75% karsinoma kolorektal. Protein p53 berperan dalam
mengatur siklus sel dan apoptosis. Mutasi pada E-Cadherin lebih berhubungan
dengan kemampuan metastase tumor kolorektal (Antonia, 2010).
Jalur karsinogenesis yang lain adalah progresi IBD menjadi neoplasma.
Pasien dengan IBD mempunyai risiko peningkatan displasia dan karsinoma
kolorektal sebesar 0,5-1.0% dalam waktu 8-10 tahun. Diduga hal ini mempunyai
kaitan yang kuat dengan kolitis kronis yang berkepanjangan. Mekanisme
karsinogenesis pada IBD sebenarnya menyerupai yang terjadi pada karsinoma
kolorektal yang sporadik tapi berbeda pada waktu terjadinya perubahan
molekuler. Selama periode kolitis kronis terjadi aktifasi NF-ĸB pada epitel. NF-
ĸB ini akan mengaktivasi COX2, beberapa sitokin proinflamasi (termasuk IL-1,
TNFα, IL-12p40 dan IL-23p19), faktor antiapoptosis (inhibitor of apoptotic
protein (IAP), dan B-cell leukemia/lymphoma (Bcl-xL)). Prostaglandin dan
beberapa sitokin termasuk IL-6 dilepaskan kelingkungan inflamasi dan
mengaktifkan jalur signaling intraselular serinine threonine AKT kinase yang
menghambat faktor proapoptotik termasuk p53 dan BAD yang akhirnya
meningkatkan masa hidup sel. Instabilitas genetik seperti CIN dan MSI juga
terjadi pada karsinogenesis yang berkaitan dengan inflamasi. Mutasi APC terjadi
14-33% pada karsinogenesis inflamasi tapi pada karsinogenesis sporadik
mencapai 80% dan terjadi pada awal proses karsinogenesis. Mutasi p53 terjadi
pada fase displasia hal ini disebabkan terjadinya kerusakan inflamasi yang
berhubungan dengan reaksi oksidasi dari radikal bebas (Antonia, 2010).
Gambar 2.4. Tahap-tahap perubahan molekuler dari neoplasia yang berhubungan
dengan inflammatory bowel disease. (Dikutip dari Antonia, 2010)
Semua jalur karsinogenesis diatas akan menghasilkan replikasi yang tak
terkendali dari sel tumor.
2.4. Struktur dan Fungsi Ki-67
Antigen Ki-67 merupakan protein non-histon yang ditemukan oleh Gerdes
dan kawan-kawan pada 1980 an, di Universitas Kiel, Jerman. Angka 67 adalah
urutan nomor cloning dari sebanyak 96 piringan yang telah diberi label dalam
penelitian pada Universitas tersebut. Antigen ini diambil dari tubuh tikus yang
telah disuntik dengan antigen inti yang berasal dari cell line yang diturunkan dari
limfoma Hodgkin manusia (Yerushalmi et al., 2010).
Ki-67 merupakan protein inti non histon yang mempunyai dua isoform
dengan berat molekul 359kD dan 320kD, sedangkan gen ini terletak pada
kromosom 110q25, Protein ini ditemukan terutama pada korteks nukleolus dan
pada komponen fibrin yang padat di nukleolus selama fase interfase. Selama
proses mitosis kromosom - kromosom tersebut mengumpul ke arah tepi
(Urruticoechea et al., 2005; Yerushalmi et al., 2010).
Waktu paruh dari Ki-67 diperkirakan berkisar antara 1-1,5 jam. Ekspresi Ki-
67 bervariasi sesuai dengan fase siklus sel. Sel mengekspresi antigen ini selama
fase G1, S, G2 dan M; tetapi tidak diekspresi selama fase istirahat (G0). Kadar Ki-
67 rendah pada fase G1 dan S, serta mulai meningkat sampai mencapai titik
tertinggi pada fase mitosis. Kemudian pada fase anaphase dan telophase terjadi
penurunan ekspresi secara tajam (Urruticoechea et al., 2005; Colozza et al.,
2005).
Perbedaan ekspresi Ki-67 selama cell cycle, bukan disebabkan oleh
akumulasi dari protein yang non-degraded, tetapi akibat dari variable de-novo
synthesis (Urruticoechea et al., 2005). .
Walaupun diduga bahwa protein ini mempunyai peran penting dalam proses
pembelahan sel, namun sampai saat ini fungsi yang pasti dari antigen ini belum
diketahui (Urruticoechea et al., 2005).
2.5 Ki-67 pada Adenoma dan Karsinoma Kolorektal
Sel kanker sangat aktif berproliferasi yang ditandai dengan siklus sel yang
lebih cepat dibandingkan dengan sel normal. Proliferasi sel kanker ini dipicu oleh
beberapa faktor seperti protein Ki-67 atau MIB I, dan beberapa Cyclin. Laju
proliferasi sel dapat ditentukan melalui beberapa penanda sel seperti grading
histologi, Mitotic Activity Index/MAI, S-Phase Fraction/SPF dan DNA Ploidy
melalui flowcytometry, Thymidine Labeling Index/TLI, Thymidine Kinase/TK,
protein Ki-67 atau MIB I, Cyclin E, Cyclin D dan lain-lain.(Colozza et al., 2005).
Penelitian oleh Nussrat et al. (2011) pada adenoma kolorektal menunjukkan
bahwa ekspresi ki-67 berkorelasi signifikan dengan ukuran lesi dan derajat
displasia. Penelitian ini menunjukkan hasil yang berbeda dengan penelitian
sebelumnya, dimana penelitian Vernillo et al. (2008) menunjukkan bahwa
ekspresi ki-67 tidak berhubungan dengan derajat atipia dari adenoma.
Penelitian oleh Nabi et al. (2008) menunjukkan bahwa aktivitas proliferasi
pada KKR yang dievaluasi dengan ekspresi Ki-67 berkorelasi dengan tipe
histologik, derajat diferensiasi, dan stadium tumor. Kasus KKR yang
berdiferensiasi baik dan sedang menunjukkan ekspresi Ki-67 yang lebih tinggi
dibandingkan dengan kasus yang berdiferensiasi jelek. Kasus KKR dengan tipe
non musinus menunjukkan ekspresi Ki-67 yang lebih tinggi dibandingkan dengan
tipe musinus atau karsinoma sel cincin. Kasus KKR Dukes’ B menunjukkan
ekspresi Ki-67 yang lebih tinggi dibandingkan dengan kasus Dukes’C.
Sebaliknya penelitian lain oleh Salminem (2005) yang menilai hubungan
aktivitas proliferasi sel dengan survival pasien KKR menemukan bahwa dengan
ekspresi Ki-67 yang tinggi (>40%) memilki survival yang lebih baik. Penelitian
ini memakai cutt off point 40% untuk menilai faktor prognostik KKR.
Bila dibandingkan dengan tehnik pengecatan untuk biomarker yang lain,
maka tehnik pengecatan Ki-67 ini adalah mudah dikerjakan, ekonomis dan lebih
reproducible. Mengingat adanya ketidaksamaan dalam hal menentukan definisi
dari cut-off point, maka interpretasi Ki-67 dapat ditetapkan sebagai variabel
kontinyu (Urruticoechea et al., 2005).
Beberapa penelitian sebelumnya telah meneliti ekspresi Ki-67 baik pada
adenoma maupun KKR, namun sepengetahuan kami di Bali belum ada penelitian
yang membandingkan ekspresi Ki-67 pada adenoma dan KKR.
Gambar 2.5. Adenoma yang menunjukkan ekspresi Ki-67 (x40). Pulasan positip
menunjukkan inti yang terpulas berwarna coklat (Dikutip dari Wang et al., 2011)
BAB III
KERANGKA PIKIR, KONSEP, DAN HIPOTESIS PENELITIAN
3.1 Kerangka Pikir
Skrining KKR untuk orang dengan risiko tinggi adalah menggunakan metode
invasif. Deteksi dini yang masih merupakan pilihan saat ini adalah metode biopsi
kolonoskopi karena akurasinya yang tinggi mencapai 95%. Dari biopsi
kolonoskopi dapat ditentukan diagnosis adenoma maupun KKR. Tetapi dalam
praktek sehari-hari seringkali kita jumpai kesulitan oleh karena biopsi yang
ditemukan hanya mengandung lapisan mukosa tanpa komponen submukosa.
Invasi ke lamina propria dan atau submukosa merupakan kriteria diagnosis untuk
KKR. Pada jaringan biopsi mukosa kolorektal tanpa komponen submukosa,
adanya gambaran displasia epitel yang ditunjang oleh proliferasi sel yang tinggi
tampaknya dapat mengarahkan ke suatu diagnosa KKR.
Salah satu marker proliferasi sel yang digunakan untuk menilai laju
proliferasi sel tumor adalah ekspresi protein Ki-67. Ki-67 merupakan salah satu
marker proliferasi sel yang digunakan untuk menilai laju proliferasi sel tumor.
Banyak penelitian menunjukkan aktivitas proliferasi berhubungan dengan derajat
diferensiasi, tipe histologi, dan stadium dari karsinoma kolorektal, sementara pada
adenoma kolorektal menunjukkan bahwa ekspresi Ki-67 berhubungan dengan
ukuran dan derajat lesi. Proliferasi sel mulai meningkat pada adenoma, dan
menjadi lebih tinggi pada kasus KKR. .
3.2 Konsep Penelitian
Gambar 3. Bagan Konsep Penelitian
Proliferasi sel, ekspresi Ki-67
Rerata ekspresi Ki-67 pada adenoma
Adenoma kolorektal
Karsinoma kolorektal
Rerata ekspresi Ki-67 pada KKR
Biopsi kolonoskopi
3.3. Hipotesis Penelitian
Hipotesis penelitian ini adalah terdapat perbedaan bermakna antara rerata
ekspresi Ki-67 pada adenoma dengan rerata ekspresi Ki-67 pada KKR.
BAB IV
METODE PENELITIAN
4.1. Rancangan Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian korelasi dengan menggunakan metode
analitik potong lintang.
Gambar 4. Bagan rancangan penelitian
4.2. Tempat dan Waktu penelitian
Penelitian dilakukan dibagian /SMF Patologi Anatomi FK Unud / RSUP
Sanglah Denpasar. Waktu penelitian ditetapkan dari 15 April 2013 sampai dengan
20 Mei 2013.
4.3. Populasi dan Sampel Penelitian
4.3.1. Populasi Penelitian
Populasi penelitian ini adalah semua sediaan blok parafin dari penderita
adenoma dan KKR yang telah melakukan pemeriksaan histopatologi dari hasil
biopsi kolonoskopi di Laboratorium Patologi Anatomi FK Unud / RSUP Sanglah
Denpasar dan laboratorium swasta yang ada di Denpasar.
Adenoma KKR
4.3.2. Sampel Penelitian
Sampel penelitian ini adalah semua sediaan blok parafin dari hasil biopsi
kolonoskopi penderita adenoma dan karsinoma kolorektal dari tanggal 1 Januari
2011 sampai 31 desember 2012 yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi
yang ditetapkan peneliti. Untuk memenuhi jumlah kasus yang memenuhi kriteria
inklusi dan eksklusi maka sampel ditentukan dengan cara random.
4.3.3.Jumlah Sampel
Besar sampel minimal yang dibutuhkan dalam penelitian ini menggunakan
rumus uji hipotesis terhadap rerata dua populasi independen dari Maldiyono dkk :
[(Zα + Zβ)xS]2
n1 = n2 = 2
d
Keterangan : Zα = derivat baku normal untuk α (1,96 untuk α sebesar 5%)
Zβ = 0,842 untuk power 80%
S = simpang baku untuk dua kelompok
d = perbedaan klinis yang diinginkan
N = 31, sehingga jumlah sampel yang dibutuhkan sebanyak 31 orang masing-
masing kelompok. n total = 62
4.4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi
4.4.1. Kriteria Inklusi
1. Sediaan berasal dari bahan biopsi kolonoskopi yang mengandung
lapisan mukosa dan submukosa.
2. Sampel memenuhi syarat untuk diinterpretasi sebagai adenoma dan
Karsinoma kolorektal (KKR).
4.4.2. Kriteria Eksklusi
1. Terdapat riwayat karsinoma, post reseksi, dan penyakit radang usus
pada kasus adenoma.
2. Kasus dengan diagnosis histopatologi yang belum pasti ( masih ada
diagnosis banding).
3. Blok parafin rusak.
4.5. Variabel Penelitian
1. Variabel Dependent : Adenoma dan KKR
2. Variabel Independent : Ekspresi Ki-67
4.6. Definisi Operasional Variabel
1. Adenoma: adalah lesi neoplasma jinak intraepithelial yang terdiri dari
sel-sel epitel dengan tanda displastik yang tidak menembus membran
basal.
Adenoma derajat rendah dengan derajat displasia ringan
menunjukkan karakteristik :
kripta penuh, tersusun pararel, tanpa gambaran kelenjar back to
back, cribriform, atau budding.
inti sel bertumpuk mencapai setengah ketebalan epitel dan
tetap berorientasi pada basal.
mitosis atipik, kehilangan polaritas dan pleomorfisme
ditemukan minimal.
Adenoma derajat tinggi dengan derajat displasia sedang dan berat
dengan karakteristik :
pleomorfisme inti yang jelas, dengan bentuk inti lebih bulat,
peningkatan rasio inti terhadap sitoplasma, kromatin inti kasar
dan nukleoli yang nyata.
gambaran kelenjar dengan pola back to back, cribriform serta
sarang- sarang solid.
tidak ditemukan invasi pada membran basal.
Diagnosis adenoma dibuat dengan pulasan Hematoksilin dan Eosin (H&E)
dan pemeriksaan mikroskopik menggunakan mikroskop cahaya merk
Olympus CX21.
2. Karsinoma kolorektal : adalah keganasan epitel kelenjar kolorektal yang
menunjukkan invasi ke dalam muskularis mukosa dan atau submukosa.
Kriteria diagnostik dari karsinoma kolorektal:
gambaran kelenjar yang dominan dengan sedikit stroma.
arsitektur kelenjar dengan pola back to back, cribriform,
proliferasi kelenjar berukuran kecil yang ireguler.
sel tumor berbentuk kolumner tinggi dan berubah menjadi
lebih kuboid pada diferensiasi buruk.
infiltrasi sel individual dan kelenjar kedalam lamina propria
dan atau muskularis mukosa.
Karsinoma kolorektal dibagi berdasarkan derajat rendah dan derajat tinggi
berdasarkan komponen glandular yang masih tersisa. KKR derajat rendah
memiliki komponen glandular 50-95%. KKR derajat tinggi memiliki
komponen glandular kurang dari 50%.
Diagnosis Karsinoma kolorektal dibuat dengan pulasan hematosilin dan
Eosin (H&E) dan pemeriksaan mikroskopik menggunakan mikroskop
cahaya merk Olympus CX21.
3. Ekspresi protein Ki-67 adalah penilaian protein Ki-67 yang terpulas
berwarna coklat dari hasil pemeriksaan patologi dengan pengecatan
Immuno Histo Chemistry Staining (IHC) dari blok parafin spesimen biopsi
tumor primer. Dilakukan perhitungan kuantitatif dari protein Ki-67 yang
tercat oleh IHC (Monoclonal Mouse Anti-Human Ki-67 Antigen, DAKO,
Denmark) dan terlihat pada inti sel dalam satu lapangan pandang
mikroskopis. Interpretasi pengecatan IHC dinyatakan sebagai persentase
inti sel yang terpulas dengan berbagai intensitas. Interpretasi dilakukan
dengan menghitung sel yang terpulas pada inti sel dari 100 sel tumor pada
pembesaran 400 x (Urruticoechea et al., 2005). Pemeriksaan ini dilakukan
oleh peneliti dan satu Ahli Patologi yang berpengalaman dari Bagian/SMF
Patologi Anatomi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar.
4. Biopsi kolonoskopi : jaringan biopsi yang berasal dari kolon dan rektum
yang dilakukan melalui anus dengan menggunakan alat kolonoskopi.
5. Blok parafin : jaringan yg mengandung sel sel tumor kolorektal yang
ditanam dalam parafin dalam bentuk blok untuk memudahkan pemotongan
dengan mikrotom.
4.7 Prosedur Penelitian
1. Pengumpulan data pasien dan sediaan preparat yang dibiopsi
kolonoskopi kolorektal dan melakukan pemeriksaan patologi dari 1
Januari 2011 sampai 31 Desember 2012 di l;aboratorium swasta,
Denpasar dan di laboratorium Patologi Anatomi FK UNUD/RSUP
Sanglah, Denpasar.
2. Preparat hasil pulasan Hematoksilin dan Eosin (H&E) sesuai nomor-
nomor diatas dikumpulkan dan dievaluasi ulang supaya memenuhi
kriteria inklusi dan eksklusi sehingga didapat dua kelompok data yaitu
adenoma dan KKR. Preparat yang sulit dievaluasi dilakukan potong
ulang blok dan dipulas dengan pulasan rutin menggunakan Harris’s
Hematoksilin dan Eosin. Prosedur pulasan H&E sesuai dengan prosedur
pulasan yang rutin dikerjakan di Bagian/SMF Patologi Anatomi FK
UNUD/RSUP Sanglah, Denpasar:
a. Potong ulang blok parafin menggunakan mikrotom Leica 2125 RM
dengan ketebalan 4μm, kemudian ditempelkan pada gelas obyek
merk Sail Brand dengan ukuran lebar 1 inchi, panjang 3 inchi dan
tebal 1,2 mm.
b. Deparafinisasi dengan dicelupkan pada xilol sebanyak 4 kali masing
masing celupan sebanyak 5 menit.
c. Hidrasi dengan alkohol bertingkat dengan kosentrasi menurun
menggunakan alkohol 95%, alkohol 80%, alkohol 75%, dan alkohol
50%, masing masing celupan selama 2 menit.
d. Masukkan ke air selama 10 menit.
e. Celupkan ke cat utama yaitu Harris’s hematoksilin selama 10 menit.
f. Cuci dengan air selama 10 menit.
g. Lihat dibawah mikroskop, inti sel akan terlihat biru terang sedangkan
sitoplasma tidak berwarna.
h. Celupkan pada cat pembanding eosin 1% selama 0,5-1 menit.
i. Dehidrasi dengan alkohol bertingkat dengan konsentrasi meningkat
mengunakan alkohol 70%, alkohol 80%, alkohol 95% dan alkohol
absolute, masing-masing celupan selama 2 menit.
j. Penjernihan dengan xilol sebanyak 4 kali celupan, lama masing-
masing celupan selama 5 menit.
k. Tutup dengan cover glass.
3. Mengumpulkan blok parafin dari sediaan H&E terpilih.
4. Blok parafin dipotong setebal 4 mikrometer dengan mikrotom untuk
pulasan imunohistokimia.
5. Melakukan pulasan imunohistokimia Ki-67 dengan prosedur :
a. Potong blok parafin menggunakan mikrotom Leica 2125 RM dengan
ketebalam 3 μm, kemudian direkatkan pada gelas obyek yang telah
dilapisi dengan poly-L-lysine, merk Sigma, dengan ukuran lebar 1
inchi, panjang 3 inchi dan tebal 1,2 mm. Disamping pemeriksaan
untuk sampel, pemeriksaan juga dilakukan pada kasus karsinoma
payudara sebagai kontrol positif.
b. Inkubasi dalam inkubator dengan suhu 37o C selama 1 malam.
c. Deparafinisasi dengan xilol, preparat dicelupkan ke dalam xilol
sebanyak 3 kali, masing-masing celupan selama 3 menit.
d. Rehidrasi dengan alkohol bertingkat terdiri dari alkohol absolute 2
kali, alkohol 95%, alkohol 80%, dan alkohol 70%, masing-masing
selama 3 menit.
e. Cuci dengan aquadest selama 10 menit.
f. Teteskan H2O2 dalam methanol 3% sampai menutupi seluruh
permukaan jaringan selama 15 menit.
g. Cuci dengan aquadest selama 10 menit.
h. Cuci dengan PBS (phosphate buffer saline) sebanyak 2 kali, masing-
masing selama 10 menit.
i. Rendam dengan buffer sitrat 0,01 M, pH 6,0. Kemudian panaskan di
dalam oven microwave selama 15 menit, mula-mula dengan
pemanasan tinggi (80oC) sampai tepat mendidih kemudian dengan
pemanasan sedang (50oC) selama 5 menit.
j. Dinginkan pada suhu kamar.
k. Cuci dengan PBS sebanyak 2 kali, masing-masing selama 10 menit.
l. Teteskan 100μl (blocking) dengan ultra V block atau sniper block
selama 10 menit.
m. Teteskan 100 μl antibody primer menggunakan antibody monoklonal
Ki-67 dari Dako yang telah diencerkan (pengenceran 1:100) selama
30 menit pada suhu kamar atau semalam pada suhu 40C.
n. Cuci dengan PBS sebanyak 2 kali, masing-masing selama 10 menit.
o. Teteskan Biotinylated Anti Polyvalent selama 10 menit.
p. Cuci dengan PBS sebanyak 2 kali, masing-masing 10 menit.
q. Teteskan Streptavidin Peroxidase selama 10 menit.
r. Cuci dengan PBS sebanyak 2 kali, masing-masing selama 10 menit.
s. Teteskan dengan reagen DAB selama 10 menit.
t. Cuci dengan air mengalir.
u. Counterstain dengan Mayer Hematoksilin selama 2 menit.
v. Cuci dengan air mengalir.
w. Dehidrasi dengan alkohol bertingkat terdiri dari alkohol 70%,
alkohol 80%, alkohol 95%, dan alkohol absolut 2 kali, masing-
masing selama 3 menit.
x. Celupkan ke dalam xilol sebanyak 3 kali, masing-masing selama 3
menit.
y. Tutup dengan cover glass.
6. Interpretasi dan penghitungan persentase pulasan Ki-67 dilakukan oleh
peneliti dan seorang ahli Patologi Anatomi di laboratorium PA RSUP
Sanglah, Denpasar, dengan menggunakan mikroskop olympus CX 21.
Penghitungan dilakukan dengan pembesaran lensa okuler 10x dan lensa
obyektif 10x. Kemudian dihitung 100 sel pada area yang terpulas paling
padat. Setelah itu dihitung persentase sel yang terpulas berwarna coklat
dari 100 sel yang dievaluasi.
7. Pencatatan dan pengumpulan data.
8. Analisis data.
Gambar 5 Bagan Prosedur Penelitian
Mencari nomor-nomor sediaan adenoma dan karsinoma kolorektal dari 1 Januari 2011 sampai 31
Desember 2012
Pengumpulan sediaan pulasan HE
Seleksi, rediagnosis dan regrading sediaan mikroskopik yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi untuk pengelompokan
data
Adenoma kolorektal Karsinoma kolorektal
Pengumpulan dan pemotongan blok parafin
Pulasan imunohistokimia ekspresi Ki-67
Interpretasi dan penghitungan rerata ekspresi Ki-67 pada adenoma dan KKR
Analisis data
Randomisasi
4.9 Analisis Data
Data yang diperoleh dianalisis dengan menggunakan SPSS. Dari data yang
terkumpul diolah secara deskriptif untuk mengetahui karakteristik sampel.
Analisis yang dilakukan adalah deskriptif dan komparatif. Analisis deskriptif
dilakukan untuk mengetahui perbedaan rerata Ki-67 pada adenoma dan karsinoma
kolorektal. Analisa komparatif dilakukan untuk mengetahui perbedaan rerata Ki-
67 pada adenoma dengan KKR.
BAB V
HASIL PENELITIAN
5.1 Karakteristik Subyek Penelitian
Selama periode Januari 2011 sampai Desember 2012, berdasarkan data pasien
yang diperiksa di Laboratorium Patologi Anatomi Rumah Sakit Sanglah dan
beberapa laboratorium swasta di Denpasar, didapatkan sebanyak 62 sampel pasien
dengan diagnosis adenoma kolorektal dan sebanyak 159 sampel pasien dengan
diagnosa adenokarsinoma kolorektal yang diambil dengan biopsi kolonoskopi.
Berdasarkan perhitungan sampel menurut rumus Maldiyono, dibutuhkan jumlah
sampel 31 kasus adenoma kolorektal dan 31 kasus adenokarsinoma kolorektal.
Semua kasus Adenoma dan KKR diberi nomor urut. Sampel Adenoma dipilih
berdasarkan nomor urut ganjil (1,3,5...dst). Sampel KKR dipilih berdasarkan
nomor urut kelipatan 5 (1,5,10,..dst). Dari kasus yang ada selama tahun 2011
sampai 2012, sampel dipilih yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi yang
telah ditetapkan, kemudian dilakukan pengecatan imunohistokimia pemeriksaan
protein Ki-67.
5.1.1. Karakteristik subyek penelitian berdasarkan umur
Umur rata-rata pasien dalam penelitian ini adalah 56,9 tahun dengan rentang
umur 19 sampai 87 tahun. Kasus adenoma dan KKR tertinggi ditemukan pada
dekade keenam. (Tabel 1).
Tabel 5.1. Jumlah adenoma dan KKR perkelompok umur satu dekade.
5.1.2 Karakteristik subyek penelitian berdasarkan jenis kelamin
Kasus adenoma dan KKR lebih sering dijumpai pada laki laki dibandingkan
wanita baik pada kasus adenoma ataupun KKR. Kasus adenoma pada laki laki
sebanyak 18 orang, wanita sebanyak 13 orang, dan kasus KKR pada laki - laki
sebanyak 17 orang, pada wanita sebanyak 14 orang (Tabel 2).
Tabel 5. 2. Jumlah adenoma dan KKR berdasarkan jenis kelamin
-
0123456789
10
AdenomaKKR
0
5
10
15
20
Adenoma KKR
Laki-lakiWanita
5.1.3 Karakteristik subyek penelitian berdasarkan tipe histologik
Penelitian ini menggunakan subyek penelitian berupa 31 kasus adenoma dan
31 kasus KKR. Pada kasus adenoma secara spesifik ditentukan pula derajat
diferensiasinya menjadi derajat rendah dan derajat tinggi. Klarifikasi dari 31 kasus
adenoma, 17 kasus merupakan adenoma derajat rendah dan 14 kasus adenoma
derajat tinggi (Gambar 5.1) (Tabel 3).
AA
Gambar 5.1. Derajat diferensiasi Adenoma kolorektal. A. Adenoma derajat rendah (kasus no M. 2742.11), B. Adenoma derajat tinggi (kasus no M. 649.11) Pulasan H-E.
Tabel 5. 3. Frekuensi adenoma kolorektal berdasarkan derajat diferensiasi
Adenoma Frekuensi Persen Derajat rendah 17 54.8
Derajat tinggi 14 45.2 Total 31 100.0
A B
Sementara pada kasus KKR secara spesifik derajat diferensiasinya
dikelompokkan menjadi derajat rendah, dan derajat tinggi (Gambar 2) (Tabel 4).
Tabel 5.4. Frekuensi KKR berdasarkan derajat diferensiasi
Gambar 5.2. Derajat diferensiasi KKR. A. KKR derajat rendah (kasus no M.2588.11), B. KKR derajat tinggi (kasus no M.2418.11), Pulasan H-E
5.2 Hubungan Overekspresi Ki-67 pada Adenoma dan KKR
Pemeriksaan Ki-67 pada penelitian ini menggunakan kontrol positif yang
diperoleh dari kasus karsinoma payudara yang menunjukkan ekspresi Ki-67 yang
tinggi ( 80%) (Gambar 5.3).
KKR Frekuensi Persen derajat rendah 5 16.1
derajat tinggi 26 83.9 Total 31 100.0
A B
Gambar 5.3. Ekspresi Ki-67 pada karsinoma payudara. Tampak inti sel terpulas berwarna coklat 80 % dari keseluruhan tumor
.
Pemeriksaan imunohistokimia terhadap Ki-67 pada kasus adenoma derajat
rendah kolorektal menunjukkan rentang ekspresi yang bervariasi, mulai 5%
sampai 25% (rerata 11,47 dengan SD 5,77). Pada adenoma derajat tinggi
menunjukkan ekspresi yang lebih tinggi dibandingkan adenoma derajat rendah
dengan rentang 8% sampai 24% (rerata 14,57% dengan SD 4,43%) (Gambar 5.4).
Gambar 5.4. Ekspresi Ki-67 pada derajat diferensiasi adenoma kolorektal. A. Ekspresi Ki-67 pada kasus no M.1063.12 dengan Adenoma derajat rendah. B. Ekspresi Ki-67 pada kasus no M.2437.12 dengan Adenoma derajat tinggi
Pemeriksaan terhadap Ki-67 pada KKR derajat rendah menunjukkan rentang
ekspresi yang bervariasi, mulai 25% sampai 37% (rerata 30,4% dengan SD
4,67%). Pada KKR derajat tinggi menunjukkan ekspresi yang lebih tinggi
dibandingkan KKR derajat rendah dengan rentang 30% sampai 60% (rerata
38,9% dengan SD 7,26%) (Gambar 5.5).
Gambar 5.4. Ekspresi Ki-67 pada derajat diferensiasi KKR. A Ekspresi Ki-67 pada kasus no M.2271.11 dengan Derajat rendah KKR. B Ekspresi Ki-67 pada kasus no 731 PM 12 dengan derajat tinggi KKR.
A B
A
B
B
Uji beda rerata antara ekspresi Ki-67 pada adenoma dan KKR dengan
menggunakan uji t menunjukkan hasil yang bermakna dengan p=0,000 (beda
mean -24,67742; 95% CI = -28,0039 s/d -21,35145). (Tabel 5)
Tabel 5.5. Perbedaan skor ekspresi Ki-67 antara kelompok adenoma
kolorektal dan Karsinoma kolorektal (KKR)
Kelompok Rerata SD t Beda rerata
CI beda rerata Nilai p
Adenoma
KKR
12,87 5,36
37,55 7,55
14,841
14,481
-24,68
-28,0 sd -21,35
0,000
BAB VI
PEMBAHASAN
6.1 Karakteristik subyek penelitian
Pada penelitian ini penulis mendapatkan bahwa dari temuan biopsi
kolonoskopi pada kasus adenoma dan karsinoma kolorektal usia terbanyak adalah
pada dekade keenam dengan rentang usia termuda 19 tahun dan tertinggi pada
usia 87 tahun. Di negara negara barat insiden karsinomanya jarang sebelum usia
40 tahun kecuali pada orang orang yang dengan predisposisi genetik atau dengan
inflamatory bowel disease (Hamilton et al., 2009). Di Amerika rerata usia
penderita KKR adalah 62 tahun (Rosai, 2011). Di Bali pada penelitian kami
insiden KKR tersering dijumpai pada dekade keenam.
Kasus adenoma dan KKR lebih sering ditemukan pada laki laki daripada
wanita, yang pada penelitian ini didapatkan adenoma sebanyak 18 kasus pada laki
laki dan 13 kasus pada wanita. Kasus KKR pada laki laki sebanyak 17 kasus dan
wanita 14 kasus. Hal ini sesuai dengan data epidemiologi di dunia tahun 2008
yang menemukan kanker kolon lebih tinggi 20% pada laki laki. (Hamilton et al.,
2009)
Berdasarkan data sampel yang didapat, kasus adenoma derajat rendah dan
derajat tinggi tidak jauh berbeda, sementara pada kasus KKR didapatkan kasus
KKR derajat rendah yang jauh lebih rendah dibandingkan dengan kasus KKR
derajat tinggi. Hal ini disebabkan karena pemilihan sampel yang menggunakan
cara random.
6.2 Hubungan Overekspresi Ki-67 pada Adenoma dan KKR
Populasi sel di dalam suatu jaringan ditentukan oleh laju proliferasi dan
apoptosis dari sel penyusun jaringan tersebut. Proliferasi sel yang berlebih
merupakan perubahan yang selalu terjadi pada proses karsinogenesis. Indeks
proliferasi sel penyusun tumor dapat dievaluasi dengan beberapa metode, mulai
evaluasi indeks mitosis dari sediaan histopatologik konvensional, pemeriksaan
marka proliferasi sel seperti ekspresi Ki-67 dengan pemeriksaan imunohistokimia
atau pemeriksaan molekuler lainnya.
Pada penelitian ini ditemukan ekspresi Ki-67 pada kasus adenoma kolorektal
dengan rentang yang bervariasi mulai 5% sampai 25%. Ekspresi Ki-67 pada
adenoma derajat tinggi lebih tinggi dibandingkan dengan adenoma derajat rendah.
Hasil penelitian ini sesuai dengan yang ditemukan oleh Nussrat et al. (2011)
dalam penelitiannya yang mengevaluasi ekspresi Ki-67 pada adenoma kolorektal
dan menilai hubungannya dengan beberapa parameter klinikopatologi seperti usia
dan jenis kelamin pasien, tipe dan lokasi tumor, serta ukuran dan derajat
diferensiasi tumor. Nussrat et al. (2011) pada penelitiannya menemukan bahwa
ekspresi Ki-67 berkorelasi secara bermakna dengan ukuran dan derajat
diferensiasi tumor, tetapi tidak berkorelasi bermakna dengan usia dan jenis
kelamin pasien serta tipe dan lokasi tumor. Penelitian lain yang menunjukkan
hasil serupa yaitu penelitian oleh Yinghao et al. (2006), Abdulamir et al., (2008)
dan Radovanick et al.,(2009). Pulasan imunohistokimia Ki-67 dapat dipergunakan
sebagai metode tambahan untuk evaluasi histopatologi konvensional pada
penderita adenoma kolorektal terutama dalam mengkonfirmasi derajat diferensiasi
tumor serta kemungkinan progresifitasnya.
Pada kasus KKR ekspresi Ki-67 ditemukan dalam rentang 25% sampai 60%.
Ekspresi Ki-67 pada KKR dengan derajat diferensiasi jelek lebih tinggi
dibandingkan dengan KKR dengan derajat diferensiasi baik. Hasil penelitian ini
sejalan dengan penelitian oleh Ahmed et al. (2012). Ahmed dalam penelitian ini
menemukann bahwa terdapat korelasi yang signifikan antara indeks proliferasi Ki-
67 dengan tipe histologik dan derajat diferensiasi dari KKR tetapi tidak
berkorelasi dengan parameter klinikopatologik lain seperti usia dan jenis kelamin
penderita, ukuran tumor, lokasi, kedalaman invasi, stadium, status nodal, dan
invasi vaskuler. Hasil serupa ditemukan pada penelitian lain oleh Valentina et al.
(2005). Hasil sebaliknya ditemukan pada penelitian dari Saleh et al. (2008) dan
Nabi et al. (2008). Penelitian Saleh dan Nabi menemukan bahwa semakin jelek
derajat diferensiasi tumor pada KKR semakin berkurang laju proliferasi sel yang
dievaluasi dengan menilai ekspresi Ki-67 yang semakin rendah. Beberapa
kemungkinan yang mendasari perbedaan hasil penelitian ini adalah berbedanya
jenis jaringan yang dipergunakan, perbedaan prosedur pulasan, perbedaan cara
interpretasi Ki-67, serta perbedaan karakteristik subjek penelitian.
Perbedaan ekspresi Ki-67 pada adenoma dan KKR terbukti signifikan pada
penelitian ini (p=0,000). Ekspresi Ki-67 pada KKR (rerata 37,5%; SD 7,55) lebih
tinggi dibandingkan pada adenoma (rerata 12,87; SD 5,36). Hasil penelitian ini
serupa dengan penelitian oleh Lin et al. (2008) yang menemukan bahwa ekspresi
Ki-67 secara signifikan lebih tinggi pada KKR dibandingkan pada adenoma serta
mukosa normal kolon. Pada penelitian ini juga Lin et al. (2008) menemukan
bahwa ekspresi Ki-67 berhubungan dengan usia pasien, adanya metastasis jauh,
serta stadium TNM tumor. Penelitian lain oleh Wang et al. (2013) yang menilai
ekspresi Ki-67 pada adenoma dan KKR tipe familial dan sporadik juga
menunjukkan hasil yang serupa baik pada kasus KKR familial maupun sporadik.
Perbedaan ekspresi Ki-67 yang signifikan antara kasus adenoma kolorektal
dan KKR yang dijumpai pada penelitian ini maupun pada penelitian oleh peneliti-
peneliti lain juga dijumpai pada beberapa keganasan di tempat lain seperti pada
rongga mulut dan prostat. Pada penelitian oleh Zhong et al. (2008) yang meneliti
ekspresi Ki-67 pada cell line karsinoma prostat dan cell line benign prostate
hyperplasia serta menilai potensinya menjadi keganasan. Pada penelitian ini
dijumpai bahwa pada sel kanker menunjukkan ekspresi Ki-67 yang lebih tinggi
dibandingkan dengan sel benigna. Dari penelitiannya ini Zhong menyimpulkan
bahwa ekspresi Ki-67 dapat meningkatkan akurasi diagnosis terutama pada kasus
karsinoma prostat awal. Penelitian serupa pada kasus di rongga mulut oleh
Angiero et al. (2008) juga menemukan bahwa ekspresi Ki-67 pada karsinoma
invasive di rongga mulut lebih tinggi dibandingkan lesi prekursornya, serta lesi
dengan displasia derajat tinggi menunjukkan ekspresi Ki-67 yang lebih tinggi
dibandingkan dengan displasia derajat rendah. Dari penelitiannya ini Angiero et
al. menyimpulkan bahwa Ki-67 dapat dipergunakan sebagai marka untuk
mengenali evolusi menjadi karsinoma invasif lesi prekanker pada rongga mulut
serta mengidentifikasi derajat displasianya.
Dari hasil penelitian ini yang sesuai dengan penelitian-penelitian lain baik
pada lesi di kolorektal maupun pada keganasan di tempat lain, tampaknya Ki-67
dapat merupakan marka yang dapat membantu dalam menegakkan diagnosis
suatu lesi displastik atau karsinoma invasif, termasuk pada lesi kolorektal, dimana
diagnosis ini sering menimbulkan kesulitan pada diagnosis histopatologik
konvensional dari jaringan biopsi kolonoskopi dimana spesimen hanya
mengandung bagian mukosa sehingga adanya invasi sulit dievaluasi.
BAB VII
SIMPULAN DAN SARAN
7.1 Simpulan
7.1.1. Terdapat perbedaan ekspresi Ki-67 yang lebih tinggi pada KKR daripada
Adenoma kolorektal.
7.2 Saran
7.2.1. Ki-67 dapat dipergunakan sebagai marka untuk membantu menegakkan
diagnosa adenoma dan karsinoma kolorektal dengan sediaan konvensional
pada jaringan biopsi kolonoskopi.
DAFTAR PUSTAKA
Abdulamir, A.S., Hafidh, R., Mahdi, L., Al-Jaboori, L., Abubakar, F., Abbas, K.A. 2008. The Interplay between P53 and P21 Tumor Suppressor Proteins in The Transformation of Colorectal Adenoma to Carcinoma. American Journal of Immunology.4(2);14-22.
Ahmed, N.Y., Ismail, A.T., Kareem, T.S. 2012. A clinicopathologic study of Ki- 67 proliferation index in colorectal carcinoma. Saudi Med J, Vol 33(8):841-5.
American Cancer Society. Colorectal cancer facts & figures 2008 – 2010. Atlanta: American Cancer Society.
Angiero, F., Berenzi, A., Benetti, A., Rossi, E., Sordo, R.D., Sidoni, A. 2008.
Expression of P16,P53 and Ki-67 Proteins in the Progression of Epithelial Dysplasia of The Oral Cavity. Anticancer Research, 28:2535-40.
Antonia, R.S., Dara, L., Aisner. 2010. Molecular basis of Disease of the
Gastrointestinal Tract. In: William B. Coleman, Gregory J. Tsongalis, Essential Concepts in Molecular Pathology, Elsevier: 243-61.
Aoki, K., Taketo, M.M. 2007. Adenomatous polyposis coli (APC): a multi-
functional tumor suppressor gene. J Cell Sci.120:3327-35 Badan Registrasi Kanker Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Anatomi.
Kanker di Indonesia tahun 2008: data histopatologik. Jakarta:Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan R.I.
Colozza, M., Azambuja, E., Cardoso, F., Sotiriou, C., Larsimont, D., Piccart, M.P.
2005. Proliferative Markers as Prognostic and Predictive Tools in Early Breast Cancer; Where are we now? Annals of Oncology, 16;17223-39.
Cserni G. 2003. Nodal staging of colorectal carcinomas and sentinel nodes. J Clin Pathol. 56:327–35.
Euscher, E.D., Niemann, T.H., Lucas, J.G., Kurokawa, A.M,, Frankel, W.L. 2001.
Large colorectal adenomas an approach to pathologic evaluation. Am J Clin Pathol.16:336-40.
Fenoglio_Preiser C.M. 2009. editor. Gastrointestinal pathology: an atlas and text.
Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins.
Ferlay, J., Shin, H.R., Bray, F., Forman, D., Mathers, C., Parkin, D.M,. GLOBOCAN 2008, cancer incidence and mortality worldwide: IARC CancerBase No. 10 [Internet]. 2010. Diunduh dari: http://globocan.iarc.fr. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2010.
Gschwantler, M., Kriwanek, S., Langner, E,, Goritzer, B, Schrutka-Kolbl C,
Brownstone E. 2004. High grade dysplasia and invasive carcinoma in colorectal adenomas: a multivariate analysis of the impact of adenoma and patient characteristics. Eur J Gastroenterol Hepatol.14:183-8
Hamilton, S.R., Vogelstein, B., Kudo, S., Riboli, E., Nakamura, S., Hainaut, P.
2009 Tumours of the colon and rectum. In: Hamilton SR, Aaltonen A, editors. World Health Organization: classification of tumours, pathology and genetics of tumours of the digestive system. Third ed. Lyon: IARC Press. p. 104-19.
Homick, J.L,. Odze, R.D. 2011. polyps of the large intestine. In: Odze RD,
Goldblum JR, editors. Surgical Pathology of the GI tract, liver, biliary tract, and pancreas. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier, 507-20.
Jemal, A., Siegel, R., Xu J, Ward E. 2010. Cancer statistics. CA Cancer J Clin 60
(5):1-24. Kelompok Kerja Adenokarsinoma Kolorektal. 2006. Pengelolaan karsinoma kolorektal: suatu panduan klinis nasional. Jakarta.
Lin, M., Wen Z., Feng Z., He D. 2008. Expression and significance of Bmi-1 and
Ki67 in Colorectal carcinoma tissues. Chinese Journal of Cancer. vol.27:12,568-73.
Montogomery, E. 2006. editor. Biopsy interpretation of the gastrointestinal tract
mucosa. Philadelphia: Lippincott, William&Wilkins. Nabi, U., Nagi, A.H., Sami, W., 2008. Ki-67 Proliferatif Index and Histological
Grade, Type and Stage of Colorectal Carcinoma, J. Ayub Med Coll Abbotabad. 20(4)
Nussrat, L.F., Ali, H.H., Husein, G.H., Al-Ukashi, J.R. 2011.
Immunohistochemical Expression of Ki-67 and p53 in Colorectal Adenomas: A Clinicopathological Study. Oman Medical Jurnal, Vol. 26, No. 4: 229-34.
Pages, F., Galon, J,, Fridman, W.H. 2008. The essential role of the in situ immune
reaction in human colorectal cancer. Journal of Leukocyte Biologi,84:981-7.
Qian, J., Sarnaik, A.A., Bonney, T.M., Keirsey, J., Combs, K.A., Steigerwald, K, 2008. The APC tumor suppressor inhibits DNA replication by directly binding to DNA via its carboxyl – terminus Gastroenterology. 135 (1):152–162.
Radovanick-Dinic, B., Nagorni, A., Katic, V., Starnenkovic, I., Zlatic, A. 2009.
An immunohistochemichal study of Ki-67 in colorectal adenoma. National center for biotechnology information, 63(I);16-18.
Riddell, R.H., Petras, R.E., Williams, G.T., Sobin, L.H. 2002. editors. Atlas of
tumor pathology: tumors of the intestines. Washington: IARC. Rosai, J. 2011. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology. Tenth Edition,
Mosbey. p 731-75. Saleh, H.A., Jackson, H., Khatib, G., Banerjee, M. 2008. Correlation of Bcl-2
Oncoprotein Immunohistochemical Expression with Proliferation Index and Histopathologic parameters in Colorectal Neoplasia. Appl Immunohistochem Mol Morphol.175-182.
Sobin, L.H., Wittekind, C. 2002. editors. International Union Against Cancer:
TNM classification of malignant tumours. 6ed. Geneva:Wiley-Liss. p.72-6. Urruticoechea, U., Smith, I.E., Dowsett, M. 2005. Proliferation Marker Ki-67 in
Early Breast Cancer. J Clin Oncol, 23 : 7212 –7220.
Valentina, V., Yokoyama, N., Walter, B., Okamoto, H., Suda, T., Hatakeyama,
K. 2005. Clinical Significance of Ki-67 Proliferation Index in disease progression and prognosis of patients with resected colorectal carcinoma. Br J Surg. 92:1002-7
Vernillo, R., Lorenzi, B., Banducci, T., Minacci, C. 2008. Immunohistochemical Expression of p53 and Ki-67 in Colorectal Adenomas and prediction of Malignancy and Development of New Polyp. Int J Biol Markers. Apr-Jun: 23(2): 89-95.
Wang J, El-Masry N, Talbot J,Tomlinson I, Alison MR, and El-Bahrawy M.
2013. Expression Profilingof Proliferation and Apoptotic Markers Along The Adenoma-Carcinoma Sequence in Familial Adenomatous Polyposis Patient. Hindawi Publishing Corporation Gastroenteropathology Research,;p.1-8.
Wolpin, B.M., Meyerhadt, J.A., Mamon, H.J, Mayer, R.J. 2007. Adjuvant treatment of colorectal cancer. CA Cancer J Clin, 57;168-85.
Worthley, D.L., Leggett, B.A. 2010. Colorectal cancer: molecular features and
clinical opportunities. Clin Biochem Rev.31:31-8.
Yerushalmi, R., Woods, R., Ravdin, P.M. 2010. Ki-67 in Breast Cancer : Prognostic and Predictive Potential. Lancet Oncol.11 : 174 – 83.
Yinghao, S., Martha, S., Reid, N., Qiuyin, C., Nobuhiko, K., Kay, W. 2006.
Immunohistochemical expression of Ki-67, Cyclin D1, B Catenin, Cyclooxygenase-2, and Epidermal Growth Factor Receptor in Human Colorectal Carcinoma. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev.15(9).
Zhong W, Peng J, He H, Wu D, Han Z, Xuecheng,B.I, QiShan,D.A.I. 2008. Ki-67
and PCNA Expression in Prostate Cancer and Benign Prostatic Hyperplasia. Clin Invest Med;31(1):E8-E15.
Lampiran 3
Data Sampel dan Hasil Pemeriksaan Imunohistokimia Ki-67
NO NO SEDIAAN
JENIS KELAMIN UMUR LOKASI DIAGNOSIS Ki67 Grade
1 M.2742.11 P 44 Rektum Adenoma 16 Low grade
2 M.2749.11 L 68 Rektum Adenoma 25 Low grade
3 M.649.11 P 55 Colon Adenoma 20 High grade
4 M.1454.12 P 58 Rektum Adenoma 10 Low grade
5 M.2437.12 P 72 Rektum Adenoma 24 High grade
6 M.2101.12 L 56 Rektum Adenoma 20 Low grade
7 M.2562.12 L 54 Colon Adenoma 10 High grade
8 M.1755.12 L 72 Rektum Adenoma 8 High grade
9 M.1063.12 P 60 Rektum Adenoma 6 Low grade
10 M.1873.12 P 65 Colon Adenoma 11 High grade
11 M.836.12 L 44 Colon Adenoma 8 Low grade
12 M.2077.12 P 70 Rektum Adenoma 8 Low grade
13 M.2630.12 P 19 Colon Adenoma 21 Low grade
14 M.3016.12 P 71 Colon Adenoma 14 Low grade
15 M.2221.12 L 48 Colon Adenoma 11 Low grade
16 M.2318.12 L 42 Rektum Adenoma 9 Low grade
17 M.761.12 L 50 Rektum Adenoma 13 High grade
18 M.619.12 L 51 Colon Adenoma 7 Low grade
19 M.564.12 P 78 Rektum Adenoma 5 Low grade
20 M.299.12 L 60 Rektum Adenoma 15 High grade
21 M.284.12 L 76 Rektum Adenoma 13 High grade
22 M.018.12 L 42 Rektum Adenoma 9 Low grade
23 353.PM.12 L 70 Rektum Adenoma 12 High grade
24 25.PH.11 L 42 Colon Adenoma 10 Low grade
25 04.PM.11 P 52 Rektum Adenoma 15 High grade
26 283.PM.12 P 58 Rektum Adenoma 7 Low grade
27 113.PH.12 P 58 Colon Adenoma 9 Low grade
28 393.PH.12 L 56 Rektum Adenoma 15 High grade
29 3114.PP.12 L 45 Rektum Adenoma 12 High grade
30 2911.PP.12 L 37 Rektum Adenoma 21 High grade
31 77.PP.12 L 71 Rektum Adenoma 15 High grade
32 M.2588.11 L 72 Rektum Adeno Ca 25 Low grade
33 M.2418.11 L 61 Rektum Adeno Ca 42 High grade
34 M.1258.11 P 56 Rektum Adeno Ca 47 High grade
35 M.2730.11 P 54 Rektum Adeno Ca 35 High grade
36 M.2804.11 P 65 Colon Adeno Ca 38 High grade
37 M.2365.11 L 50 Rektum Adeno Ca 30 High grade
38 M.3112.11 P 70 Rektum Adeno Ca 33 High grade
39 M.3111.11 P 60 Rektum Adeno Ca 35 High grade
40 M.1820.12 L 39 Rektum Adeno Ca 30 High grade
41 M.2527.11 P 59 Colon Adeno Ca 42 High grade
42 M.2575.11 P 49 Rektum Adeno Ca 44 High grade
43 M.2650.11 P 46 Rektum Adeno Ca 32 High grade
44 M.2771.11 P 57 Rektum Adeno Ca 40 High grade
45 M.2321.11 L 50 Rektum Adeno Ca 37 High grade
46 M.2173.11 L 72 Rektum Adeno Ca 41 High grade
47 M.2271.11 L 65 Rektum Adeno Ca 33 Low grade
48 M.2815.11 P 45 Colon Adeno Ca 35 High grade
49 M.2365.11 L 50 Rektum Adeno Ca 33 High grade
50 M.2270.11 P 45 Rektum Adeno Ca 37 High grade
51 M.402.12 P 81 Rektum Adeno Ca 42 High grade
52 M.331.12 P 59 Rektum Adeno Ca 29 Low grade
53 M.321.12 P 45 Rektum Adeno Ca 32 High grade
54 731.PM.12 L 87 Rektum Adeno Ca 54 High grade
55 333.PM.11 P 76 Rektum Adeno Ca 45 High grade
56 50.PM.12 L 28 Colon Adeno Ca 37 Low grade
57 520.PM.11 L 39 Rektum Adeno Ca 39 High grade
58 385.PH.12 P 68 Colon Adeno Ca 28 Low grade
59 3778.PP.12 L 59 Rektum Adeno Ca 30 High grade
60 3846.PP.12 L 60 Rektum Adeno Ca 60 High grade
61 4046.PP.12 L 59 Colon Adeno Ca 43 High grade
62 1335.PP.12 P 61 Rektum Adeno Ca 36 High grade
Lampiran 4
Analisis Statistik
T-Test
Group Statistics
tipe tumor N Mean Std. Deviation Std. Error Mean
nilai adenoma 31 12.8710 5.35874 .96246
adenokarsinoma 31 37.5484 7.54912 1.35586
Independent Samples Test
Levene's Test for
Equality of Variances t-test for Equality of Means
F Sig. t df
Sig. (2-
tailed) Mean
Difference Std. Error Difference
95% Confidence Interval of the
Difference
Lower Upper
nilai Equal variances assumed
1.931 .170 -14.841
60 .000 -24.67742 1.66274 -28.00339
-21.35145
Equal variances not assumed
-14.841
54.111 .000 -24.67742 1.66274 -28.01085
-21.34399