tesis determinan epidemiologis …repository.unair.ac.id/53837/14/tep 09-16 mus d-min.pdfdeterminan...
TRANSCRIPT
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
TESIS
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ULKUS KAKI DIABETIK PADA PENDERITA DIABETES MELLITUS DI RSUD
Dr. CHASAN BOESOIRIE DAN DIABETES CENTER TERNATE
IRWAN A. HI. MUSTAFA
UNIVERSITAS AIRLANGGA FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI EPIDEMIOLOGI
SURABAYA 2016
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
ii
TESIS
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ULKUS KAKI DIABETIK PADA PENDERITA DIABETES MELLITUS DI RSUD
Dr. CHASAN BOESOIRIE DAN DIABETES CENTER TERNATE
IRWAN A. HI. MUSTAFA NIM 101414553021
UNIVERSITAS AIRLANGGA FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI EPIDEMIOLOGI
SURABAYA 2016
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
iii
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ULKUS KAKI DIABETIK PADA PENDERITA DIABETES MELLITUS DI RSUD
Dr. CHASAN BOESOIRIE DAN DIABETES CENTER TERNATE
TESIS
Untuk memperoleh gelar Magister Epidemiologi Minat Studi Epidemiologi
Program Studi Epidemiologi Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Airlangga
Oleh:
IRWAN A. HI. MUSTAFA NIM 101414553021
UNIVERSITAS AIRLANGGA FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI EPIDEMIOLOGI
SURABAYA 2016
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
iv
PENGESAHAN
Dipertahankan di depan Tim Penguji Tesis Minat Studi Epidemiologi
Program Studi Epidemiologi Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga
dan diterima untuk memenuhi persyaratan guna memperoleh gelar Magister Epidemiologi (M. Epid)
pada tanggal 20 Juli 2016
Mengesahkan
Universitas Airlangga Fakultas Kesehatan Masyarakat
Dekan,
Prof. Dr. Tri Martiana, dr., M.S NIP 195603031987012001
Tim Penguji:
Ketua
Anggota
:
:
Prof. Dr. Rika Subarniati T, dr., S.KM
1. Dr. Windhu Purnomo, dr., M.S 2. Prof. Dr. Chatarina U.W, dr., M.S., M.PH 3. Dr. Atik Chairul Hidajah, dr., M.Kes 4. Hermina Novida, dr., SpPD., K-EMD
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
v
PERSETUJUAN
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Magister Epidemiologi (M. Epid)
Minat Studi Epidemiologi Program Studi Epidemiologi
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga
Oleh:
IRWAN A. HI. MUSTAFA
NIM 101414553021
Menyetujui,
Surabaya, 20 Juli 2016
Pembimbing Ketua
Dr. Windhu Purnomo, dr., M.S NIP 19540625 198303 1 002
Pembimbing
Prof. Dr. Chatarina U.W, dr., M.S., M.PH NIP 19540916 198303 2 001
Mengetahui, Koordinator Program Studi Epidemiologi
Prof. Dr. Chatarina U.W, dr., M.S., M.PH NIP 19540916 198303 2 001
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
vi
PERNYATAAN TENTANG ORISINALITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama : Irwan A. Hi. Mustafa NIM : 101414553021 Program Studi : Epidemiologi Minat Studi : Epidemiologi Angkatan : 2014 Jenjang : Magister
menyatakan bahwa saya tidak melakukan kegiatan plagiat dalam penulisan tesis saya yang berjudul:
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ULKUS KAKI DIABETIK PADA PENDERITA DIABETES MELLITUS DI RSUD Dr. CHASAN BOESOIRIE DAN DIABETES CENTER TERNATE
Apabila suatu saat nanti terbukti saya melakukan tindakan plagiat, maka saya akan menerima sanksi yang telah ditetapkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Surabaya, 20 Juli 2016
Irwan A. Hi. Mustafa
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
vii
KATA PENGANTAR
Puji syukur atas kehadirat Allah SWT atas limpahan karunia-Nya sehingga penyusunan tesis dengan judul “Determinan Epidemiologis Kejadian Ulkus Kaki Diabetik Pada Penderita Diabetes Mellitus di RSUD Dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate” ini dapat terselesaikan.
Tesis ini berisikan tentang beberapa faktor risiko tidak dapat diubah dan faktor risiko dapat diubah yang berpengaruh terhadap kejadian ulkus kaki diabetik pada penderita diabetes mellitus. Selain itu tesis ini juga berisi tentang gambaran karakteristik penderita ulkus kaki diabetik.
Ucapan terima kasih yang tidak terhingga penulis sampaikan dengan tulus kepada Dr. Windhu Purnomo, dr.,M.S, selaku Pembimbing ketua yang dengan penuh kesabaran dan perhatian dalam memberikan bimbingan, semangat dan saran sehingga tesis ini bisa terselesaikan dengan baik. Ucapan terima kasih juga penulis sampaikan kepada Prof. Dr. Chatarina U. W, dr., M.S., M.PH, selaku pembimbing kedua yang senantiasa meluangkan waktu untuk memberikan bimbingan, motivasi dan saran dalam penyempurnaan tesis ini. Terima kasih kepada responden penelitian yang secara sukarela ikut berpartisipasi selama penelitian berlangsung.
Dengan terselesainya tesis ini, perkenankan saya mengucapkan terima kasih kepada: 1. Prof. Dr. Moh. Nasih, SE., M.T., AK., CMA., CA selaku Rektor Universitas
Airlangga Surabaya; 2. Prof. Dr. Tri Martiana, dr., M.S selaku Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat
Universitas Airlangga Surabaya; 3. Prof. Dr. Chatarina U. W, dr., M.S., M.PH selaku Koordinator Program Studi
Magister Epidemiologi sekaligus ketua minat Epidemiologi; 4. Dr. Atik Choirul Hidajah, dr., M. Kes selaku Ketua Departemen Epidemiologi
beserta seluruh staf dan dosen; 5. Ketua penguji Prof. Dr. Rika Subarniati T, dr., S.KM, anggota penguji, Dr.
Windhu Purnomo, dr., M.S, Prof. Dr. Chatarina U. W, dr., M.S., M.PH, Dr. Atik Choirul Hidajah, dr., M. Kes dan Hermina Novida, dr., SpPD., K-EMD atas kesediaanya menguji dan mengarahkan demi kesempurnaan tesis ini;
6. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Utara yang telah memberikan izin untuk melanjutkan pendidikan;
7. Kepala Balitbangda Provinsi Maluku Utara yang telah memberikan izin penelitian;
8. Direktur RSUD Dr. Chasan Boesoirie Ternate yang telah memberikan izin dilaksanakan penelitian;
9. Kepala UPTD Diabetes Center Ternate beserta seluruh staf yang telah memberikan ijin, dukungan data dan tenaga;
10. Kedua orang tua penulis, isteri dan anak-anak, saudara tercinta yang selalu memberikan kasih sayang, semangat dan doa yang tulus;
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
viii
11. Seluruh rekan mahasiswa S2 Program Magister Epidemiologi angkatan 2014 dan 2015 yang selalu memberikan dorongan serta semangat.
12. Semua pihak yang telah membantu penulis dari awal penyusunan hingga selesainya tesis ini, semoga bantuan yang diberikan bernilai ibadah.
Demikian, semoga tesis ini bisa memberi manfaat bagi diri kami sendiri maupun pihak lain yang menggunakan.
Surabaya, Juli 2016
Penulis
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
ix
SUMMARY
Diabetic foot ulcer until now is a major health problem worldwide. Because of increasing cases, ulcer is chronic and difficult to heal, infection and limb ischemia with amputation risk even life-threatening, it is requiring substantial healthcare resources, thereby burdens socio-economy for patients, communities, and countries. Various treatment methods have been developed, but until now has not given satisfactory results. Patients with diabetes have a high tendency to experience diabetic foot ulcers that are difficult to heal and amputation risk on lower limbs. Estimates of the International Diabetes Federation (IDF) in 2013 and then updated in 2014 showed that there were 387 million people living with diabetes in the world in 2013. By 2035 that number is expected to increase to 55% or 592 million people. An estimated of 387 million people, 175 million of whom remain undiagnosed were threatened to develop progressively to complications unwittingly and without prevention. The prevalence of DM in Indonesia, based on measurements in 2013 was 2.1% higher compared to in 2007 (1.1%) increased nearly twofold. Based on medical records Hospital Dr. Chasan Boesoirie Ternate in 2016, in the last 4 years from 2011 to 2015 the number of people with diabetes and the number of cases of diabetic foot ulcers tended to show an increase. When viewed from the top 10 diseases outpatient in 2011 the number of diabetic cases ranked third with a total number of 984 cases (1,48%). In 2012, DM case was in the same rank with the number of cases about 820 cases (1,18%). In 2013, the number was 830 cases (14,50%) and in 2014 DM cases dropped to 541 cases (11%). Based on Ternate Diabetes Center profile in 2016, during the last 4 years from 2012 to 2015 the number of people who visited DM Center showed an increase. While the number of diabetic foot ulcer cases also increased. Based on the pervious data. Based on data from the health profile of Indonesia (2011), DM with diabetic ulcer complications are the sixth of the ten main diseases in outpatient and inpatient care in hospitals in Indonesia with a mortality rate ranging from 17-23% due to ulcers. In addition, several research in Indonesia related to diabetic foot ulcers at RSCM in 2003 showed that most patients with DM treated for diabetic ulcers with mortality rate about 32,5 %and amputation figure about 23,5% (Waspadji, 2006).
This research was an analytic-epidemiological study with observational case-control design. This study consisted of a group of DM patients with ulcers as case and group of DM patients without ulcer) as control. Samples were diabetes mellitus patients who experienced foot ulcers counted 35 people and 35 people with diabetes who do not experience foot ulcers as a control group. The samples were chosen by using consecutive sampling technique. Statistical test results using multiple logistic regression for all variables candidates showed that long suffering from diabetes, hypertension, and foot treatment effected the incidence of diabetic
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
x
foot ulcers while age, obesity, uncontrolled blood sugar, smoking, non-compliance of diet, lack of physical activity, irregular treatment and experienced history of foot ulcers or previous amputations no effect on the incidence of diabetic foot ulcers. Based on these results, the risk factors of diabetic foot ulcers was no routine foot care OR = 327,96; 95% CI (19,89 <OR <5407,62), long suffering from diabetes ≥ 10 years OR = 19,48; 95% CI (1,57 <OR <240,39), and hypertension (potential factor) OR = 0,11; 95% CI (0,01 <OR <1,10). It can be concluded that the long suffering from diabetes ≥ 10 years, no routine foot care and hypertension (potential factor) together effected on the incidence of diabetic foot ulcers. It is recommended that health agencies, hospitals and diabetes centers increase awareness in controlling the incidence of diabetic foot ulcers, local campaigns for controlling risk factors of non-communicable disease through printed and electronic media.
.
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
xi
ABSTRACT
Diabetic foot, one of the chronic complications caused by Diabetes Mellitus that is the most common, is the occurrence of pathological changes in the lower limbs. In this case, the innervation disorder (neuropathy), the structural changes, the bulge of skin (callus), changes in skin and nails, foot ulcers, infections and vascular disorders happen. Diabetic foot ulcers until now are a major health problem throughout the world, including Indonesia. The objective of this study was to analyze the factors that influence the incidence of diabetic foot ulcers. This type of research was observational-analytic study with case control design. Research was conducted at Dr. Chasan Boesoirie Hospital and Ternate Diabetes Center. The sample were patients with diabetic ulcers, and diabetes mellitus patients without ulcer numbered 35 people as case group and 35 people with diabetes who do not experience foot ulcers as a control group. The samples were done by using consecutive sampling technique. Data analysis was carried out simultaneously with logistic regression. The results showed that long-suffering DM ≥ 10 years OR = 5,06; 95% CI (1,79 <OR <14,31), hypertension (potential) OR = 0,11; 95% CI (0,01 <OR <1,10) and non-routine foot care OR = 127,87; 95% CI (21,85 <OR <748,30) affect the incidence of diabetic foot ulcers. The conclusion from this study that the long ≥ 10 years suffering from diabetes, hypertension and foot care routine jointly affected the incidence of diabetic foot ulcers. It is recommended that health agencies, hospitals and diabetes centers increase awareness in combating the incidence of diabetic foot ulcers, improve information, education and communication about the risk factors for ulcers of diabetic in DM patients to paramedics, health workers, and community and local campaigns for controlling risk factors of non-communicable disease through printed and electronic media. Campaign should be conducted in the media such as local radio and local printed media.
Keywords : Determinants, diabetes mellitus , diabetic foot ulcers , case control
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
xii
DAFTAR ISI
Halaman
SAMPUL DEPAN.............................................................................................. i SAMPUL DALAM ............................................................................................ ii HALAMAN PRASYARAT GELAR................................................................. iii HALAMAN PENGESAHAN ............................................................................ iv HALAMAN PERSETUJUAN ........................................................................... v PERNYATAAN ORISINALITAS .................................................................... vi KATA PENGANTAR ........................................................................................ vii SUMMARY ......................................................................................................... ix ABSTRACT ......................................................................................................... xi DAFTAR ISI ...................................................................................................... xii DAFTAR TABEL .............................................................................................. xv DAFTAR GAMBAR.......................................................................................... xvii DAFTAR LAMPIRAN ...................................................................................... xviii DAFTAR ARTI LAMBANG DAN SINGKATAN........................................... xix
BAB 1 PENDAHULUAN ..................................................................... 1 1.1 Latar Belakang dan Identifikasi Masalah ............................. 1 1.2 Kajian Masalah ..................................................................... 10 1.3 Rumusan Masalah................................................................. 12 1.4 Tujuan Penelitian .................................................................. 12 1.5 Manfaat Penelitian ................................................................ 13
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ........................................................... 15 2.1 Diabetes Mellitus .................................................................. 15
2.1.1 Definisi Diabetes Mellitus ......................................... 15 2.1.2 Klasifikasi .................................................................. 16 2.1.3 Diagnosis ................................................................... 17 2.1.4 Prinsip penatalaksanaan DM ..................................... 17 2.1.5 Komplikasi DM ......................................................... 22 2.1.6 Pengendalian DM ...................................................... 24
2.2 Ulkus Kaki Diabetik ............................................................ 25 2.2.1 Definisi ........................................................................ 25 2.2.2 Etiologi ........................................................................ 26 2.2.3 Epidemiologi ............................................................... 26 2.2.4 Klasifikasi dan derajat kaki diabetik ........................... 28 2.2.5 Patofisiologi ulkus kaki diabetik ................................. 29 2.2.6 Patogenesis ulkus kaki diabetik ................................... 34 2.2.7 Faktor risiko ulkus kaki ............................................... 36 2.2.8 Penatalaksanaa ulkus kaki diabetik ............................. 50
BAB 3 KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS PENELITIAN ..................................................... 53 3.1 Kerangka Konseptual Penelitian .......................................... 53
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
xiii
3.2 Hipotesis Penelitian .............................................................. 55
BAB 4 METODE PENELITIAN......................................................... 57 4.1 Jenis Penelitian .................................................................... 57 4.2 Rancang Bangun Penelitian ................................................. 57 4.3 Lokasi dan Waktu Penelitian ............................................... 58 4.4 Populasi dan Sampel ............................................................ 58
4.4.1 Populasi ....................................................................... 58 4.4.2 Sampel ......................................................................... 58 4.4.3 Besar Sampel dan Teknik Pengambilan Sampel ......... 59
4.5 Variabel Penelitian .............................................................. 61 4.6 Kerangka Operasional ......................................................... 62 4.7 Definisi Operasional ............................................................ 63 4.8 Teknik dan Prosedur Pengumpulan Data ............................ 66 4.9 Pengolahan dan Analisis Data ............................................. 67
BAB V HASIL DAN ANALISIS .......................................................... 71 BAB
VI
5.1 Gambaran Umum Lokasi Penelitian.................................... 71 5.2 Karakteristik Responden...................................................... 73 5.3 Jenis Ulkus Kaki Diabetik Pada Penderita DM ................... 74 5.4 Kejadian Ulkus Kaki Diabetik Pada Penderita DM ...... ... 74 5.4.1 Pengaruh Umur Terhadap Kejadian Ulkus
Kaki Diabetik................................................................... 74 5.4.2 Pengaruh Lama Menderita DM Terhadap Kejadian
Ulkus Kaki Diabetik ......................................................... 75 5.4.3 Pengaruh Obesitas Terhadap Kejadian Ulkus ................. 76 5.4.4 Pengaruh Hipertensi Terhadap Kejadian Ulkus .............. 77 5.4.5 Pengaruh Kadar Gula Darah Tidak Terkontrol
Terhadap Kejadian Ulkus ................................................ 78 5.4.6 Pengaruh Kebiasaan Merokok Terhadap Kejadian
Ulkus Kaki Diabetik ........................................................ 78 5.4.7 Pengaruh Ketidakpatuhan Diet Terhadap
Kejadian Ulkus Kaki Diabetik......................................... 79 5.4.8 Pengaruh Latihan Fisik (olahraga) Terhadap
Kejadian Ulkus Kaki Diabetik....................................... 80 5.4.9 Pengaruh Pengobatan Tidak Teratur Terhadap
Kejadian Ulkus Kaki Diabetik........................................ 81 5.4.10 Pengaruh Perawatan Kaki Terhadap Kejadian
Ulkus Kaki Diabetik ………………………………….. 82 5.4.11 Pengaruh Riwayat Pernah Mengalami Ulkus
Sebelumnya Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik.. 82 5.5 Model Kejadian Ulkus Kaki Diabetik ................................. 83
PEMBAHASAN ........................................................................ 89 6.1 Jenis Ulkus ........................................................................... 89 6.2 Pengaruh Umur Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik ... 89
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
xiv
BAB
VII
6.3 Pengaruh Lama Menderita DM Terhadap kejadian Ulkus Kaki Diabetik ............................................................. 90
6.4 Pengaruh Obesitas Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik ................................................................................ 93
6.5 Pengaruh Hipertensi Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik ........................................................................ 94
6.6 Pengaruh Kadar Gula Darah Tidak Terkontrol Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik .............................................. 96
6.7 Pengaruh Kebiasaan Merokok Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik ............................................................. 97
6.8 Pengaruh Ketidakpatuhan Diet Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik ............................................................. 99
6.9 Pengaruh Latihan Fisik (olahraga) Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik .............................................. 100
6.10 Pengaruh Pengobatan Tidak Teratur Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabeti k …………………………………… 102
6.11 Pengaruh Perawatan Kaki Terhadap Kejadian Kaki Diabetik…………………………………………… 104
6.12 Pengaruh Riwayat Pernah Mengalami Ulkus SebelumnyaTerhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik …………………………………………… 106
6.13 Model Kejadian Ulkus Kaki Diabetik ………………….. 108 6.14 Keterbatasan Penelitian ………………………………… 107
PENUTUP ................................................................................. 111 7.1 Kesimpulan .......................................................................... 111 7.2 Saran .................................................................................... 112
DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
xv
DAFTAR TABEL
Nomor Judul Tabel Halaman
Tabel 2.2 Tabel 2.3 Tabel 2.4 Tabel 2.5 Tabel 2.7 Tabel 2.8 Tabel 4.2
Klasifikasi etiologi DM................................................................ Kadar Tes Laboratorium darah Untuk Diagnosis Diabetes dan Prediabetes ............................................................ Kadar Glukosa Darah Sewaktu dan Puasa Sebagai Patokan Penyaring dan Diagnosis DM (mg/dL) .......................... Aktifitas Fisik Sehari-hari ............................................................ Sasaran Pengendalian DM ........................................................... Klasifikasi Ulkus DM Berdasarkan University of Texas Classification System ......................................................... Rekapitulasi Nilai OR ..................................................................
16 17 17 20 25 29 60
Tabel 5.1 Distribusi Karakteristik Penderita DM di RSUD Dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate ....................
73
Tabel 5.3 Distribusi Pengaruh Umur Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate ...............................................................
75
Tabel 5.4 Distribusi Pengaruh Lama Menderita DM Terhadap Kejadian UlkusKaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie danDiabetes Center Ternate.........................................
76
Tabel 5.5 Distribusi Pengaruh Obesitas Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate ...............................................................
76
Tabel 5.6 Distribusi Pengaruh Hipertensi Terhadap Kejadian UlkusKaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate ...............................................................
77
Tabel 5.7 Distribusi Pengaruh Kadar Gula darah Terhadap Kejadian UlkusKaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie danDiabetes Center Ternate.........................................
78
Tabel 5.8 Distribusi Pengaruh Kebiasaan Merokok Terhadap Kejadian UlkusKaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie danDiabetes Center Ternate.........................................
79
Tabel 5.9 Distribusi Pengaruh Ketidakpatuhan Diet Terhadap Kejadian UlkusKaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate........................................
80
Tabel 5.10 Distribusi Pengaruh Latihan Fisik Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate ........................................................
80
Tabel 5.11 Distribusi Pengaruh Pengobatan Tidak Teratur Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate ...........................
81
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
xvi
Tabel 5.12 Distribusi Pengaruh Pengaruh Perawatan Kaki Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate ...........................
82
Tabel 5.13 Distribusi Pengaruh Riwayat Pernah Mengalami Ulkus Sebelumnya Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate .........................................................................................
83
Tabel 5.14 Hasil Analisis Regresi Sederhana Kejadian Ulkus Kaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate ...............................................................
84
Tabel 5.15 Hasil Uji Regresi Logistik Ganda Kejadian Ulkus Kaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate ...............................................................
84
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
xvii
DAFTAR GAMBAR
No Gambar Judul Gambar Halaman
Gambar 1.1 Gambar 1.2 Gambar 1.4 Gambar 1.5 Gambar 1.6 Gambar 2.1 Gambar 2.6 Gambar 2.9 Gambar 2.10 Gambar 3.1 Gambar 4.1 Gambar 4.3 Gambar 5.3
Peta Perkiraan Jumlah Penderita Diabetes di Seluruh Dunia Pada Tahun 2013, 2015 dan 2040 Usia (20-79 Tahun)................................................................ Proporsi DM pada Penduduk Usia ≥ 15 Tahun Hasil Wawancara di Indonesia Tahun 2007 dan 2013.................... Distribusi Penderita DM di Rumah Sakit dan Fasilitas Kesehatan Lainnya se-Provinsi Maluku Utara Tahun 2012 – 2015 .................................................... Distribusi Penderita DM Rawat Inap dan Ulkus Diabetik di RSUD Dr. Chasan Boesoirie Terrnate 2011 – 2015 .......................................... Distribusi Penderita DM Rawat dan Ulkus Diabetik di Diabetes Center Terrnate 2011 – 2015 ..................................................................................... Produksi Insulin dan Penggunaannya .................................... Komplikasi Diabetes Mellitus ............................................... Gangguan Penyembuhan Luka pada Penderita DM .............. Mekanisme Terjadinya Ulkus Kaki Diabetik ........................ Kerangka Konseptual Penelitian ........................................... Skema struktur Penelitian Kasus Kontrol ............................. Alur Penelitian ....................................................................... Distribusi Derajat Ulkus Kaki Diabetik ...............................
2 4 5 6 7 15 24 34 36 53 57 62 74
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
xviii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4 Lampiran 5 Lampiran 6 Lampiran 7 Lampiran 8
Surat Izin Penelitian Lembar Hasil Uji Etik Permohonan Menjadi Responden Penjelasan Sebelum Penelitian Informed Consent (Pernyataan Persetujuan Menjadi Responden) Kuesioner Penelitian Hasil Analisis Dokumentasi Penelitian
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
xix
DAFTAR ARTI LAMBANG, SINGKATAN DAN ISTILAH
Daftar Arti Lambang
& : Dan > : Lebih dari < : Kurang dari ≥ : Lebih dari sama dengan ≤ : Kurang dari sama dengan % : Persen α : Alfa : Jumlah
Daftar Singkatan
ADA : American Diabetes Association AL : Asidosis Laktat BB : Berat Badan BBI : Berat Badan Idaman CRIPE : Continue Rythmical Interval Progressive Endurance CI : Confidence Interval DM : Diabetes Mellitus DMG : Diabetes Mellitus Gestasional FFA : Free Fatty Acid GDP : Glukosa Darah Puasa GDPP : Glukosa Darah 2 jam Post Prandial GDPT : Glukosa Darah Puasa Terganggu GDS : Glukosa Darah Sewaktu HDL : High Density Lipoprotein HbA1C : Hemoglobin-Glikolisasi IDF : International Diabetes Federation IMT : Indeks Massa Tubuh KAD : Keto Asidosis Diabetik LDL : Low Density Lipoprotein LL : Lower Limit KEMENKES : Kementerian Kesehatan KG : Kilogram MMAS : Morisky Medication Adherence Scale mg/dL : milligrams/deciliter mmHg : milimeter mercuri (Hydrargyrum) NCD : Non-Communicable Disiase OHO : Obat Hipoglikemik Oral OR : Odd Ratio PAD : Peripheral Arterial Disease PH : Potensial Hidrogen PUSDATIN : Pusat Data dan Informasi
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
xx
PERKENI : Perkumpulan Endokrinologi Indonesia PAD : Peripheral Arterial Disiase PTM : Penyakit Tidak Menular RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah TB : Tinggi Badan TNM : Terapi Nutrisi Medis TD : Tekanan Darah TGT : Toleransi Glukosa Terganggu TTGO : Tes Toleransi Glukosa Oral UL : Upper Limit WHO : World Health Organization
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
1
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang dan Identifikasi Masalah
Secara global, regional dan nasional pada tahun 2030 diproyeksikan terjadi
transisi epidemiologi dari penyakit menular menjadi penyakit tidak menular.
Peningkatan kejadian Penyakit Tidak Menular (PTM) berhubungan dengan
peningkatan faktor risiko akibat perubahan gaya hidup, seiring dengan
perkembangan dunia yang makin modern. PTM sudah menjadi masalah kesehatan
masyarakat di dunia termasuk di Indonesia (Kemenkes RI, 2015).
Bank dunia memperingatkan bahwa sejumlah Penyakit Tidak Menular
(PTM) atau non‐communicable disease (NCD) dapat mengancam tingkat
keamanan ekonomi di negara berpendapatan rendah menengah. Laporan Bank
Dunia, “The Growingger of NCD: Acting Now to Reverse Course” menyebutkan,
kebanyakan negara berpendapatan rendah menengah tidak memiliki cukup
kemampuan layanan kesehatan untuk mengatasi krisis Penyakit Tidak Menular
(Kemenkes RI, 2015). Salah satu PTM yang diperkirakan peningkatannya adalah
diabetes mellitus (DM).
Perkiraan International Diabetes Federation (IDF) tahun 2013 kemudian di
update tahun 2014 menunjukkan bahwa terdapat 387 juta orang yang hidup
dengan DM di dunia tahun 2013. Pada tahun 2035 jumlah tersebut diperkirakan
akan meningkat menjadi 55% atau 592 juta orang. Diperkirakan dari 387 juta
orang tersebut, 175 juta di antaranya belum terdiagnosis, sehingga terancam
berkembang progresif menjadi komplikasi tanpa disadari dan tanpa pencegahan.
1
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
2
IDF memberikan indikasi yang mengkhawatirkan dampak masa depan DM
sebagai ancaman utama untuk pembangunan global. Mayoritas orang dengan DM
berusia antara 40 dan 59 tahun, dan 80% dari mereka hidup di negara
berpenghasilan rendah dan menengah. Di Tahun 2015 IDF melaporkan perkiraan
jumlah penderita DM semakin meningkat yaitu 415 juta, dan perkiraan ini
semakin meningkat di tahun 2040 menjadi 642 juta orang dan ada 318 juta orang
dewasa dengan gangguan toleransi glukosa. Banyak negara masih tidak
menyadari dampak sosial dan ekonomi dari DM. (IDF Seventh Edition, 2015).
Proyeksi peningkatan DM di dunia dapat dilihat pada gambar 1.1 dibawah ini.
Sumber : IDF Sixth Edition, 2013 Sumber : IDF Sevent Edition, 2015 Gambar 1.1 Peta Perkiraan Jumlah Penderita Diabetes Di Seluruh Dunia Pada
Tahun 2013, 2015 dan 2040 (usia 20-79 tahun )
Data IDF tahun 2015 memperkirakan jumlah penyandang DM di Indonesia
yang sangat besar (menduduki peringkat ke 5 dunia dari 10 negara penyandang
DM terbanyak) yaitu sekitar 9,1 juta prevalensi yang meningkat terus setiap
tahun dari 5,7% (tahun 2007) menjadi 6,9% (tahun 2013), merupakan beban yang
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
3
sangat berat. Dikhawatirkan apabila tidak ada upaya komprehensif untuk
mengatasi situasi ini, maka akan terjadi peningkatan kasus DM dengan komplikasi
komorbid yang menimbulkan dampak peningkatan biaya kesehatan yang cukup
besar dan memerlukan penanganan dengan teknologi yang kompleks (Kemenkes
RI, 2015).
Saat ini Penyakit Tidak Menular (PTM) muncul menjadi penyebab
kematian terbesar di Indonesia, sedangkan epidemi penyakit menular juga belum
tuntas, selain itu semakin banyak pula ditemukan penyakit infeksi baru dan
timbulnya kembali penyakit infeksi yang sudah lama menghilang, sehingga
Indonesia memiliki beban kesehatan ganda yang berat. Perubahan gaya hidup dan
urbanisasi nampaknya merupakan penyebab penting masalah ini, dan terus
menerus meningkat pada millenium baru ini (PERKENI, 2011). Jumlah kematian
akibat penyakit tidak menular di Indonesia terus meningkat. Hal tersebut
mengubah trend penyebab kematian pada sekitar 1990-an yang mayoritas
penyebabnya ialah penyakit menular atau wabah. Perubahan gaya hidup dan
mobilitas masyarakat dianggap menjadi faktor utama tingginya kematian akibat
PTM tersebut. Berdasarkan data yang dihimpun Kemenkes, pada tahun 1990,
angka kematian akibat PTM di Indonesia berada pada angka 37%. Angka tersebut
terus mengalami kenaikan. Pada 2000, kematian akibat PTM menjadi 49%.
Selanjutnya pada 2010 angka tersebut kembali meningkat menjadi 58%. Terakhir,
hingga pertengahan 2015, diketahui kematian akibat PTM telah mencapai 57%
(Pusdatin, Kemenkes, 2016).
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
4
Prevalensi DM di Indonesia berdasarkan pengukuran tahun 2013 adalah
2,1%, lebih tinggi dibanding dengan tahun 2007 (1,1%) meningkat hampir dua
kali lipat. Sebanyak 31 provinsi (93,9%) menunjukkan kenaikan prevalensi DM
yang cukup berarti. Berikut data riskesdas tahun 2013, tentang proporsi diabetes
mellitus pada peduduk usia ≥ 15 tahun hasil wawancara di indonesia tahun 2007
dan 2013.
Sumber : Riskesdas, 2013 Gambar 1.2 Proporsi Diabetes Mellitus pada Peduduk Usia ≥ 15 Tahun Hasil
Wawancara di Indonesia Tahun 2007 dan 2013
Di Provinsi Maluku Utara sampai saat ini penyakit DM masih merupakan
ancaman masalah kesehatan yang serius karena jumlah kasus baru yang cenderung
meningkat. Berdasarkan data yang dihimpun Bidang Pemberantasan Penyakit dan
Penyehatan Lingkungan (P2PL) Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Utara kejadian
kasus baru dan meninggal akibat DM dapat dilihat pada Gambar 1.4 berikut.
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
5
Sumber: Dinkes Provinsi Maluku Utara, 2015 Gambar 1.4 Distribusi Penderita Diabetes Mellitus di Rumah Sakit dan Fasilitas
Kesehatan Lainya se-Provinsi Maluku Utara Tahun 2012-2015
Berdasarkan data rekam medik RSUD Dr. Chasan Boesoirie Ternate
tahun 2016, dalam 4 tahun terakhir 2011 sampai 2015 jumlah penderita DM dan
jumlah kasus ulkus kaki diabetik cenderung menunjukkan peningkatan. Jika
dilihat dari 10 besar penyakit rawat jalan tahun 2011 jumlah kasus DM berada di
peringkat ke tiga dengan jumlah kasus sebanyak 984 (1,48%), tahun 2012 kasus
DM berada di peringkat yang sama dengan jumlah kasus 820 kasus (1,18%),
tahun 2013 jumlah kasus 830 (14,50%) dan di tahun 2014 kasus DM turun
menjadi 541 kasus (11%).
Jika dilihat dari 10 pola penyakit terbanyak rawat inap di RSDU Dr.
Chasan Boesoirie maka, jumlah kasus DM yang menjalani rawat inap menunjukan
peningkatan (Gambar 1.5). Pada Tahun 2011 jumlah yang dirawat inap sebanyak
218 kasus (1,26%), meningkat di tahun 2012 menjadi 229 kasus (1,42%),
kemudian meningkat ditahun 2013 menjadi 250 kasus (7,17%). Jumlah terus
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
6
meningkat di tahun 2014 menjadi 325 kasus (1,56%) dan di tahun 2015 (januari
sampai oktober) jumlah kasus sebanyak 290 kasus. Hal ini menunjukan bahwa
DM masih merupakan masalah yang serius. Peningkatan jumlah kasus DM
tersebut berdampak pada komplikasi salah satunya adalah ulkus kaki diabetik.
Berdasarkan data rekam medik periode tiga tahun terakhir (2013-2015)
menunjukkan bahwa kejadian ulkus kaki diabetik yang dirawat inap mengalami
peningkatan (Rekam Medik, 2016).
Sumber : Rekam Medik RSUD Dr. Chasan Boesoirie, 2016 Gambar 1.5 Distribusi Penderita Diabetes Mellitus Rawat Inap dan Ulkus
Diabetik di RSUD Dr. Chasan Boesoirie Ternate Tahun 2011 – 2015
Berdasarkan profil Diabetes Center Ternate tahun 2016, dalam kurun
waktu 4 tahun terakhir 2012 sampai 2015 jumlah penderita DM yang berkunjung
ke DM Center menunjukkan peningkatan. Sementara jumlah kasus ulkus kaki
diabetik juga mengalami peningkatan
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
7
Sumber : Laporan Diabetes Center, Ternate, 2016 Gambar 1.6 Distribusi Penderita Diabetes Mellitus dan Ulkus Diabetik di
Diabetes Center Ternate Tahun 2011 - 2015
Di Indonesia berdasarkan data profil kesehatan Indonesia tahun 2011 DM
dengan komplikasi ulkus diabetik berada pada urutan ke enam dari sepuluh
penyakit utama pada pasien rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit di Indonesia
dengan angka kematian akibat ulkus berkisar 17-23%, angka amputasi berkisar
15-30% dan angka kematian 1 tahun post amputasi sebesar 14,8% (Kemenkes RI,
2012). Persentase komplikasi diabetes mellitus yang dilaporkan oleh RSUP Dr.
Cipto Mangunkusumo yakni ulkus kaki diabetik menempati urutan ke 5 (8,70%)
dari 10 komplikasi DM setelah neuropati (54%), retinopati diabetik (33,40%),
proteinuria (26,50%) dan Penyakit Arteri Perifer (10,90%) (Kemenkes RI, 2014).
Salah satu komplikasi penyakit DM yang sering dijumpai adalah ulkus kaki
diabetik, yang dapat bermanifestasikan sebagai ulkus, infeksi dan gangren dan
artropati charcot. Menurut Muha J dikutip dari Cahyono, B., & Suharjo, J. B.
(2007). melaporkan satu di antara 5 penderita ulkus DM memerlukan tindakan
amputasi. Berdasarkan studi deskriptif dilaporkan bahwa 6-30% pasien yang
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
8
pernah mengalami amputasi dikemudian hari akan mengalami risiko re-amputasi
dalam waktu 1-3 tahun kemudian setelah amputasi.
Ulkus kaki diabetik sampai sekarang menjadi masalah kesehatan utama di
seluruh dunia, karena kasus yang semakin meningkat, ulkus bersifat kronis dan
sulit sembuh, mengalami infeksi dan iskemia tungkai dengan risiko amputasi
bahkan mengancam jiwa, membutuhkan sumber daya kesehatan yang besar,
sehingga memberi beban sosio-ekonomi bagi pasien, masyarakat, dan negara.
Berbagai metode pengobatan telah dikembangkan namun sampai saat ini belum
memberikan hasil yang memuaskan.
Beberapa penelitian di Indonesia terkait dengan ulkus kaki diabetik yakni
di RSCM tahun 2003 menunjukan bahwa sebagian besar penderita DM di rawat
karena mengalami ulkus diabetik, angka kematian 32,5% dan angka amputasi
23,5% (Waspadji, 2006). Selain itu penelitian yang dilakukan di RSUD Dr.
Soetomo mendapatkan 10,5% neuropati (Amalia, 2010), 51% pasien dengan DM
mengalami neuropati perifer dan 90,03% neuropati dengan komplikasi ulkus kaki
diabetik (Soegiarto, 1998 dalam Pranoto, 2009).
Menurut Cahyono, B., & Suharjo, J. B. (2007), lebih dari 90% ulkus akan
sembuh apabila diterapi secara komprehensif dan multidisipliner, melalui upaya;
mengatasi penyakit komorbid, menghilangkan/mengurangi tekanan beban
(offloading), menjaga luka agar selalu lembab (moist), penanganan infeksi,
debridemen, revaskularisasi dan tindakan bedah elektif, profilaktik, kuratif atau
emergensi sesuai dengan indikasi.
Data diatas menunjukkan bahwa jumlah penyandang diabetes di Indonesia
dan Maluku Utara pada khususnya sangat besar dan apabila tidak ada strategi
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
9
penanggulangan maka besar kemungkinan mengalami komplikasi sangat serius
salah satunya adalah ulkus kaki diabetik serta merupakan beban yang sangat berat.
Mengingat bahwa DM akan memberikan dampak terhadap kualitas sumber daya
manusia dan peningkatan biaya kesehatan yang cukup besar, maka semua pihak,
baik masyarakat maupun pemerintah, sudah seharusnya ikut serta dalam usaha
penanggulangan DM, khususnya dalam upaya pencegahan.
Sampai saat ini, di Maluku Utara kasus DM dengan komplikasi ulkus kaki
diabetik masih menjadi problem masyarakat dan petugas kesehatan, bahkan
prevalensi cenderung menunjukan peningkatan. Hal ini memberikan gambaran,
bahwa persoalan PTM terkait DM dengan kompliaksi ulkus kaki diabetik yang
terjadi pada masyarakat khususnya di Maluku Utara perlu pengkajian lebih lanjut
guna mengetahui permasalahan yang dominan. Masalah penyakit ulkus kaki
diabetik tidak hanya menyangkut faktor risiko tidak dapat diubah dan dapat
diubah akan tetapi juga menyangkut aspek lain seperti faktor kausatif dan faktor
kontributif, sehingga masyarakat mempunyai peranan dalam hal pengendalian
penyakit DM tersebut.
1.2 Kajian Masalah
Diabetes mellitus (DM) merupakan salah satu masalah utama bagi
kesehatan manusia di abad 21. Berbagai penelitian epidemiologi menunjukkan
adanya kecenderungan peningkatan angka insidensi dan prevalensi DM tipe2 di
berbagai penjuru dunia. WHO memprediksi adanya peningkatan jumlah
penyandang diabetes yang cukup besar pada tahun mendatang. WHO
memprediksi kenaikan jumlah penyandang DM di Indonesia dari 8,4 juta pada
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
10
tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta pada tahun 2030. Sejalan dengan WHO,
International Diabetes Federation (IDF) pada tahun 2009, memprediksi kenaikan
jumlah penyandang DM dari 7,0 juta pada tahun 2009 menjadi 12,0 juta pada
tahun 2030. Meskipun terdapat perbedaan angka prevalensi, laporan keduanya
menunjukkan adanya peningkatan jumlah penyandang DM sebanyak 2-3 kali lipat
pada tahun 2030 (PERKENI, 2011).
Saat ini pengelolaan DM menjadi lebih rumit dan lebih intensif dan lebih
mahal. Jika tidak ditangani dengan baik, maka angka kejadian komplikasi kronik
DM akan meningkat, termasuk komplikasi ulkus kaki diabetik. Ulkus kaki
diabetik merupakan salah satu komplikasi kronik diabetes mellitus yang paling
sering ditemukan, yaitu terjadinya perubahan patologis pada anggota gerak
bawah. Keadaan kaki diabetik lanjut yang tidak ditangani secara tepat dapat
berkembang menjadi suatu tindakan amputasi kaki. Ulkus kaki diabetik adalah
penyebab yang paling umum dari amputasi ekstremitas bawah non traumatik di
negara yang sedang berkembang. Risiko amputasi ekstremitas bawah adalah 46
kali lebih besar pada orang dengan diabetes daripada yang tidak menderita
diabetes. Adanya luka dan masalah lain pada kaki merupakan penyebab utama
kesakitan (morbiditas), ketidakmampuan (disabilitas) dan kematian (mortalitas)
pada seseorag dengan diabetes (Armstrong, D. G., & Lavery, L. A. (1998).
Kaki diabetes merupakan salah satu komplikasi kronik DM yang paling
ditakuti, hal ini karena sering kaki diabetes berakhir dengan kecacatan dan
kematian. Sampai saat ini, di Indonesia kaki diabetes masih merupakan masalah
yang rumit dan tidak terkelola dengan maksimal (Waspadji, 2006).
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
11
Banyak faktor yang berkontribusi terhadap kejadian ulkus pada kaki
penderita DM type 2 diantaranya adalah neuropati (Delmas, L., 2006), tidak
terkontrolnya kadar glukosa darah, kolesterol total, HDL, dan trigliserida (Boyko
dkk, 1999), lama DM ≥ 10 tahun, merokok dan obesitas (Wibisono T. 2004),
ketidakpatuhan diet, kurang aktivitas fisik, perawatan kaki tidak teratur,
penggunaan alas kaki tidak tepat dan umur ≥ 60 tahun serta hipertensi (Morbach S
dkk, 2012). Diabetes melitus dengan gangguan arteri perifer memerlukan
perhatian yang lebih besar dibandingkan dengan penyakit arteri perifer oleh faktor
risiko lain, sebab terdapat perbedaan dari sisi biologi, gambaran klinik dan
penatalaksanaan. Sering kali, penderita DM datang terlambat dan sudah dengan
gejala rest pain, ulkus sampai gangren (Holland dkk, 2007).
Hasil penelitian oleh Purwanti (2013) di RSUD dr. Moewardi Surakarta
menemukan bahwa individu yang melakukan perawatan kaki tidak rutin,
mengalamai neuropati motorik, penyakit arteri perifer, kadar gula darah tidak
terkontrol dan gangguan penglihatan memiliki risiko sebesar 96% terjadi ulkus
kaki diabetik.
Komplikasi kaki diabetik adalah penyebab amputasi ekstremitas bawah
nontraumatik yang paling sering terjadi. Sebagian besar komplikasi kaki diabetik
mengakibatkan amputasi yang dimulai dengan pembentukan ulkus di kulit. Risiko
amputasi ekstremitas bawah 15–46 kali lebih tinggi pada penderita diabetik
dibandingkan dengan orang yang tidak menderita diabetes mellitus.
Berkaitan dengan tingginya prevalensi ulkus kaki diabetik di Indonesia dan
Maluku Utara pada khususnya serta mahalnya biaya perawatan, maka diperlukan
pengetahuan mengenai faktor risiko ulkus kaki diabetik. Dengan mengetahui
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
12
faktor risiko tersebut, diharapkan dapat menurunkan prevalensi ulkus diabetika
dengan melakukan tindakan pencegahan terhadap faktor risiko yang diketahui.
1.3 Rumusan masalah
Berdasarkan uraian latar belakang dan kajian masalah di atas, maka
pertanyaan penelitian yang di ajukan adalah: “Determinan epidemiologis apa yang
berpengaruh terhadap kejadian ulkus kaki diabetik pada penderita diabetes
mellitus di RSUD Dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate ?.
1.4 Tujuan
1.4.1 Tujuan umum
Menganalisis determinan epidemiologis kejadian ulkus kaki diabetik
pada penderita diabetes mellitus di RSUD Dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes
Center Ternate.
1.4.2 Tujuan khusus
1. Mengidentifikasi jenis ulkus pada penderita DM
2. Menganalisis pengaruh umur terhadap kejadian ulkus kaki diabetik
pada penderita DM.
3. Menganalisis pengaruh lama menderita DM terhadap kejadian ulkus
kaki diabetik pada penderita DM.
4. Menganalisis pengaruh obesitas terhadap kejadian ulkus kaki diabetik
pada penderita DM.
5. Menganalisis pengaruh hipertensi terhadap kejadian ulkus kaki
diabetik pada penderita DM.
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
13
6. Menganalisis pengaruh kadar gula darah tidak terkontrol terhadap
kejadian ulkus kaki diabetik pada penderita DM.
7. Menganalisis pengaruh kebiasaan merokok terhadap kejadian ulkus
kaki diabetik pada penderita DM.
8. Menganalisis pengaruh ketidakpatuhan diet terhadap kejadian ulkus
kaki diabetik pada penderita DM.
9. Menganalisis pengaruh latihan fisik terhadap kejadian ulkus kaki
diabetik pada penderita DM.
10. Menganalisis pengaruh pengobatan tidak teratur terhadap kejadian
ulkus kaki diabetik pada penderita DM.
11. Menganalisis pengaruh perawatan kaki terhadap kejadian ulkus kaki
diabetik pada penderita DM.
12. Menganalisis pengaruh riwayat pernah mengalami ulkus atau
amputasi sebelumnya terhadap kejadian ulkus kaki diabetik pada
penderita DM.
13. Merumuskan model kejadian ulkus kaki diabetik pada penderita DM
1.5 Manfaat Penelitian
1.5.1 Manfaat teoritis
Meningkatkan ilmu pengetahuan dan wawasan khususnya mengenai
faktor preventif yang mempengaruhi kejadian komplikasi akibat diabetes
mellitus serta dapat dijadikan sebagai rujukan untuk melakukan penelitian
terkait.
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
14
1.5.2 Manfaat praktis
Dapat menjadi informasi yang penting sebagai acuan oleh RSUD Dr.
Chasan Boesoirie Ternate, Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Utara, Diabetes
Center dan Puskesmas dalam upaya penanganan dan pengendalian diabetes
mellitus di masyarakat dari aspek promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
1.5.3 Manfaat bagi masyarakat
Sebagai informasi penting untuk meningkatkan pengetahuan
masyarakat tentang penyakit diabetes mellitus dengan komplikasi ulkus kaki
diabetik, dan pemanfaatan puskesmas/sarana kesehatan lain sebagai upaya
pengobatan yang tepat yang harus dilakukan segera untuk penyembuhan dan
menghindari komplikasi.
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
15
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Diabetes Mellitus
2.1.1 Definisi Diabetes Mellitus
International Diabetes Federation (IDF) mendefinisikan diabetes
mellitus adalah penyakit kronis yang terjadi ketika tubuh tidak dapat
memproduksi cukup insulin atau tidak dapat menggunakan insulin secara
efektif (IDF Sixth Edition, 2013).
Sumber : IDF Sixth Edition, 2013 Gambar 2.1 Produksi Insulin dan Penggunaanya
Insulin adalah hormon yang diproduksi di pankreas yang
memungkinkan glukosa dari makanan untuk masukkan sel tubuh di mana ia
diubah menjadi energi yang dibutuhkan oleh otot dan jaringan sehingga
berfungsi. Seseorang dengan diabetes tidak menyerap glukosa dengan benar,
dan glukosa tetap beredar di darah (kondisi yang dikenal sebagai
15
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
16
hiperglikemia) sehingga merusak jaringan tubuh dari waktu ke waktu.
Kerusakan ini dapat menyebabkan gangguan kesehatan dan menimbulkan
komplikasi (IDF Sixth Edition, 2013).
Diabetes Mellitus (DM) tipe 1 yang terjadi sekitar 10% dari penderita
DM karena kerusakan sel beta pancreas, sedangkan DM tipe 2 terjadi 90% dari
penderita DM yang disebabkan oleh resistensi insulin. Diabetes mellitus
merupakan penyakit yang dapat menyebabkan masalah yang serius dan
prevalensinya meningkat secara cepat (Lewis, dkk.,2014).
2.1.2 Klasifikasi
Klasifikasi DM berdasarkan American Diabetes Association (ADA)
tahun 2015. Klasifikasi DM dapat di lihat pada Tabel 2.2.
Tabel 2.2 Klasifikasi Etiologi DM
Klasifikasi DM Penyebab
Tipe 1 Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolute
Tipe 2 Disebabkan oleh kekurangan sekresi insulin yang menyebabkan resistensi insulin
DM Gestasional Didiagnosa pada trimester kedua atau ketiga ibu hamil dan bukan DM yang sesungguhnya
DM Type Spesifik Disebabkan oleh penyebab lainya seperti sindrom monogenic diabetes (DM neonatus dan DM yang muncul/terjadi pada masa muda), penyakit pancreas cystic fibrosis), dan obat-obatan atau kimiawi (pengobatan pada HIV/AIDS atau setelah transplantasi organ)
Sumber : ADA, 2015
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
17
2.1.3 Diagnosis
Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah.
Pemeriksaan glukosa darah yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa
secara enzimatik dengan bahan plasma darah vena (PERKENI, 2015).
Pemantauan hasil pengobatan dapat dilakukan dengan menggunakan
pemeriksaan glukosa darah kapiler dengan glukometer. Diagnosis tidak dapat
ditegakkan atas dasar adanya glukosuria. Tes laboratorium darah dan standar
penyaring diagnosis DM dapat dilihat pada tabel 2.3 dan 2.4 dibawah ini.
Tabel 2.3 Kadar Tes Laboratorium Darah Untuk Diagnosis Diabetes dan Prediabetes
Klasifikasi
Kadar HbA1c (%)
Kadar Glukosa darah puasa (mg/dL)
Kadar Glukosa Plasma 2 jam setelah TTGO (mg/dL)
Diabetes ≥ 6,5 ≥ 126 mg/dL ≥ 200 mg/dalam Prediabetes 5,7-6,4 100-125 140-199 Normal < 5,7 < 100 < 140
Sumber : PERKENI, 2015
Tabel 2.4 Kadar Glukosa Darah Sewaktu dan Puasa Sebagai Patokan Penyaring dan Diagnosis DM (mg/dL)
Parameter Bukan DM Belum
Pasti DM DM
Kadar glukosa darah sewaktu (mg/dL)
Plasma vena Darah kapiler
< 100 < 90
100 – 199 90 – 199
≥ 200 ≥ 200
Kadar glukosa darah puasa (mg/dL)
Plasma vena Darah kapiler
< 100 < 90
100 – 125 90 – 99
≥ 126 ≥ 100
Sumber : PERKENI, 2015
2.1.4 Prinsip Penatalaksanaan Diabetes Mellitus
Upaya penanggulangan diabetes mellitus telah dilakukan. Perkumpulan
Endokrinologi Indonesia (PERKENI) dalam Konsensus Pengelolaan dan
Pencegahan DM tipe 2 di Indonesia tahun 2015 telah menetapkan 4 prinsip
utama penatalaksanaan DM yaitu :
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
18
1. Edukasi
2. Terapi gizi medis
3. Latihan jasmani
4. Intervensi farmakologis
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani
selama beberapa waktu (24 minggu). Apabila kadar glukosa darah belum
mencapai sasaran, dilakukan inter vensi farmakologis dengan obat
hipoglikemik oral (OHO) dan atau suntikan insulin.
1. Edukasi
DM tipe 2 umumnya terjadi pada saat pola gaya hidup dan perilaku
telah terbentuk dengan mapan. Pemberdayaan penyandang diabetes
memerlukan partisipasi aktif pasien, keluarga dan masyarakat. Tim
kesehatan mendampingi pasien dalam menuju perubahan perilaku sehat.
Untuk mencapai keberhasilan perubahan perilaku, dibutuhkan edukasi yang
komprehensif dan upaya peningkatan motivasi.
Pengetahuan tentang pemantauan glukosa darah mandiri, tanda dan
gejala hipoglikemia serta cara mengatasinya harus diberikan kepada pasien.
Pemantauan kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri, setelah
mendapat pelatihan khusus.
2. Terapi Nutrisi Medis
a. Terapi Nutrisi Medis (TNM) merupakan bagian dari penatalaksanaan
diabetes secara total. Kunci keberhasilan TNM adalah keterlibatan secara
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
19
menyeluruh dari anggota tim (dokter, ahli gizi, petugas kesehatan yang
lain serta pasien dan keluarganya).
b.Setiap penyandang diabetes sebaiknya mendapat TNM sesuai dengan
kebutuhannya guna mencapai sasaran terapi.
c. Prinsip pengaturan makan pada penyandang diabetes hampir sama dengan
anjuran makan untuk masyarakat umum yaitu makanan yang seimbang
dan sesuai dengan kebutuhan kalori dan zat gizi masingmasing individu.
Kebutuhan Kalori
Ada beberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan
penyandang DM. Diantaranya adalah dengan memperhitungkan kebutuhan
kalori basal yang besarnya 2530 kalori/kgBB ideal, ditambah atau dikurangi
bergantung pada beberapa faktor seperti: jenis kelamin, umur, aktivitas,
berat badan, dll.
Perhitungan berat badan Ideal (BBI) dengan rumus Brocca yang
dimodifikasi adalah sbb:
Berat badan ideal = 90% x (TB dalam cm 100) x 1 kg.
Bagi pria dengan tinggi badan di bawah 160 cm dan wanita di bawah 150
cm, rumus dimodifikasi menjadi :
Berat badan ideal (BBI) = (TB dalam cm 100) x 1 kg.
BB Normal : BB ideal ± 10 % Kurus : < BBI 10 % Gemuk : > BBI + 10 % Perhitungan berat badan ideal menurut Indeks Massa Tubuh (IMT). Indeks
massa tubuh dapat dihitung dengan rumus:
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
20
IMT = BB(kg)/ TB(m2)
Klasifikasi IMT*
BB Kurang : < 18,5 BB Normal : 18,5-22,9 BB Lebih : ≥ 23,0 - Dengan risiko : 23,0-24,9 - Obes I : 25,0-29,9 - Obes II : > 30
*WHO WPR/IASO/IOTF dalam The Asia-Pacific Perspective:Redefining Obesity and its Treatment
3. Latihan Jasmani
Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan jasmani secara teratur (3-5
kali seminggu selama kurang lebih 30 – 45 menit), merupakan salah satu
pilar dalam pengelolaan DM tipe 2. Kegiatan sehari-hari seperti berjalan
kaki ke pasar, menggunakan tangga, berkebun harus tetap dilakukan.
Latihan jasmani yang dianjurkan berupa latihan jasmani yang bersifat
aerobik seperti jalan kaki, bersepeda santai, jogging, dan berenang.
Tabel 2.5 Aktifitas Fisik Sehari Hari
Kurangi Aktivitas Hindari aktivitas sedenter
Misalnya : menonton televisi, menggunakan internet, main game komputer
Persering Aktivitas Mengikuti olahraga rekreasi dan beraktivitas fisik tinggi pada waktu liburan
Misalnya : jalan cepat, golf, olah otot, bersepeda, sepak bola
Aktivitas Harian Kebiasaan bergaya hidup sehat
Misalnya: berjalan kaki ke pasar (tidak menggunakan mobil), menggunakan tangga (tidak menggunakan lift), menemui rekan kerja (tidak hanya melalui telepon internal), jalan dari tempat parkir.
Sumber: PERKENI, 2011
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
21
Program olah raga bagi seorang diabetesi (Depkes RI, 2009)
1. Jenis OLah raga
Program latihan yang diharuskan pada diabetisi sesuai dengan kebutuhan
yaitu: continue, rhythmical, interval, progressive dan endurance (CRIPE).
a. Continue
Latihan harus berkesinambungan dan dilakukan terus menerus tanpa
berhenti
b. Rythmical
Latihan harus dipilih yang berirama, yaitu otot-otot berkontraksi dan
relaksasi secara teratur.
c. Interval
Latihan dilakukan selang-seling antara gerak cepat dan lambat, contoh:
jalan cepat diselingi jalan lambat, jogging diselingi jalan, dll
d. Progressive
Latihan dilakukan secara bertahap sesuai kemampuan dari intensitas
ringan sampai sedang hingga mencapai 30-60 menit
e. Endureance
Latihan daya tahan untuk meningkatkan kemampuan kardiorespirasi
2. Dosis/takaran olah raga
Aktivitas fisik yang dilakukan harus memenuhi dosis/takaran yang
ditentukan oleh karena bila kurang tidak akan memberikan manfaat.
Takaran meliputi: intensitas, lamanya, dan frekwensi latihan.
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
22
a. Intensitas
Adalah kerasnya melakukan latihan, dikontrol dengan pemantauan
denyut nadi atau jantung. Peningkatan intensitas didasarkan pada umur,
keadaaan kesehatan, kebugaran tingkat awal, adaptasi latihan dan
dampak terhadap kontrol gula darah diabetisi.
b. Lamanya
Lamnya latihan antara 20-30 menit dalam zona latihan. Jika intensitas
tinggi maka lama latihan dapat lebih pendek dan sebaliknya.
c. Frekwensi latihan
Latihan paling sedikit 3 x seminggu, hal ini karena ketahanan seseorang
akan menurun setelah 48 jam. Latihan tiap hari tidak dianjurkan karena
dapat menurunkan kondisi fisik dan mental.
4. Intervensi farmakologis
Terapi farmakologis diberikan bersama dengan pengaturan makan dan
latihan jasmani (gaya hidup sehat). Terapi farmakologis terdiri dari obat oral
dan bentuk suntikan.
2.1.5 Komplikasi Diabetes Mellitus
Komplikasi pada diabetes mellitus dapat dibagi menjadi dua yaitu:
(Soewondo P, 2006).
1. Komplikasi Metabolik Akut
Komplikasi akut terdiri dari dua bentuk yaitu hipoglikemia dan
hiperglikemia. Hiperglikemia dapat berupa, Keto Asidosis Diabetik (KAD),
Hiperosmolar Non Ketotik (HNK) dan Asidosis Laktat (AL). Hipoglikemi
yaitu apabila kadar gula darah lebih rendah dari 60 mg % dan gejala yang
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
23
muncul yaitu palpitasi, takhicardi, mual muntah, lemah, lapar dan dapat
terjadi penurunan kesadaran sampai koma. KAD menempati peringkat
pertama komplikasi akut disusul oleh hipoglikemia. Komplikasi akut ini
masih merupakan masalah utama, karena angka kematiannya cukup tinggi.
2. Komplikasi Metabolik Kronik
Komplikasi kronik pada dasarnya terjadi pada semua pembuluh
darah di seluruh bagian tubuh (angiopati diabetik) (Waspadji S, 1999).
Angiopati diabetik untuk memudahkan dibagi menjadi dua yaitu:
makroangiopati (makrovaskuler) dan mikroangiopati (mikrovaskuler), yang
tidak berarti bahwa satu sama lain saling terpisah dan tidak terjadi sekaligus
bersamaan. Komplikasi kronik DM yang sering terjadi adalah sebagai
berikut:
a. Mikrovaskuler
1) Ginjal, dan
2) Mata
b. Makrovaskuler
1) Penyakit jantung koroner,
2) Pembuluh darah kaki, dan
3) Pembuluh darah otak
c. Neuropati: mikro dan makrovaskuler
d. Mudah timbul ulkus atau infeksi : mikrovaskuler dan makrovaskuler
(Abougalambou dkk, 2011).
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
24
Sumber : IDF Six Edition, 2013 Gambar 2.6 Komplikasi Diabetes Mellitus
2.1.6 Pengendalian Diabetes Mellitus
Untuk dapat mencegah terjadinya komplikasi kronik, diperlukan
pengendalian DM yang baik yang merupakan sasaran terapi. Kriteria
pengendalian didasarkan pada hasil pemeriksaan kadar glukosa, kadar
HbA1C, dan profil lipid. DM yang terkendali baik adalah apabila kadar
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
25
glukosa darah, kadar lipid, dan HbA1C mencapai kadar yang diharapkan, serta
status gizi maupun tekanan darah sesuai target yang ditentukan.
Untuk pasien berumur lebih dari 60 tahun dengan komplikasi, sasaran
kendali kadar glukosa darah dapat lebih tinggi dari biasa (puasa 100-125
mg/dL, dan sesudah makan 145-180 mg/dL). Kriteria pengendalian DM dapat
dilihat pada Tabel 2.7.
Tabel 2.7 Sasaran Pengendalian DM
Parameter Sasaran
IMT (kg/m2) 18.5-<23* Tekanan Darah Sistolik (mmHg) < 140 (B) Tekanan Darah Diastolik (mmHg) < 90 (B) Glukosa Darah Preprandial Kapiler (mg/dL)
80-130**
Glukosa Darah 1-2 Jam PP Kapiler (mg/dL)
< 180**
HbA1c (%) < 7 (atau individual) (B) Kolesterol LDL (mg/dL) < 100 (<70 bila risiko KV sangat
tinggi) (B) Kolesterol HDL (mg/dL) Laki-laki > 40
Perempuan > 50 (C) Trigliserida (mg/dL) < 150 (C)
Sumber : PERKENI, 2015 Keterangan: KV= Kardiovaskular, PP= post prandial
* The Asia-Pacific Perspective:Redefining Obesity and its Treatment, 2000 ** Standards of Medical Care in Diabetes, ADA, 2015
2.2 Ulkus Kaki Diabetika
2.2.1 Definisi
Ulkus adalah rusaknya barier kulit sampai ke seluruh lapisan (full
thickness) dari dermis. Pengertian ulkus kaki diabetik termasuk nekrosis
atau gangren. Gangren diabetikum adalah kematian jaringan yang disebabkan
oleh penyumbatan pembuluh darah(ischemia necrosis) karena adanya
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
26
mikroemboli aterotrombosis akibat penyakit vaskular perifir oklusi yang
menyertai penderita diabetes sebagai komplikasi menahun dari diabetes itu
sendiri. Ulkus kaki diabetik dapat diikuti oleh invasi bakteri sehingga terjadi
infeksi dan pembusukan, dapat terjadi di setiap bagian tubuh terutama di
bagian distal tungkai bawah (Gibbons dkk.,1995; Rutherford dkk., 1995;
Cavanagh dkk., 1999).
2.2.2 Etiologi
Beberapa etiologi yang menyebabkan ulkus diabetes meliputi neuropati,
penyakit arterial, tekanan dan deformitas kaki. Faktor yang paling banyak
menyebabkan ulkus diabetik adalah neuropati, trauma, dan deformitas kaki,
yang sering disebut dengan Critical Triad of Diabetic Ulcers. Penyebab lain
ulkus diabetik adalah iskemik, infeksi, edema, dan kalus. Ulkus diabetik
merupakan penyebab tersering pasien harus diamputasi, sehingga faktor
tersebut juga merupakan faktor predisposisi terjadinya amputasi (Frykberg
RG, 2002 a).
2.2.3 Epidemiologi
Pasien diabetes memiliki kecendrungan tinggi untuk mengalami ulkus
kaki diabetik yang sulit sembuh dan risiko amputasi pada tungkai bawah,
keadaan ini memberi beban sosioekonomi baik bagi pasien dan masyarakat.
Jumlah penderita DM di Amerika Serikat akan meningkat 2 kali lipat dari
23,7 juta menjadi 44,1 juta antara tahun 2009-2034 (Huang dkk., 2009), 15-
25% akan mengalami ulkus di kaki didalam hidup mereka. Proporsi ulkus
kaki diabetik derajat III-V mencapai 74,6 % dibandingkan dengan derajat I-II
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
27
yang hanya mencapai 25,4 % dari seluruh kasus ulkus kaki diabetik yang
dirawat di RS Sanglah, semakin tinggi derajat ulkus semakin besar risiko
amputasi (Muliawan dkk., 2005).
Peningkatan populasi penderita diabetes mellitus (DM), berdampak
pada peningkatan kejadian ulkus kaki diabetik sebagai komplikasi kronis DM,
dimana sebanyak 15-25% penderita DM akan mengalami ulkus kaki diabetik
di dalam hidup mereka (Singh dkk., 2005). Di Amerika Serikat, Huang dkk.
(2009) memproyeksikan jumlah penyandang DM dalam 25 tahun ke depan
(antara tahun 2009-2034) akan meningkat 2 kali lipat dari 23,7 juta menjadi
44,1 juta, biaya perawatan per tahun meningkat sebanyak 223 miliar dolar dari
113 menjadi 336 miliar dolar Amerika Serikat. Biaya pengobatan DM dan
komplikasinya pada tahun 2007 di Amerika Serikat mencapai 116 miliar dolar,
dimana 33% dari biaya tersebut berkaitan dengan pengobatan ulkus kaki
diabetik (Driver dkk, 2010).
Penelitian yang dilakukan oleh Waspadji (2006), pada tahun 2003
menemukan prevalensi penderita ulkus diabetika di Indonesia sebesar 15%
dari penderita DM. Di RSCM, pada tahun 2003 masalah kaki diabetes
masih merupakan masalah besar. Sebagian besar perawatan DM selalu terkait
dengan ulkus diabetika. Angka kematian dan angka amputasi masih tinggi,
masing-masing sebesar 32,5% dan 23,5%. Nasib penderita DM paska amputasi
masih sangat buruk, sebanyak 14,3% akan meninggal dalam setahun paska
amputasi dan sebanyak 37% akan meninggal 3 tahun paska amputasi.
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
28
2.2.4 Klasifikasi dan Derajat Ulkus Kaki Diabetik
Ada beberapa klasifikasi derajat ulkus kaki diabetik dikenal saat ini
seperti klasifikasi Wagner, University of Texas wound classification system
(UT), PEDIS (Perfusion, Extent/size, Depth / tissue loss, Infection,
Sensation), King’s, Kobe’s, Amit Jain’s, Vav acker (VA/P), dan SAD (Stands
for Sepsis, Arteriopathy dan Denervation system) (Jain, A. K. C., & Joshi, S,
2013).
Dari semua klasifikasi yang ada klasifikasi Wagner banyak dipakai
secara luas, menggambarkan derajat luas dan berat ulkus namun tidak
menggambarkan keadaan iskemia dan ikhtiar pengobatan (Oyibo dkk., 2001 ;
Widatalla dkk., 2009 ).
Klasifikasi Wagner (1983) (dikutip dari Rodrigues, J., & Mitta, N, 2011)
Grade 0 Tidak ada ulkus pada penderita kaki risiko tinggi
Grade I Ulkus superfisial terlokalisir
Grade II Ulkus lebih dalam, mengenai tendon, ligamen, otot,sendi,
belum mengenai tulang, tanpa selulitis atau abses
Grade III Ulkus lebih dalam sudah mengenai tulang sering komplikasi
osteomielitis, abses atau selulitis.
Grade IV Gangren jari kaki atau kaki bagian distal.
Grade V Gangren seluruh kaki
Berikut klasifikasi yang d buat oleh Frykberg R.G, dkk (2006)
berdasarkan University of Texas Classification System lebih kompleks.
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
29
Tabel 2.8 Klasifikasi Ulkus DM Berdasarkan University of Texas Classification System
Stage Grade 0 I II III
A Pre-atau post tanpa kerusakan kulit
Ulkus superficial
Ulkus dalam (hingga ke tendon/kapsul)
Ulkus meluas hingga ke tulang/sendi
B Infeksi Infeksi Infeksi Infeksi
C Iskemia Iskemia Iskemia Iskemia
D Infeksi dan Iskemia
Infeksi dan Iskemia
Infeksi dan Iskemia
Infeksi dan Iskemia
Sumber : Frykberg R.G dkk, 2006
Penelitian yang dilakukan oleh Parisi, dkk (2008), untuk menilai tingkat
kesembuhan ulkus diabetik stage A grade 1 memiliki kemungkinan untuk
sembuh sebesar 81,64%, stage A grade 2-3 sebesar 60,80%, stage B grade 1
sebesar 61,87%, stage B grade 2-3 sebesar 36,14%, stage C grade 1 sebesar
68,64%, stage C grade 2-3 sebesar 43,29%, stage D grade 1 sebesar 49,17%,
dan stage D grade 2-3 memiliki kemungkinan untuk sembuh sebesar 25,22%.
2.2.5 Patofisiologi Ulkus Kaki Diabtik
Ada beberapa komponen penyebab sebagai pencetus timbulnya ulkus
kaki diabetik pada pasien DM, dapat dibagai dalam 2 faktor besar (Gibbons
dkk., 1995; Singh dkk., 2005) yaitu :
a. Faktor Kausatif
1. Neuropati perifer (sensorik, motorik, autonom)
Neuropati sensori terjadi saat seseorang kehilangan sensasi. Neuropati
perifer pada pasien DM dapat dikaji dengan ada tidaknya perasaan vibrasi
dengan menggunakan vibrator 128 Hz dan sensasi tekanan dengan
melakukan tes monofilament 10g. Pemeriksaan reflek achiles tendon
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
30
dengan menggunakan reflek hammer untuk mendeteksi adanya
peningkatan atau tidak ada reflek, persepsi nyeri dengan tes pinprick
divariasi tempat dikaki dengan klasifikasi pasien mampu merasakan
(Nyamu dkk 2003). Pemeriksaan untuk mengetahui neuropati sensori
dengan menggunakan monofilament (-10g) dilakukan pada 10 poin dikaki,
pada permukaan plantar jari 1,3,5, metatarsal head jari 1,3,5, medial dan
lateral arches, umit dan dorsum kaki. Ketidakmampuan merasakan 3
tempat berarti positif orang tersebut berisiko menderita ulkus kaki
(Heitzman, 2010). Tes monofilament lebih murah, mudah digunakan, dan
portable untuk mengkaji kehilangan proteksi sensasi (Dros dkk, 2009).
Menurut Lee (2003) dalam Dros dkk (2009) sensivity monofilament
tersebt dengan tingkat kepercayaan 95% adalah 93,1 (0,77-0,99) specifity
dengan tingkat kepercayaan 95% adalah 100 (0,63-1.00).
Neuropati autonom terjadi karena peningkatan aliran arteri
distal dan tekanan tersebut membuat kerusakan saraf simpatis
sehingga mempengaruhi penurunan produksi kelenjar keringat,
dengan gejala yaitu anhydrosis, kulit kaki kering dan pecah-pecah
dikaki khususnya diantara jari.
Neuropati motorik terjadi karena kerusakan fungsi otot intrinsik
dikaki, keetidakseimbangan ditendon, hiperextensi ibu jari. Neuropati
motorik mempengaruhi semua otot-otot di kaki, mengakibatkan
penonjolan tulang-tulang abnormal, arsitektur normal kaki berubah,
deformitas yang khas seperti hammer toe dan hallux rigidus.
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
31
Untuk menentukan faktor neuropati sebagai penyebab terjadinya
ulkus dapat digunakan pemeriksaan refleks sendi kaki, pemeriksaan
sensoris, pemeriksaan dengan garpu tala, atau dengan uji monofilamen.
Uji monofilamen merupakan pemeriksaan yang sangat sederhana dan
cukup sensitif untuk mendiagnosis pasien yang memiliki risiko terkena
ulkus karena telah mengalami gangguan neuropati sensoris perifer. Hasil
tes dikatakan tidak normal apabila pasien tidak dapat merasakan sentuhan
nilon monofilamen. Bagian yang dilakukan pemeriksaan monofilamen
adalah di sisi plantar (area metatarsal, tumit dan dan di antara metatarsal
dan tumit) dan sisi dorsal (Armstrong, D. G., & Lavery, L. A.,1998).
2. Tekanan kaki plantar yang tinggi
Merupakan faktor kausatif kedua terpenting. Keadaan ini berkaitan
dengan dua hal yaitu keterbatasan mobilitas sendi ( ankle, subtalar,
and first metatarsophalangeal joints ) dan deformitas kaki. Pada pasien
dengan neuropati perifir, 28% dengan tekanan plantar yang tinggi, dalam
2,5 tahun kemudian timbul ulkus di kaki dibanding dengan pasien tanpa
tekanan plantar tinggi.
Menurut Armstrong, D. G., Lavery, L. A., Wu, S., & Boulton, A. J.
(2005). dikutip dari Cahyono, B., & Suharjo, J. B. (2007), pada saat
seseorang berjalan maka kaki mendapatkan beban yang besar. Pada
penderita DM yang mengalami neuropati permukaan plantar kaki mudah
mengalami luka atau luka menjadi sulit sembuh akibat tekanan beban
tubuh maupun iritasi kronis sepatu yang digunakan. Salah satu hal yang
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
32
sangat penting namun sampai kini tidak mendapatkan perhatian dalam
perawatan kaki diabetik adalah mengurangi atau menghilangkan beban
pada kaki (off loading). Upaya off loading berdasarkan penelitian terbukti
dapat mempercepat kesembuhan ulkus. Metode off loading yang sering
digunakan adalah: mengurangi kecepatan saat berjalan kaki, istirahat
(bedrest), kursi roda, alas kaki, removable cast walker, total contact cast,
walker, sepatu boot ambulatory.
Total contact cast merupakan metode off loading yang paling efektif
dibandingkan metode yang lain. Berdasarkan penelitian Amstrong TCC
dapat mengurangi tekanan pada luka secara signifikan dan memberikian
kesembuhan antara 73%-100%. TCC dirancang mengikuti bentuk kaki
dan tungkai, dan dirancang agar tekanan plantar kaki terdistribusi secara
merata. Telapak kaki bagian tengah diganjal dengan karet sehingga
memberikan permukaan rata dengan telapak kaki sisi depan dan belakang
(tumit)
3. Trauma
Terutama trauma yang berulang, 21% trauma akibat gesekan dari alas kaki,
11% karena cedera kaki (kebanyakan karena jatuh), 4% selulitis akibat
komplikasi tinea pedis, dan 4% karena kesalahan memotong kuku jari kaki.
b. Faktor kontributif
1. Aterosklerosis
Aterosklerosis karena penyakit vaskuler perifir terutama mengenai
pembuluh darah femoropoplitea dan pembuluh darah kecil dibawah
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
33
lutut, merupakan faktor kontributif terpenting. Risiko ulkus, dua kali
lebih tinggi pada pasien diabetes dibanding dengan pasien non-
diabetes.
2. Diabetes
Diabetes menyebabkan gangguan penyembuhan luka secara intrinsik,
termasuk diantaranya gangguan collagen cross-linking, gangguan
fungsi matrik metalloproteinase, dan gangguan imunologi terutama
gangguan fungsi PMN. Disamping itu penderita diabetes memiliki
angka onikomikosis dan infeksi tinea yang lebih tinggi, sehingga kulit
mudah mengelupas dan mengalami infeksi. Pada DM, ditandai dengan
hiperglikemia berkelanjutan serta peningkatan mediator-mediator
inflamasi, memicu respon inflamasi, menyebabkan inflamasi kronis,
namun keadaan ini dianggap sebagai inflamasi derajat rendah, karena
hiperglikemia sendiri menimbulkan ganggguan mekanisme pertahanan
seluler. Inflamasi dan neovaskularisasi penting dalam penyembuhan
luka, tetapi harus sekuensial, self-limited, dan dikendalikan secara ketat
oleh interaksi sel-molekul. Pada DM respon inflamasi akut dianggap
lemah dan angiogenesis terganggu sehingga terjadi gangguan
penyembuhan luka seperti terlihat pada gambar 2.9 berikut (Tellechea
dkk, 2010).
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
34
Sumber. Tellechea dkk, 2010 Gambar 2.9 Gangguan Penyembuhan Luka pada Penderita DM
2.2.6 Patogenesis Ulkus Diabetik
Penyebab terjadinya ulkus kaki diabetik bersifat multifaktorial. Faktor
penyebab tersebut dapat dikatagorikan menjadi 3 kelompok, yaitu akibat
perubahan patofisiologi, deformitas anatomi dan faktor lingkungan. Perubahan
patofisiologi pada tingkat biomolekuler menyebabkan neuropati perifer,
penyakit vaskuler perifer dan penurunan sistem imunitas yang berakibat
terganggunya proses penyembuhan luka. Deformitas kaki sebagaimana terjadi
pada neuroartropati Charcot terjadi sebagai akibat adanya neuropati motoris.
Faktor lingkungan, terutama adalah trauma akut maupun kronis (akibat
tekanan sepatu, benda tajam, dan sebagainya) merupakan faktor yang memulai
terjadinya ulkus (Dinh TL, Veves A, 2005 dalam Cahyono, B., & Suharjo, J.
B. (2007).
Diabetes
Hiperglikemia terus-menerus
Lingkungan pro-Inflamasi
Penyakit Arteri Vaskuler
Neuropati Perifer
Perubahan kekebalan fungsi sel tubuh Respon inflamasi tidak efektif Disfungsi sel endotel Gangguan neovaskularisasi
Penyembuhan Luka Terganggu
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
35
Neuropati perifer pada penyakit DM dapat menimbulkan kerusakan
pada serabut motorik, sensoris dan autonom. Kerusakan serabut motoris dapat
menimbulkan kelemahan otot, atrofi otot, deformitas (hammer toes, claw toes,
pes cavus, pes planus, halgus valgus, kontraktur tendon Achilles) dan bersama
dengan adanya neuropati memudahkan terbentuknya kalus. Kerusakan serabut
sensoris yang terjadi akibat rusaknya serabut mielin mengakibatkan penurunan
sensasi nyeri sehingga memudahkan terjadinya ulkus kaki. Kerusakan serabut
autonom yang terjadi akibat denervasi simpatik menimbulkan kulit kering
(anhidrosis) dan terbentuknya fisura kulit dan edema kaki. Kerusakan serabut
motorik, sensoris dan autonom memudahkan terjadinya artropati Charcot.
Gangguan vaskuler perifer baik akibat makrovaskular (aterosklerosis) maupun
karena gangguan yang bersifat mikrovaskular menyebabkan terjadinya iskemia
kaki. Keadaan tersebut di samping menjadi penyebab terjadinya ulkus juga
mempersulit proses penyembuhan ulkus kaki.
Untuk tujuan klinis praktis, kaki diabetika dapat dibagi menjadi 3
katagori, yaitu kaki diabetika neuropati, iskemia dan neuroiskemia. Pada
umumnya kaki diabetika disebabkan oleh faktor neuropati (82%) sisanya
adalah akibat neuroiskemia dan murni akibat iskemia (Frykberg, R. G dkk,
2006). Mekanisme tersebut dapat dilihat pada gambar 2.10 dibawah ini.
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
36
Sumber : Frykberg, R. G, dkk, 2006 Gambar 2.10 Mekanisme Terjadinya Ulkus Kaki Diabetik
2.2.7 Faktor Risiko Ulkus Diabetik
Faktor risiko yang diidentifikasi berkontribusi terjadinya ulkus
kaki diabetik menurut Frykberg, R. G dkk, (2006) yaitu riwayat ulkus dan
riwayat amputasi sebelumnya. Faktor risiko terjadi ulkus diabetika pada
penderita diabetes mellitus menurut Lipsky dengan modifikasi dikutip
oleh Riyanto B (2007) terdiri atas :
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
37
a. Faktor risiko yang tidak dapat diubah :
1) Umur ≥ 60 tahun
2) Lama DM ≥ 10 tahun
b. Faktor risiko yang dapat diubah :
(termasuk kebiasaan dan gaya hidup)
1) Neuropati (sensorik, motorik, perifer)
2) Obesitas
3) Hipertensi
4) Glikolisasi Hemoglobin (HbA1C) tidak terkontrol
5) Kadar glukosa darah tidak terkontrol
6) Insusifiensi Vaskuler karena adanya Aterosklerosis yang disebabkan
a) Kolesterol Total tidak terkontrol
b) Kolesterol HDL tidak terkontrol
c) TTrigliserida HDL tidak terkontrol
7) Kebiasaan merokok
8) Ketidakpatuhan Diet DM
9) Kurangnya aktifitas fisik
10) Pengobatan tidak teratur
11) Perawatan kaki tidak teratur
12) Penggunaan alas kaki tidak tepat
Faktor risiko terjadinya ulkus diabetika lebih lanjut dijelaskan
sebagai berikut :
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
38
a. Umur ≥ 60 tahun
Umur, menurut penelitian di Swiss dikutip oleh Suwondo bahwa
penderita ulkus diabetika 6% pada usia < 55 tahun dan 74% pada usia
≥ 60 tahun (Soewondo P, 2006). Penelitian kasus kontrol di Iowa oleh
Robert menunjukkan bahwa umur penderita ulkus diabetika pada usia tua
≥ 60 tahun 3 kali lebih banyak dari usia muda < 55 tahun (Frykberb R. G,
2002.b).
Umur ≥ 60 tahun berkaitan dengan terjadinya ulkus diabetika
karena pada usia tua, fungsi tubuh secara fisiologis menurun karena
proses aging terjadi penurunan sekresi atau resistensi insulin sehingga
kemampuan fungsi tubuh terhadap pengendalian glukosa darah yang tinggi
kurang optimal. Penelitian di Amerika Serikat dikutip oleh Rochmah W
menunjukkan bahwa dari tahun 1996-1997 pada lansia umur > 60 tahun,
didapatkan hanya 12% saja pada usia tua dengan DM yang kadar
glukosa darah terkendali, 8% kadar kolesterol normal, hipertensi 40%,
dan 50% mengalami gangguan pada aterosklerosis, makroangiopati,
yang faktor tersebut akan mempengaruhi penurunan sirkulasi darah
salah satunya pembuluh darah besar atau sedang di tungkai yang lebih
mudah terjadi ulkus diabetika (Rocmah W, 2006).
b. Lama DM ≥ 10 tahun
Penelitian ini dilakukan pada 100 pasien diabetes dengan kaki
diabetik direkrut dari klinik rawat jalan dan rawat inap di Rumah Sakit
Universitas Menoufia , Sheebin El - koom - Mesir , antara April 2012 dan
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
39
April 2013 menemukan bahwa lama menderita DM ≥ 10 tahun berisiko
16,79 kali (95% CI: 4.66–61.79) terjadi ulkus kaki diabetik (Al Kafrawy,
N. A dkk., 2014). Penelitian yang sama juga dilakukan di USA oleh
Boyko pada 749 penderita Diabetes mellitus dengan hasil bahwa lama
menderita DM ≥ 10 tahun merupakan faktor risiko terjadinya ulkus
diabetika dengan RR-nya sebesar 3 (95 % CI:1,2–6,9) (Boyko, E.J,
dkk, 1999).
Ulkus diabetika terutama terjadi pada penderita DM yang telah
menderita 10 tahun atau lebih, apabila kadar glukosa darah tidak
terkendali, karena akan muncul komplikasi yang berhubungan dengan
vaskuler sehingga mengalami makroangiopati-mikroangiopati yang akan
terjadi vaskulopati dan neuropati yang mengakibatkan menurunnya
sirkulasi darah dan adanya robekan/luka pada kaki.
Kondisi hiperglikemia yang kronis, meningkatkan pembentukkan
protein plasma yang mengandung gula, seperti fibrinogen, haptoglobin,
macroglobulin - α 2 serta faktor pembekuan V- VIII. Dengan cara ini,
kecenderungan pembekuan dan viskositas darah meningkat sehingga
risiko thrombosis meningkat. Penebalan membrane basalis dengan
penurunan permeabilitas dan penyempitan lumen berakibat
mikroangiopati. Peningkatan Very Low Density Lipoprotein (VLDL) dan
peningkatan kecenderungan pembekuan darah dapat meningkatkan risiko
makroangiopati (Silbernagl & Lang, 2007).
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
40
c. Neuropati (sensorik, motorik, otonom)
Neuropati perifer merupakan polineuropati terdiri dari neuropati
sensori, motorik, dan otonom (Heitzman, 2010). Sekitar 45-60% semua
penderita ulkus diabetik murni karena neuropati, sedangkan 45% akibat
neuropati dan iskemia (Frygberk dkk, 2006).
Penelitian kohort prospektif yang dilakukan oleh Boyko pada
penderita Diabetes mellitus bahwa neuropati berhubungan dengan
kejadian ulkus diabetika dengan RR-nya sebesar 4 (95 % CI : 2,6 –
7,4) dan apabila sudah terjadi deformitas pada kaki berhubungan dengan
ulkus diabetika dengan RR-nya sebesar 12,1 (95 % CI : 4,2 – 17,6)
((Boyko, E.J, dkk, 1999).
Penelitian kasus kontrol di RSCM oleh Toton Suryatono,
neuropati yang dinyatakan dengan insensitivitas terhadap pemeriksaan
monofilamen Semmes-Weinstein 10 g mempunyai risiko 11 kali terjadi
ulkus diabetika dibandingkan dengan penderita DM tanpa neuropati
(Suryatono, 1997).
d. Obesitas
Obesitas adalah suatu keadaan yang terjadi akibat
ketidakseimbangan antara asupan dan penggunaan kalori sehingga timbul
akumulasi jaringan lemak yang berlebihan sehingga dapat mengganggu
kesehatan. Kriteria obesitas ditentukan melalui penilaian indeks massa
tubuh (IMT) (Kemenkes RI, 2010).
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
41
Pada Obesitas sentral terjadi resistensi insulin di hati yang
mengakibatkan peningkatan FFA/ Free Fatty Acid (asam lemak
bebas) dan oksidasinya. FFA menyebabkan gangguan metabolism
glukosa baik secara oksidatif maupun non-oksidatif sehingga
mengganggu pemakaian glukosa oleh jaringan perifer. Peningkatan
FFA pada orang yang gemuk pada umumnya terjadi karena proses
lipolisis jaringan adipose lebih sering dari orang normal (Kemenkes
RI, 2010).
Pada obesitas dengan IMT ≥ 23 kg/m2 (wanita) dan IMT ≥ 25
kg/m2 (pria) atau BBR lebih dari 120 % akan lebih sering terjadi
resistensi insulin. Apabila kadar insulin melebihi 10 µU/ml,
keadaan ini menunjukkan hiperinsulinmia yang dapat menyebabkan
aterosklerosis yang berdampak pada vaskulopati, sehingga terjadi
gangguan sirkulasi darah sedang/besar pada tungkai yang menyebabkan
tungkai akan mudah terjadi ulkus/gangren diabetika (Soegondo S, 2006).
Sementara itu penelitiaan yang dilakukan oleh Boyko di USA,
menemukan obesitas berhubungan dengan komplikasi kronik ulkus
diabetika dengan RR-nya sebesar 3 (95% CI : 2,3 – 4,6) (Boyko, E.J,
dkk, 1999).
e. Hipertensi
Hipertensi (TD > 130/80 mm Hg) pada penderita DM karena
adanya viskositas darah yang tinggi akan berakibat menurunnya aliran
darah sehingga terjadi defesiensi vaskuler, selain itu hipertensi yang tekanan
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
42
darah lebih dari 130/80 mm Hg dapat merusak atau mengakibatkan lesi
pada endotel. Kerusakan pada endotel akan berpengaruh terhadap
makroangiopati melalui proses adhesi dan agregasi trombosit yang
berakibat vaskuler defisiensi sehingga dapat terjadi hipoksia pada jaringan
yang akan mengakibatkan terjadinya ulkus (Misnadiarly, 2006).
Penelitian studi kasus kontrol oleh Robert di Iowa menghasilkan bahwa
riwayat hipertensi akan lebih besar 4 X terjadi ulkus diabetika dengan
tanpa hipertensi pada DM (Frykberb RG, 2002.a).
f. Glikolisasi Hemoglobin (HbA1C) dan kadar glukosa darah tidak
terkendali
Glikosilasi Hemoglobin adalah terikatnya glukosa yang
masuk dalam sirkulasi sistemik dengan protein plasma termasuk
hemoglobin dalam sel darah merah. Apabila Glikosilasi Hemoglobin
(HbA1c) ≥ 6,5 % akan menurunkan kemampuan pengikatan oksigen
oleh sel darah merah yang mengakibatkan hipoksia jaringan yang
selanjutnya terjadi proliferasi pada dinding sel otot polos subendotel
(Misnadiarly, 2006).
Kadar glukosa darah tidak terkontrol ( GDP > 100 mg/dl
dan GD2JPP > 144 mg/dl) akan mengakibatkan komplikasi kronik
jangka panjang, baik makrovaskuler maupun mikrovaskuler salah
satunya yaitu ulkus diabetika(Wapadji S, 2006).
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
43
g. Kolesterol Total, HDL, Trigliserida tidak terkendali
Pada penderita DM sering dijumpai adanya peningkatan kadar
trigliserida dan kolesterol plasma, sedangkan konsentrasi HDL (high-
density-lipoprotein) sebagai pembersih plak biasanya rendah (≤ 45
mg/dl).
Kadar trigliserida ≥ 150 mg/dl , kolesterol total ≥ 200 mg/dl
dan HDL ≤ 45 mg/dl akan mengakibatkan buruknya sirkulasi ke sebagian
besar jaringan dan menyebabkan hipoksia serta cedera jaringan,
merangsang reaksi peradangan dan terjadinya aterosklerosis.
Konsekuensi adanya aterosklerosis adalah penyempitan lumen
pembuluh darah yang akan menyebabkan gangguan sirkulasi
jaringan sehingga suplai darah ke pembuluh darah menurun ditandai
dengan hilang atau berkurangnya denyut nadi pada arteri dorsalis pedis,
tibialis dan poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal.
Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus
yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai (Djokomoeljanto,
1997).
Penelitian cross sectional di RS Dr. Kariadi oleh Yudha dkk.
menunjukkan bahwa penderita ulkus diabetika 84,62% pada penderita DM
terdapat dislipidemia, kejadian ulkus diabetika pada penderita DM tipe 2
dengan dislipidemia lebih tinggi dibandingkan tanpa dislipidemia, dan
kadar kolesterol (p=0,045) dan trigliserida (p=0,002) lebih tinggi secara
bermakna pada penderita ulkus diabetika dengan dislipidemia (Yudha,
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
44
Suhartono T, 2005). Penelitian pada tahun 2002 oleh Waspadji
menghasilkan bahwa kadar trigliserida merupakan faktor risiko terjadi
penyakit pembuluh darah perifer yang dapat mengakibatkan terjadinya
ulkus diabetika (Waspadji S, 2006).
h. Kebiasaan merokok
Merokok dapat menyebabkan meningkatnya daya lekat trombosit
dan peningkatan permeabilitas endotel, sehingga akan mempengaruhi
penurunan sirkulasi ke daerah perifer dengan adanya trauma atau
neuropati yang dapat memicu kejadian ulkus pada kaki DM (Sieggreen,
2006). Salah satu penelitian dilakukan di King Abdul Aziz Medical City
(KAMC) di Riyadh, Kerajaan Arab Saudi oleh Abolfotouh M.A dkk
(2011) terhadap 50 pasien menemukan bahwa merokok beresiko 2, 3 kali
terhadap kejadian ulkus diabetikum.
Kebiasaan merokok akibat dari nikotin yang terkandung di
dalam rokok akan dapat menyebabkan kerusakan endotel kemudian
terjadi penempelan dan agregasi trombosit yang selanjutnya
terjadi kebocoran sehingga lipoprotein lipase akan memperlambat
clearance lemak darah dan mempermudah timbulnya aterosklerosis.
Aterosklerosis berakibat insufisiensi vaskuler sehingga aliran darah
ke arteri dorsalis pedis, poplitea, dan tibialis juga akan menurun
(WHO, 2000).
Merokok tidak hanya memperlambat aliran darah, tetapi juga
menurunkan jumlah oksigen yang di kirim kejaringan. Bahkan
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
45
kimia beracun dalam asap rokok, khususnya karbon monoksida,
secara permanen memblokir transfer oksigen pada sel-sel darah
merah yang membawa oksigen ke jaringan di kaki. Sirkulasi yang
buruk dapat memperlambat penyembuhan luka, kram pada kaki,
bahkan gangrene yang menyebabkan amputasi kaki diabetik
(Articlesbase, 2009).
i. Ketidakpatuhan diet DM
Konsumsi makanan yang tidak seimbang, tinggi gula dan rendah
serta akan menyebabkan insulin resisten sehingga terjadi
hyperinsulinemia, terjadi mekanisme kompensasi tubuh agar glukosa
darah normal, tapi juga tidak dapat diatasi sehingga terjadi gangguan
toleransi glukosa yang mengakibatkan kerusakan sel beta dan terjadi DM
(Kemenkes RI, 2010).
Kepatuhan Diet DM merupakan upaya yang sangat penting dalam
pengendalian kadar glukosa darah, kolesterol, dan trigliserida mendekati
normal sehingga dapat mencegah komplikasi kronik, seperti ulkus
diabetika (PERKENI, 2011).
Kepatuhan diet DM mempunyai fungsi yang sangat penting yaitu
mempertahankan berat badan normal, menurunkan tekanan darah
sistolik dan diastolik, menurunkan kadar glukosa darah, memperbaiki
profil lipid, meningkatkan sensitivitas reseptor insulin dan
memperbaiki sistem koagulasi darah. Penelitian kasus kontrol di
Texas oleh David dihasilkan ada hubungan antara ketidakpatuhan diet
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
46
dengan ulkus diabetika dengan odds ratio sebesar 16 (95 % CI : 8,3 –
21,6) (David G, 1998).
j. Kurangnya aktivitas Fisik
Menurut Chaveau dan Kaufman (1889) latiahan fisik/olahraga
pada diabetisi dapat menyebabkan peningkatan pemakaian glukosa darah
oleh otot yang aktif sehingga latihan fisik/olahraga secara langsung dapat
menyebabkan penurunan kadar lemak tubuh, mengontrol kadar glukosa
darah, memperbaiki sensivitas insulin, menurunkan stress sehingga dapat
mencegah terjadinya DM (Kemenkes RI, 2010).
Aktivitas fisik (olah raga) sangat bermanfaat untuk meningkatkan
sirkulasi darah, menurunkan berat badan dan memperbaiki sensitivitas
terhadap insulin, sehingga akan memperbaiki kadar glukosa darah.
(Yuniar EM, 2006).
Olah raga rutin (lebih 3 kali dalam seminggu selama 30 menit)
akan memperbaiki metabolisme karbohidrat, berpengaruh positif
terhadap metabolisme lipid dan sumbangan terhadap penurunan berat
badan. Salah satu penelitian tentang efek olah raga pada penderita DM
menunjukkan bahwa olah raga akan menurunkan kadar trigliserida.
Penelitian di Swiss oleh Rocher dikutip oleh Wibisono pada penderita DM
dengan neuropati, hasil penelitian olah raga tidak teratur akan terjadi Ulkus
diabetika lebih tinggi 4 kali dibandingkan dengan olah raga yang teratur
(Wibisono T, 2004).
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
47
k. Pengobatan tidak teratur
Pengobatan rutin pada penderita Diabetes mellitus, menurut hasil
penelitian di Amerika Serikat dikutip oleh Misnadiarly didapatkan
bahwa pengobatan intensif akan dapat mencegah dan menghambat
timbulnya komplikasi khronik, seperti ulkus diabetika (Misnadiarly,
2006).
l. Perawatan kaki
Edukasi perawatan kaki harus di berikan secara rinci pada
semua orang dengan ulkus maupun neuropati perifer atau peripheral
arterial disease (PAD)(PERKENI, 2015).
Perawatan kaki terdiri dari perawatan kaki setiap hari,
perawatan kaki regular, mencegah injuri pada kaki, meningkatkan
sirkulasi. Berikut tips-tipsnya yang di anjurkan Lewis dkk (2011)
dalam Purwanti, 2013).
a. Perawatan kaki setiap hari
Inspeksi diantara jari adanya pecah-pecah, kemerahan, edema, jika
diperlukan gunakan cermin untuk melihat bagian bawah kaki. Cuci
kaki dengan air hangat (bukan air panas) dengan sabun mild PH 7,
keringkan dengan handuk halus dan jangan menggosok, khususnya
diantara jari, gunakan handuk halus dan jangan menggosok. Jaga
kulit agar tetap lembut dengan memberi krim atau lotion (tetapi
tidak boleh diantara jari-jari).
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
48
b. Perawatan kaki regular
Potong kuku secara teratur. Potong kuku jari kaki lurus/tidak boleh
mengikuti sesuai bentuk kuku kaki, dengan merendam kaki dengan
air hangat minimal 20 menit sebelum dipotong kukunya dapat
membantu melunakan. Menghidari memotong kulit diujung jari-jari
kaki dan membuang kalus dengan obat bebas atau pisau cukur.
c. Mencegah injuri pada kaki
Berjalan dengan menggunakan alas kaki, memeriksa bagian dalam
sepatu dan membersihkanya dari benda kecil, lapisan robek sebelum
menggunakanya. Hal ini membantu titik-titik tekanan yang dapat
menyebabkan iritasi atau infeksi. Hati-hati ketika kaki kontak
dengan benda panas, mungkin dapat terjadi luka bakar tanpa di
rasakanya. Pakailah sepatu yang tertutup. Pakailah sepatu yang
nyaman yang memungkinkan ujung jari jari kaki bergerak. Jangan
gunakan hak sepatu tinggi (saharusnya di bawah 5 cm).
d. Menggerakan sendi kaki ke atas dan ke bawah selama 5 menit,
dilakukan 2-3 kali sehari, mempertahankan aliran darah pada kaki
dengan tidak menyilangkan kaki ketika duduk.
Hasil penelitian oleh Kurniasari, S dkk, (2008), menunjukan bahwa
seorang dengan diabetisi yang tidak patuh melakukan pencegahan luka
mempunyai peluang 2,7 kali untuk berkontribusi terjadinya luka kaki di
banding dengan yang patuh melakukan pencegahan.
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
49
m. Penggunaan alas kaki tidak tepat
Diabetisi tidak boleh berjalan tanpa alas kaki karena tanpa
menggunakan alas kaki yang tepat memudahkan terjadi trauma yang
mengakibatkan ulkus diabetika, terutama apabila terjadi neuropati yang
mengakibatkan sensasi rasa berkurang atau hilang.
Penelitian yang dilakukan oleh Reiber, G. E., Smith dkk, (2002),
dengan desain eksperimental tentang tekanan pada kaki karena
penggunaan alas kaki yang tidak tepat dengan kejadian ulkus
diabetika, menghasilkan bahwa penggunaan alas kaki tidak tepat
menyebabkan tekanan yang tinggi pada kaki sehingga risiko terjadi ulkus
diabetika 3 kali dibandingkan dengan penggunaan alas kaki yang tepat.
Hasil Penelitian yang dilakukan oleh Hastuti (2008) menunjukan
bahwa penggunaan alas kaki yang tidak tepat berisiko 6,2 kali terjadi ulkus
diabetik.
n. Riwayat ulkus atau amputasi sebelumnya
Diperkirakan bahwa 15 % dari semua orang dengan diabetes pada
akhirnya akan mengalami ulkus kaki, 10% mengalami amputasi pada
pasien dengan diabetes (Dunn K, 2007).
Data dari beberapa negara menunjukan bahwa 9-20% pasien
diabetes mengalami amputasi baik ipsilateral atau kontralateral selama
rawat inap dalam wakktu 12 bulan. Lima tahun setelah amputasi awal, 28-
51% pasien akan menjalani amputasi pada kedua kaki (Reiber, dkk 1995).
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
50
2.2.8 Penatalaksanaan Ulkus Diabetik
Penatalaksanaan ulkus diabetik harus dilakukan secara menyeluruh
(komprehensif) dan berpedoman pada karakteristik ulkus. Menurut
Waspadji (2006), penatalaksanaan pada ulkus diabetik mencakup kontrol
berbagai aspek yaitu:
a. Kontrol metabolik (metabolic control)
Kontrol metabolik dilakukan dengan cara menjaga kadar glukosa darah
dalam batas normal. Pasien dapat melakukan pemeriksaan kadar glukosa
darah secara mandiri atau ke fasilitas pelayanan kesehatan. Upaya kontrol
metabolik dilakukan untuk mencegah hiperglikemia dan memperbaiki
berbagai faktor yang dapat menghambat penyembuhan luka.
b. Kontrol vascular (vascular control)
Kontrol vaskular dilakukan dengan cara menghindari atau memodifikasi
faktor-faktor risiko yang dapat menyebabkan aterosklerosis (berhenti
merokok, membatasi makanan berlemak, dan lain sebagainya) dan
rekonstruksi pembuluh darah pada pasien iskemia. Rekonstruksi
pembuluh darah dapat dilakukan dengan cara neovaskularisasi pada
bagian distal agar aliran darah ke kaki meningkat. Tujuan rekonstruksi
pembuluh darah adalah untuk membantu mempercepat penyembuhan
luka, mengurangi nyeri, dan memperbaiki fungsi tubuh.
c. Kontrol luka (wound control)
Kontrol luka dapat dilakukan dengan cara perawatan luka yang tepat,
penggunaan teknik dressing dan agen topikal yang tepat pada luka, dan
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
51
debridemen pada jaringan nekrosis. Perawatan luka dilakukan sejak ulkus
terbentuk dan dilakukan secara hati-hati dan teliti. Tujuan perawatan luka
adalah mencegah dehidrasi dan kematian sel, mempercepat proses
angiogenesis, dan memfasilitasi proses epitelisasi. Penggunaan teknik
dressing yang tepat dapat membantu menjaga kelembapan area luka.
d. Kontrol infeksi (infection control)
Kontrol infeksi dilakukan untuk mencegah infeksi pada luka. Ulkus
diabetik dapat menjadi tempat berkembang biak bakteri jika tidak dirawat
dengan baik. Kultur jaringan harus dilakukan untuk mengetahui jenis
bakteri yang ada pada daerah ulkus sehingga dapat membantu dalam
penentuan antibiotik yang tepat bagi pasien.
e. Kontrol tekanan (pressure control)
Kontrol tekanan dilakukan dengan cara pengurangan beban pada kaki
(offloading) yaitu dengan menghindari semua tekanan mekanis pada kaki
yang terluka maupun pada kaki yang mengalami kalus. Pengurangan
beban pada kaki dilakukan untuk mencegah trauma tambahan pada kaki
dan mempercepat proses penyembuhan luka. Penggunaan sepatu yang
layak, tirah baring, mengurangi aktivitas berat, dan perawatan kaki
merupakan cara yang dapat dilakukan untuk mengurangi beban pada kaki.
f. Kontrol edukasi (education control)
Kontrol edukasi dilakukan dengan cara memberikan edukasi mengenai
pengelolaan ulkus diabetik dan pengelolaan DM secara mandiri.
Pemberian edukasi yang tepat dapat meningkatkan pengetahuan,
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
52
motivasi, dan keterampilan pasien serta merubah perilaku pasien dalam
melakukan perawatan mandiri.
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
53
BAB 3
KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS PENELITIAN
3.1 Kerangka Konseptual Penelitian
Gambar 3.1 Kerangka Konseptual Penelitian Determinan Epidemiologis
Kejadian Ulkus Kaki Diabtetik Pada Penderita Diabetes Mellitus di RSUD Dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate
Keterangan:
: Variabel yang diteliti
: Variabel yang tidak diteliti
: Mempengaruhi
Ulkus Kaki
Diabetik
Faktor Risiko Dapat Diubah
1. Obesitas 2. Hipertensi 3. Kadar gula darah tidak
terkontrol 4. Kebiasaan merokok 5. Ketidakpatuhan diet DM 6. Kurangnya aktivitas fisik 7. Pengobatan tidak teratur 8. Perawatan kaki 9. Riwayat pernah
mengalami ulkus kaki atau amputasi sebelumnya
Faktor Kausatif 1. Neuropati 2. Tekanan kaki
plantar yang tinggi
3. Trauma
Faktor Risiko Tidak Dapat Diubah
1. Umur 2. Lama DM
Faktor Kontributif
1. Aterosklerosis 2. Diabetes
53
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
54
Fenomena kejadian penyakit atau kondisi tertentu di masyarakat seringkali
disebabkan oleh berbagai faktor (multiple causation). Menurut MacMahon dan
Pugh (1970) menggunakan cara pandang “The Web of Causation” (Jaring-jaring
sebab akibat atau jala-jala kausasi). Prinsipnya adalah, setiap efek (yakni,
penyakit) tak pernah tergantung kepada sebuah faktor penyebab, tetapi tergantung
kepada sejumlah faktor dalam rangkaian kausalitas sebelumnya (Murti, 1997).
Konsep ini sering disebut juga sebagai konsep multi factorial. Dimana teori ini
menekankan bahwa suatu penyakit terjadi dari hasil interaksi berbagai faktor.
Menurut model ini perubahan dari salah satu faktor akan mengubah keseimbangan
antara mereka, yang berakibat bertambah atau berkurangnya penyakit yang
bersangkutan. Suatu penyakit tidak bergantung pada satu sebab yang berdiri
sendiri melainkan sebagai akibat dari serangkaian proses sebab dan akibat.
Dengan demikian maka timbulnya penyakit dapat dicegah atau dihentikan dengan
memotong mata rantai pada berbagai titik.
Dari gambar kerangka konsep diatas dapat diketahui bahwa kejadian ulkus
kaki diabetik pada penderita DM disebabkan oleh banyak faktor (multifaktor) baik
faktor kausatif (neuropati, tekanan kaki plantar yang tinggi, dan trauma), faktor
kontributif (aterosklerosis dan diabetes), faktor risiko tidak dapat diubah (umur
dan lama menderita DM) dan faktor risiko dapat diubah (obesitas, hipertensi,
kadar gula darah tidak terkontrol, kebiasaan merokok, ketidakpatuhan diet,
kurangnya aktivitas fisik, pengobatan tidak teratur, perawatan kaki, dan riwayat
pernah mengalami ulkus kaki atau amputasi sebelumnya).
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
55
Berdasarkan kerangka konsep tersebut maka, yang menjadi fokus variabel
yang diteliti yaitu faktor risiko tidak dapat diubah dan faktor risiko dapat diubah.
Faktor risiko yang tidak dapat diubah yang diperkirakan berkontribusi terhadap
kejadian ulkus kaki diabetik yaitu umur ≥ 60 tahun dan lama menderita diabetes
mellitus ≥ 10 tahun. Sedangkan faktor risiko dapat diubah meliputi: Obesitas,
hipertensi (TD > 140/90 mmHg), kadar gula darah (GDP ≥ 130 mg/dL), kebiasaan
merokok (≥ 12 batang/1 bungkus/hari), ketidakpatuhan diet DM, kurangnya
latihan fisik (olahraga) < 3x/minggu selama 30 menit, pengobatan tidak teratur,
perawatan kaki tidak teratur serta riwayat pernah mengalami ulkus kaki atau
amputasi sebelumnya.
3.2 Hipotesis Penelitian
1. Ada pengaruh umur terhadap kejadian ulkus kaki diabetik pada penderita
DM.
2. Ada pengaruh lama menderita DM terhadap kejadian ulkus kaki diabetik
pada penderita DM.
3. Ada pengaruh obesitas terhadap kejadian ulkus kaki diabetik pada penderita
DM.
4. Ada pengaruh hipertensi terhadap kejadian ulkus kaki diabetik pada
penderita DM.
5. Ada pengaruh kadar gula darah terhadap kejadian ulkus kaki diabetik pada
penderita DM.
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
56
6. Ada pengaruh kebiasaan merokok terhadap kejadian ulkus kaki diabetik
pada penderita DM.
7. Ada pengaruh ketidakpatuhan diet terhadap kejadian ulkus kaki diabetik
pada penderita DM.
8. Ada pengaruh latihan fisik (olahraga) terhadap kejadian ulkus kaki diabetik
pada penderita DM.
9. Ada pengaruh pengobatan tidak teratur terhadap kejadian ulkus kaki
diabetik pada penderita DM.
10. Ada pengaruh perawatan kaki terhadap kejadian ulkus kaki diabetik pada
penderita DM.
11. Ada pengaruh riwayat pernah mengalami ulkus atau amputasi sebelumnya
terhadap kejadian ulkus kaki diabetik pada penderita DM.
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
57
BAB 4
METODE PENELITIAN
4.1 Jenis Penelitian
Penelitian ini merupakan studi epidemiologi analitik yang bersifat
observasional yang bertujuan untuk memperoleh penjelasan tentang faktor-faktor
risiko dan penyebab penyakit (Murti, 1997).
4.2 Rancang Bangun Penelitian
Desain penelitian ini adalah Case Control. Penelitian ini diawali dengan
kelompok penderita (DM dengan ulkus) sebagai kasus dan kelompok bukan
penderita (DM tanpa ulkus) sebagai kontrol. Selanjutnya, kedua kelompok
ditelusuri ke belakang berdasarkan urutan waktu untuk mencari perbedaan dalam
pengalaman terpajan oleh faktor yang diduga sebagai penyebab timbulnya
penyakit kemudian perbedaan pengalaman kedua kelompok dibandingkan untuk
menentukan ada atau tidaknya hubungan sebab-akibat (Budiarto, 2012).
Masa Lalu Pengalaman Kondisi Saat Ini (sebab) Terpajan (akibat) Faktor risiko
Sumber : Budiarto, 2012 Gambar 4.1 Skema Struktur Penelitian Kasus Kontrol
57
Kasus DM dengan
Ulkus
Kontrol
DM Tanpa Ulkus
+
+
-
-
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
58
4.3 Lokasi dan Waktu Penelitian
Penelitian ini dilaksanakan di ruang rawat UPF bedah dan UPF
penyakit dalam serta rawat jalan RSUD Dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes
Center di Ternate, Provinsi Maluku Utara. Pemilihan tempat ini karena RSUD.
Dr. Chasan Boesoirie merupakan salah satu rumah sakit tipe B dan satu-
satunya rumah sakit rujukan di Provinsi Maluku Utara. Banyaknya pasien DM
dengan komplikasi ulkus dan tanpa ulkus merupakan alasan meneliti di rumah
sakit dan DM Center. Penelitian ini dilaksanakan sejak 11 April s/d 31 Mei
2016.
4.4 Populasi dan Sampel
4.4.1 Populasi
Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh pasien DM di RSUD Dr.
Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate. Populasi kasus adalah pasien
DM yang mengalami ulkus yang pernah dan sedang menjalani rawat jalan dan
rawat inap sejak Januari 2015 sampai dilaksanakan penelitian, sedangkan
populasi kontrol adalah pasien DM yang tidak mengalami ulkus kaki yang
menjalani rawat jalan dan rawat inap.
4.4.2 Sampel
Sampel dalam penelitian ini adalah pasien diabetes mellitus dengan
ulkus dan pasien diabetes mellitus tanpa ulkus. Kriteria sampel dalam
penelitian ini, yaitu:
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
59
a. Sampel kasus
Kriteria inklusi: Pasien DM yang mengalami ulkus kaki yang didiagnosis
oleh dokter spesialis penyakit dalam sejak Januari 2015
sampai dilaksanakanya penelitian, memori jangka
panjang masih baik, kooperatif, dan bersedia menjadi
responden dengan menandatangani informed consent.
Kriteria ekslusi: Pasien DM yang mengalami penurunan kesadaran
b. Sampel kontrol
Kriteria inklusi: Pasien DM yang tidak mengalami ulkus kaki yang
didiagnosis oleh dokter spesialis penyakit dalam sejak
Januari 2015 sampai dilaksanakanya penelitian, memori
jangka panjang masih baik, kooperatif, dan bersedia
menjadi responden dengan menandatangani informed
consent.
Kriteria ekslusi: Pasien DM yang mengalami penurunan kesadaran
4.4.3 Besar Sampel dan Teknik Pengambilan Sampel
a. Besar sampel
Penggunaan nilai OR pada penelitian ini yaitu dengan menggunakan
nilai OR pada penelitian sebelumnya, diuraikan pada Tabel 4.2 ini.
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
60
Tabel 4.2 Rekapitulasi nilai OR dari penelitian sebelumnya.
Variabel Nilai OR (95% CI) p value Peneliti
Pengendalian kadar gula darah Perawatan kaki
5,80 (1,81-18,55) 3.96 (1,42-11,0)
0,002 0,007
Purwanti Purwanti
Sumber: Purwanti, 2013
Besar sampel pada penelitian ini menggunakan formula Lameshow
(Lameshow, dkk., 1997) yaitu:
Keterangan:
= Besar sampel Z1-α/2 = Nilai statistic z standar distribusi normal, pada tingkat
kemaknaan 95% (α=0,05) untuk uji dua arah, sebesar 1,96 Z1-β = Nilai z standar pada kekuatan uji (power) 1-β z=0,84
untuk kekuatan uji 80% P1
= Proporsi terpapar (pengendalian kadar gula darah) pada kelompok kasus = 0,58
P2 = Proporsi terpapar (pengendalian kadar gula darah) pada kelompok kontrol = 0,26 (Purwanti, 2013)
OR = Besar nilai OR pada perawatan kaki = 3,96 (Purwanti, 2013)
= 35
Berdasarkan rumus tersebut sampel yang diperoleh 35, maka besar
sampel kasus 35 orang dan kontrol 35 orang (perbandingan 1:1)
sehingga besar sampel keseluruhan pada penelitian ini adalah 70 orang.
b. Teknik pengambilan sampel
Penarikan sampel dilakukan dengan teknik Consecutive Sampling.
{ √
√
}
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
61
4.5 Variabel Penelitian
a. Variabel dependen: ulkus kaki diabetik
b. Variabel independen meliputi: umur, lama menderita DM, obesitas,
hipertensi, kadar gula darah tidak terkontrol, kebiasaan merokok,
ketidakpatuhan diet, latihan fisik (olahraga), pengobatan tidak teratur,
perawatan kaki serta riwayat pernah mengalami ulkus atau amputasi
sebelumnya.
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
62
4.6 Kerangka Operasional
Gambar 4.3 Alur penelitian
Populasi Kasus: Pasien DM yang mengalami ulkus dengan gangren yang menjalani rawat jalan & inap (75 pasien)
Populasi Kontrol: Pasien DM yang tidak
mengalami ulkus kaki yang menjalani rawat jalan & inap
(290)
Sampel Kasus: Pasien DM yang mengalami ulkus kaki yang menjalani rawat jalan &
inap (35 orang)
Sampel Kontrol: Pasien DM yang tidak
mengalami ulkus kaki yang menjalani rawat jalan & inap
(35 orang)
Observasi, wawancara menggunakan kuesioner
Pengolahan data, analisis data, pembahasan, kesimpulan dan saran
Penderita DM yang ada di rumah sakit Dr. Chasan Boesoirie Ternate (baik yang rawat
jalan maupun rawat inap)
Consecutive Sampling
Kriteria inklusi dan ekslusi Kriteria inklusi dan ekslusi
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
63
4.7 Definisi Operasional
No Variabel Definisi OPerasional Cara Pengukuran dan Kriteria
Skala
Variabel Dependen 1 Ulkus
kaki diabetik
Suatu kondisi dimana seseorang mengalami luka kaki akibat komplikasi penyakit diabetes mellitus yang di diagnose oleh dokter spesialis penyakit dalam
Data sekunder Kriteria objektif 1. Kasus :
Mengalami ulkus 2. Kontrol
Tidak mengalami ulkus
Nominal
Variabel Independen 2 Umur Periode kehidupan
manusia, diukur dari tahun sejak lahir sampai pada saat dilakukan penelitian
Data sekunder/rekam medis/KTP/wawancara Kriteria objektif 0. < 60 tahun 1. ≥ 60 tahun
Nominal
3 Lama menderita DM
Lamanya subyek menderita DM sejak pertama kali didiagnosa terkena DM oleh dokter hingga saat dilakukan penelittian, dihitung dalam satuan tahun
Data sekunder/wawancara terstruktur Kriteria objektif 0. < 10 tahun 1. ≥ 10 tahun
Nominal
4 Obesitas Suatu keadaan yang terjadi akibat ketidakseimbangan antara asupan dan penggunaan kalori sehingga timbul akumulasi jaringan lemak yang berlebihan . Kriteria obesitas ditentukan melalui penilaian indeks massa tubuh (IMT)
Data rekam medik/Wawancara Kriteria objektif 0. Tidak obesitas
(Apabila nilai BMI 18,5-<23 kg/m²)
1. Obesitas (Apabila nilai BMI ≥ 23 kg/m²)
Nominal
5 Hipertensi Suatu keadaan peningkatan tekanan darah pasien sejak terkena DM sampai 1 tahun sebelum didiagnosis menderita ulkus diabetika berdasakan hasil pengukuran dan diagnosa dokter
Studi dokumentasi/Wawancara terstruktur Kriteria objektif 0. Tidak hipertensi (TD < 140/90 mmHg) 1. Hipertensi (≥ 140/90 mmHg)
Nominal
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
64
No Variabel Definisi OPerasional Cara Pengukuran dan Kriteria
Skala
6
Kadar gula darah tidak terkontrol
Suatu keadaan dimana kadar glukosa dalam darah meningkat sejak terkena DM sampai 1 tahun sebelum didiagnosis menderita ulkus diabetika berdasakan hasil pemeriksaan Laboratorium (mg/dL) dan diagnosa dokter
Studi dokumentasi/rekam medik Kriteria objektif 0. Terkontrol
(Nilai GDS <200 mg/dL)
1. Tidak Terkontrol (Nilai GDS ≥ 200 mg/dL)
Nominal
7 Kebiasaan merokok
Kebiasaan responden menghisap rokok, diukur dalam jumlah satuan batang rokok yang dihisap setiap hari
Wawancara terstruktur Kriteria objektif 0. Tidak merokok
(0 batang) 1. Merokok
(≥12 batang/1 bungkus/hari)
Nominal
8 Kepatuhan diet
Sikap patuh dan taat dalam mematuhi anjuran dokter atau ahli gizi yang berkaitan dengan diet.
Wawancara terstruktur Kriteria objektif
0. Patuh (Apabila responden mengikuti anjuran dokter/ahli gizi/perawat terkait diet)
1. Tidak patuh (Responden tidak mengikuti anjuran dokter/ahli gizi/perawat terkait diet)
Nominal
9 Latihan fisik (olahraga)
Kebiasaan subyek melakukan olahraga setiap hari yang dilakukan secara teratur lebih dari 3 kali seminggu selama lebih dari 30 menit untuk mencapai kebugaran
Wawancara terstruktur Kriteria objektif 0. Cukup
(≥ 3x/minggu lama 30 menit)
1. Kurang (< 3x/minggu lama 30 menit)
Nominal
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
65
No Variabel Definisi OPerasional Cara Pengukuran dan Kriteria
Skala
10 Pengobatan tidak teratur
Kepatuhan subjek dalam menggunakan obat diabetes
Modifikasi kuesioner MMAS-8 (Morisky Medication Adherence Scale-8) yang berisi 8 pertanyaan. Wawancara terstruktur Kriteria objektif 0. Patuh
(apabila skor MMAS yang diperoleh 0-2
1. Tidak patuh (apabila skor MMAS yang diperoleh 3-8)
Nominal
11 Perawatan kaki
Kebiasaan responden untuk memelihara kaki dengan kriteria: 1. Melakukan
pemeriksaan kaki 2. Perawatan kaki 3. Perawatan kaki
regular, dan 4. Mencegah injuri
pada kaki
Kuesioner modifikasi dari Purwanti (2013) dengan 12 pertanyaan. Wawancara terstruktur Kriteria objektif 0. Perawatan kaki
rutin; nilai skor ≥ 24 (mean)
1. Perawatan kaki tidak rutin; nilai < 24 (mean)
Nominal
12 Riwayat pernah mengalami ulkus atau amputasi sebelumnya
Suatu kondisi dimana subjek pernah mengalami ulkus kaki diabetik dan atau amputasi sebelumnya
Wawancara terstruktur Kriteria objektif 0. Tidak pernah
menderita ulkus sebelumnya
1. Pernah menderita ulkus sebelumnya
Nominal
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
66
4.8 Jenis Data dan Instrumen Pengumpulan Data
4.8.1 Jenis Data
a. Data primer meliputi umur, lama menderita DM, kebiasaan
merokok, ketidakpatuhan diet, latihan fisik (olahraga), pengobatan
tidak teratur, serta perawatan kaki dan riwayat pernah mengalami
ulkus atau amputasi sebelumnya diperoleh melalui wawancara dengan
menggunakan kuesioner penelitian.
b. Data sekunder berupa data penetapan subyek penelitian (kasus dan
kontrol), data status hipertensi dan kadar gula darah diperoleh melalui
studi dokumentasi data rekam medis rumah sakit dan buku register
DM Center.
4.8.2 Instrumen pengumpulan data
Alat untuk mengumpulkan data yang digunakan yaitu :
a. Kuesioner modifikasi Purwanti (2013), tentang perawatan kaki
b. Kuesioner MMAS-8 (Morisky Medication Adherence Scale-8) yang
berisi 8 pertanyaan untuk mengukur tingkat kepatuhan subjek
dalam menggunakan obat (Morisky, D. E., dkk, 1986). MMAS-8
sudah divalidasi dan digunakan diberbagai negara (Lee,et al, 2012 ;
Chua,et al, 2013). Sensitifitas sebesar 77,61% dan spesitifitas
45,37% (Al-Qazaz, H. K, dkk, 2010). Nilai α reliabilitas 0,66 dan
secara signifikan berhubungan dengan tes gula darah (Lee, W. Y.,
dkk, 2013). Pengukuran tingkat kepatuhan pada responden
menggunakan kuesioner Morisky Medication Adherence Scale
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
67
(MMAS)-8. MMAS adalah alat penilaian dari WHO yang sudah
tervalidasi dan sering digunakan untuk menilai tingkat kepatuhan
pasien terhadap pengobatannya.
4.9 Pengolahan dan Analisis Data
a. Pengolahan data
Setelah data dikumpulkan, data diolah menjadi suatu informasi untuk
menjawab tujuan penelitian. Terdapat empat tahapan pengolahan data yaitu :
1. Editing
Editing merupakan kegiatan pengecekan jawaban responden. Editing ini
mengandung unsur lengkap, jelas, relevan dan konsisten.
2. Coding
Coding merupakan kegiatan merubah data menjadi angka/bilangan. Tujuan
dari coding memudahkan analisis data dan mempercepat entry data.
Coding pada variabel independen, faktor yang berisiko sesuai hipotesis
diberi kode 1, sedangkan faktor yang tidak berisiko diberi kode 0. Variabel
dependen, terjadi ulkus diberi kode 1, dan tidak terjadi ulkus diberi kode 0.
3. Processing
Setelah melewati pengkodean, maka pemprosesan data dimulai dengan
entry data ke paket program komputer.
4. Cleaning
Cleaning merupakan pembersihan data, kegiatan pengecekan kembali data
yang suda di-entry. Cara membersihkan data dengan mengetahui missing
data, variasi data dan konsistensi data.
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
68
b. Analisis data
1. Analisis univariabel
Analisis univariabel dilakukan untuk mendapatkan gambaran umum
dengan cara mendeskripsikan tiap–tiap variabel yang digunakan dalam
penelitian yaitu dengan melihat gambaran distribusi frekuensi dalam
bentuk tabel.
2. Analisis bivariabel
Analisis bivariabel dengan uji regresi logistik sederhana dilakukan untuk
menganalisis masing-masing variabel independen dengan variabel
dependen untuk mengetahui apakah sebuah variabel merupakan variabel
kandidat atau bukan kandidat untuk dilanjutkan pada analisis multivariat.
Untuk mengetahui suatu variabel merupakan variabel kandidat ditentukan
dengan melihat nilai signifikan (p=<0,25).
3. Analisis multivariabel
Analisis multivariabel digunakan untuk mengetahui pengaruh atau
hubungan dua variabel bebas atau lebih dengan satu variabel terikat.
Analisa multivariabel dengan menggunakan uji regresi logistik ganda
karena variabel dependenya adalah variabel kategorik (Sopiyudin, 2014).
Analisis multivariabel diawali dengan regresi sederhana, untuk seleksi
kandidat yang mempunyai nilai (p value<0,25) akan dimasukan dalam
analisis multivariat, dengan menggunakan metode backward LR. Tujuan
memperoleh variabel dependen (independen variabel) yang paling
dominan berpengaruh terhadap kejadian ulkus kaki diabetik (dependen
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
69
variabel), yaitu melihat variabel dengan nilai Odds Ratio (OR) atau Exp
(β) paling tinggi.
Nilai odd ratio (OR) untuk menentukan apakah suatu variabel merupakan
faktor risiko kejadian ulkus kaki diabetik. Dengan confidence interval (CI)
sebesar 95%, maka interpretasi nilai OR menurut Kleinbaum, dkk (2007)
adalah sebagai berikut:
1. Jika OR >1 : faktor yang diteliti merupakan faktor risiko terjadinya
ulkus kaki diabetik pada penderita diabetes mellitus
2. Jika OR=1 : faktor yang diteliti bukan merupakan faktor risiko
terjadinya ulkus kaki diabetik pada penderita diabetes mellitus
3. Jika OR<1 : faktor yang diteliti merupakan faktor protektif terjadinya
ulkus kaki diabetik pada penderita diabetes mellitus.
Uji kemaknaan nilai OR, dilakukan dengan langkah sebagai
berikut:
a. Penentuan nilai Konfidence Interval (KI) = 95%
b. Penentuan Lower Limit (LL) dan Upper Limit (UL)
Lower Limit : feOR
Upper Limit : feOR
Dimana 96,11111
dcbaf (untuk 05,0 )
e = Log Natural (2,72)
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
70
c. Interpretasi kebermaknaan:
1) Jika nilai LL dan UL berada di bawah nilai 1 (satu) atau berada di
atas nilai 1 (satu), maka nilai OR yang diperoleh mempunyai pengaruh
kebermaknaan.
2) Jika nilai LL dan UL mencakup nilai 1 (satu), maka OR yang
diperoleh tidak mempunyai pengaruh kebermaknaan.
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
71
BAB V
HASIL DAN ANALISIS DATA
Penelitian ini dilakukan di dua (2) tempat yaitu RSUD dr. Chasan Boesoirie dan
Diabetes Center Ternate Maluku Utara. Penelitian dimulai tanggal 11 April
sampai dengan 31 Mei 2016 terhadap 70 responden. Beberapa hal yang dijelaskan
dalam bab ini, yaitu selama penelitian tidak ditemukan responden post amputasi
sehingga variabel riwayat ulkus atau amputasi sebelumnya diganti dengan istilah
riwayat ulkus sebelumnya.
5.1 Gambaran Umum Lokasi Penelitian
5.1.1 Diabetes Center
Penelitian ini dilakukan pada Diabetes Center, Kota Ternate, dengan
wilayah kerja seluruh Kota Ternate dan kabupaten lainya. Diabetes Center
didirikan pada tanggal 13 Juli 2009 dengan dasar yaitu angka prevalensi DM
yang tinggi pada saat itu (19,6%). UPTD Diabetes Center sebagai
penanggungjawab penyelenggara upaya kesehatan jenjang pertama khususnya
pelayanan terhadap penderita DM, melakukan upaya pemeliharaan dan
meningkatkan kesehatan, pencegahan serta pemulihan kesehatan perorangan,
keluarga dan masyarakat, berusaha agar diabetisi terhindar dari komplikasi
sesuai dengan visi UPTD Diabetes Center yaitu “Diabetes Tanpa
Komplikasi”.
Saat ini DM Center memiliki jumlah tenaga sebanyak 12 (duabelas)
orang. Diabetes Center telah melakukan kegiatan berupa penjaringan pasien
71
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
72
usia di atas 45 tahun diseluruh wilayah kerja kota Ternate dengan faktor
risiko, senam DM setiap hari jumat, kunjungan internis setiap 2 minggu sekali,
edukasi kelompok setiap 2 minggu sekali, edukasi gizi untuk penyandang DM
yang baru dan yang kontrol, home visit untuk penderita DM tertentu,
pemeriksaan kaki untuk semua penyandang DM, perawatan kaki untuk
penderita DM dengan ulkus diabetik, serta pencatatan dan pelaporan.
5.1.2 RSUD dr. Chasan Boesoirie
Rumah Sakit Umum Dr. H. Chasan Boesoirie Ternate merupakan
pelayanan rujukan yang memegang peran penting dalam upaya penyembuhan
dan pemulihan kesehatan demi menunjang kualitas sumber daya manusia
berdaya guna dan berhasil guna bagi peningkatan pembangunan kesehatan di
Provinsi Maluku Utara.
Saat ini RSUD Dr. Chasan Boesoirie merupakan satu-satunya rumah
sakit rujukan di Provinsi Maluku Utara yang terdiri dari 10 kab/kota. RSUD
Dr. H. Chasan Boesoirie yang didirikan sejak tahun 1940 hingga sekarang
telah memiliki sarana dan prasarana yang terdiri dari bangunan fisik 7.081 m2
dan luas lahan 24.000 m2.
Visi : “Mewujudkan pelayanan yang paripurna dan bersahabat”
Misi : 1. Memberikan pelayanan kesehatan yang berkualits secara profesional
dan terjangkau oleh semua lapisan masyarakat
2. Meningkatkan Kualitas SDM
3. Meningkatkan kesejahteraan karyawan
4. Mengupayakan kemandirian Rumah Sakit
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
73
Motto: “To Tike Malaha” (kami selalu mencari yang terbaik)
Profil RSUD Dr. Chasan Boesoirie Ternate
1. Jenis/tipe rumah sakit : Tipe B Non pendidikan
2. Jumlah tempat tidur : 247
3. Pelayana rawat jalan : 13 poliklinik
4. Jumlah kunjungan rawat jalan : 6,952
5. Rata-rata kunjungan per hari : 109
5.2 Karakteristik Responden
Berdasarkan Tabel 5.1 dibawah ini menunjukkan bahwa penyakit DM
banyak diderita oleh responden yang berusia < 60 tahun. Jenis kelamin perempuan
lebih banyak ditemukan pada penderita DM dibanding laki-laki. Selain itu
penyakit DM umumnya ditemukan pada responden dengan pendidikan SMA.
Pekerjaan lebih banyak ditemukan pada ibu rumah tangga.
Tabel 5.1 Distribusi Karakteristik Penderita Diabetes Mellitus di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate Tahun 2016
Karakteristik Responden Frekuensi Persentase (%)
Umur ≤ 50 tahun 26 37,1 51 – 60 tahun 26 37,1 > 60 tahun 18 25,7
Jenis Kelamin Perempuan 43 61,4 Laki-laki 27 38,6
Pendidikan SD 19 27,1 SMP 10 14,3 SMA 23 32,9 Diploma/PT 18 25,7
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
74
Lanjutan Tabel 5.1 Distribusi Karakteristik Penderita Diabetes Mellitus di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate Tahun 2016
Karakteristik Responden Frekuensi Persentase (%)
Pekerjaan Petani 7 10,0 PNS 15 21,4 Wiraswasta 18 25,7 IRT 29 41,4 Peg. BUMN 1 1,4
5.3 Jenis Ulkus Kaki Diabetik Pada Penderita DM
Jenis ulkus kaki diabetik dalam penilitian ini berdasarkan klasifikasi
Wagner. Sesuai hasil penelitian, diketahui bahwa persentase ulkus banyak di
temukan pada grade III sebanyak 34,3%. Distribusi derajat ulkus dapat dilihat
pada gambar 5.2.
Gambar 5.2. Persentase Derajat Ulkus Kaki Diabetik
5.4 Kejadian Ulkus Kaki Diabetik Pada Penderita DM
5.4.1 Pengaruh Umur Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik
Hasil penelitian diperoleh dari semua yang mengalami ulkus, sebanyak
20,0% usia lebih 60 tahun, sedangkan dari semua yang tidak mengalami ulkus
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
75
37,1% usia lebih 60 tahun. Hal ini menggambarkan bahwa antara ulkus dan
yang tidak ulkus usia tidak jauh berbeda terjadinya ulkus kaki diabetik.
Distribusi pengaruh umur terhadap kejadian ulkus kaki diabetik dapat dilihat
pada Tabel 5.3.
Tabel 5.3 Distribusi Pengaruh Umur Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate Tahun 2016
Umur Kejadian Ulkus Kaki Diabetik
p value Kasus Kontrol
≥ 60 tahun 7 (20,0%) 13 (37,1%) 0,117 < 60 tahun 28 (80%) 22 (62,9%)
Total 35 (100%) 35 (100%)
Berdasarkan hasil uji regresi logistik sederhana pada Tabel 5.3
diperoleh nilai p= 0,117. Hal ini menunjukkan bahwa variabel umur menjadi
variabel kandidat yang akan dimasukan dalam analisis multivariabel.
5.4.2 Pengaruh Lama Menderita DM Terhadap Kejadian Ulkus Kaki
Diabetik
Hasil penelitian diperoleh dari semua yang mengalami ulkus, sebanyak
60% lama menderita DM ≥ 10 tahun, sedangkan dari semua yang tidak
mengalami ulkus 22,9% lama menderita DM ≥ 10 tahun. Hal ini
menggambarkan bahwa baik yang mengalami ulkus atau tidak ulkus sebagian
besar lama menderita DM ≥ 10 tahun. Distribusi pengaruh lama menderita
DM terhadap kejadian ulkus kaki diabetik dapat dilihat pada Tabel 5.4.
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
76
Tabel 5.4 Distribusi Pengaruh Lama Menderita DM Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate Tahun 2016
Lama Menderita DM
Kejadian Ulkus Kaki Diabetik p value
Kasus Kontrol ≥ 10 tahun 21 (60%) 8 (22,9%)
0,002 < 10 tahun 14 (40%) 27 (77,1%) Total 35 (100%) 35 (100%)
Berdasarkan hasil uji regresi logistik sederhana pada Tabel 5.4
diperoleh nilai p= 0,002. Hal ini menunjukkan bahwa lama menderita DM
menjadi variabel kandidat yang akan dimasukan dalam analisis multivariabel.
5.4.3 Pengaruh Obesitas Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik
Hasil penelitian diperoleh dari semua yang mengalami ulkus, sebanyak
91,4% mengalami obesitas, sedangkan dari semua yang tidak mengalami
ulkus 62,9% mengalami obesitas. Hal ini menggambarkan bahwa baik yang
mengalami ulkus atau tidak ulkus sebagian besar obesitas. Distribusi pengaruh
obesitas terhadap kejadian ulkus kaki diabetik dapat dilihat pada Tabel 5.5.
Tabel 5.5 Distribusi Pengaruh Obesitas Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate Tahun 2016
Obesitas Kejadian Ulkus Kaki Diabetik
p value Kasus Kontrol
Obesitas (nilai BMI ≥ 23kg/m2)
32 (91,4%) 22 (62,9%)
0,008 Tidak Obesitas (nilai BMI 18,5 – <23 kg/m2)
3 (8,6%) 13 (37,1%)
Total 35 (100%) 35 (100%)
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
77
Berdasarkan hasil uji regresi logistik sederhana pada Tabel 5.5
diperoleh nilai p= 0,008. Hal ini menunjukkan bahwa obesitas menjadi
variabel kandidat yang akan dimasukkan dalam analisis multivariabel.
5.4.4 Pengaruh Hipertensi Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik
Hasil penelitian diperoleh dari semua yang mengalami ulkus, sebanyak
22,9% mengalami hipertensi, sedangkan dari semua yang tidak mengalami
ulkus 40% mengalami hipertensi. Hal ini menggambarkan bahwa baik yang
mengalami ulkus atau tidak ulkus tidak jauh berbeda terjadi hipertensi.
Distribusi pengaruh hipertensi terhadap kejadian ulkus kaki diabetik dapat
dilihat pada Tabel 5.6.
Tabel 5.6 Distribusi Pengaruh Hipertensi Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate Tahun 2016
Hipertensi Kejadian Ulkus Kaki Diabetik
p value Kasus Kontrol
Hipertensi (TD ≥ 140/90 mmHg)
8 (22,9%) 14 (40%) 0,126
Tidak Hipertensi (TD <140/90 mmHg)
27 (77,1%) 21 (60%)
Total 35 (100%) 35 (100%)
Berdasarkan hasil uji regresi logistik sederhana pada Tabel 5.6
diperoleh nilai p= 0,126. Hal ini menunjukkan bahwa hipertensi menjadi
variabel kandidat yang akan dimasukkan dalam analisis multivariabel.
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
78
5.4.5 Pengaruh Kadar Gula Darah Terhadap Kejadian Ulkus Kaki
Diabetik
Hasil penelitian diperoleh dari semua yang mengalami ulkus, sebanyak
97,1% mengalami gula darah tidak terkontrol, sedangkan dari semua yang
tidak mengalami ulkus 45,7% gula darah tidak terkontrol. Hal ini
menggambarkan bahwa baik yang mengalami ulkus atau tidak sebagian besar
kadar gula darah tidak terkontrol. Distribusi pengaruh kadar gula darah
terhadap kejadian ulkus kaki diabetik dapat dilihat pada Tabel 5.7.
Tabel 5.7 Distribusi Pengaruh Kadar Gula Darah Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate Tahun 2016
Kadar Gula Darah
(mg/dL) Kejadian Ulkus Kaki Diabetik
p value Kasus Kontrol
Tidak Terkontrol (nilai GDS ≥ 200 mg/dL)
34 (97,1%) 16 (45,7%) 0,001
Terkontrol (nilai GDS < 200 mg/dL)
1 (2,9%) 19 (54,3%)
Total 35 (100%) 35 (100%)
Berdasarkan hasil uji regresi logistik sederhana pada Tabel 5.7
diperoleh nilai p= 0,001. Hal ini menunjukkan bahwa kadar gula darah tidak
terkontrol menjadi variabel kandidat yang akan dimasukan dalam analisis
multivariabel.
5.4.6 Pengaruh Kebiasaan Merokok Terhadap Kejadian Ulkus Kaki
Diabetik
Hasil penelitian diperoleh dari semua yang mengalami ulkus, sebanyak
34,3% merokok, sedangkan dari semua yang tidak mengalami ulkus 22,9%
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
79
merokok. Distribusi pengaruh kebiasaan merokok terhadap kejadian ulkus
kaki diabetik dapat dilihat pada Tabel 5.8.
Tabel 5.8 Distribusi Pengaruh Kebiasaan Merokok Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate Tahun 2016
Kebiasaan Merokok Kejadian Ulkus Kaki Diabetik
p value Kasus Kontrol
Merokok (≥12 batang/1 bungkus/hari)
12 (34,3%) 8 (22,9%) 0,292
Tidak Merokok (0 batang/1 bungkus/hari)
23 (65,7%) 27 (77,1%)
Total 35 (100%) 35 (100%)
Berdasarkan hasil uji regresi logistik sederhana pada Tabel 5.8
diperoleh nilai p= 0,292. Hal ini menunjukkan bahwa kebiasaan merokok
bukan variabel kandidat yang akan dimasukan dalam analisis multivariabel.
5.4.7 Pengaruh Ketidakpatuhan Diet Terhadap Kejadian Ulkus Kaki
Diabetik
Hasil penelitian diperoleh dari semua yang mengalami ulkus, sebanyak
97,1% tidak patuh diet, sedangkan dari semua yang tidak mengalami ulkus
74,3% tidak patuh diet. Hal ini menggambarkan bahwa baik yang mengalami
ulkus atau tidak ulkus sebagian besar tidak patuh diet. Distribusi
ketidakpatuhan diet terhadap kejadian ulkus kaki diabetik dapat dilihat pada
Tabel 5.9.
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
80
Tabel 5.9 Distribusi Pengaruh Ketidakpatuhan Diet Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate Tahun 2016
Ketidakpatuhan Diet
Kejadian Ulkus Kaki Diabetik p value
Kasus Kontrol Tidak Patuh 34 (97,1%) 26 (74,3%)
0,023 Patuh 1 (2,9%) 9 (25,7%) Total 35 (100%) 35 (100%)
Berdasarkan hasil uji regresi logistik sederhana pada Tabel 5.9
diperoleh nilai p= 0,023. Hal ini menunjukkan bahwa ketidakpatuhan diet
menjadi variabel kandidat yang akan dimasukan dalam analisis multivariabel.
5.4.8 Pengaruh Latihan Fisik (Olahraga) Terhadap Kejadian Ulkus Kaki
Diabetik
Hasil penelitian diperoleh dari semua yang mengalami ulkus, sebanyak
88,6% kurang olahraga, sedangkan dari semua yang tidak mengalami ulkus
42,9% kurang olahraga. Hal ini menggambarkan bahwa baik yang mengalami
ulkus atau tidak ulkus sebagian besar kurang melakukan latihan fisik
(olahraga) .Distribusi latihan fisik (olahraga) terhadap kejadian ulkus kaki
diabetik dapat dilihat pada Tabel 5.10.
Tabel 5.10 Distribusi Pengaruh Latihan fisik (olahraga) Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate Tahun 2016
Latihan fisik (Olahraga)
Kejadian Ulkus Kaki Diabetik p value
Kasus Kontrol Kurang (< 3x/minggu, lama 30 menit)
31 (88,6%) 15 (42,9%) 0,000
Cukup (≥ 3x/minggu, lama 30 menit)
4 (11,4%) 20 (57,1%)
Total 35 (100%) 35 (100%)
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
81
Berdasarkan hasil uji regresi logistik sederhana pada Tabel 5.10
diperoleh nilai p= 0,000. Hal ini menunjukkan bahwa latihan fisik (olahraga)
menjadi variabel kandidat yang akan dimasukan dalam analisis multivariabel.
5.4.9 Pengaruh Pengobatan Tidak Teratur Terhadap Kejadian Ulkus
Kaki Diabetik
Hasil penelitian diperoleh dari semua yang mengalami ulkus, sebanyak
91,4% tidak patuh, sedangkan dari semua yang tidak mengalami ulkus 62,9%
tidak patuh. Hal ini menggambarkan bahwa baik yang mengalami ulkus atau
tidak ulkus sebagian besar tidak patuh terhadap pengobatan. Distribusi
pengobatan tidak teratur terhadap kejadian ulkus kaki diabetik dapat dilihat
pada Tabel 5.11.
Tabel 5.11 Distribusi Pengaruh Pengobatan Tidak Teratur Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate Tahun 2016
Pengobatan Kejadian Ulkus Kaki Diabetik p value Kasus Kontrol
Tidak Patuh (skor MMAS yang diperoleh 3-8)
32 (91,4%) 22 (62,9%)
0,008 Patuh (skor MMAS yang diperoleh 0-2)
3 (8,6%) 13 (37,1%)
Total 35 (100%) 35 (100%)
Berdasarkan hasil uji regresi logistik sederhana pada Tabel 5.11
diperoleh nilai p= 0,008. Hal ini menunjukkan bahwa pengobatan tidak teratur
menjadi variabel kandidat yang akan dimasukan dalam analisis multivariabel.
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
82
5.4.10 Pengaruh Perawatan Kaki Terhadap Kejadian Ulkus Kaki
Diabetik
Hasil penelitian diperoleh dari semua yang mengalami ulkus, sebanyak
94,3% melakukan perawatan kaki tidak rutin, sedangkan dari semua yang
tidak mengalami ulkus 11,4% melakukan perawatan kaki tidak rutin. Hal ini
menggambarkan bahwa baik yang mengalami ulkus atau tidak ulkus sebagian
besar melakukan perawatan kaki tidak rutin. Distribusi perawatan kaki
terhadap kejadian ulkus kaki diabetik dapat dilihat pada Tabel 5.12.
Tabel 5.12 Distribusi Pengaruh Perawatan Kaki Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate Tahun 2016
Perawatan Kaki Kejadian Ulkus Kaki Diabetik
p value Kasus Kontrol
Perawatan Kaki Tidak Rutin (skor <24 mean)
33 (94,3%) 4 (11,4%) 0,000
Perawatan Kaki Rutin (skor ≥24 mean)
2 (5,7%) 31 (88,6%)
Total 35 (100%) 35 (100%)
Berdasarkan hasil uji regresi logistik sederhana pada Tabel 5.12
diperoleh nilai p= 0,000. Hal ini menunjukkan bahwa perawatan kaki menjadi
variabel kandidat yang akan dimasukan dalam analisis multivariabel.
5.4.11 Pengaruh Riwayat Pernah Mengalami Ulkus Sebelumnya
Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik
Hasil penelitian diperoleh dari semua yang mengalami ulkus, sebanyak
37,1% pernah menderita ulkus sebelumnya, sedangkan dari semua yang tidak
mengalami ulkus 5,7% pernah menderita ulkus sebelumnya. Hal ini
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
83
menggambarkan bahwa baik yang mengalami ulkus atau tidak ulkus sebagian
besar pernah mengalami riwayat ulkus sebelumnya. Distribusi riwayat pernah
mengalami ulkus sebelumnya terhadap kejadian ulkus kaki diabetik dapat
dilihat pada Tabel 5.13.
Tabel 5.13 Distribusi Pengaruh Riwayat Pernah Mengalami Ulkus Sebelumnya Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate Tahun 2016
Riwayat Pernah Mengalami
Ulkus Sebelumnya Kejadian Ulkus Kaki Diabetik
p value Kasus Kontrol
Pernah 13 (37,1%) 2 (5,7) 0,005 Tidak Pernah 22 (62,9%) 33 (94,3)
Total 35 (100%) 35 (100%)
Berdasarkan hasil uji regresi logistik sederhana pada Tabel 5.13
diperoleh nilai p=0,005. Hal ini menunjukkan bahwa riwayat pernah
mengalami ulkus sebelumnya menjadi variabel kandidat yang akan dimasukan
dalam analisis multivariabel.
5.5 Model Kejadian Ulkus Kaki Diabetik
Model diperoleh berasarkan hasil dari berbagai faktor yang memenuhi
syarat sebagai kandidat. Hasil analisis seleksi bivariat uji regresi logistik variabel
umur, lama menderita DM, obesitas, hipertensi, kadar gula darah tidak terkontrol,
kebiasaan merokok, ketidakpatuhan diet, latihan fisik (olahraga), pengobatan tidak
teratur, perawatan kaki serta riwayat pernah mengalami ulkus atau amputasi
sebelumnya yang disampaikan pada Tabel 5.14 menemukan variabel yang
memenuhi syarat sebagai kandidat dalam perumusan model determinan.
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
84
Tabel 5.14 Hasil Analisis Regresi Logistik Sederhana Kejadian Ulkus Kaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate Tahun 2016
No Variabel p Kesimpulan
1. Umur 0,117* Kandidat 2. Lama menderita DM 0,002* Kandidat 3. Obesitas 0,008* Kandidat 4. Hipertensi 0,126* Kandidat 5. Kadar gula darah 0,001* Kandidat 6. Kebiasaan merokok 0,292 Bukan Kandidat 7. Ketidakpatuhan diet 0,023* Kandidat 8. Latihan fisik (olahraga) 0,000* Kandidat 9. Pengobatan tidak teratur 0,008* Kandidat 10. Perawatan kaki 0,000* Kandidat 11. Riwayat pernah mengalami ulkus sebelumnya 0,005* Kandidat *p < =0,25
Variabel yang memenuhi syarat di analisis dengan regresi logistik ganda.
Hasil analisis yang disampaikan pada Tabel 5.15.
Tabel 5.15 Hasil Uji Regresi Logistik Ganda Kejadian Ulkus Kaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate Tahun 2016
Variabel β P OR 95% KI Lower Upper
Lama derita DM ≥ 10 tahun
2,970 0,021* 19,483 1,579 240,395
Obesitas 2,222 0,086 9,228 0,733 116,234 Hipertensi -2,202 0,061* 0,011 0,011 1,107 Perawatan kaki tidak rutin
5,793 0,000* 327,967 19,891 5407,628
Umur ≥ 60 tahun 0,476 Kadar gula darah tidak terkontrol
0,135
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
85
Lanjutan Tabel 5.15 Hasil Uji Regresi Logistik Ganda Kejadian Ulkus Kaki Diabetik di RSUD dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate Tahun 2016
Variabel β P OR 95% KI Lower Upper
Ketidakpatuhan diet 0,463 Latihan fisik (olahraga) yang kurang
0,272
Pengobatan tidak teratur 0,595 Riwayat pernah menderita ulkus kaki sebelumnya
0,563
Constant -5,539 0,002 0,004 *Bermakna pada α = 0,05
Berdasarkan analisis multivariable pada Tabel 5.15 diketahui bahwa ada
3 variabel yang signifikan (p < 0,05) yaitu lama derita DM ≥ 10 tahun, hipertensi
(potensial, mendekati nilai 0,05) dan perawatan kaki tidak rutin. Hasil analisis
didapatkan juga nilai odd ratio (OR) pada lama derita DM ≥ 10 tahun adalah
19,483 CI 95%=1,579<OR<240,395 yang artinya besar risiko untuk terjadi ulkus
kaki diabetik pada pasien dengan lama menderita DM ≥ 10 tahun adalah 19,483
kali lebih besar dibandingkan pasien dengan lama menderita DM < 10 tahun.
Pada hipertensi didapatkan nilai OR sebesar 0,011 CI
95%=0,011<OR<1,107 yang artinya besar risko terjadi ulkus kaki diabetik pada
pasien DM dengan hipertensi adalah 0,011 kali lebih besar dibandingkan pasien
yang tidak hipertensi.
Pada perawatan kaki didapatkan nilai OR sebesar 327,967 CI
95%=19,891<OR<5407,628 yang artinya besar risko terjadi ulkus kaki diabetik
pada pasien DM yang melakukan perawatan kaki tidak rutin adalah 327,967 kali
lebih besar dibandingkan pasien yang melakukan perawatan kaki rutin.
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
86
Variabel dominan yang paling berpengaruh terhadap risiko kejadian
ulkus kaki diabetik dapat dilihat dari nilai OR pada variabel yang signifikan. Pada
hasil analisis diatas, yang paling besar nilai OR nya adalah perawatan kaki tidak
rutin, sehingga dapat diartikan bahwa perawatan kaki tidak rutin merupakan
variabel dominan yang paling besar pengaruhnya terhadap kejadian ulkus kaki
diabetik.
Model Kejadian Ulkus Kaki Diabetik
Berdasarkan hasil analisis multivariabel pada Tabel 5.15 diperoleh
variabel yang signifikan yang akan digunakan untuk merumuskan model kejadian
ulkus kaki diabetik pada penderita DM sebagai berikut :
Model kejadian ulkus kaki diabetik :
Berdasarkan model di atas maka probabilitas terjadi ulkus kaki diabetik
dengan berbagai kondisi adalah sebagai berikut :
Rumus probability :
z = -5,539 + 2,970 (lama derita DM ≥ 10 tahun) + -2,202 (hipertensi) + 5,793 (perawatan kaki tidak rutin)
𝛽0 𝛽 𝑋 𝛽 𝑋 . . 𝛽 𝑋 𝑒
𝑓
𝑒 𝑧
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
87
Berisiko :
=
= 1,022
=
=
0
= 0,735
Intepretasi dari pemodelan di atas:
Individu yang lama menderita DM ≥10 tahun, hipertensi dan melakukan
perawatan kaki tidak rutin, memiliki risiko sebesar 73,5% terjadi ulkus kaki
diabetik, sisanya di pengaruhi oleh faktor yang lain.
Aplikasi probabilitas pemodelan regresi logistik pada orang yang berisiko tidak
terjadi ulkus ( kode 0) :
= -5,539
=
=
=
= 0,0039
z = -5,539 + 2,970 (0) + -2,202 (0) + 5,793 (0)
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
88
Intepretasi:
Individu yang lama menderita DM < 10 tahun, tidak hipertensi dan melakukan
perawatan kaki rutin, memiliki risiko risiko sebesar 39% terjadi ulkus kaki
diabetik.
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
89
BAB 6
PEMBAHASAN
6.1. Jenis Ulkus
Berdasarkan hasil penelitian bahwa sebagian besar penderita ulkus kaki
diabetes datang dengan kategori ulkus derajat III sebesar 34,3%, kemudian derajat
II (12,9%), derajat V (gangren seluruh kaki) sebesar 1,4% (Gambar 5.2). Hasil
penelitian ini sejalan dengan yang dilakukan oleh Decroli, dkk di RSUP Dr. M.
Djamil Padang (2008), menemukan dari 38 yang menderita ulkus kaki diabetik,
sebanyak 21 orang (55%) dengan kategori ulkus derjat III, dan derajat II sebesar
8%.
Penelitian yang dilakukan oleh Parisi, dkk., (2008), untuk menilai tingkat
kesembuhan ulkus diabetik stage A grade 1 memiliki kemungkinan untuk sembuh
sebesar 81,64%, stage A grade 2-3 sebesar 60,80%, stage B grade 1 sebesar
61,87%, stage B grade 2-3 sebesar 36,14%, stage C grade 1 sebesar 68,64%,
stage C grade 2-3 sebesar 43,29%, stage D grade 1 sebesar 49,17%, dan stage D
grade 2-3 memiliki kemungkinan untuk sembuh sebesar 25,22%.
6.2 Pengaruh Umur Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik
Hasil penelitian menunjukkan tidak ada hubungan umur ≥ 60 tahun dengan
kejadian ulkus kaki diabetika (Tabel 5.3). Hasil penelitian ini sejalan dengan Al
Kafrawy, N. A dkk., (2014) terhadap 100 pasien diabetes dengan kaki diabetik
direkrut dari klinik rawat jalan dan rawat inap di Rumah Sakit Universitas
Menoufia, Sheebin El-koom-Mesir, antara April 2012 dan April 2013 menemukan
bahwa umur > 50 tahun tidak berpengaruh terhadap kejadian ulkus kaki diabetik
89
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
90
(p=1,000). Hasil yang sama diperoleh Hastuti (2008) menemukan bahwa umur
bukan merupakan faktor risiko terhadap kejadian ulkus kaki diabetik (p=0,810).
Hasil penelitian ini berbeda dengan penelitian kasus kontrol di Iowa oleh
Robert yang menghasilkan bahwa umur penderita ulkus diabetika pada usia tua ≥
60 tahun 3 kali lebih banyak dari usia muda < 55 tahun. Hasil ini juga berbeda
seperti yang dikutip oleh Suwondo di Swiss bahwa penderita ulkus diabetik 74%
pada usia ≥ 60 tahun dan 6% pada usia < 55 tahun (Frykberb R.G, 2002.b).
Umur ≥ 60 tahun berkaitan dengan terjadinya ulkus diabetika karena pada
usia tua, fungsi tubuh secara fisiologis menurun karena proses aging terjadi
penurunan sekresi atau resistensi insulin sehingga kemampuan fungsi tubuh
terhadap pengendalian glukosa darah yang tinggi kurang optimal (Rochmah W,
2006).
Penelitian ini tidak menjawab hipotesis, kemungkinan sebaran data yang
tidak merata, sehingga memerlukan banyak sampel untuk menjawab pertanyaan
ini. Selain itu, jika dilihat dari proporsi kejadian ulkus, maka kejadian ulkus lebih
banyak ditemukan pada usia < 60 tahun. Hal ini menunjukkan bahwa jika
seseorang memiliki salah satu faktor risiko, maka peluang terjadinya ulkus lebih
besar jika dibandingkan tidak memiliki faktor risiko.
6. 3 Pengaruh Lama Menderita DM Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik
Hasil penelitian menunjukkan bahwa lama DM ≥ 10 tahun dapat
berpengaruh terjadinya ulkus kaki diabetik p=0,002 (Tabel 5.4). Hasil ini sejalan
dengan hasil penelitian oleh Al Kafrawy, N. A dkk., (2014) bahwa lama DM ≥ 10
tahun berpengaruh terhadap kejadian ulkus kaki diabetik (p=0,001). Hasil yang
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
91
sama juga didaptkan oleh Boyko E.J, dkk (1999) di USA pada 749 penderita DM
dengan hasil bahwa lama menderita DM ≥ 10 tahun merupakan faktor risiko
terjadinya ulkus diabetika dengan RR-nya sebesar 3. Hasil penelitian ini juga
sejalan dengan hasil penelitian oleh Kumar K, dkk., (2012) di India Utara
menemukan bahwa lama menderita DM > 8 tahun berpengaruh terhadap kejadian
ulkus kaki diabetik (p=0,000; OR=2,47). Hasil penelitian yang sama juga oleh Al-
Rubeaan, K, dkk (2015) di Arab menemukan Diabetes ≥10 tahun merupakan
faktor risiko yang signifikan untuk semua klasifikasi yakni ulkus kaki (p=0,001),
dan kasus gangren (p=0,001), serta amputasi (p=0,001) dengan tinggi OR dalam
kasus amputasi pada 9,74.
Hasil penelitian ini tidak sejalan dengan yang didapatkan oleh Purwanti
(2013), bahwa lama menderita DM ≥ 10 tahun bukan sebagai faktor risiko
terjadinya ulkus kaki diabetik. Analisa peneliti bahwa penelitian ini tidak
menjawab hipotesis kemungkinan karena sebaran data yang tidak merata.
Berdasarkan teori ulkus diabetikum terutama terjadi pada penderita
diabetes mellitus yang telah menderita 10 tahun atau lebih, apabila kadar glukosa
darah tidak terkendali, karena akan muncul komplikasi yang berhubungan dengan
vaskuler sehingga mengalami makroangiopati-mikroangiopati yang akan terjadi
vaskulopati dan neuropati yang mengakibatkan menurunnya sirkulasi darah dan
adanya robekan/luka pada kaki. Menurut kepustakaan lama DM ≥ 5 tahun
merupakan faktor risiko terjadiya ulkus diabetikum karena neuropati cenderung
terjadi sekitar 5 tahun lebih atau sama dengan setelah menderita DM (Frykberg
RG, 2006). Hal tersebut dikarenakan semakin lama menderita DM maka
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
92
kemungkinan terjadinya hiperglikemia kronik semakin besar. Hiperglikemia
kronik dapat menyebabkan komplikasi DM yaitu retinopati, nefropati, PJK, dan
ulkus dabetikum. Hasil penelitian Al Kafrawy, dkk (2014) yang menunjukkan
bahwa lama menderita DM adalah faktor utama penyebab ulkus kaki diabetik.
Hal ini kemungkinan besar karena faktor risiko lain seperti neuropati perifer dan
penyakit pembuluh darah perifer berkembang dengan waktu.
Hiperglikemia akibat kelainan metabolik pada defisiensi absolut atau
relatif yang tidak di terapi secara adekuat, dalam beberapa tahun atau dekade akan
menyebabkan perubahan yang luas dan bersifat irreversible di dalam tubuh
(Silbernagl & Lang, F, 2007). Hiperglikemia dapat meningkatkan kerja enzim
aldoreduktase dan sorbitol dehydrogenase. Hasilnya konversi glukosa di intrasel
menjadi sorbitol dan fruktosa. Akumulasi dari zat tersebut, menurunkan sintesis
myoinositol sel saraf, yang dapat mempengaruhi konduksi saraf normal. Hasil
tambahan, konversi kimia pada glukosa menghasilkan menurunnya cadangan
nicotinamide adenine di nucleotide phosphate, yang diperlukan untuk detoksikasi
reaktif oksigen dan mensintesis vasodilator nitric oxide. Hal ini akan
menghasilkan peningkatan stres oksidatif di saraf dan peningkatan vasokontriksi
yang berakibat iskemia, hal ini meningkatan sel saraf mengalami injuri dan mati,
hal ini dapat mengakibatkan neuropati perifer (Clayton dan Elasy, 2009). Menurut
Bril & Perkins (2008) polineuropati dapat terdeteksi pada responden DM tipe 1
atau tipe 2 yang lama menderita DM 10 tahun sebesar 40-50%. Neuropati jarang
terjadi pada DM tipe 1 dalam 5 tahun awal didiagnosis DM, sedangkan DM tipe 2
dapat terjadi neuropati pada saat didiagnosis DM.
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
93
6..4 Pengaruh Obesitas Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik
Hasil penelitian menunjukan bahwa ada pengaruh obesitas terhadap
kejadian ulkus kaki diabetik (Tabel 5.5). Hasil penelitian ini sejalan dengan
penelitian oleh Hastuti (2008) menemukan bahwa obesitas merupakan faktor
risiko terhadap kejadian ulkus diabetik sebesar 2,8 kali. Hasil yang sama
didapatkan oleh Boyko di Amerika Serikat dengan desain prospektif menemukan
obesitas berhubungan dengan komplikasi kronik ulkus diabetik dengan RR
sebesar 3. Penelitian ini tidak sejalan dengan yang dilakukan oleh Abolfotouh,
dkk di Central Saudi Arabia (2011), menemukan bahwa obesitas tidak
berpengaruh terhadap kejadian ulkus kaki diabetik (p=0,24).
Nutrisi yang berlebihan (overnutrition) merupakan Faktor risiko pertama
yang diketahui dapat menyebabkan DM. semakin berat badan berlebih atau
obesitas akibat nutrisi berlebihan, semakin besar kemungkinan seseorang
terjangkit DM. Obesitas bersifat reversible (dapat kembali normal) apabila segera
disadari dan segera mendapatkan penanganan yang sesuai dan adekuat. Pada
prinsipnya, obesitas disebabkan oleh kelebihan masukan kalori baik disertai
maupun tidak diserta penurunan energi.
Pola makan yang berlebih menjadikan fungsi pangkreas melemah,
akibatnya tubuh kelebihan glukosa (hiperglikemia). Tubuh penderita diabetes
menjadi tidak mampu memproduksi atau menggunakan secara efektif hormon
insulin yang berfungsi mengatur gula darah. Akibat kekurangan atau tidak adanya
insulin, glukosa menumpuk dalam sirkulasi darah. Itu sebabnya penderita diabetes
sering merasa haus yang berlebihan dan sering kencing. Hal ini menyebabkan
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
94
kadar gula darah meningkat melebihi batas normal kondisi kadar gula darah yang
tinggi akan mengakibatkan aliran darah menuju ke saraf mata berkurang, kebutaan
diabetes (diabetic retinopathy) merupakan akibat dari kerusakan dari pembuluh
darah mata yang halus sehingga darah bisa merembes ke mata. selain itu
penyumbatan pembuluh darah utama ke mata juga bisa menyebabkan hilangya
penglihatan secara mendadak.
Hu FB,dkk (2001) melaporkan hasil penelitian yang merupakan bagian
dari penelitian kohort The Nurse’ Health Study. Hasil analisis menunjukkan
bahwa faktor predictor utama terjadinya DM ialah berat badan lebih atau gemuk.
Orang gemuk, terdapat kalori yang berlebihan karena konsumsi makanan yang
banyak menyebabkan penimbunan jaringan lemak di bawah kulit. Insulin
resistance atau resisten insulin akan timbul, dimana jaringan lemak menumpuk
akan menghambat kerja insulin dijaringan tubuh dan otot sehingga glukosa tidak
dapat diangkut ke dalam sel dan menimbun di dalam pembuluh darah, dan
glukosa akan meningkat.
6. 5 Pengaruh Hipertensi Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik
Hasil penelitian menunjukkan hipertensi tidak berpengaruh terhadap
kejadian ulkus kaki diabetik (Tabel 5.6). namun hasil analisis multivariabel
menunjukan hipertensi merupakan faktor potensial (p=0,061) terhadap kejadian
hipertensi. Artinya bahwa hipertensi berpotensi terhadap kejadian ulkus kaki
diabetik.
Hasil penelitian ini tidak sejalan dengan yang dilakukan oleh Abolfotouh,
dkk di Central Saudi Arabia (2011), mendapatkan bahwa hipertensi berpengaruh
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
95
terhadap kejadian ulkus kaki diabetik (p=0,000; OR=7,43). Penelitian ini tidak
menjawab hipotesis, kemungkinan sebaran data pada kelompok ulkus dan tidak
ulkus yang tidak merata, sehingga memerlukan banyak sampel untuk menjawab
pertanyaan ini.
Hipertensi atau sering disebut penyakit darah tinggi adalah suatu keadaan
pembuluh darah kehilangan elastisitas (yang disebabkan salah satunya adalah oleh
kondisi pembuluh darah yang sudah tua, kaku dan rapuh), sehingga menyebabkan
peningkatan tekanan darah pada pembuluh nadi atau arteri melebihi nilai normal.
Peningkatan tekanan darah pada hipertensi erat kaitannya dengan tidak tepatnya
penyimpanan garam dan air, atau meningkatnya tekanan dari dalam tubuh pada
sirkulasi pembuluh darah perifer (Pratiwi, 2008).
Hipertensi (TD > 130/80 mm Hg) pada penderita DM karena adanya
viskositas darah yang tinggi akan berakibat menurunnya aliran darah sehingga
terjadi defesiensi vaskuler, selain itu hipertensi yang tekanan darah lebih dari
130/80 mm Hg dapat merusak atau mengakibatkan lesi pada endotel. Kerusakan
pada endotel akan berpengaruh terhadap makroangiopati melalui proses
adhesi dan agregasi trombosit yang berakibat vaskuler defisiensi sehingga
dapat terjadi hipoksia pada jaringan yang akan mengakibatkan terjadinya ulkus
(Misnadiarly, 2006). Penelitian studi kasus kontrol oleh Robert di Iowa
menghasilkan bahwa riwayat hipertensi akan lebih besar 4 X terjadi ulkus
diabetika dengan tanpa hipertensi pada DM (Frykberb RG, 2002.a).
Hipertensi bisa memicu terjadinya serangan jantung, retinopati, kerusakan
ginjal atau stroke. Risiko serangan jantung dan stroke menjadi dua kali lipat
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
96
apabila penderita diabetes juga terkena hipertensi. Antara 35–37 % komplikasi
diabetes disebabkan oleh hipertensi. Hipertensi lebih banyak terjadi pada
penderita diabetes tipe 2 daripada tipe 1 (Tandra, 2007).
Konsumsi natrium dalam garam dapur yang berlebihan dapat memicu
terjadinya penyakit darah tinggi. Anjuran asupan natrium untuk penduduk biasa
tidak lebih dari 3000 mg perhari yaitu kira-kira 1 sendok teh yang digunakan
dalam pemasakan. Perlu berhati-hati dengan makanan yang diproses dengan tinggi
natrium termasuk yang tinggi garam dapur, vetsin dan soda.
6.6 Pengaruh Kadar Gula Darah Tidak Terkontrol Terhadap Kejadian
Ulkus Kaki Diabetik
Hasil penelitian menunjukkan bahwa kadar gula darah tidak terkontrol
berpengaruh terhadap kejadian ulkus kaki diabetik (Tabel 5.7). Ini sejalan dengan
Penelitiaan Case Control di USA oleh Pract (2000), ulkus diabetika terjadi lebih
banyak pada kadar glukosa darah yang tidak terkontrol dengan OR sebesar 7 (95
% CI : 3,6 – 9,4).
Berdasarkan patogenesis terjadinya penyulit kronik DM akibat
hiperglikemia, yaitu teori sorbitol, penumpukan glukosa pada sel dan jaringan
akibat hiperglikemia, hal ini menyebabkan sebagian glukosa dapat dimetabolisme
dengan enzim aldosereduktase dari sorbitol menjadi fruktosa. Penumpukan
sorbitol pada sel atau jaringan tersebut akan menyebabkan penyulit pada DM.
Teori glikasi, akan terjadinya proses glikasi pada semua protein, khususnya yang
mengandung senyawa lisin, hal ini terjadi karena hiperglikemi. Kejadian
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
97
komplikasi pada DM yang mikrovaskuler & makrovaskuler terjadi karena
glikosilasi pada protein membrane basal (Waspadji, 2009).
Menurut Registered Nurses Association of Ontario (2011) perilaku
perawatan diri dapat mempengaruhi kontrol gula darah pada responden DM.
Peningkatan kadar glikemik dapat menghambat dan mencegah terjadinya
komplikasi pada DM seperti neuropati dan penurunan sirkulasi darah. Kadar gula
tidak terkontrol akan mengakibatkan komplikasi kronik jangka panjang, baik
makrovaskuler maupun mikrovaskuler salah satunya yaitu ulkus diabetik
(Waspadji, 2006).
6.7 Pengaruh Kebiasaan Merokok Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik
Hasil penelitian menunjukkan kebiasaan merokok tidak berpengaruh
terhadap kejadian ulkus kaki diabetik (Tabel 5.8). Hasil penelitian ini sejalan
dengan Abolfotouh, dkk di Central Saudi Arabia (2011) menemukan bahwa
merokok tidak berpengaruh terhadap kejadian ulkus diabetik (p=0,441). Hasil
penelitian ini juga didukung oleh penelitian oleh Armstrong, D. G., & Lavery, L.
A. (1998) menemukan bahwa riwayat pernah merokok tidak berpengaruh terhadap
kejadian ulkus kaki diabetik (p=> 0,3). Hasil penelitian yang sama diperoleh
Hastuti (2008), menemukan bahwa tidak ada hubungan antara merokok ≥ 12
batang per hari dengan kejadian ulkus kaki diabetik (p=0,579).
Hasil penelitian ini berbeda dengan penelitan Case Control di California
oleh Cassano dikutip oleh WHO (2000), pada penderita DM menemukan bahwa
merokok ≥ 12 batang per hari mempunyai risiko 3 kali menjadi ulkus diabetika
jika dibandingkan dengan yang tidak merokok.
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
98
Rokok merupakan penyebab penting morbiditas dan mortalitas dini di
Negara berkembang yang dapat dicegah. Nikotin merupakan zat adiksi tinggi
yang akan menaikkan kadar dopamine di otak. Perubahan otak selama putus obat
nikotin sama dengan keadaan yang terjadi pada putus obat yang lain. Semakin
lama seseorang merokok semakin lama pula orang terpapar oleh asap rokok yang
selanjutnya akan mempengaruhi organ–organ tubuh yang terpapar (Sa’dari, 2007
dalam Jusnainy W, 2012)).
Ateroskelorosis merupakan proses yang bersifat kompleks. Ateroskelorosis
coroner, pembuluh darah otak dan pembuluh darah perifer merupakan penyebab
angka kesakitan dan angka kematian premature pada pasien DM. Merokok
dikenal sebagai faktor risiko yang tersendiri bagi terjadinya atheroma pada pria
maupun wanita. Pasien DM yang merokok, mempunyai risiko yang paling tinggi
untuk terjadinya aterosklerosis terutama penyakit jantung iskemik.
Penelitian ini tidak menjawab hipotesis, kemungkinan sebaran data yang
tidak merata, sehingga memerlukan banyak sampel untuk menjawab pertanyaan
ini.. Proporsi responden yang merokok dengan kejadian ulkus kaki diabetik
(34,3%). Hal ini menunjukkan bahwa sebagian besar diabetisi pada penelitian ini
tidak merokok (65,7%). Kebiasaan merokok dalam penelitian ini tidak
berpengaruh terhadap risiko ulkus kaki diabetik. Namun berdasarkan teori
merokok merupakan salah satu faktor risiko penyebab terjadinya ulkus kaki
diabetik. Berdasarkan hasil tersebut, diabetisi tetap harus menghindari rokok,
karena rokok akan memperburuk kondisi dan status kesehatan diabetisi.
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
99
6.8 Pengaruh Ketidakpatuhan Diet Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik
Hasil analisis menunjukkan ketidakpatuhan diet berpengaruh terhadap
kejadian ulkus kaki diabetik dengan nilai p=0,023 (Tabel 5.9). Penelitian ini
sejalan dengan penelitian David di Texas menemukan bahwa ada hubungan antara
kepatuhan diet dengan kejadian ulkus diabetik dengan nilai OR=16 (David G,
1998). Hasil yang sama juga didapatkan oleh Kibachio, J M, dkk., (2013) di
Kenya menemukan ketidakpatuhan diet merupakan faktor signifikan terjadinya
ulkus diabetik. Berdasarkan hasil wawancara ditemukan alasan paling umum yang
berkaitan dengan ketidakpatuhan pasien DM tipe 2 terhadap diet atau pengaturan
pola makan adalah faktor situasi jika pasien makan di luar rumah, seperti makan
di restoran atau saat menghadiri acara undangan tertentu.
Kepatuhan Diet DM mempunyai fungsi yang sangat penting yaitu
mempertahankan berat badan normal, menurunkan tekanan darah sistolik dan
diastolik, menurunkan kadar glukosa darah, memperbaiki profil lipid,
meningkatkan sensitivitas reseptor insulin dan memperbaiki system koagulasi
darah.
Dasar penatalaksanaan diabetes adalah diet dan pengendalian berat badan.
(Smeltzer & Bare, 2008). Menentukan kalori per hari sangat penting pada pasien
DM dengan pengaturan diet DM, hal ini dapat didistribusikan dengan 3x makan
besar, 2 x snack. Komposisi makanan yang dianjurkan dari total asupan energi,
yaitu 45-65% karbohidrat, 20-25% lemak, 10-20% protein, asupan natrium 6-7
gram (1 sendok teh) garam dapur, ± 25g/hari serat yang di anjurkan. Kunci
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
100
keberhasilan diet membutuhkan keterlibatan semua pihak seperti dokter, perawat,
ahli gizi, pasien dan keluarga (PERKENI, 2011).
Prinsip pengaturan makan pada penderita diabetes hampir sama dengan
anjuran makan untuk masyarakat umum, yaitu makanan yang seimbang dan sesuai
dengan kebutuhan kalori dan zat gizi masing-masing individu. Prinsip pembagian
porsi makan sehari-hari disarankan porsi terbagi (3 besar dan 3 kecil) : a) makan
pagi-makan selingan pagi, b) makan siang -makan selingan siang dan, c) makan
malam-makan selingan malam. Penyandang DM perlu diberikan penekanan
mengenai pentingya keteraturan jadwal makan, jenis dan jumlah kandungan
kalori. Kebutuhan kalori biasanya dihitung berdasarkan berat badan, jenis
kelamin, umur, dan aktivitas fisik penderita DM yang pada dasarnya ditujukan
untuk mencapai atau mempertahankan berat badan ideal. Jika modifikasi diet
diaplikasikan secara benar, dapat mengontrol glukosa darah pada penderita DM
tipe 2 (PERKENI, 2015).
6. 9 Pengaruh Latihan Fisik (Olahraga) Terhadap Kejadian Ulkus Kaki
Diabetik
Hasil penelitian menunjukkan terdapat pengaruh yang signifikan latihan
fisik (olahraga) terhadap kejadian ulkus kaki diabetik (Tabel 5.10). Sejalan dengan
penelitian Arif (2008), yang dikutip oleh Jusnainy W (2012), menyatakan
aktivitas fisik yang kurang memiliki risiko terkena DM dengan OR = 3.27.
Penelitian ini juga sejalan dengan Indriyani, dkk yang menyatakan ada pengaruh
latihan fisik senam aerobic terhadap penurunan kadar gula darah pada penderita
DM tipe 2 (p=0,001).
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
101
Berdasarkan hasil wawancara, umumnya responden tidak melakukan
olahraga karena alasan malas atau tidak terbiasa dengan kebiasaan untuk
berolahraga. Selain adalah pasien tidak punya waktu untuk olahraga, pasien tidak
memiliki kebiasaan berolah raga, dan pasien tidak memiliki keinginan untuk
berolahraga.
Aktivitas fisik adalah setiap gerakan tubuh dengan tujuan meningkatkan
dan mengeluarkan tenaga dan energi (Kemenkes, 2010). Aktivitas fisik sangat
berperan dalam mengontrol gula darah. Pada saat tubuh melakukan aktifitas fisik
maka sejumlah glukosa akan diubah menjadi energi. Aktivitas fisik
mengakibatkan insulin semakin meningkat sehingga kadar gula dalam darah akan
berkurang. Pada orang yang jarang berolahraga, zat makanan yang masuk ke
dalam tubuh tidak dibakar tetapi ditimbun dalam tubuh sebagai lemak dan gula.
Jika insulin tidak mencukupi untuk mengubah glukosa menjadi energi maka akan
timbul DM. Setelah beraktivitas fisik selama 10 menit, glukosa darah akan
meningkat sampai 15 kali dari jumlah kebutuhan pada keadaan biasa (Kemenkes,
2010).
Sesuai literatur pada saat berolah raga, otot berkontraksi dan mengalami
relaksasi. Glukosa akan dipakai atau dibakar untuk energi. Untuk kebutuhan
energi, glukosa darah akan dipindahkan dari darah ke otot selama dan setelah
berolahraga. Dengan demikian glukosa darah akan menurun. Disamping itu,
olahraga membuat insulin menjadi lebih sensitif. Insulin akan bekerja dengan
lebih baik untuk membuka pintu masuk bagi glukosa ke dalam sel.
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
102
Diet dan olah raga harus dilakukan secara bersamaan, sebagai sarana untuk
mengontrol gula darah yang cukup ampuh bagi penderita DM. Disamping itu,
olah raga juga membuat insulin bekerja lebih efektif, membantu menurunkan
berat badan, memperkuat jantung, serta mengurangi stres. Olah raga yang sangat
dianjurkan adalah olah raga aerobik, misalnya jalan, joging, bersepeda, berenang.
Olah raga jenis ini dapat meningkatkan kesehatan dan kebugaran, serta melibatkan
otot–otot besar (PERKENI, 2011).
Berdasarkan hasil penelitian ini, aktivitas fisik (olahraga) yang kurang
didominasi perempuan 63%, jumlah penderita yang ulkus mayoritas perempuan
(61,4%). Selain itu sebagian besar pekerjaan responden perempuan adalah Ibu
Rumah Tangga sejumlah 22 responden (47,8%). Hal ini juga berhubungan dengan
kewajiban seorang istri melayani suami dan keluarga, perempuan terus merawat
keluarga, melakukan pekerjaan di luar dan dalam rumah serta semua hal yang lain,
sehingga sedikit waktu yang tersisa bagi perempuan untuk berolahraga serta
mengurus diri sendiri.
6.10 Pengaruh Pengobatan Tidak Teratur Terhadap Kejadian Ulkus Kaki
Diabetik
Hasil penelitian menunjukkan pengobatan tidak teratur dapat berpengaruh
terhadap kejadian ulkus kaki diabetik (Tabel 5.11). Pengobatan rutin pada
penderita Diabetes mellitus, menurut hasil penelitian di Amerika Serikat dikutip
oleh Misnadiarly didapatkan bahwa pengobatan intensif akan dapat
mencegah dan menghambat timbulnya komplikasi kronik, seperti ulkus
diabetika (Misnadiarly, 2006).
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
103
Berdasarkan hasil penelitian Lilik Rosyida, dkk (2015) menunjukkan
bahwa kepatuhan pasien pada penggunaan obat antidiabetes di Puskesmas
Kedurus masih rendah sehingga perlu adanya monitoring dari tenaga kesehatan
kepada pasien diabetes melitus terhadap terapinya untuk mencegah timbulnya
penyakit komplikasi.
Edukasi pasien merupakan salah satu prinsip penting dalam pengelolaan
DM untuk mengoptimalkan terapi pengobatan. Jika edukasi dapat dijalankan
secara efektif, dapat meningkatkan kepatuhan dan pengelolaan diri sendiri oleh
pasien terhadap penyakitnya (Farsaei, dkk, 2011). WHO pada tahun 2006
menyatakan bahwa Apoteker memegang peranan yang cukup penting untuk
membantu mengatasi masalah kepatuhan yang rendah terhadap terapi jangka
panjang pada penyakit kronik, seperti DM. Pasien DM tipe 2 mungkin diberikan
obat yang bermacam-macam sehingga Apoteker adalah posisi yang tepat untuk
memberikan edukasi kepada pasien tentang pengobatannya dan menjelaskan
regimen pengobatan untuk meningkatkan kepatuhan. Prinsip pengobatan diabetes
melitus tipe 2 tidak hanya mencakup penggunaan ADO saja tetapi juga
pengaturan pola makan dan olahraga. Selain ketidakpatuhan terhadap penggunaan
ADO dan penerapan diet DM, sebagian responden juga kurang patuh dalam
melaksanakan olahraga sebagai salah satu rekomendasi terapi DM secara
nonfarmakologi.
Peningkatan kualitas hidup pasien DM dipengaruhi oleh keberhasilan
pengobatan. Kurang optimalnya hasil pengobatan pada umumnya disebabkan
karena ketidakpatuhan pasien, ketidaktepatan peresepan, dan ketidaktepatan
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
104
monitoring (Hepler & Strand, 1990 dalam Puspitasari Wahyu A, 2012).
Ketidakpatuhan pasien meningkatkan resiko komplikasi dan bertambah parahnya
penyakit yang diderita (Pratita, 2012 dalam Puspitasari Wahyu A, 2012).
6.11 Pengaruh Perawatan Kaki Terhadap Kejadian Ulkus Kaki Diabetik
Hasil penelitian menunjukkan bahwa perawatan kaki tidak rutin dapat
berpengaruh terhadap kejadian ulkus kaki diabetik (Tabel 5.12). Hasil ini sejalan
dengan Kibachio, J. M., dkk (2013) di Kenya-Afrika bahwa perawatan kaki
berhubungan dengan risiko terjadi ulkus dengan p value =0,017. Hasil yang sama
juga didapatkan oleh Purwanti (2013), perawatan kaki tidak rutin memiliki
kemungkinan 12,936 terjadi ulkus kaki jika di bandingkan yang melakukan kaki
rutin. Dengan demikian bahwa perawatan kaki diabetisi yang teratur akan
mencegah atau mengurangi terjadinya komplikasi kronik kaki.
Menurut Heitzman (2010), Sekitar 50-60% yang mengalami ulkus kaki
akan mempengaruhi kualitas hidup buruk. Untuk itu perlu responden DM
melakukan perawatan kaki secara rutin. Perawatan kaki terdiri dari memeriksa
kaki setiap hari, perawatan kulit dan penggunaan alas kaki atau sepatu yang tepat.
Peningkatan proporsi seseorang penderita DM dalam perawatan kaki dapat
menurunkan amputasi kaki di ekstremitas bawah. Perlunya responden mengetahui
cara perawatan kaki dan intervensi pencegahan terhadap injuri dapat mencegah
komplikasi .
L.A. Lavery (2006) dikutip dari Kurniasari S, dkk (2008), menyebutkan
bahwa perawatan kaki dapat mencegah komplikasi luka. Hal ini sesuai dengan
penelitian yang menunjukkan ada perbedaan proporsi yang bermakna kejadian
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
105
luka kaki antara perawatan kaki dengan kejadian kaki diabetik. Penelitian ini juga
didukung oleh hasil Carrington, dkk (2001), dikutip dari Kurniasari S, dkk (2008)
mengatakan bahwa program perawatan kaki pada pasien DM yang mengalami
amputasi pada salah satu kakinya merupakan tindakan strategi mengurangi
terjadinya amputasi pada kaki lainnya karena dapat mengidentifikasi adanya
Penyakit Arteri Perifer. Berdasarkan penelitian yang lain, lima dari enam
responden berkembang menjadi ulkus yang memiliki riwayat ulkus sebelumnya.
Setelah dilakukan program perawatan kaki tidak ada responden yang berkembang
terjadi ulkus berulang (Reiber, dkk, 2002).
Berdasarkan wawancara sebagian besar responden belum mengetahui
secara detail tentang perawatan kaki, yang mereka ketahui harus menggunakan
alas kaki dan berhati-hati agar tidak terjadi cedera. Untuk mengubah perilaku
membutuhkan waktu yang lama, dan harus di dasari ilmu pengetahun yang baik
tentang perawatan kaki serta kesadaran yang tinggi untuk mencegah komplikasi
terjadinya ulkus kaki yang dapat mengganggu aktivitas dan kualitas hidup
seseorang, serta motivasi seseorang untuk tetap hidup sehat meski menderita
diabetes.
Menurut PERKENI (2015), edukasi perawatan kaki harus di berikan
secara rinci pada semua orang dengan ulkus maupun neuropati perifer atau
peripheral arterial disease (PAD).Berikut tips-tips yang di anjurkan :
1. Tidak boleh berjalan tanpa alas kaki, termasuk di pasir dan di air
2. Periksa kaki setiap hari, dan dilaporkan pada dokter apabila kulit
terkeluapas, kemerahan, atau luka
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
106
3. Periksa alas kaki dari benda asing sebelum memakainya
4. Selalu menjaga kaki dalam keadaan bersih, tidak basah, dan mengoleskan
krim pelembab ke kulit yang kering
5. Potong kuku secara teratur
6. Keringkan kaki, sela-sela jari kaki teratur setelah dari kamar mandi
7. Gunakan kaos kaki dari bahan katun yang tidak menyebabkan lipatan pada
ujung-ujung jari kaki
8. Kalau ada kalus atau mata ikan, tipiskan secara teratur
9. Jika sudah ada kelainan bentuk kaki, gunakan alas kaki yang dibuat khusus
10. Sepatu tidak boleh terlalu sempit atau longgar, jangan gunakan hak tinggi
11. Jangan gunakan bantal atau botol berisi air panas/batu untuk kaki.
6.12 Pengaruh Riwayat Pernah Mengalami Ulkus Sebelumnya Terhadap
Kejadian Ulkus Kaki Diabetik
Hasil penelitian menunjukkan bahwa riwayat pernah menderita ulkus
sebelumnya dapat berpengaruh terhadap kejadian ulkus kaki diabetik (Tabel 5.13).
Sejalan dengan penelitian oleh Abbot, dkk (2002) dikutip dari Registered Nurses’
Association of Ontario (2011) bahwa kejadian ulkus kaki pada orang dengan
diabetes adalah 2,2% per tahun, dan riwayat ulkus kaki atau amputasi sangat
terkait dengan risiko terjadinya ulkus kaki berulang atau amputasi pada responden
DM. Urutan peristiwa ulkus kaki atau amputasi tungkai bawah merupakan proses
yang kompleks yang menggabungkan beberapa faktor seperti kemungkinan
terjadi cedera kaki, infeksi yang terjadi, dan penyembuhan luka yang lambat,
akibat penurunan sirkulasi darah, neuropati, trauma minor, peningkatan tekanan di
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
107
kaki. Ulkus kaki diabetik berulang terjadi 50-70% paling tinggi lebih dari 3-5
tahun. Di Ontario, rerata orang yang di amputasi kaki bagian bawah 20x lebih
tinggi pada responden DM dibandingkan responden bukan DM (Registered
Nurses’ Association of Ontario, 2011).
Hasil ini juga sejalan dengan penelitian Melville, dkk (2000) hasil studi
pada 1077 responden DM, menunjukkan 7,4% populasi mengalami ulkus kaki
dengan riwayat ulkus sebelumnya. Sekitar 5 % dari semua pasien DM dengan
komplikasi kaki diabetik pernah mengalami riwayat ulkus kaki sebelumnya
(Alexiadou, K., & Doupis, J. (2012). Menurut Prompers, dkk (2007), pada studi
kohort terhadap 1088 responden ulkus baru yang diikuti dalam 1 tahun, hasil
menunjukkan 77% responden ulkus sembuh, 12% perawatan, 5% amputasi di atas
ankle, 6% meninggal sebelum sembuh ulkusnya. Namun hasil penelitian ini
berbeda dengan yang didapatkan oleh Purwanti (2008) di RSUD Dr. Moewardi,
menemukan bahwa tidak ada hubungan riwayat ulkus sebelumnya dengan
kejadian ulkus kaki diabetik.
Menurut Al Kafrawy, dkk (2014), berdasarkan hasil penelitian sebelumnya
menunjukan bahwa riwayat ulkus dan amputasi ekstremitas bawah meningkatkan
risiko ulkus lanjut. Hal ini mungkin disebabkan ulkus kaki sebelumnya dan
amputasi menyebabkan hilangnya sensasi pelindung (neuropati perifer).
Hasil penelitian ini dikaitkan dengan responden baru mengalami ulkus
pertama kali lebih banyak dibanding yang memiliki riwayat ulkus sebelumnya.
Faktor riwayat ulkus atau amputasi sebelumnya bukan faktor tunggal terjadi
ulkus. Jika responden mengalami cedera dan kadar gula darah yang tidak
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
108
terkontrol, maka mikroorganisme akan mudah masuk dan dapat hidup lama,
karena glukosa yang tinggi dan lemahnya pertahanan tubuh, sehingga
memudahkan terjadinya infeksi. Apabila responden dapat mengatur
penatalaksanaan diabetes secara baik melalui diet, latihan atau aktifitas, kontrol
gula darah, obat diabetes dan pengetahuan yang cukup untuk meminimalkan injuri
maka responden dapat terhindar dari ulkus atau luka dapat cepat sembuh, sehingga
tidak terjadi ulkus.
6.13 Model Kejadian Ulkus Kaki Diabetik
Berdasarkan analisis multivariabel menunjukkan bahwa variabel yang
berpengaruh secara simultan terhadap kejadian ulkus kaki diabetik di RSUD Dr.
Chasan Boesoirie dan Diabetes Center adalah perawatan kaki tidak rutin, lama
menderita DM ≥ 10 tahun dan hipertensi (potensial), disajikan pada Tabel 5.15.
Selanjutnya diperoleh model kejadian ulkus kaki diabetik yaitu -5,539 + 2,970
(lama menderita DM ≥ 10 tahun) + -2,202 (hipertensi) + 5,793 (perawatan kaki
tidak rutin) dengan probabilitas sebesar 73,5% apabila seorang penderita DM
menderita DM ≥ 10 tahun, hipertensi dan perawtan kaki tidak rutin.
Faktor yang paling berpengaruh terhadap risiko kejadian ulkus kaki
diabetik pada penderita DM di RSUD Dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center
adalah perawatan kaki tidak rutin, sehingga dapat diartikan bahwa perawatan kaki
tidak rutin merupakan faktor dominan yang paling besar pengaruhnya terhadap
risiko kejadian ulkus kaki diabetik. Penelitian ini sejalan dengan penelitian
Purwanti (2013) menjelaskan bahwa dari 5 faktor yang menyebabkan terjadinya
ulkus kaki diabetik (perawatan kaki, neuropati motorik, PAD, pengendalian kadar
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
109
gula darah dan gangguan penglihatan) yang dominan berisiko terjadinya ulkus
kaki diabetik adalah perawatan kaki tidak rutin dengan OR 12,936.
6.14 Keterbatasan Penelitian
6.14.1 Bias Seleksi
Bias seleksi pada kasus dan kontrol juga mungkin terjadi, untuk mengatasi
peneliti melakukan konfirmasi diagnosis ulkus kaki diabetik dan DM
ulang yang dilakukan oleh dokter spesialis penyakit dalam. Hasil
konfirmasi ulang menunjukkan bahwa pemilihan subyek sebagai kasus dan
kontrol adalah akurat.
6.14.2 Bias mengingat kembali (recall bias)
Desain penelitian yang digunakan case control study (retrospektif)
sehingga recall bias sangat mungkin terjadi karena keterbatasan daya ingat
responden, subyek penelitian adalah penderita ulkus kaki diabetik dan DM
yang merupakan penyakit kronik dimana kejadian atau perjalanan penyakit
sudah berlangsung dalam waktu yang lama dan sering terjadi
keterlambatan menentukan diagnosis menderita DM. Peneliti mencoba
meminimalkan recall bias dengan cara melakukan cek ulang data melalui
catatan medik responden dan cross-cek dengan anggota keluarga.
6.14.3 Interviewer bias
Kesalahan pada saat melakukan wawancara. Kesalahan ini terjadi apabila
pewawancara kurang jelas dalam memberikan pertanyaan. Cara untuk
mengatasinya dengan mengulangi pertanyaan atau menjelaskan yang tidak
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
110
jelas tersebut dengan menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh
responden tanpa merubah isi pertanyaan tersebut.
6.14.4 Bias non respon
Bias non respon terjadi karena responden menolak untuk diwawancarai,
untuk mengatasi hal tersebut diganti dengan responden
cadangan/pengganti yaitu pasien yang lain.
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
111
BAB 7
PENUTUP
7.1 Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian dapat ditarik kesimpulan sebagai berikut:
1. Jenis ulkus yang dominan pada penelitian ini yaitu grade III dengan
persentase sebesar 34,3%.
2. Variabel yang berpengaruh terhadap risiko kejadian ulkus kaki diabetik
yaitu: lama menderita DM, obesitas, kadar gula tidak terkontrol,
ketidakpatuhan diet, latihan fisik (olahraga), pengobatan tidak teratur, dan
perawatan kaki serta riwayat menderita ulkus sebelumnya
3. Variabel yang tidak berpengaruh terhadap risiko kejadian ulkus kaki
diabetik yaitu umur, hipertensi, dan merokok
4. Variabel dominan yang paling berpengaruh terhadap risiko kejadian ulkus
kaki diabetik adalah perawatan kaki tidak rutin.
5. Model kejadian ulkus kaki diabetik adalah z = -5,539 + 2,970 (lama derita
DM ≥ 10 tahun) + -2,202 (hipertensi) + 5,793 (perawatan kaki tidak rutin)
111
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
112
7.2 Saran
a. Institusi kesehatan (Dinas Kesehatan, Rumah Sakit dan Diabetes Center)
1. Bagi Dinas Kesehatan, melakukan kegiatan pengendalian DM yaitu
dengan monitoring dan deteksi dini faktor risiko DM di Posbindu (Pos
Pembinaan Terpadu) PTM. Posbindu PTM merupakan kegiatan peran
serta masyarakat dalam pengendalian faktor risiko DM secara mandiri
dan berkelanjutan.
2. Bagi Rumah Sakit, berdasarkan hasil penelitian ini kebijakan rumah sakit
bisa diarahkan pada pencegahan risiko ulkus kaki diabetik melalui
penyuluhan, pembuatan SOP tentang penatalaksanaan pasien DM
dengan komplikasi ulkus kaki diabetik baik diunit rawat jalan dan ruang
rawat inap. Perawat tidak hanya mampu melakukan perawatan luka kaki
diabetik, namun juga mampu mendeteksi dini risiko ulkus diabetik, dan
memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kaki sebagai salah
satu upaya pencegahan terjadinya ulkus kaki diabetik.
3. Bagi Diabetes Center Kota Ternate agar lebih meningkatkan promosi
kesehatan tentang DM dan lebih aktif melakukan penjaringan untuk
mendeteksi dini terjadinya DM sehingga komplikasi akibat DM dapat
dicegah.
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
113
b. Bagi Masyarakat :
1. Bagi pendeita DM yang telah mengalami ulkus kaki derajat III, agar
melakukan perawatan kaki secara rutin dan mandiri berdasarkan tips-
tips untuk mengantisipasi ulkus tidak berkembang menjadi grade IV
dan V
2. Penderita DM yang lama menderita DM ≥ 10 tahun agar tetap
memperhatikan kondisi tubuh. Hal tersebut dikarenakan semakin lama
menderita DM maka kemungkinan terjadinya hiperglikemia kronik.
Kondisi tersebut menyebabkan komplikasi DM yaitu retinopati,
nefropati, PJK dan ulkus kaki diabetik.
3. Penderita DM yang obesitas dan kadar gula darahnya tidak terkontrol
(≥ 200 mg/dL) perlu mengatur pola diet dengan mengkonsumsi
makanan yang mengandung gizi seimbang, makan secara teratur
sesuai kebutuhan gizi sehingga dapat mengontrol berat badan dan
kadar gula menjadi normal.
4. Penderita DM yang tidak patuh diet perlu mengatur pola dietnya,
jadwal makan, jenis dan jumlah kandungan kalorinya.
5. Penderita DM yang kurang melakukan aktivitas fisik (olahraga) perlu
melakukan aktivitas. Pengaturan aktivitas fisik dilakukan misalnya
jalan kaki (karena paling murah, paling aman, mudah, membakar
cukup banyak kalori dan dapat dilakukan dimana saja tanpa bantuan
alat) senam setiap hari, minimal 3x/minggu, lama 30 menit).
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
114
6. Untuk penderita DM yang tidak patuh dalam mengkonsumsi obat anti
diabetes agar mematuhi dalam konsumsi obatnya sesuai dengan cara
dan jumlah dosisnya.
7. Penderita DM yang tidak rutin dalam melakukan perawatan kaki agar
senantiasa melakukan perawatan kaki secara mandiri dan rutin.
8. Penderita DM yang memiliki riwayat pernah mengalami ulkus kaki
sebelumnya agar tetap memperhatikan faktor yang menyebabkan
terjadinya ulkus, misalnya penggunaan sepatu, sendal yang tidak
sesuai dengan ukuran kaki sehingga dapat menyebabkan iritasi.
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
DAFTAR PUSTAKA
American Diabetes Association. (2015). 2. Classification and diagnosis of
diabetes. Diabetes Care, 38 (Supplement 1), S8-S16. Alexiadou, K., & Doupis, J. (2012). Management of diabetic foot ulcers. Diabetes
Therapy, 3(1), 1-15. Al-Rubeaan, K., Al Derwish, M., Ouizi, S., Youssef, A. M., Subhani, S. N.,
Ibrahim, H. M., & Alamri, B. N. (2015). Diabetic foot complications and their risk factors from a large retrospective cohort study. PloS one, 10(5), e0124446.
Al Kafrawy, N. A. E. F., Mustafa, E. A. A. E. A., El-Salam, A. E. D. A., Ebaid, O.
M., & Zidane, O. M. A. (2014). Study of risk factors of diabetic foot ulcers. Menoufia Medical Journal, 27(1), 28.
Al-Qazaz, H. K., Hassali, M. A., Shafie, A. A., Sulaiman, S. A., Sundram, S., &
Morisky, D. E. (2010). The eight-item Morisky Medication Adherence Scale MMAS: translation and validation of the Malaysian version. Diabetes research and clinical practice, 90(2), 216-221.
Abolfotouh, M. A., Alfaifi, S. A., & Al-Gannas, A. S. (2011). Risk factors of
diabetic foot in central Saudi Arabia. Saudi medical journal, 32(7), 708-713.
Amalia R., (2011). Gambaran Distribusi Komplikasi Kronik Gangguan Vaskuler
pada Penderita Diabetes Mellitus Tipe 2 di Instalasi Rawat Inap RSUD Dr. Soetomo Surabaya Periode Waktu 1 April 2010 – 30 Juni 2010. Skripsi. FKM Universitas Airlangga Surabaya.
Abougalambou, S. S. I., Hassali, M. A., Sulaiman, S. A. S., & Abougalambou, A.
S. (2012). Prevalence of vascular complications among type 2 diabetes mellitus outpatients at teaching hospital in Malaysia. Journal of Diabetes & Metabolism, 2011.
Articlesbase., (2009). Diabetes, Smoking, and Foot Problems : Is It All Related ?
http://www.articlesbase.com/health-articles/diabetes-smoking-and-foot problems-is-it-all-related-976255.html. (sitasi 1 Februari 2016).
Armstrong, D. G., & Lavery, L. A. (1998). Diabetic foot ulcers: prevention,
diagnosis and classification. American family physician, 57(6), 1325-32.
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
Budiarto E., (2012). Metodologi Penelitian Kedokteran. EGC, Jakarta Boyko, E. J., Ahroni, J. H., Stensel, V.I.C.T.O.R.I.A., Forsberg, R. C., Davignon,
D. R., & Smith, D. G. (1999). A prospective study of risk factors for diabetic foot ulcer. The Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care, 22(7), 1036-1042.
Bril, V., Perkins, B. (2008). Neuropathy. Canadian Diabetes Association Clinical
Practice Guidelines Expert Committee. 32, 1, S 140-142, September Cavanagh, P.R., Buse, J.B., Frykberg, R.B., Gibbons, G.W., Lipsky, B.A.,
Pogach, P., Reiber, G.E., Sheehan, P. (1999). Consensus Development Conference on Diabetic Foot Wound Care. DIABETES CARE, 22(8).
Cahyono, B., & Suharjo, J. B. (2007). Manajemen Ulkus Kaki Diabetik. Jurnal
Kedokteran dan Farmasi. Dexa Media Jurnal Kedokteran dan Farmasi, 20, 103-05. No. 3 Vol. 20, Juli – September 2007.
Chua, S. S., Lai, P. S. M., Tan, C. H., Chan, S. P., Chung, W. W., & Morisky, D.
E. (2013). The development and validation of the Malaysian medication adherence scale (MALMAS) among patients with 2 type diabetes in Malaysia. Int J Pharm Pharm Sci, 5(3), 790-794.
Clayton, W, and Elasy, T. A. (2009). A review of the Pathophysiology,
Classification, and Treatment of Foot Ulcers in Diabetic Patients, Clinical Diabetes, 27, 2.
DM Center Ternate., (2016). Profil Diabetes Center Ternate Tahun 2015. Decroli, E., Karimi, J., Manaf, A., & Syahbuddin, S. (2008). Profil Ulkus Diabetik
pada Penderita Rawat Inap di Bagian Penyakit Dalam RSUP Dr M. Djamil Padang. Majalah Kedokteran Indonesia, 58(1), 3-7.
Departemen Kesehatan R.I., (2009). Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit
dan Penyehatan Lingkungan. Pedoman Teknis Penemuan dan Tatalaksana Penyakit Diabetes Mellitus, Jakarta.
Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Utara., (2015). Bidang P2PL: Laporan
Tahunan Penyakit Tidak Menular (PTM). Sofifi. David G., (1998) Risk Factors Diabetic Foot Ulcers and Prevention, Diagnosis,
and Classification, University of Texas Health Science Center at San Antonio and the Diabetic foot Research Group, San Antoni, Texas.
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
Djokomoeljanto., (1997). Tinjauan Umum tentang Kaki Diabetes. Dalam: Djokomoeljanto dkk, editor, Kaki Diabetik Patogenesis dan Penatalaksanaannya, Universitas Diponegoro, Semarang.
Driver, V. R., Fabbi, M., Lavery, L. A., & Gibbons, G. (2010). The costs of
diabetic foot: the economic case for the limb salvage team. Journal of vascular surgery, 52(3), 17S-22S.
Dunn, K., (2007). Preventing amputation in patients with diabetes. WOUNDS UK,
3(1), 22. Delmas, L., (2006). Best practice in the assessment and management of diabetic
foot ulcers. Rehabilitation Nursing, 31(6), 228-234. Dros, J., Wewerinke, A., Bindels, P. J., & van Weert, H. C. (2009). Accuracy of
monofilament testing to diagnose peripheral neuropathy: a systematic review. The Annals of Family Medicine, 7(6), 555-558.
Farsaei, S., Sabzghabaee, A. M., Zargarzadeh, A. H., & Amini, M. (2010). Effect
of pharmacist-led patient education on glycemic control of type 2 diabetics: a randomized controlled trial. Journal of Research in Medical Sciences, 16(1), 43-49.
Frykberb Robert G., (2002.a). Risk Factor, Pathogenesis and Management of
Diabetic Foot Ulcers, Des Moines University, Iowa. Frykberg, Robert G., (2002.b). Diabetic Foot Ulcers:Pathogenesis and
Management. Des Moines University, Des Moines, Iowa Am Fam Physician. 2002 Nov 1;66(9):1655-1663.
Frykberg, R. G., Zgonis, T., Armstrong, D. G., Driver, V. R., Giurini, J. M.,
Kravitz, S. R., ... & Wukich, D. K. (2006). Diabetic foot disorders: a clinical practice guideline (2006 revision). The journal of foot and ankle surgery, 45(5), S1-S66.
Gibbons, G.W., Marcaccio, E.J., Habershaw, G.M. (1995). Management of
diabetic foot. In : Callow, A.D., Ernst, C.B., editors.Vascular surgery : theory and practice. Connecticut : Appleton and Lange. p.167-79.
Hastuti, Rini., (2008) Faktor Faktor Risiko Ulkus Diabetika Pada Penderita
Diabetes Mellitus di RSUD Dr. Moewardi. Tesis. FKM UNDIP, Program Pasca Sarjana.
Hepler, C. D., & Strand, L. M. (1990). Opportunities and responsibilities in
pharmaceutical care. Am J hosp pharm, 47(3), 533-543.
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
Holland-Letz, T., Endres, H. G., Biedermann, S., Mahn, M., Kunert, J., Groh, S., ... & Diehm, C. (2007). Reproducibility and reliability of the ankle—brachial index as assessed by vascular experts, family physicians and nurses. Vascular Medicine, 12(2), 105-112.
Hu, F. B., Manson, J. E., Stampfer, M. J., Colditz, G., Liu, S., Solomon, C. G., &
Willett, W. C. (2001). Diet, lifestyle, and the risk of type 2 diabetes mellitus in women. New England Journal of Medicine, 345(11), 790-797.
Huang, E.S., Basu, A., O’Grady, M., Capreta, J.C. (2009). Projecting the
Future Diabetes Population Size and Related Costs for the U.S. Diabetes Care, 32: 2225-9.
Heitzman, J., (2010). Foot care for patients with diabetes. Topics in geriatric
rehabilitation, 26(3), 250-263. International Diabetes Federation., (2015). Diabetes Atlas, Seventh Edition.(serial
online). http://www.diabetesatlas.org/. (sitasi 1 Februari 2016). International Diabetes Federation., (2013). Diabetes Atlas, Sixth Edition. (serial
online) https://www.idf.org/sites/default/files/EN_6E_Atlas_Full_0.pdf. (sitasi 4 Januari 2016).
Jain, A. K. C., & Joshi, S. (2013). Diabetic foot classifications: Review of
literature. Medicine science, 2(3). Jusnainy W., (2012). Faktor Risiko Kejadian Diabetes Mellitus Dengan
Komplikasi Retinopaty Diabetika Pada Klinik Diabetes Center Kota Ternate Tahun 2009 – 2012. Tesis. FKM Universitas Hasanuddin, Program Studi Epidemiologi.
Kurniasari, S., Nurachmah, E., & Gayatri, D. (2008). Kejadian Kaki Diabetik
Pasien Diabetes Melitus Berdasarkan Faktor yang Berkontribusi. Jurnal Keperawatan Indonesia, 12(3).
Kementerian Kesehatan, R.I., (2015). Profil Pengendalian Penyakit dan
Penyehatan Lingkungan. Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, Jakarta.
Kementerian Kesehatan, R.I., (2010). Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit
dan Penyehatan Lingkungan, Direktorat Pengendalian Penyakit Tidak Menular (PTM). Petunjuk Teknis Pengukuran Faktor Risiko Diabetes Mellitus, Jakarta.
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
Kleinbaum, D., Sullivan, K. and Barker, N. (2007) A Pocket Guide to Epidemiology, New York: Springer Science+Business Media, LLC.
Kementerian Kesehatan, R. I., (2012). Profil Data Kesehatan Indonesia Tahun
2011. Jakarta. Kementerian Kesehatan, R.I., (2016). Pusat Data dan Informasi. Jakarta. Kementerian Kesehatan R.I., (2012). Buletin Jendela Data dan Informasi
Kesehatan Penyakit Tidak Menular. Jakarta. Kumar, A., Kumar, S., Shahi, S. K., & Singh, S. K. (2012). Prevalence of Diabetic
Foot Ulcer and Associated Risk Factors in Diabetic Patients From North India. Age (years), 47(8.32), 55-26.
Kibachio, J. M., Omolo, J., Muriuki, Z., Juma, R., Karugu, L., & Ng'ang'a, Z.
(2013). Risk factors for diabetic foot ulcers in type 2 diabetes: A case control study, Nyeri, Kenya. African Journal of Diabetes Medicine, 21(1).
Lilik Rosyida, Yuni Priyandani, Arie Sulistyarini, Yunita Nita., (2015) Kepatuhan
Pasien Pada Penggunaan Obat Antidiabetes Dengan Metode Pill Counts Dan MMAS-8 Di Puskesmas Kedurus Surabaya. Jurnal Farmasi Komunitas Vol. 2, No. 2, (2015) 39-44.
Lee, W. Y., Ahn, J., Kim, J. H., Hong, Y. P., Hong, S. K., Kim, Y. T., & Morisky,
D. E. (2013). Reliability and validity of a self-reported measure of medication adherence in patients with type 2 diabetes mellitus in Korea. Journal of International Medical Research, 41(4), 1098-1110.
Lewis, S. L., Dirksen, S. R., Heitkemper, M. M., & Bucher, L. (2014). Medical-
surgical nursing: assessment and management of clinical problems, single volume. Elsevier Health Sciences.
Lemeshow, S., Hosmer, D. W., Klar, J., & Lwanga, S. K. (1997). Besar sampel
dalam penelitian kesehatan. Yogyakarta: Gajah Mada University. Morisky, D. E., Green, L. W., & Levine, D. M. (1986). Concurrent and predictive
validity of a self-reported measure of medication adherence. Medical care, 24(1), 67-74.
Misnadiarly., (2006). Diabetes Mellitus: Gangren, Ulcer, Infeksi. Mengenal
Gejala, Menanggulangi, dan Mencegah Komplikasi. Ed 1, Pustaka Populer Obor, Jakarta.
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
Muliawan, M., Semadi, N., Yasa, K.P. (2007). Pola Kuman dan Korelasi Klinis Ulkus Kaki Diabetikum di RSUP Sanglah Denpasar. Tesis. Denpasar: Universitas Udayana.
Murti B., (1997). Prinsip dan Metode Riset Epidemiologi. Gadjah Mada
University Press, Yogyakarta. Melville, A., Richardson, R., Mason, J., McIntosh, A., O'Keeffe, C., Peters, J., &
Hutchinson, A. (2000). Complications of diabetes: screening for retinopathy and management of foot ulcers. Quality in Health Care, 9(2), 137-141.
Nyamu, P. N., Otieno, C. F., Amayo, E. O., & McLigeyo, S. O. (2003). Risk
factors and prevalence of diabetic foot ulcers at Kenyatta National Hospital, Nairobi. East African Medical Journal, 80(1), 36-43.
New England Foot and Ankle., (2010). Diabetes and your Feet. Why Should
You be Cocered, www.nefootankle.com. (sitasi 1 Februari 2016). Oyibo, S.O., Jude, E.B., Tarawneh, I., Nguyen, H.C., Harkless, L.B., Boulton,
A.J.M. (2001). A Comparison of Two Diabetic Foot Ulcer Classification Systems The Wagner and the University of Texas wound classification systems . Diabetes, 24(1): 84-8.
Purwanti S Okti., (2013). Analisis Faktor Faktor Risiko Terjadi Ulkus Kaki Pada
Pasien Diabetes Mellitus di RSUD Dr. Moewardi. Tesis. FIK UI, Program Studi Ilmu Keperawatan.
Puspitasari Wahyu A., (2012). Analisis Efektivitas Pemberian Booklet Obat
Terhadap Tingkat Kepatuhan Ditinjau Dari Kadar Hemoglobin Terglikasi (Hba1C) Dan Morisky Medication Adherence Scale (MMAS)-8 Pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 Di Puskesmas Bakti Jaya Kota Depok. Tesis. FMIPA UI, Program Studi Ilmu Kefarmasian.
Prompers, L., Schaper, N., Apelquist, J., Edmons, M, Jude, E., Mauricio,
D,..Huijberts, M. (2007). Prediction of Outcome in Individuals with Diabetic Foot Ulcers: Focus on the Differences between Individuals with and without Peripheral Arterial Disease the EURODIALE study, Diabetologia. 51, 747-755.
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
Pranoto A., (2009). Diabetes and Metabolic Polynouropathy: From studies to clical practice. Dalam Naskah Lengkap pendidikan Dokter Berkelanjutan XXIV Ilmu Penyakit Dalam. Bagian SMF Ilmu Penyakit Dalam. Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya.
Parisi, M. C. R., Zantut-Wittmann, D. E., Pavin, E. J., Machado, H., Nery, M., &
Jeffcoate, W. J. (2008). Comparison of three systems of classification in predicting the outcome of diabetic foot ulcers in a Brazilian population. European Journal of Endocrinology, 159(4), 417-422.
Pratita, N. D. (2013). Hubungan Dukungan Pasangan Dan Health Locus Of
Control Dengan Kepatuhan Dalam Menjalani Proses Pengobatan Pada Penderita Diabetes Mellitus Tipe-2. CALYPTRA: Jurnal Ilmiah Mahasiswa Universitas Surabaya, 1(1).
PERKENI., (2015). Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan DM Tipe 2 di
Indonesia. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. PB. PERKENI. Jakarta. PERKENI., (2011). Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan DM Tipe 2 di
Indonesia. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. PB. PERKENI. Jakarta. Pract. (2000). Risk Factors of Diabetic Foot Ulcer a Case Control Study. Journal
of Family Practise, USA. Pratiwi, Dyah., (2007) Epidemiologi DM dan Isu Mutakhirnya.
Http://www.Epidemiologic.org. (sitasi 10 Juni 2016). Rodrigues, J., & Mitta, N. (2011). Diabetic Foot and Gangrene. INTECH Open
Access Publisher. Reiber, G. E., Boyko, E. J., & Smith, D. G. (1995). Lower extremity foot ulcers
and amputations in diabetes. Diabetes in America, 2, 409-27. Reiber, G. E., Smith, D. G., Wallace, C. M., Vath, C. A., Sullivan, K., Hayes, S.,
& Maciejewski, M. (2002). Footwear used by individuals with diabetes and a history of foot ulcer. Journal of rehabilitation research and development, 39(5), 615-622.
Riyanto B., (2007). Infeksi Pada Kaki Diabetik. Dalam : Darmono dkk, editors.
Naskah Lengkap Diabetes Mellitus ditinjau Dari Berbagai Aspek Penyakit Dalam dalam Rangka Purna Tugas Prof. Dr. dr. Rj Djokomoeljanto. Undip, Semarang.
RSUD Dr. Chasan Boesoirie Ternate., (2016). Rekam medik
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
Rochmah W., (2006). Diabetes Melitus Pada Usia Lanjut. Dalam : Aru W, dkk, editors, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III, Edisi keempat, FK UI, Jakarta.
Registered Nurses’ Association of Ontario. (2011). Reducing Foot Complication
For people with Diabetes. Nursing Best Practice Guideline Shaping the Future of Nursing, March. Toronto, Ontario.
Silbernagl, S., & Lang, F. (2007). Teks dan atlas berwarna patofisiologi. EGC, 92-
125. Singh, N., Armstrong, D.G., Lipsky, B.A. (2005). Preventing foot ulcers in
patients with diabetes. Jama , 293:217-28. Soegondo S., (2006). Obesitas. Dalam : Aru W, dkk, editors, Ilmu Penyakit
Dalam, Jilid III, Edisi keempat, Penerbit FK UI, Jakarta Soewondo, P., Soegondo, S., Suastika, K., Pranoto, A., Soeatmaji, D.W.,
Tjokroprawiro, A. (2010). The Diabetic Care Asia 2008 study – Outcomes on Control and Complications of Type 2 Diabetic Patients in Indonesia. Med J Indonesia, 19,4, November.
Soewondo P., (2006). Ketoasidosis Diabetik. Dalam : Aru W, dkk, editors, Ilmu
Penyakit Dalam, Jilid III, Edisi keempat, Penerbit FK UI, Jakarta. Sopiyudin D., (2014). Statistik Untuk Kedokteran dan Kesehatan. Seri 1 Edisi 6,
Jakarta: Epidemiologi Indonesia. Sulistiari D. A., (2013). Pengaruh Pendidikan Kesehatan Perawatan Kaki terhadap
Kepatuhan Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 dalam Melakukan Perawatan Kaki di Wilayah Kerja Puskesmas Jenggawah Kabupaten Jember.
Suryatono T., (1997). Hubungan Neuropati Diabetik dengan Ulkus Diabetika
pada Pasien Rawat Inap di RSCM. Penyakit Dalam FK UI, Jakarta. Sieggreen, M.Y. (2006). Set Up Care for Foot Diabetic. Nursing Managemen,
June, www.nursingmanagemen.com. (sitasi 29 Januari 2016). Smeltzer S. C. & Bare, B.G. (2008). Brunner & Sudarth’s Textbook of Medical
Surgical Nursing. Philadelphia, Lippincott- Raven Publishers Tellechea, A., Leal, E., Veves, A., & Carvalho, E. (2010). Inflammatory and
angiogenic abnormalities in diabetic wound healing: role of neuropeptides and therapeutic perspectives. The Open Circulation and Vascular Journal, 3, 43-55.
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
Tandra, Hans. (2007). Segala Sesuatu Yang Harus Anda Ketahui Tentang Diabetes, PT Gramedia Pustaka Utama, Jakarta, 2007.
Van Baal, J.G. (2004). Surgical treatment of the Infected Diabetic Foot. Clinical
Infectious Diseases, 39: S 123-8. WHO., (2000). Pencegahan Diabetes Mellitus (Laporan Kelompok Studi WHO),
alih bahasa dr. Arisman, Cetakan I, Hipokrates, Jakarta. Waspadji S. (1997). Kaki Diabetik : Kaitannya dengan Neuropati diabetik.
Dalam: Djokomoeljanto dkk, editor, Kaki Diabetik Patogenesis dan Penatalaksanaannya, Universitas Diponegoro, Semarang.
Waspadji S., (1999). Komplikasi Kronik Diabetes Mellitus : Pengenalan dan
Penangananya. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Edisi ketiga, FK UI, Jakarta.
Waspadji S. (2006). Kaki Diabetes. Dalam : Aru W, dkk, editors, Ilmu Penyakit
Dalam, Jilid III, Edisi keempat, FK UI, Jakarta. Wibisono T. (2004). Olah Raga dan Diabetes Mellitus. Dalam : Dexa Media, No.
2, Vol.17. SMF Penyakit Dalam RS Adi Husada Undaan Surabaya. Yunir EM., (2006). Terapi Non Farmakologis pada Diabetes Melitus. Dalam :
Aru W, dkk, editors, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III, Edisi keempat, FK UI, Jakarta.
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Responden yang saya hormati,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Irwan Mustafa, S.KM
NIM : 101414553021
Adalah mahasiswa Program Studi Magister Epidemiologi Fakultas Kesehatan
Masyarakat Universitas Airlangga Surabaya yang akan melakukan penelitian tentang
“Determinan Epidemiologis Kejadian Ulkus Kaki Diabetik Pada Penderita Diabetes
Mellitus”. Penelitian ini bermanfaat untuk memberikan informasi terkait pengendalian
luka kaki akibat penyakit diabetes mellitus dan pencegahanya.
Oleh karena itu, saya memohon kepada Bapak/Ibu/Sdr(i) untuk berpartisipasi
dalam penelitian ini. semua data yang dikumpulkan akan dirahasiakan dan tanpa nama.
Data hanya disajikan untuk pengembangan ilmu kesehatan masyarakat. Partisipasi
Bapak/Ibu/Sdr(i) adalah secara sukarela dan tanpa paksaan. Apabila selama proses
penelitian ini Bapak/Ibu/Sdr(i) merasa tidak nyaman dengan kegiatan yang dilakukan,
maka Bapak/Ibu/Sdr(i) dapat mengundurkan diri sebagai responden.
Jika Bapak/Ibu/Sdr(i) berkenan menjadi responden, dimohon kesedianya untuk
menandatangani lembar yang telah disediakan. Atas perhatian dan partisipasinya saya
ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Irwan Mustafa
Lampiran 3 ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
PENJELASAN SEBELUM PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Irwan Mustafa, S.KM NIM : 101414553021 Status : Mahasiswa Program Studi Magister Epidemiologi
Saat ini sedang melakukan penelitian tentang “Determinan Epidemiologis Kejadian Ulkus Kaki Diabetik Pada Penderita Diabetes Mellitus di RSUD Dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate”.
Penelitian ini akan mengikut sertakan 62 orang pasien yang menderita luka di kaki akibat penyakit diabetes mellitus (DM) dan tidak menderita luka kaki termasuk anda. Bacalah informasi ini baik-baik sebelum anda memutuskan apakah anda setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini. Apabila anda belum mengerti dan belum jelas mengenai informasi ini, janganlah anda ragu-ragu untuk bertanya. Seperti anda maklumi, selama ini anda telah menderita DM yang disertai dengan komplikasinya terutama dalam hal ini luka di kaki yang sulit atau lama sembuh. Luka di kaki merupakan komplikasi menahun dari penyakit DM, namun tidak semua penderita DM mengalami luka di kaki. Diantara pasien DM, disamping ada perbedaan tentang kejadian luka di kaki ( ada yang mengalami luka ada pula yang tidak ), berat-ringannya luka juga berbeda (ada yang ringan dan ada pula yang berat), waktu kesembuhannya dan faktor-faktor yang berperan juga berbeda-beda. Aspek diatas mendorong kami melakukan penelitian, agar masalah- masalah tersebut bisa diketahui dan dicari solusi secara tepat. Bagi anda yang tidak ada komplikasi tentu akan berharap agar komplikasi itu bisa dicegah, sedangkan yang telah mengalami komplikasi berupa luka di kaki tentu juga berharap agar lukanya cepat sembuh. Tujuan Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis faktor yang berpengaruh terhadap kejadian luka kaki pada penderita diabetes mellitus di RSUD Dr. Chasan Boesoirie dan Diabetes Center Ternate.
Perlakuan yang diterapkan dalam penelitian Perlakuan yang diberikan dalam penelitian ini hanya berupa wawancara terhadap responden. Waktu yang dibutuhkan untuk wawancara kurang lebih 20-30 menit untuk setiap responden.
Manfaat Bagi Responden Responden yang terlibat dalam penelitian ini akan mendapatkan manfaat secara langsung berupa informasi tentang penyakit luka dikaki akibat diabetes mellitus, termasuk informasi tentang bagaimana mengenali tanda-tanda dini DM dan upaya-upaya yang dilakukan untuk mencegah luka dikaki akibat penyakit diabetes mellitus.
Bahaya potensial Penelitian ini tidak mengakibatkan bahaya potensial terhadap responden penelitian. Hal ini karena tidak ada perlakuan dalam penelitian, namun hanya dilakukan wawancara untuk memperoleh informasi yang dibutuhkan terkait penelitian.
Lampiran 4 ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
Kerahasiaan Segala informasi yang diperoleh selama penelitian akan dijaga kerahasiaannya dan menjadi tanggung jawab peneliti.
Hak untuk undur diri Tidak ada paksaan terhadap responden untuk ikut serta dalam penelitian ini, kecuali atas dasar sukarela. Sehingga responden berhak untuk ikut atau tidak ikut serta.
Insentif untuk responden Oleh karena bersifat sukarela, tidak ada insentif berupa uang yang akan diberikan kepada responden. Namun responden akan diberikan souvenir berupa handuk kecil.
Kontak yang dapat dihubungi Nama : Irwan Mustafa NIM : 101414553021 Alamat : Jl. Kedung Tarukan Baru IVE/21, Surabaya No. HP : 0813 5567 2782 E-mail : [email protected]
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
INFORMED CONSENT (PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN)
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ............................................................
Umur : ............................................................
Jenis Kelamin : ............................................................
Pekerjaan : ............................................................
Alamat : ............................................................
No. HP : ............................................................
Telah mendapatkan keterangan secara rinci dan jelas tentang:
1. Penelitian yang berjudul “Determinan Epidemiologis Kejadian Ulkus Kaki Diabetik pada penderita Diabetes Mellitus di RSUD Dr. Chasan Boesoirie Ternate dan Diabetes Center Kota Ternate”
2. Perlakuan yang akan diterapkan pada responden penelitian 3. Manfaat menjadi responden penelitian 4. Bahaya yang akan timbul 5. Prosedur penelitian
Telah membaca dengan seksama keterangan (terlampir) yang berkenaan dengan penelitian ini dan setelah mendapat penjelasan, saya mengerti dan bersedia/tidak bersedia *) untuk menjadi responden dan berpartisipasi dalam penelitian ini dengan penuh kesadaran serta tanpa paksaan.
Demikian peryataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak manapun.
Ternate, ........................... 2016
Mengetahui,
Peneliti
(Irwan Mustafa, S.KM)
Responden
(………………………………….)
Saksi
(……………………)
*) Coret salah satu
Lampiran 5 ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
KUESIONER PENELITIAN
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ULKUS KAKI DIABETIK PADA PENDERITA DIABETES MELLITUS DI RSUD Dr. CHASAN BOESOIRIE
DAN DIABETES CENTER TERNATE
No Responden :
Kode Responden : 1. Kasus
2. Kontrol
Hari/Tgl/Thn :
1. Nama (inisial) :
2. Umur :
3. Jenis kelamain :
4. Pekerjaaan :
5. Pendidikan :
6. Alamat :
7. Berapa lama anda menderita penyakit diabetes mellitus ? ..............Thn
8. Derajat ulkus kaki diabetik: 0. I. II. III. IV. V
9. Obesitas (lihat catatan rekam medik)
1 Berat Badan = kg
2 Tinggi badan = cm
IMT =
10. Hipertensi
1 Apakah anda pernah/sedang menderita Hipertensi / darah tinggi
1. Ya ( Lanjut No. 2 ) 2. Tidak ( Stop )
2 Umur berapa anda terkena Hipertensi / darah tinggi ?
Sebutkan . Tahun
3 Apakah anda didiagnosis menderita Hipertensi sebelum menderita DM/ulkus atau setelah menderita DM/ulkus ?
1. Sebelum 2. Sesudah
4 Siapa yang mendiagnosis anda menderita hipertensi / darah tinggi ?
1. Dokter 2. Perawat 3. Bidan
5 Tekanan darah 1. Sisitolik. mmHg 2. Diastolik. mmHg
Lampiran 6 ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
11. Kadar gula darah : ................mg/dL
12. Kebiasaan merokok
1 Sebelum anda didiagnosis oleh dokter menderita DM dan Luka di kaki, apakah anda merokok ?
1. Ya (Lanjut ke No. 2) 2. Tidak (Stop)
2 Sejak kapan anda merokok Tahun ........... s/d tahun............ 3 Berapa (Jumlah) batang Rokok
yang anda hisap setiap hari …………………. Batang/hari
13. Ketidakpatuhan diet
No
Pertanyaan
1 Sejak bapak/ibu/sdra (i) didiagnosis menderita DM oleh dokter, apakah anda mendapat konseling dari dokter, perawat atau petugas gizi tentang Pengaturan pola makan, program diet yang benar, jadwal asupan makan ,waktu sela makan, kontrol berat badan dan lain-lainya ?
1. Ya (lanjut ke no.2) 2. Tidak (stop)
2 Apakah bapak/ibu/sdra (i) mengikuti/mematuhi aturan tersebut ?
1. Patuh 2. Tidak Patuh
14. Latihan fisik (olahraga)
1 Apakah anda bisa melakukan aktivitas fisik (olah raga) ?.
1. Ya (lanjutkan ke no.2) 2. Tidak (stop)
2
Jika ya, olahraga apa yang biasa anda lakukan ?
1. Berjalan Kaki 2. Lari-lari (jogging) 3. Bersepeda santai 4. Senam 5. Dll, sebutkan …………
3 Apakah olahraga yang dilakukan teratur ?
1. Teratur 2. Tidak teratur
4 Biasanya berapa kali dalam seminggu, anda melakukan olah raga tersebut ?
…………………….. kali/minggu
5 Hari-hari apa saja dilakukan olahraga ?
Senin/selasa/rabu/kamis/jumat/sabtu/ minggu
6 Berapa total waktu yang digunakan setiap melakukan olah raga tersebut ?
……………………….. Menit
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
15. Pengobatan tidak teratur
Berilah tanda cheklis (√) pada kolom sesuai dengan yang bapak/ibu/saudara/i
lakukan atau tidak dilakukan berkaitan dengan pengobatan DM
No Pertanyaan Ya Tidak 1 Apakah anda kadang-kadang/pernah lupa minum obat
antidiabetes ?
2 Kadang-kadang orang lupa minum obat karena alas an tertentu (selain lupa). Coba diingat-ingat lagi, apakah dalam 2 minggu terakhir, terdapat hari dimana anda tidak minum obat antidiabetes ?
3 Jika anda merasa keadaan anda bertambah buruk/tidak baik dengan meminum obat-obat antidiabetes, apakah anda berhenti meminum obat tersebut ?
4 Ketika anda bepergian/meninggalkan rumah, apakah kadang-kadang anda lupa membawa obat ?
5 Apakah kemarin anda meminum obat antidiabetes ? 6 Jika anda merasa kondisi anda lebih baik, apakah anda
pernah menghentikan/tidak menggunakan obat antidiabetes ?
7 Minum obat setiap hari kadang membuat orang tidak nyaman. Apakah anda pernah merasa terganggu memiliki masalah dalam mematuhi rencana pengobatan anda ?
8 Seberapa sering anda mengalami kesulitan dalam mengingat seluruh obat anti diabetes ? a. Tidak pernah/sangat jarang b. Sesekali c. Kadang-kadang d. Biasanya e. Selalu/sering
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
16. Perawatan kaki
Berilah tanda cheklis (√) pada kolom sesuai dengan yang bapak/ibu/saudara/i lakukan atau tidak dilakukan berkaitan dengan perawatan kaki No
Aktivitas (Antara bulan Januari 2015 sampai dilakukan penelitian)
Selalu Sering Kadang-kadang
Tidak pernah
1 Apakah bpk/ibu/sdra/i setiap hari memeriksa kaki terhadap adanya luka, lecet, kemerahan, atau bengkak secara mandiri atau dibatu orang lain
2 Apakah bpk/ibu/sdra/i mencuci kaki setiap hari dengan air hangat
3 Apakah kaki bpk/ibu/sdra/i yang di cuci dikeringkan dengan handuk lembut, khususnya diantara jari kaki
4 Apakah kaki bpk/ibu/sdra/i bagian atas dan bawah diberi pelembab atau lotion
5 Apakah kuku jari bpk/ibu/sdra/i yang dipotong mengikuti bentuk kuku (tidak lurus)
6 Apakah bpk/ibu/sdra/i mempertahankan aliran darah pada kaki dengan tidak menyilangkan kaki ketika duduk
7 Apakah bpk/ibu/sdra/i menggerakan sendi kaki ke atas dank e bawah selama 5 menit, dilakukan 2-3 kali sehari
8 Apakah bpk/ibu/sdra/i memeriksankan kaki atau kakinya diperiksa oleh dokter atau perawat setiap kunjungan berobat
9 Apakah bpk/ibu/sdra/i setiap berjalan menggunakan alas kaki
10 Apakah bpk/ibu/sdra/i menggunakan alas kaki yang nyaman dan masi dapat nenggerakan ujung jari kaki
11 Apakah bpk/ibu/sdra/i memakai sepatu atau sendi yang jari kakinya tertutup
12 Apakah bpk/ibu/sdra/i sebelum memakai sepatu membersihkan bagian dalamnya terhadap benda-benda asing seperti kerikil atau benda-benda kecil lainya
Sumber: Modifikasi dari Purwanti (2013)
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
17. Riwayat pernah mengalami ulkus atau amputasi sebelumnya
1 Apakah anda pernah menderita luka di kaki atau amputasi sebelumnya
1. Ya (Lanjut ke No. 2) 2. Tidak (stop)
2 Jika “Pernah” berapa bulan/tahun yang lalu Tahun ........... s/d tahun............
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
1
Frequency Table
Kejadin ulkus kaki diabetik
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
Tidak ulkus 35 50.0 50.0 50.0
Ulkus 35 50.0 50.0 100.0
Total 70 100.0 100.0
Pengelompokan umur
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
< 50 26 37.1 37.1 37.1
51-60 26 37.1 37.1 74.3
> 60 18 25.7 25.7 100.0
Total 70 100.0 100.0
Umur
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
< 60 50 71.4 71.4 71.4
> 60 20 28.6 28.6 100.0
Total 70 100.0 100.0
Lama menderita DM (thn)
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
< 10 thn 41 58.6 58.6 58.6
> 10 thn 29 41.4 41.4 100.0
Total 70 100.0 100.0
Derajat ulkus kaki diabetik
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
I 1 1.4 2.9 2.9
II 9 12.9 25.7 28.6
III 24 34.3 68.6 97.1
V 1 1.4 2.9 100.0
Total 35 50.0 100.0 Missing System 35 50.0 Total 70 100.0
Obesitas
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
Tidak obesitas 16 22.9 22.9 22.9
Obesitas 54 77.1 77.1 100.0
Total 70 100.0 100.0
Lampiran 7 Hasil Analisis
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
2
Hipertensi
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
Tidak Hipertensi 48 68.6 68.6 68.6
Hipertensi 22 31.4 31.4 100.0
Total 70 100.0 100.0
Kadar Gula darah (mg/dL)
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
Terkontrol 20 28.6 28.6 28.6
Tidak terkontrol 50 71.4 71.4 100.0
Total 70 100.0 100.0
Kebiasaan merokok
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
Tidak merokok 50 71.4 71.4 71.4
Merokok 20 28.6 28.6 100.0
Total 70 100.0 100.0
Ketidakpatuhan diet
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
Patuh 10 14.3 14.3 14.3
Tidak Patuh 60 85.7 85.7 100.0
Total 70 100.0 100.0
Latihan fisik (Olahraga)
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
Cukup 24 34.3 34.3 34.3
Kurang 46 65.7 65.7 100.0
Total 70 100.0 100.0
Pengobatan Tidak Teratur
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
Patuh 16 22.9 22.9 22.9
Tidak Patuh 54 77.1 77.1 100.0
Total 70 100.0 100.0
Perawatan kaki
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
Perawatan kaki rutin 33 47.1 47.1 47.1
Perawatan kaki tdk rutin 37 52.9 52.9 100.0
Total 70 100.0 100.0
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
3
Riwayat pernah mengalami ulkus atau amputasi sebelumnya
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
Tdk pernah menderita ulkus sebelumnya
55 78.6 78.6 78.6
Pernah menderita ulkus sebelumnya
15 21.4 21.4 100.0
Total 70 100.0 100.0 Crosstabs
Jenis kelamin * Latihan fisik (Olahraga) Crosstabulation
Latihan fisik (Olahraga) Total
Cukup Kurang
Jenis kelamin
Laki-laki Count 10 17 27
% within Latihan fisik (Olahraga) 41.7% 37.0% 38.6%
Perempuan Count 14 29 43
% within Latihan fisik (Olahraga) 58.3% 63.0% 61.4%
Total Count 24 46 70
% within Latihan fisik (Olahraga) 100.0% 100.0% 100.0%
Umur * Kejadin ulkus kaki diabetik Crosstabulation
Kejadin ulkus kaki diabetik Total
Kasus Kontrol
Umur
> 60
Count 7 13 20
% within Kejadin ulkus kaki diabetik
20.0% 37.1% 28.6%
< 60
Count 28 22 50
% within Kejadin ulkus kaki diabetik
80.0% 62.9% 71.4%
Total
Count 35 35 70
% within Kejadin ulkus kaki diabetik
100.0% 100.0% 100.0%
Lama menderita DM (thn) * Kejadin ulkus kaki diabetik Crosstabulation
Kejadin ulkus kaki diabetik Total
Kasus Kontrol
Lama menderita DM (thn)
> 10 thn
Count 21 8 29
% within Kejadin ulkus kaki diabetik
60.0% 22.9% 41.4%
< 10 thn
Count 14 27 41
% within Kejadin ulkus kaki diabetik
40.0% 77.1% 58.6%
Total
Count 35 35 70
% within Kejadin ulkus kaki diabetik
100.0% 100.0% 100.0%
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
4
Obesitas * Kejadin ulkus kaki diabetik Crosstabulation
Kejadin ulkus kaki diabetik Total
Kasus Kontrol
Obesitas
Obesitas
Count 32 22 54
% within Kejadin ulkus kaki diabetik
91.4% 62.9% 77.1%
Tidak obesitas
Count 3 13 16
% within Kejadin ulkus kaki diabetik
8.6% 37.1% 22.9%
Total
Count 35 35 70
% within Kejadin ulkus kaki diabetik
100.0% 100.0% 100.0%
Hipertensi * Kejadin ulkus kaki diabetik Crosstabulation
Kejadin ulkus kaki diabetik Total
Kasus Kontrol
Hipertensi
Hipertensi
Count 8 14 22
% within Kejadin ulkus kaki diabetik
22.9% 40.0% 31.4%
Tidak Hipertensi
Count 27 21 48
% within Kejadin ulkus kaki diabetik
77.1% 60.0% 68.6%
Total
Count 35 35 70
% within Kejadin ulkus kaki diabetik
100.0% 100.0% 100.0%
Kadar Gula darah (mg/dL) * Kejadin ulkus kaki diabetik Crosstabulation
Kejadin ulkus kaki diabetik Total
Kasus Kontrol
Kadar Gula darah (mg/dL)
Tidak terkontrol
Count 34 16 50
% within Kejadin ulkus kaki diabetik
97.1% 45.7% 71.4%
Terkontrol
Count 1 19 20
% within Kejadin ulkus kaki diabetik
2.9% 54.3% 28.6%
Total
Count 35 35 70
% within Kejadin ulkus kaki diabetik
100.0% 100.0% 100.0%
Kebiasaan merokok * Kejadin ulkus kaki diabetik Crosstabulation
Kejadin ulkus kaki diabetik Total
Kasus Kontrol
Kebiasaan merokok
Merokok
Count 12 8 20
% within Kejadin ulkus kaki diabetik
34.3% 22.9% 28.6%
Tidak merokok
Count 23 27 50
% within Kejadin ulkus kaki diabetik
65.7% 77.1% 71.4%
Total
Count 35 35 70
% within Kejadin ulkus kaki diabetik
100.0% 100.0% 100.0%
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
5
Ketidakpatuhan diet * Kejadin ulkus kaki diabetik Crosstabulation
Kejadin ulkus kaki diabetik Total
Kasus Kontrol
Ketidakpatuhan diet
Tidak Patuh
Count 34 26 60
% within Kejadin ulkus kaki diabetik
97.1% 74.3% 85.7%
Patuh
Count 1 9 10
% within Kejadin ulkus kaki diabetik
2.9% 25.7% 14.3%
Total
Count 35 35 70
% within Kejadin ulkus kaki diabetik
100.0% 100.0% 100.0%
Latihan fisik (Olahraga) * Kejadin ulkus kaki diabetik Crosstabulation
Kejadin ulkus kaki diabetik Total
Kasus Kontrol
Latihan fisik (Olahraga)
Kurang
Count 31 15 46
% within Kejadin ulkus kaki diabetik
88.6% 42.9% 65.7%
Cukup
Count 4 20 24
% within Kejadin ulkus kaki diabetik
11.4% 57.1% 34.3%
Total
Count 35 35 70
% within Kejadin ulkus kaki diabetik
100.0% 100.0% 100.0%
Pengobatan Tidak Teratur * Kejadin ulkus kaki diabetik Crosstabulation
Kejadin ulkus kaki diabetik Total
Kasus Kontrol
Pengobatan Tidak Teratur
Tidak Patuh
Count 32 22 54
% within Kejadin ulkus kaki diabetik
91.4% 62.9% 77.1%
Patuh
Count 3 13 16
% within Kejadin ulkus kaki diabetik
8.6% 37.1% 22.9%
Total
Count 35 35 70
% within Kejadin ulkus kaki diabetik
100.0% 100.0% 100.0%
Perawatan kaki * Kejadin ulkus kaki diabetik Crosstabulation
Kejadin ulkus kaki diabetik Total
Kasus Kontrol
Perawatan kaki
Perawatan kaki tdk rutin
Count 33 4 37
% within Kejadin ulkus kaki diabetik
94.3% 11.4% 52.9%
Perawatan kaki rutin
Count 2 31 33
% within Kejadin ulkus kaki diabetik
5.7% 88.6% 47.1%
Total
Count 35 35 70
% within Kejadin ulkus kaki diabetik
100.0% 100.0% 100.0%
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
6
Riwayat pernah mengalami ulkus atau amputasi sebelumnya * Kejadin ulkus kaki diabetik Crosstabulation
Kejadin ulkus kaki diabetik Total
Kasus Kontrol
Riwayat pernah mengalami ulkus atau amputasi sebelumnya
Pernah menderita ulkus sebelumnya
Count 13 2 15
% within Kejadin ulkus kaki diabetik
37.1% 5.7% 21.4%
Tdk pernah menderita ulkus sebelumnya
Count 22 33 55
% within Kejadin ulkus kaki diabetik
62.9% 94.3% 78.6%
Total
Count 35 35 70
% within Kejadin ulkus kaki diabetik
100.0% 100.0% 100.0%
Block 1: Method = Enter
Variables in the Equation
B S.E. Wald df Sig. Exp(B) 95% C.I.for EXP(B)
Lower Upper
Step 1a
Umur(1) -.860 .549 2.459 1 .117 .423 .144 1.240
Constant .241 .285 .717 1 .397 1.273 a. Variable(s) entered on step 1: Umur.
Variables in the Equation
B S.E. Wald df Sig. Exp(B) 95% C.I.for EXP(B)
Lower Upper
Step 1a
Lama_deritaDM(1) 1.622 .530 9.358 1 .002 5.063 1.791 14.310
Constant -.657 .329 3.977 1 .046 .519 a. Variable(s) entered on step 1: Lama_deritaDM.
Variables in the Equation
B S.E. Wald df Sig. Exp(B) 95% C.I.for EXP(B)
Lower Upper
Step 1a
Obesitas 1.841 .698 6.960 1 .008 6.303 1.605 24.748
Constant -1.466 .641 5.241 1 .022 .231 a. Variable(s) entered on step 1: Obesitas.
Variables in the Equation
B S.E. Wald df Sig. Exp(B) 95% C.I.for EXP(B)
Lower Upper
Step 1a
Hipertensi -.811 .530 2.340 1 .126 .444 .157 1.256
Constant .251 .291 .746 1 .388 1.286 a. Variable(s) entered on step 1: Hipertensi.
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
7
Variables in the Equation
B S.E. Wald df Sig. Exp(B) 95% C.I.for EXP(B)
Lower Upper
Step 1a
Kadar_GD 3.698 1.070 11.950 1 .001 40.375 4.960 328.667
Constant -2.944 1.026 8.236 1 .004 .053 a. Variable(s) entered on step 1: Kadar_GD.
Variables in the Equation
B S.E. Wald df Sig. Exp(B) 95% C.I.for EXP(B)
Lower Upper
Step 1a
Merokok .566 .537 1.108 1 .292 1.761 .614 5.049
Constant -.160 .284 .319 1 .572 .852 a. Variable(s) entered on step 1: Merokok.
Variables in the Equation
B S.E. Wald df Sig. Exp(B) 95% C.I.for EXP(B)
Lower Upper
Step 1a
Tidak_patuh_diet 2.465 1.086 5.156 1 .023 11.769 1.401 98.853
Constant -2.197 1.054 4.345 1 .037 .111 a. Variable(s) entered on step 1: Tidak_patuh_diet.
Variables in the Equation
B S.E. Wald df Sig. Exp(B) 95% C.I.for EXP(B)
Lower Upper
Step 1a
Latihan_fisik 2.335 .632 13.672 1 .000 10.333 2.997 35.634
Constant -1.609 .548 8.634 1 .003 .200 a. Variable(s) entered on step 1: Latihan_fisik.
Variables in the Equation
B S.E. Wald df Sig. Exp(B) 95% C.I.for EXP(B)
Lower Upper
Step 1a
Pengobatan_tdk_tratur 1.841 .698 6.960 1 .008 6.303 1.605 24.748
Constant -1.466 .641 5.241 1 .022 .231 a. Variable(s) entered on step 1: Pengobatan_tdk_tratur.
Variables in the Equation
B S.E. Wald df Sig. Exp(B) 95% C.I.for EXP(B)
Lower Upper
Step 1a
Rawat_kaki 4.851 .901 28.961 1 .000 127.875 21.852 748.302
Constant -2.741 .730 14.114 1 .000 .065 a. Variable(s) entered on step 1: Rawat_kaki.
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
8
Variables in the Equation
B S.E. Wald df Sig. Exp(B) 95% C.I.for EXP(B)
Lower Upper
Step 1a
Riwayat_ulkus 2.277 .808 7.946 1 .005 9.750 2.001 47.498
Constant -.405 .275 2.170 1 .141 .667 a. Variable(s) entered on step 1: Riwayat_ulkus.
Logistic Regression
Dependent Variable Encoding
Original Value Internal Value
Tidak ulkus 0 Ulkus 1
Categorical Variables Codings
Frequency Parameter coding
(1)
Riwayat pernah mengalami ulkus atau amputasi sebelumnya
Tdk pernah menderita ulkus sebelumnya
55 .000
Pernah menderita ulkus sebelumnya
15 1.000
Lama menderita DM (thn) < 10 thn 41 .000 > 10 thn 29 1.000
Obesitas Tidak obesitas 16 .000 Obesitas 54 1.000
Hipertensi Tidak Hipertensi 48 .000 Hipertensi 22 1.000
Kadar Gula darah (mg/dL) Terkontrol 20 .000 Tidak terkontrol 50 1.000
Ketidakpatuhan diet Patuh 10 .000 Tidak Patuh 60 1.000
Perawatan kaki Perawatan kaki rutin 33 .000 Perawatan kaki tdk rutin 37 1.000
Pengobatan Tidak Teratur Patuh 16 .000 Tidak Patuh 54 1.000
Latihan fisik (Olahraga) Cukup 24 .000 Kurang 46 1.000
Umur < 60 50 .000
> 60 20 1.000
Variables in the Equation
B S.E. Wald df Sig. Exp(B)
Step 0 Constant .000 .239 .000 1 1.000 1.000
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
9
Block 1: Method = Backward Stepwise (Likelihood Ratio)
Model Summary
Step -2 Log likelihood Cox & Snell R Square
Nagelkerke R Square
1 22.721a .654 .872
2 22.731b .654 .872
3 22.750b .654 .872
4 23.690b .649 .866
5 24.722b .644 .859
6 26.185c .637 .849
7 28.428c .625 .833
a. Estimation terminated at iteration number 9 because parameter estimates changed by less than .001. b. Estimation terminated at iteration number 8 because parameter estimates changed by less than .001. c. Estimation terminated at iteration number 7 because parameter estimates changed by less than .001.
Hosmer and Lemeshow Test
Step Chi-square df Sig.
1 3.436 8 .904 2 3.343 8 .911 3 5.695 7 .576 4 2.736 7 .908 5 2.767 7 .906 6 2.483 6 .870 7 1.444 6 .963
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
10
Variables in the Equation
B S.E. Wald df Sig. Exp(B) 95% C.I.for EXP(B)
Lower Upper
Step 1a
Umur(1) -1.532 1.709 .803 1 .370 .216 .008 6.160
Lama_deritaDM(1) 3.959 2.196 3.250 1 .071 52.400 .708 3878.883
Obesitas(1) 3.851 1.959 3.865 1 .049 47.035 1.012 2186.088
Hipertensi(1) -3.261 1.967 2.748 1 .097 .038 .001 1.812
Kadar_GD(1) -.376 2.221 .029 1 .866 .687 .009 53.358
Tidak_patuh_diet(1) 2.967 2.495 1.414 1 .234 19.442 .146 2586.838
Latihan_fisik(1) 1.861 1.824 1.041 1 .307 6.431 .180 229.430
Pengobatan_tdk_tratur(1) 3.072 2.735 1.262 1 .261 21.585 .101 4592.468
Rawat_kaki(1) 6.134 2.402 6.521 1 .011 461.280 4.163 51118.050
Riwayat_ulkus(1) -.181 1.833 .010 1 .921 .834 .023 30.299
Constant -12.796 5.606 5.210 1 .022 .000
Step 2a
Umur(1) -1.508 1.676 .810 1 .368 .221 .008 5.913 Lama_deritaDM(1) 3.878 2.018 3.693 1 .055 48.321 .926 2522.745 Obesitas(1) 3.801 1.871 4.126 1 .042 44.751 1.143 1752.484 Hipertensi(1) -3.246 1.946 2.784 1 .095 .039 .001 1.763 Kadar_GD(1) -.271 1.946 .019 1 .889 .762 .017 34.579 Tidak_patuh_diet(1) 2.906 2.380 1.491 1 .222 18.279 .172 1939.486 Latihan_fisik(1) 1.811 1.735 1.089 1 .297 6.118 .204 183.524 Pengobatan_tdk_tratur(1) 2.930 2.286 1.642 1 .200 18.718 .212 1653.447 Rawat_kaki(1) 6.019 2.051 8.611 1 .003 411.012 7.380 22891.640
Constant -12.577 5.048 6.208 1 .013 .000
Step 3a
Umur(1) -1.417 1.528 .861 1 .354 .242 .012 4.840
Lama_deritaDM(1) 3.719 1.642 5.129 1 .024 41.220 1.649 1030.215 Obesitas(1) 3.727 1.770 4.432 1 .035 41.571 1.293 1336.056 Hipertensi(1) -3.108 1.659 3.510 1 .061 .045 .002 1.154 Tidak_patuh_diet(1) 2.863 2.324 1.518 1 .218 17.506 .184 1663.369 Latihan_fisik(1) 1.717 1.580 1.181 1 .277 5.569 .252 123.311 Pengobatan_tdk_tratur(1) 2.778 2.002 1.926 1 .165 16.086 .318 813.612 Rawat_kaki(1) 5.874 1.740 11.396 1 .001 355.625 11.746 10766.672
Constant -12.433 4.865 6.530 1 .011 .000
Step 4a
Lama_deritaDM(1) 3.749 1.643 5.204 1 .023 42.466 1.696 1063.594
Obesitas(1) 3.257 1.621 4.037 1 .045 25.977 1.083 623.112 Hipertensi(1) -3.287 1.711 3.693 1 .055 .037 .001 1.068 Tidak_patuh_diet(1) 3.142 2.000 2.467 1 .116 23.149 .459 1167.438 Latihan_fisik(1) 1.442 1.485 .942 1 .332 4.228 .230 77.695 Pengobatan_tdk_tratur(1) 2.155 1.788 1.453 1 .228 8.631 .260 287.004 Rawat_kaki(1) 5.718 1.695 11.375 1 .001 304.307 10.969 8442.414
Constant -11.770 4.543 6.712 1 .010 .000
Step 5a
Lama_deritaDM(1) 3.546 1.546 5.259 1 .022 34.686 1.674 718.649
Obesitas(1) 3.125 1.562 4.001 1 .045 22.760 1.065 486.335 Hipertensi(1) -2.712 1.441 3.542 1 .060 .066 .004 1.119 Tidak_patuh_diet(1) 2.728 1.816 2.257 1 .133 15.309 .436 538.098 Pengobatan_tdk_tratur(1) 1.903 1.653 1.324 1 .250 6.703 .262 171.185 Rawat_kaki(1) 5.755 1.583 13.227 1 .000 315.877 14.206 7023.600
Constant -10.161 3.704 7.527 1 .006 .000
Step 6a
Lama_deritaDM(1) 3.487 1.501 5.393 1 .020 32.673 1.723 619.584
Obesitas(1) 2.904 1.458 3.970 1 .046 18.247 1.048 317.572 Hipertensi(1) -2.892 1.391 4.326 1 .038 .055 .004 .846 Tidak_patuh_diet(1) 2.476 1.740 2.024 1 .155 11.892 .393 360.173 Rawat_kaki(1) 5.736 1.534 13.978 1 .000 309.894 15.318 6269.245
Constant -8.036 2.762 8.463 1 .004 .000
Step 7a
Lama_deritaDM(1) 2.970 1.282 5.365 1 .021 19.483 1.579 240.395
Obesitas(1) 2.222 1.293 2.956 1 .086 9.228 .733 116.234
Hipertensi(1) -2.202 1.175 3.509 1 .061 .111 .011 1.107
Rawat_kaki(1) 5.793 1.430 16.412 1 .000 327.967 19.891 5407.628
Constant -5.539 1.792 9.556 1 .002 .004
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
11
a. Variable(s) entered on step 1: Umur, Lama_deritaDM, Obesitas, Hipertensi, Kadar_GD, Tidak_patuh_diet, Latihan_fisik, Pengobatan_tdk_tratur, Rawat_kaki, Riwayat_ulkus.
Variables not in the Equation
Score df Sig.
Step 2a
Variables Riwayat_ulkus(1) .010 1 .921
Overall Statistics .010 1 .921
Step 3b
Variables Kadar_GD(1) .019 1 .889
Riwayat_ulkus(1) .000 1 .983 Overall Statistics .029 2 .986
Step 4c
Variables Umur(1) .908 1 .341
Kadar_GD(1) .057 1 .812 Riwayat_ulkus(1) .017 1 .896
Overall Statistics .922 3 .820
Step 5d
Variables
Umur(1) .652 1 .419
Kadar_GD(1) .179 1 .672 Latihan_fisik(1) 1.022 1 .312 Riwayat_ulkus(1) .001 1 .980
Overall Statistics 1.792 4 .774
Step 6e
Variables
Umur(1) .232 1 .630
Kadar_GD(1) .531 1 .466 Latihan_fisik(1) .779 1 .378 Pengobatan_tdk_tratur(1) 1.377 1 .241 Riwayat_ulkus(1) .213 1 .645
Overall Statistics 2.902 5 .715
Step 7f
Variables
Umur(1) .684 1 .408
Kadar_GD(1) .509 1 .476
Tidak_patuh_diet(1) 2.237 1 .135
Latihan_fisik(1) .538 1 .463
Pengobatan_tdk_tratur(1) 1.209 1 .272
Riwayat_ulkus(1) .282 1 .595
Overall Statistics 4.849 6 .563
a. Variable(s) removed on step 2: Riwayat_ulkus.
b. Variable(s) removed on step 3: Kadar_GD.
c. Variable(s) removed on step 4: Umur.
d. Variable(s) removed on step 5: Latihan_fisik.
e. Variable(s) removed on step 6: Pengobatan_tdk_tratur.
f. Variable(s) removed on step 7: Tidak_patuh_diet.
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.
DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ...
DOKUMENTASI PENELITIAN
Lampiran 8
ADLN - PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
TESIS IRWAN A. HI. M.