11. Saya diganggu dengan panggilan kasar atau komentar tentang ras atau warna kulit sayaTidak terjadi padaku dalam beberapa bulan Hanya sekali atau dua kali 2 atau 3 kali sebulan Sekitar sekali seminggu Beberapa kali seminggu12 Saya diganggu dengan panggilan kasar, komentar, atau gerakan dengan makna seksual Tidak terjadi padaku dalam beberapa bulan Hanya sekali atau dua kali 2 atau 3 kali sebulan Sekitar sekali seminggu Beberapa kali seminggu12a Saya diganggu dengan pesan kasar atau menyakitkan, panggilan atau gambar, atau dengan cara lain di ponsel saya atau melalui Internet (komputer).(Harap diingat bahwa itu tidak penganiayaan jika dilakukan dengan cara yang ramah dan menyenangkan.)Tidak terjadi padaku dalam beberapa bulan Hanya sekali atau dua kali 2 atau 3 kali sebulan Sekitar sekali seminggu Beberapa kali seminggu12b Dalam kasus Anda diganggu pada ponsel Anda atau melalui Internet,bagaimana hal itu dilakukan? Hanya pada ponsel Hanya melalui Internet Dengan kedua caraJelaskan dengan cara bagaimana_________________________________

13 Saya diganggu dengan cara lain Tidak terjadi padaku dalam beberapa bulan Hanya sekali atau dua kali 2 atau 3 kali sebulan Sekitar sekali seminggu Beberapa kali semingguJelaskan dengan cara bagaimana_________________________________

14 Di kelas yang mana siswa atau beberapa siswa yang mengganggu Anda? Saya tidak pernah diganggu di sekolah akhir-akhir ini Di kelas saya Di Kelas yang berbeda tapi tingkat (tahun) yang sama Di kelas tingkat bawah Tingkat yang berbeda15 Apakah Anda diganggu oleh anak laki-laki atau perempuan?Saya belum pernah diganggu di sekolah dalam beberapa bulan terakhir Terutama oleh 1 gadis Oleh beberapa gadis Terutama oleh 1 anak laki-laki Oleh beberapa anak laki-lakiOleh keduanya, anak laki-laki dan perempuan

16 Berapa banyak siswa yang biasanya kamu diganggu?Saya belum pernah diganggu di sekolah dalam beberapa bulan terakhir Terutama oleh 1 siswa Oleh sekelompok 2-3 siswa Oleh sekelompok 4-9 siswa Oleh sekelompok lebih dari 9 siswa Oleh beberapa mahasiswa atau kelompok mahasiswa yang berbeda

17 Berapa lama gangguan tersebut berlangsung? Saya belum pernah diganggu di sekolah dalam beberapa bulan terakhir Itu berlangsung satu atau dua minggu Itu berlangsung sekitar satu bulan Itu berlangsung sekitar 6 bulan Itu berlangsung sekitar satu tahun Itu telah berlangsung selama beberapa tahun

18 Di mana Anda telah diganggu? Saya belum pernah diganggu di sekolah dalam beberapa bulan terakhir Saya telah diganggi pada satu atau lebih dari tempat-tempat berikutdalam beberapa bulan (lanjutan di bawah)_______________________Silakan memasang X jika Anda telah diganggu:18a di taman bermain / lapangan atletik (saat istirahat atau waktu istirahat) 18b di lorong / tangga 18c di kelas (ketika guru di ruang kelas) 18 d dalam kelas (ketika guru tidak di dalam ruangan) 18e di kamar mandi 18f di kelas olahraga atau gym ruang ganti /showeE 18g di ruang makan siang 18h on the way to and from school

18j di halte bus sekolah

18l tempat lain di sekolah Dalam kasus ini, silakan tulis di mana:19 Apakah Anda mengatakan kepada seseorang bahwa Anda telah diganggu dalam beberapa bulan terakhir? Saya belum pernah diganggu di sekolah dalam beberapa bulan terakhir Saya telah diganggu, tapi saya belum memberitahu siapa pun Saya telah diganggu dan saya telah mengatakan kepada seseorang tentang hal itu

Silakan menulis X jika Anda telah mengatakan:19a Guru kelas 19b orang dewasa lain di sekolah (guru yang berbeda, kepala sekolah/penangggungjawab, perawat sekolah, pengurus sekolah, psikolog sekolah / ahli kesehatan jiwa,dan sebagainya) 19c orang tua/ wali 19d saudara laki-laki atau saudara perempuan 19e teman 19f orang lain __dalam kasus ini silahkan tulis siapa:20 Seberapa sering guru atau orang dewasa lainnya di sekolah mencoba untuk menghentikan ketika siswa sedang diganggu di sekolah?hampir tidak pernah sesekali beberapa kali sering hampir selalu

21 Seberapa sering siswa lain mencoba untuk menghentikan ketika seorang siswa sedang diganggu di sekolah?hampir tidak pernah sesekali beberapa kali sering hampir selalu

22 Apakah orang dewasa di rumah menghubungi sekolah untuk mencoba menghentikan Anda ditindas di sekolah dalam beberapa bulan? Saya belum pernah diganggu di sekolah dalam beberapa bulan terakhir Tidak, mereka belum menghubungi sekolah Ya, mereka telah menghubungi sekolah sekali Ya, mereka telah menghubungi sekolah beberapa kali

23 Ketika Anda melihat seorang siswa usia Anda diganggu di sekolah, apa yang Anda rasakan atau pikirkan? Mungkin dia pantas diperlakukan demikian Saya tidak merasa apa-apa Saya merasa sedikit kasihan terhadap dia Saya merasa kasihan terhadapnya dan ingin membantu dia

Tentang Mengganggu Siswa Lain24 Seberapa sering Anda ikut mengganggu siswa lain di sekolah dalam beberapa bulan? Saya belum pernah diganggu di sekolah dalam beberapa bulan terakhir Hanya terjadi sekali atau dua kali 2 atau 3 kali sebulan Sekitar sekali seminggu Beberapa kali seminggu