Kerusakan pembuluh darah yang berhubungan dengan penurunan vascularisasi menandakan ancaman yang segera dan potensial terhadap viabilitas ekstremitas. Mereka harus diketahui dan ditangani. Pada pasien dengan stabil hemodinamik,perubahan pulsasi, akral dingin, pucat, parestesi, hipestesi dan abnormalitas fungsi gerak memungkinkan terjadinya penurunan dari aliran darah ke ekstremitas. Dapat pula terjadi karena kerusakan pembuluh darah atau peningkatan tekanan kompartement dengan penurunan perfusi kapiler local. Pemeriksaan pulsasi distal penting untung mengindentifikasi awal dari kerusakan arteri. Ketidakadanya pulsasi belum tentu menyingkirkan kerusakan pembuluh darah, kecuali jika pulsasi lemah atau diketahui dengan Doppler. Hilangnya pulsasi atau pucat dari kulit tidak seharusnya dihubungkan terhadap vasoskonstriksi. Penting untuk menyadari bahwa abnormalitas fungsi motorik dan sensorik bisa terjadi karena satu atau lebih dari tiga penyebab potensial seperti kerusakan syaraf, kerusakan arteri dan kompartemen sindrom.

Kerusakan pembuluh darah memiliki tanda-tanda yang jelas:

1. Perdarahan luar yang banyak2. Hematom yang luas (pembengkakan yang cepat, progresif)3. Pulsasi abnormal

Gejala tambahan yang menunjukan kerusakan arteri adalah:

4. Gemetar5. Pucat6. Vena yang kosong7. Penurusan pengisian kapiler8. Dingin pada anggota gerak yang terkena9. Luka didekat arteri utama10. Gerakan yang lemah11. Nyeri yang meningkat progresif setelah imobilisasi dari ekstremitas yang terkena

Jika dari ketidaknormalan tadi (khususnya perubahan pada pulsasi) masih ada setelah reposisi dan imobilisasi dari ekstremitas, secara hati-hati ditelusuri untuk kemungkinan kerusakan pembuluh darah belum tertangani. Dengan semua dugaan dari kerusakan arteri, pemeriksa harus (1) memeriksa alat imobilisasi, (2) menilai kembali kesejajaran fraktur,(3)penilaian kembali perfusi distal. Jika distal perfusi tetap abnormal, segera dikonsulkan ke bedah.

Jika alat traksi telah terpasang pada ekstremitas dengan penurunan aliran pembuluh darah, harus diperiksa dan harus dilakukan penanganan yang perlu. Penurunan aliran pembuluh darah bisa karena hasil dari kegagalan saat reposisi dari fracture atau dislokasi atau traksi yang berlebihan. Jika balutan sirkuler(banded), bidai atau gips sudah terpasang, nilai ada nya konstriksi. Bebaskan alat jika ada kecurigaan terlalu ketat.

Penilaian tekanan darah dengan atau tanpa bantuan Doppler, berguna untuk mengevaluasi perfusi ekstremitas. Imaging pembuluh darah penting untuk informasi tambahan saat evalusi dari kecurigaan kerusakan pembuluh darah. Pembaca imaging harus mempertimbangkan jika ada keraguan dari diagnosis. Ahli bedah bertanggung jawab untuk menentukan, jika hasil imaging pembuluh darah terdapat hal yang penting. Bukan berarti arteriography dibutuhkan untuk menentukan adanya kerusakan pembuluh darah. Ahli roentgenographi bisa terlibat dengan terapi

life or limb-saving. Saat terjadi iskemik anggota gerak, kematian jaringan, operasi segera sangat dianjurkan. Jika fraktur atau sendi terlibat, bedah ortopedi dan vascular harus dikonsulkan segera.

Kerusakan yang berhubungan sering membawa ahli bedah ke diagnosis trauma pembuluh darah. Jika diperlukan, ahli bedah bisa menggunakan arteriogram di ruang operasi. Roentgenogram dan angiograms tidak bisa digunakan sampai kondisi pasien stabil dan trauma ekstremitas diaevaluasi, dibalut dan di bidai.

Arteriografi bermanfaat untuk identifikasi letak kerusakan pembuluh darah saat ada lebih dari satu dan tidak adanya bekuan/sumbatan trauma pembuluh darah seperti robekan mukosa yang incomplete yang mampu menyebabkan thrombosis tertunda dengan penyumbatan komplit arteri. Khususnya bila pulsasi distal tetap lemah setelah fraktur reduksi atau setelah trauma tertentu (dislokasi lutut atau fraktur analgous). Jika arteriografi ditunda untuk pasien, secara teliti dan terus menerus dimonitoring klinis dari pulsasi anggota gerak yang trauma dan neorovasculer status. Tujuan dari penetalaksanaan adalah untuk identifikasi and merawat trauma pembuluh sebelum terjadi iskemia yang irreversible.

D. TRAUMATIC AMPUTATION

Amputasi adalah bencana dan tanda jelas dari kerusakan ekstremitas. Open fraktur yang berat hampir semua adanya amputasi distal jika mengacam jiwa dan untuk mempertahankan sisa dari anggota gerak. Hemostasis dan perwatan luka merupakan prioritas utama dari penanganan anggota gerak. Penting untuk mengetahui bahwa beberapa fraktur terbuka yang berat bisa menyebabkan incomplete amputasi. Diagnosis awal penting jika pasien dipertimbangkankan sebagai pasien yang akan di dikembalikan atau adakan kembali vascularisasinya pada anggota gerak. Bagaimanapun, inti dari pengembalian vaskularisasi tidak seharusnya mengurangi penilaian awal dan upaya pengelolaan. Amputasi terapi terbaik yang ada untuk beberapa trauma ektremitas bawah yang berat. Kemungkinan ini harus di ingat dalam komunikasi dengan pasien dan keluarga.

E. Luka Terbuka

Luka dikulit yang dekat dengan fraktur atau sendi harus diperkirakaan berhubungan dengan trauma anggota gerak sampai dapat di buktikan. Tidak ada keraguan bahwa adanya fraktur terbuka ada saat bagian akhir tulang terlihat diluka atau roentgenograms tampak udara intra-articular. Penyusuran luka adalah cara yang tidak dapat dipercaya untuk menyingkirkan fraktur terbuka dan berhubungan dengan resiko infeksi. Trauma jaringan lunak yang berat bisa melibatkan tulang atau sendi, tapi tetap merupakan ancaman untuk pasien dan anggota gerak.

Trauma tusuk bisa menyebabkan robekan dengan sedikit jaringan nekrosis. Contohnya luka karena pisau, luka peluru dengan kecepatan rendah dan luka yangs ecara tidak langsung terbentuk pada frektur terbuka( fraktur spiral dimana bagian tulang yang tajam menonjol merobek kulit dari dalam keluar). Luka ini memiliki resiko infeksi jiak tidak ditangani dengan benar.

Luka kulit yang kecil bisa diperhatikan setelah trauma langsung seperti kaki yang menubruk bumper dengan dengan perbedaan kecepatan mobil. Bagaimanapun, luka bisa dipertimbangkan jumlah otot yang nekrosis akibat tubrukan. Tidak adanya vascularisasi bagian tulang dan trauma neurovascular

kadang sering terjadi. Luka yang bersarung/ cekungan yang mana terjadi saat kulit dan jaringan subcutan terpisah dari otot dibawahnya. Pembengkakan yang progresif merupakan resiko sindroma kompartement yang berlanjut iskemi local. Di luka terbuka, ada sedikit hubungan antara beratnya trauma dan ukuran dari kulit yang terbuka. Tambahannya, luka akibat benturan ,dimana mungkin tidak ada luka terbuka , luka peluru dengan kecepatan tinggi, luka tembat shotgun dan fraktur terbuka karena trauma langsung, merupakan mekanisme tipikal untuk luka jaringan luank yang berat.

Beberapa fratktur terbuka merupakan resiko besar untuk kommpensasi vascular yang tertunda, sindroma kompartement, infeksi dan gangguan penyembuhan luka dan fraktur.

Luka Fraktur terbuka diklasifikasikan menurut beratnya. Resiko tetanus meningkat pada beberapa luka (1) luka lebih dari 6 jam, (2)memar, abrasi dan luka tarikan,(3) luka dengan kedalaman >1cm, (4) luka akibat misil dengan kecepatan tinggi,(5) luka bakar panas atau dingin,(6) luka dengan kontaminasi,(7) luka dengan kelemahan atau iskemi jaringan.

F. Sindroma kompartemen

Ketika tekanan jaringan interstitial meningkat diatas dari tekanan kapiler, local iskemi dari nervus dan otot dapat terjadi. Bisa terjadi Paralisis menetap dan nekrosis. Tahap akhir dari hal ini disebut dengan kontraktur iskemik Volkmann.

Peningkatan tekanan jaringan terjadi dalam 1 atau lebih ruangan fascia dari kaki atau lengan bawah, tetapi bisa melibatkan beberapa tempat (paha, telapat kaki,tangan,dll). Pengenalan segera dari sindroma kompartement penting sehingga fasciotomi dapat dilakukan untuk membebaskan ruangan otot yang terlalu kuat., sehingga menurunkan tekanan interstitial dan mengembalikan perfusi sebelum terjadi nekrosis.

Sindroma kompartement biasanya timbul lebih dari beberapa jam dan tidak bisa timbul saat pasien datang dirumah sakit. Ini bisa diinisasi dengan trauma tubrukan, fraktur tertutup atau terbuka., kompresi ektremitas terus menerus ada pasien koma,atau setelah pemulihan aliran darah setelah iskemi ekstremitas. Pneumatic antishock garment(PSAG) bisa berhubungan dengan sindroma kompartement khusunya jika terjadi pada kaki yang terluka atau kaki dan inflamasi dalam jangka waktu panjang. Semakin panjang adanya PSAG pada ektremitas yang tidak terluka bisa menyebabkan sindroma kompartement.

Tanda dan gejala dari sindroma kompartement adalah : (1) nyeri khususnya meningkat saat regangan pasif dari otot yang terlibat, (2) penurunan sensai dari nervus yang mesyarafi bagian yang terlibat,(3) bengkak dari bagian yang terkena,(4) kelemahan atau paralisis dari otot yang terkena. Tidak adanya pulsasi distal dan pengisian kapiler tidak bisa menjadi patokan identifikasi sindroma kompartement, karena mungkin masih ada sampai perubahan tahap akhir dari sindroma kompartemen,setelah perubahan irreversible terjadi. Ukuran tekanan didalam kompartement bisa mendiagnosa curiga sindroma kompartement. Tekanan jaringan > 35-45mmHg dapat terjadi penurunan aliran darah sehingga butuh fasciotomi. Saat pemeriksa tidak dapat menyingkirkan sindroma kompartemen(bengkak anggota gerak pada pasien yang tidak sadar), mengukur tekanan dibolehkan untuk observasi daripada fasciotomi. Pengalaman ahli bedah sangat dibutuhkan. Beberapa pasien saat diperiksa masih tanda-tanda neuromuscular tidak diperlukan fasiotomi,

keculai ada peningkatan tekanan yang tidak diketahui. Jika neuromuscular mencurigakan dan bengkak yang tegang ada, fasiotomi penting dan pengukuran tekanan hanya ditunda untuk penanaganan lanjutan.

G. Trauma syaraf

Penilaina fungsi syaraf bisanya membutuhkan kerjasama pasien. Untuk setiap nervus perifer, fungsi motorik voluntar distal dan sensasi harus di ppastikan secara sistematik. Pengukuran otot harus diikutkan untuk palpasi kontraksi otot, yang dikenal dnegn peneilaian kekuatan.

Trauma syaraf bisa lengkap, tanpa ada fungsi motor dan sensorik dan dengan atau tanpa gangguan anatomi dari syaraf. Kerusakan syaraf bisa ada dengan hanya kehilangan sebagian fungsi, sehingga tidak tampak perbedaan bermakna pada penilaian lebih lanjut. Penting untuk mengingat bahwa penurunan sensai dan fungsi otot juga bisa karena penyumbatan arteri atau sindroma kompartement.

H. trauma sendi

Rusaknya sendi dan struktur yang sekitar bisa jelas atau tak tampak. Bahkan bila jelas kerusakan sekitar sendi bisa terjadi misdiagnosa tanpa evaluasi seksama, dan roentgenograms. Kerusakan sendi bisa karena luka tususk, dilokasi, fraktur-dislokasi,fraktur yang berdekatan dan gangguan ligament bisa komplit atau sebagian(sprain). Ini biasanya tidak mungkin, tanpa roentgenograms, untuk membedakan antara dislokasi dan fraktur-dislokasi atau fraktur yang berdekatan.

Nyeri local dan kesulitan bergerak pada sendi tanda penting dari kerusakan sendi. Tanda seperti luka dekat luka terbuka,deformitas,bengkak dan atau pancaran, ketidakstabilan(gerkan yang seharusnya tidak ada), kelunakan, penurunan gerak, dan ekimosis yang biasanya terjadi belakangan. Jika jelas ada deformitas, ragiograf penting sebelum dimanipulasi. Ketepatan evalusi nervis distal dan vassa sangat penting.

Kerusakan yang jelas seperti dislokasi lutut dan fraktur yang berdekatan displacement berat di lutut, terdapat resiko signifikandari robeknya dinding arteri dengan penyumbatan tertunda dan menyebabkan amputasi. Arteriogram ssebaiknya untuk menyingkirkan kerusakan arteri karena penyumbatan. Deformitas berat dari dislokasi sendi bisa menyebabkan nekrosis dari regangan kulit yang terlalu ketat, kecuali jika pengurangan dicapai secara cepat. Pemanjangan pengurangan yang tertunda dari pangkal paha meningkatkan resiko nekrosis avaskular dari kaput femur, berhubungan dengan cacat pemanen.

Penilaian nervus perifer ektremitas bawah

Nervus motorik Sensorik1. Femoral2. Obturator3. Tibial4. Peroneal superficial5. Peroneal deep6. Superior glutea

1. ekstensi lutut2. adduksi panggul3. fleksi jari kaki4. elevasi ankle5. dorsofleksi jari kaki/ankle6. abduksi hip

1. anterior lutut2. medial paha3. telapak kaki4. lateral dosum kaki5. dorsal jari1-26. –

7. Inferior glutea 7. kontraksi glutea maksimus dengan ekstensi panggul

7. -

Penilaian Nervus perifer ektremitas atas

nervus motorik sensorik1. Ulnar2. Median-distal3. Median-anterior

interosseous4. Musculocutaneus5. Radial6. Axillary

1. Abduksi jari kelingking2. Kontraksi thenar dengan

lawannya3. Fleksi ujung jari kelingking4. Fleksi siku5. Abduksi/ ekstensi ibu jari6. Abduksi kotraksi deltoid

dengan bahu

1. Jari kelingking2. Jari kelingking3. –4. Lateral lengan

bawah5. Dorsal sela-sela

antara ibu jari dan kelingking

6. Lateral bahu

Semua dislokasi, bahkan sendi yang kecil bisanya sakit. Tidak dapat dipisahkan dengan mudah dan sakit sulit untuk hilang sampai dislokasi berkurang.

Jika sendi terdapat fraktur yang tidak jelas atau dislokasi, kemungkinan dari kerusakan ligament yang tidak tampak harus disingkirkan. Pemeriksa menilai abnormalitas gerakan – arah dan derajat gerakan normal melindungi fungsi ligament. Contohnya, pada lutut unstabil, kaki bisa bengkok ke lateral atau medial atau ada gerkana berlebihan ke anterior atau posterior dar tibia samapi femur. Ketidakstabilan yang berlebihan indikati gangguan ligament utama. Nyeri dan berkurangnya derajat ketidakstabilan bisa karena pertumbuhan tulang fraktur yang tidak tampak sehingga mengganggu ligament.

Keterlibatan sendi dengan luka sekitar bisa dibuktikan dengan percobaan menggembungakan sendi dengan injeksi intrasendi dengan cairan saline steril. Jalan keluar cairan dari luka bisa tebukti menyambung dengan sendi.