DefinisiHematemesis adalah muntah darah, yang mungkin jelas merah atau memiliki penampilan mirip dengan bubuk kopi. Melena adalah bagian dari hitam, bangku tinggal. Hematochezia adalah bagian dari darah segar per anus, biasanya di atau dengan bangku.TeknikHematemesis, melena, dan hematochezia adalah gejala perdarahan gastrointestinal akut. Pendarahan yang membawa pasien ke dokter adalah keadaan darurat yang potensial dan harus diperhatikan seperti itu sampai keseriusannya dapat dievaluasi. Tujuan dalam mengelola perdarahan gastrointestinal utama akut untuk mengobati hipovolemia dengan mengembalikan volume darah normal, untuk membuat diagnosis dari situs perdarahan dan penyebab yang mendasarinya, dan untuk mengobati penyebab pendarahan yang definitif mungkin. Sejarah harus diarahkan (1) mengkonfirmasi kehadiran perdarahan; (2) memperkirakan jumlah dan kecepatan; (3) mengidentifikasi sumber dan potensi penyebab spesifik; dan (4) memunculkan adanya penyakit yang berhubungan serius yang mungkin mempengaruhi hasil (Tabel 85.1). Informasi yang diperoleh sangat membantu dalam mengidentifikasi situasi yang memerlukan manajemen yang agresif.Mengkonfirmasikan Kehadiran PerdarahanPasien memiliki perdarahan gastrointestinal akut mencari bantuan seorang dokter karena hematemesis, melena, atau hematochezia, atau karena gejala hipovolemia seperti pingsan atau ringan. Pada pasien yang mungkin pendarahan deras dan perlu penanganan segera, diarahkan bukan pertanyaan terbuka sesuai. Pemeriksa harus meminta pasien jika terjadi muntah, jika darah atau pembekuan hadir di emesis, dan jika muntahan tampak coklat, seperti bubuk kopi, menunjukkan adanya kemungkinan darah. Sebuah penampilan berdarah yang mudah diidentifikasi sebagai hematemesis, tapi penampilan kopi-tanah tidak akan diakui tanpa pertanyaan langsung. Hematemesis menunjukkan bahwa perdarahan berasal dari saluran pencernaan bagian atas, biasanya dari kerongkongan, lambung, duodenum atau proksimal. Kadang-kadang hemoptisis atau muntah darah tertelan dari epistaksis dapat bingung dengan hematemesis. Sejarah hati biasanya sembuh kebingungan ini. Hemoptisis dikaitkan dengan batuk dan cerah, berbusa berwarna merah. Pasien dengan epistaksis berlimpah hampir selalu menyadari bahwa mimisan terjadi.Pertanyaan langsung, "Apakah tinja Anda hitam atau berdarah?" harus digunakan bila perdarahan aktif dapat terjadi. Membuat pasien memahami bahwa Anda maksud jet hitam dengan membandingkan warna tinja ke objek hitam. Bangku Melenic juga memiliki lengket bahwa pasien sering ingat. Zat lain, seperti besi atau bismuth, dapat mengubah tinja hitam. Sebuah bangku melenic biasanya berarti perdarahan saluran cerna bagian atas, sedangkan hematochezia biasanya memiliki sumber kolon. Jika transit usus lambat terjadi, tinja melenic mungkin karena pendarahan dari situs seperti distal sebagai sekum. Sangat cepat perdarahan saluran cerna bagian atas, sering dari situs arteri dalam ulkus peptikum, dapat menyebabkan hematochezia.

Jika sejarah singkat ini menunjukkan perdarahan akut, mengkonfirmasi adanya perdarahan melalui pengujian tinja atau isi lambung. Tidak ada, bagaimanapun, harus menghambat pengobatan segera hipovolemia.Pasien biasanya mencari bantuan seorang dokter untuk alasan lain selain perdarahan gastrointestinal. Dalam situasi ini, sejauh diizinkan oleh efisiensi penggunaan waktu, terbuka pertanyaan, seperti, "Apa buang air besar Anda seperti?" atau "Apakah Anda mengalami perubahan buang air besar Anda?" lebih disukai. Hal ini penting untuk mengikuti dengan pertanyaan langsung, "Apakah Anda pernah memiliki bangku hitam atau berdarah?" Urutan yang sama untuk memperoleh hematemesis mungkin: "Apakah Anda muntah selama setahun terakhir?" Jika jawabannya adalah ya, bertanya, "Apa yang terlihat seperti?" "Apakah itu berdarah?" "Apakah itu cokelat, atau apakah itu terlihat seperti bubuk kopi?"Pertanyaan langsung adalah pendekatan terbaik untuk hematochezia. Setelah menanyakan tentang kebiasaan buang air besar, bertanya, "Apakah Anda mengamati darah di atau di bangku atau kertas toilet?" dan kemudian, "Apakah Anda kadang-kadang berdarah dari rektum tanpa melewati bangku?"Jumlah dan Kecepatan dari PerdarahanSementara konfirmasi perdarahan dan, jika perlu, resusitasi pasien melanjutkan, pemeriksa harus memperkirakan jumlah dan kecepatan perdarahan. Tanyakan pada pasien tentang jumlah tinja berdarah lulus atau kali muntah, frekuensi, dan jumlah darah berlalu dengan masing-masing. Mendorong perkiraan dalam hal langkah-langkah umum seperti sendok teh, sendok makan, atau cangkir. Dokter harus memahami bahwa jawaban atas pertanyaan-pertanyaan ini, sementara mungkin meyakinkan, tidak memprediksi jumlah atau kecepatan perdarahan belum terjadi. Gejala hipovolemia menunjukkan bahwa pendarahan besar telah terjadi. Kombinasi hematemesis melena dengan, atau hematemesis merah saja, juga menunjukkan pendarahan besar. Hematochezia, meskipun mungkin besar, biasanya menyajikan perdarahan minor yang penting karena mungkin berasal dari neoplasma dubur atau kolon. Pertanyaan langsung tentang frekuensi, jumlah, dan durasi hematochezia harus memungkinkan pemeriksa untuk menentukan apakah pasien mengalami pendarahan yang mengancam jiwa besar atau pendarahan kecil hanya akut atau kronisSumber dan Potensi PenyebabSementara pasien dirawat, sejarah harus dilanjutkan untuk menentukan sumber dan penyebab potensial. Melena sangat menunjukkan, dan hematemesis menegaskan, perdarahan yang berasal dari saluran cerna bagian atas. Dalam situasi ini, mencari bukti-bukti sejarah untuk penyebab umum seperti ulkus peptikum, sirosis dengan esofagus atau varises lambung, gastritis, esofagitis, air mata Mallory-Weiss, dan keganasan. Ulkus peptikum, penyebab paling umum dari perdarahan gastrointestinal, harus diupayakan melalui pertanyaan tentang kesusahan epigastrium, hubungan gejala asupan makanan, dan sejarah masa lalu penyakit ulkus peptikum. Pasien dengan penyakit hati mungkin memiliki varises, sumber perdarahan. Tanyakan tentang varises dikenal atau sirosis, alkoholisme, dan hepatitis sebelumnya. The Mallory-Weiss air mata biasanya terjadi setelah muntah atau muntah, dan sering dikaitkan dengan konsumsi alkohol berat. Aspirin dan agen anti-inflamasi nonsteroid juga dapat menyebabkan cedera mukosa lambung dan predipose perdarahan melalui efeknya pada fungsi trombosit. Obat ini harus dihapus dari rejimen pengobatan pasien untuk meningkatkan penyembuhan dan mencegah episode masa depan perdarahan gastrointestinal. Asupan berat alkohol, luka bakar, luka sistem saraf pusat yang luas, dan banyak penyakit serius lainnya predisposisi perdarahan gastritis. Pasien perdarahan dari esophagitis atau borok kerongkongan biasanya memiliki sejarah panjang mulas. RUGI BERAT DAN anoreksia menunjukkan kanker lambung bila dikaitkan dengan perdarahan saluran cerna atas, meskipun gejala serupa dapat ditemukan pada pasien dengan ulkus peptikum.Hematochezia biasanya berasal dari situs kolon, meskipun darah dengan cepat diangkut dari saluran pencernaan bagian atas bisa merah ketika melewati. Pada pasien yang lebih tua, perdarahan usus yang lebih rendah besar sering disebabkan oleh divertikulum perdarahan atau malformasi arteri. Pendarahan divertikular, menjadi arteri, cenderung cepat, sedangkan sejarah berulang, perdarahan sering lebih kecil lebih khas dari malformasi arteri. Penyebab kurang umum dari perdarahan kolon besar termasuk kanker dan kolitis iskemik. Sejarah sugestif penyakit inflamasi usus harus dicari pada semua pasien.Dengan pendarahan anus kecil, mengarahkan pertanyaan di penyebab seperti kanker, polip neoplastik, kondisi peradangan, dan wasir. Hal ini membantu untuk mengetahui apakah darah dicampur ke dalam tinja, menunjukkan lesi kolon, atau apakah itu hanya mencakup tinja atau pada kertas toilet, menunjukkan wasir atau lesi dubur. Gejala lain yang dapat membantu termasuk diare, perubahan kebiasaan buang air besar, sakit perut, dan gejala-gejala sistemik seperti demam dan penurunan berat badan.Anak-anak dengan gastrointestinal perdarahan prestasi pertimbangan khusus. Exsanguinating perdarahan jarang terjadi pada anak-anak. Pada neonatus, perdarahan biasanya reda spontan. Penyebab palsu dari pendarahan selama beberapa hari pertama kehidupan adalah muntah darah tertelan saat lahir. Sumber ibu darah dapat ditentukan dengan memeriksa hemoglobin janin, tidak hadir dalam darah ibu. Penyebab serius dari hematochezia pada neonatus termasuk necrotizing enterocolitis dan midgut volvulus. Berbagai penyebab perdarahan terjadi ketika anak tumbuh dewasa. Penyebab relatif unik untuk anak-anak intususepsi, divertikulum Meckel, polip dan remaja. Sebuah riwayat penyakit radang usus kronis juga harus dicari.Akurasi diagnostik sejarah di perdarahan gastrointestinal cukup rendah untuk membuat tes yang sesuai ditunjukkan. Risiko hilang, lesi diobati serius terlalu tinggi untuk menjamin ketergantungan pada sejarah dan pemeriksaan fisik untuk diagnosis. Meningkatnya ketersediaan intervensi nonoperative seperti sclerosis varises dan koagulasi lesi perdarahan membuat diagnosis yang akurat lebih penting dalam pengelolaan perdarahan gastrointestinal akut masif.

Kehadiran Penyakit Serius AssociatedTanyakan pada pasien tentang keganasan maju dan penyakit jantung, hati, ginjal, atau paru-paru karena kehadiran mereka secara substansial dapat mengubah terapi dan mempengaruhi hasil pasien yang berdarah cepat. Infark miokard sebelumnya atau saat ini, gagal jantung kongestif, sirosis, penyakit paru-paru obstruktif kronik, atau gagal ginjal setiap nyata meningkatkan risiko pendarahan gastrointestinal utama, dan kehadiran mereka dapat mengubah keputusan mengenai operasi awal ketika pendarahan terus. Usia juga merupakan pertimbangan penting karena sebagian besar kematian terjadi pada pasien lebih dari 60. Sebuah cacat mendasar dalam sistem pembekuan darah juga harus dicari. Kecenderungan perdarahan dapat menjadi faktor yang merugikan tidak dihargai pada pasien dengan perdarahan gastrointestinal. Pasien harus ditanya tentang penggunaan antikoagulan. Koreksi gangguan pembekuan mungkin penting untuk menghentikan pendarahan.Ilmu dasarMelena adalah gejala menyajikan paling umum dari perdarahan gastrointestinal utama. Sekitar 90% dari episode perdarahan gastrointestinal kuantitatif penting terjadi dari situs di atas ligamentum Treitz. Melena biasanya berarti perdarahan dari lokasi ini. Dibutuhkan 50 ml atau lebih darah di perut untuk mengubah tinja berwarna hitam. Satu sampai dua liter darah secara oral akan menyebabkan tinja berdarah atau ter hingga 5 hari, tinja yang pertama biasanya muncul dalam 4 sampai 20 jam setelah konsumsi. Dengan demikian, bangku melenic mengindikasikan perdarahan baru-baru ini tetapi tidak menunjukkan adanya atau kecepatan perdarahan pada saat bagian. Administrasi darah ke usus kecil atau sekum dapat menyebabkan melena jika darah tetap dalam usus cukup lama. Hal ini membuat hipotesis tidak dapat dipertahankan yang melena disebabkan oleh efek dari asam lambung dan pepsin darah. Meskipun melena biasanya berarti perdarahan saluran cerna atas, usus kecil dan sekum harus dipelajari jika tidak ada penyebab perdarahan ditemukan di kerongkongan, lambung, duodenum atau.Hematemesis menegaskan lokasi pencernaan bagian atas perdarahan dan menunjukkan bahwa perdarahan yang besar. Dalam sebuah penelitian kecil, semua enam pasien dengan hematemesis telah kehilangan lebih dari seperempat volume sel darah merah mereka. Ukuran hematemesis memberikan indikasi lebih lanjut dari tingkat perdarahan. Secara umum, muntah darah merah lebih menyenangkan.Komplikasi yang paling penting dari perdarahan adalah gangguan peredaran darah dengan hipoksemia jaringan. Melena, hematemesis, atau hematochezia menunjukkan bahwa situasi yang berpotensi mematikan dapat berkembang. Hilangnya 15% dari volume darah biasanya mudah ditoleransi dan dikompensasi oleh kontraksi pembuluh darah besar dan perekrutan cairan dari situs ekstravaskuler. Sebagai deplesi volume menjadi lebih besar, penyempitan arteriol, shunting dari cardiac output dari daerah nonvital seperti kulit dan tulang, takikardia, penurunan curah jantung, dan hipotensi ortostatik terjadi. Pasien mungkin akan haus dan merasa pingsan ketika berdiri. Setelah 40 sampai 50% penurunan volume darah, hilangnya lengkap kemampuan untuk mengkompensasi terjadi dengan syok, gangguan aliran darah ke organ vital, hipoksemia jaringan, asidosis laktat, dan akhirnya, kematian.Koreksi yang cepat dari volume darah sangat penting. Pada anjing, perubahan ireversibel terjadi dalam waktu 4 jam setelah proses mengeluarkan darah yang mempertahankan pengurangan 35 mm Hg tekanan arteri rata-rata. Transfusi sebelumnya akan menghemat sebagian besar hewan. Peran banyak mekanisme homeostasis dan mediator patogenetik dalam penanggulangan syok hipovolemik baru mulai untuk dijelaskan. Mediator ini termasuk katekolamin, renin, pelengkap, kinin, dan enzim lisosom. Tujuan terapi adalah untuk melindungi setiap link dalam pengiriman oksigen ke sel-sel dengan mengembalikan dan mempertahankan volume darah yang normal.Signifikansi klinisPenjelasan meyakinkan hematemesis, melena, atau jumlah besar hematochezia menunjukkan perdarahan yang merupakan darurat potensial dan harus ditangani seperti itu sampai situasi dapat dinilai. Ini adalah kesimpulan yang paling penting yang harus dibuat dari sejarah di perdarahan gastrointestinal. Kematian dari perdarahan gastrointestinal akut atas adalah antara 8 dan 10%, tetapi bervariasi dengan usia dan dengan ada atau tidak adanya penyakit yang berhubungan serius seperti gagal ginjal, keganasan, gagal jantung kongestif, atau sirosis. Sebagian besar kematian terjadi pada pasien di atas usia 60. Pasien yang lebih tua kurang mampu menahan perdarahan masif dan intervensi bedah.Deskripsi perdarahan akut harus memicu tiga langkah manajemen. Pertama, mengembalikan dan mempertahankan volume darah normal. Sejarah menunjukkan perdarahan gastrointestinal aktif harus waspada dokter untuk kebutuhan yang mendesak untuk pengobatan hipovolemia dan syok. Berikutnya, situs dan penyebab perdarahan harus ditetapkan. Hal ini menjadi semakin penting sebagai metode menggunakan endoskopi intervensi atau radiologi dikembangkan untuk menghentikan perdarahan. Akhirnya, rejimen pengobatan harus direncanakan, berdasarkan diagnosis dan kondisi pasien. Rejimen ini mungkin termasuk terapi farmakologis untuk mengurangi keasaman lambung, koagulasi endoskopi ulkus pendarahan atau sclerosis varises, embolisasi pembuluh perdarahan menggunakan angiografi, atau operasi. Rejimen juga harus menyediakan pengelolaan jangka panjang dari penyakit yang mendasari.Penyebab perdarahan gastrointestinal banyak (Tabel 85,2 dan 85,3). Meskipun setiap mungkin disarankan oleh rincian yang diperoleh selama sejarah, tes diagnostik yang diperlukan untuk mengkonfirmasi kesan klinis. Bagian dari tabung nasogastrik adalah metode sederhana namun sering diabaikan menunjukkan bahwa perdarahan gastrointestinal bagian atas. Sebuah aspirasi lambung negatif tidak mengecualikan sumber pencernaan bagian atas karena pendarahan mungkin telah berhenti atau karena darah dari duodenum tidak dapat memasuki perut.Esophagogastroduodenoscopy adalah metode yang disukai untuk diagnosis perdarahan gastrointestinal bagian atas. Dengan perkembangan teknik endoskopi terapeutik, sikap agresif mendukung endoskopi awal untuk diagnosis pada semua pasien masuk akal. Proktoskopi akan menunjukkan perdarahan wasir, lesi dubur, dan kolitis ulserativa. Perdarahan kolon aktif sering dari atas jangkauan proctoscope dan membuat kolonoskopi sulit dengan menghambat pandangan, meskipun metode modern persiapan usus telah sebagian mengatasi masalah ini. Entah studi isotop, menggunakan label eritrosit, atau angiografi mungkin membantu selama aktif perdarahan kolon, namun teknik ini memiliki keterbatasan. Angiography membutuhkan aktif dan substansial perdarahan menjadi diagnostik. Dengan studi radioisotop, perdarahan intermiten akan memungkinkan tes positif, tapi lokalisasi yang tepat dari situs ini sulit. Kolonoskopi harus digunakan jika perdarahan berhenti. Studi Barium membuat angiography berikutnya atau endoskopi sulit dan harus dihindari.Pasien yang telah berdarah perlu memperhatikan pengelolaan jangka panjang mereka serta untuk darurat medis yang perdarahan merupakan. Perawatan yang optimal memerlukan pengembangan rencana pengobatan jangka panjang yang memaksimalkan kesehatan dan meminimalkan morbiditas dari penyakit yang mendasarinya. Jika pendarahan tidak berhenti, operasi biasanya ditunjukkan. Perdarahan, bagaimanapun, akan berhenti atau dapat berhenti di sebagian besar pasien. Pada titik ini, menjadi penting untuk mengelola penyakit yang mendasari agresif. Asam-lambung penyakit harus diobati untuk mencegah kekambuhan dengan menggunakan terapi farmakologis yang berkepanjangan. Sampai studi terkontrol lanjut menjadi tersedia, varises esofagus harus dilenyapkan oleh sclerosis endoskopi dan penyakit hati yang mendasari disuguhi tekanan portal rendah. Prosedur shunt jarang diperlukan. Pencetus penyebab, seperti penggunaan analgesik, harus dihindari. Pasien harus dididik tentang pendarahan sehingga intervensi terapeutik dini mungkin selama kambuh.