Terapi Pengganti Ginjal Berkesinambungan

PENDAHULUAN

Ketidakmampuan ginjal untuk mentolerir efek hemodinamik dari hemodialisis

intermiten pada pasien sepsis dengan acute kidney injury (AKI), menjadi alasan kuat yang

memotivasi Kramer dan teman-teman untuk mengawali suatu pendekatan baru berupa terapi

pengganti ginjal berkesinam-bungan atau continuous renal replacement therapy (CRRT).1-4

Pada tahun 1977, Kramer melakukan kesalahan ketika akan melakukan hemofiltrasi pada

seorang pasien, yaitu pada waktu kanulasi kateter hemofiltrasi, tertusuk arteri femoralis. Hal

ini menjadi langkah awal dilakukannya continuous arteriovenous hemofiltration (CAVH).

Tekanan pendorong pada sirkuit arteriovenous esktrakorporeal cukup untuk

hemofiltrasi kontinyu dan ultrafiltat dikeluarkan melalui filter sesuai dengan pulsasi sirkulasi

sistemik.4 Kateter pada arteri besar seperti arteri femoral, mempunyai risiko yang besar

seperti infeksi, trombosis bagian distal, diskoneksi dan perdarahan. Pada tahun 1980, sebuah

pompa (seperti yang digunakan pada hemodialisis intermiten) dan kateter lumen ganda pada

vena besar digunakan supaya laju aliran darah konsisten tanpa risiko seperti pada tindakan

arteriovenous. Metoda CRRT tersebut dikenal dengan nama continuous venovenous

hemofiltration (CVVH) dan diadopsi sebagai standar CRRT.4,5

CRRT adalah sebuah proses ekstrakorporeal ketika darah dipindahkan dari kateter

lumen arteri dengan pompa peristaltik darah dan didorong melalui sebuah membran

semipermeabel sebelum dipompakan kembali ke pasien melalui kateter lumen vena. Kateter

tersebut ditempatkan pada vena subklavia, vena jugular interna, atau vena femoralis. Ketika

darah melewati membran (hemofilter atau dializer), elektrolit dan sampah-sampah berukuran

kecil dan sedang dikeluarkan dari darah dengan cara konveksi dan difusi. Pengeluaran cairan

dicapai dengan ultrafiltrasi pada laju yang tetap setiap jam dan kontinyu.4

CRRT menyerupai fungsi ginjal dalam pengaturan air, elektrolit dan sisa pembuangan

secara kontinyu, memindahkan cairan dan zat terlarut (solute) secara perlahan-lahan dalam 24

jam untuk beberapa hari. Oleh karena pemindahan cairan pada CRRT lebih lambat bila

dibandingkan intermitten hemodialysis (IHD), maka CRRT merupakan terapi ideal bagi

pasien-pasien kritis dengan kondisi yang tidak stabil. Pemindahan cairan yang lebih lambat

dengan volume yang kecil pada beberapa jam atau hari pada CRRT dapat meningkatkan

stabilitas hemodinamik dibandingkan dengan IHD.5,6

Tabel 1. Perbandingan CRRT dengan IHD

CRRT IHD

Kontinyu Ya Tidak •

Perubahan

elektrolit, pH dan

keseimbangan

cairan cepat

Tidak Ya •

Perlu

pengurangan

dosis obat yang

mengalami

klirens melalui

ginjal

Tergantung pada

jenis terapi

Ya •

Perlu penyesuaian

waktu pemberian

obat yang

menalami kliren

melalui ginjal

Tidak Ya •

Perlu membatasi

protein, kalium

dan asupan cairan

Tidak Ya •

Pergeseran pH

dan elektrolit se-Tidak Ya •

telah terapi

PRINSIP DASAR CRRT

Untuk memahami CRRT perlu memahami prinsip dari bersihan darah melalui sebuah

membran semi permeabel. Mekanisme transport cairan dan solute (zat terlarut) dilakukan

melalui membran dengan cara difusi, konveksi dan ultrafiltrasi.6,7

Difusi, Konveksi dan Ultrafiltrasi

Difusi, adalah pergerakan solute melewati suatu membran berdasarkan perbedaan

konsentrasi, untuk mecapai konsentrasi yang sama di ruang distribusi yang tersedia pada tiap

sisi. Hasilnya adalah aliran solute dari konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah.6,7

Konveksi merupakan pergerakan solute melalui membran semipermeabel yang

berhubungan dengan ultrafiltrasi dan air yang melewati membran. Pori-pori membran

merupakan faktor penentu dari pergerakan solute selama terapi pembersihan darah (blood

purification).

Konveksi dapat menggerakkan molekul yang besar jika aliran air yang melalui

membran cukup deras. Semakin cepat aliran yang melalui membran, molekul yang lebih

besar dapat ditransport. 6,7

Ultrafiltrasi adalah suatu proses plasma dan kristaloid dipisahkan dari darah melalui

suatu membran semipermeabel sebagai respons terhadap perbedaan tekanan transmembran.

Proses ini diperoleh dari persamaan berikut : 6,7

Qf = Km x TMP

Qf = Kecepatan ultrafiltrasi (ml/menit)

Km = Koefisien membrane ultrafiltrasi(QfTMP)

TMP = Perbedaan tekanan transmembran

Tekanan hidrostatik pada kompartemen darah tergantung pada aliran darah. Makin

besar laju aliran darah, tekanan transmembran akan makin besar. Demikian juga ukuran yang

menaikkan tekanan negatif pada kompartemen ultrafiltrat dari membran, juga akan

meningkatkan ultrafiltrasi, seperti halnya ukuran yang menurunkan tekanan onkotik plasma

(misalnya predilusi, pemberian cairan pengganti sebelum filter). Ketika ultrafiltrasi

berlangsung dan plasma di-ultrafiltrasi, tekanan hidrostatik akan hilang dan tekanan onkotik

akan naik.7

Hubungan antara tekanan transmembran dan tekanan onkotik menentukan fraksi

filtrasi, yaitu fraksi plasma yang dikeluarkan dari darah selama hemofiltrasi. Filtrasi filtrat

optimal pasien dengan hematokrit rata-rata 30% adalah dalam interval 20-25%. Hal ini untuk

mencegah hemokonsentrasi yang berlebihan pada outlet filter.7

Membran Filter

Terdapat 2 tipe membran yang digunakan yaitu membran selulosa, yaitu membran

dengan low flux dan sangat tipis, mempunyai struktur simetris dengan pori-pori yang uniform

dan bersifat hidrofilik; membran sintetik, yaitu membran dengan dinding yang tebal antara 40

dan 100 mikron dengan suatu struktur asimetrik terdiri dari lapisan bagian dalam dan suatu

lapisan yang dikelilingi sponge (busa), membran ini mempunyai pori besar (10.000-30.000

Dalton) dan bersifat hidrofobik.6,7

Permeabilitas membran yang tinggi dan pori-pori berukuran besar memberikan

bersihan yang baik dari solute dengan berat molekul kecil dan substansi yang lebih besar,

melebihi ukuran maksimal pori. Substansi dengan berat molekul rendah (< 0,5 KD) adalah

urea, elektrolit, vitamin dan obat-obat tertentu. Substansi dengan berat molekul besar seperti

albumin, sel darah merah dan sel darah putih serta obat-obat yang terikat dengan protein tidak

dapat melalui membran hemofilter (50 KD) karena ukuran yang besar.5,6 Keuntungan lain

dari dialiser permeabilitas tinggi dan hemofiltrasi adalah kemampuan untuk mengeluarkan

sitokin atau menurunkan konsentrasinya dengan adsorpsi pada membran.5

KEUNTUNGAN CRRT 8,9

CRRT mengeluarkan cairan dengan kecepatan rendah akan menyebabkan

keseimbangan cairan menetap pada kondisi hemodinamik tidak stabil, pasien-pasien

kritis yang berkaitan dengan kondisi penyakitnya, misalnya infark miokard, ARDS,

septikemia, kelainan darah.

Kontrol yang baik terhadap azotemia, elektrolit dan keseimbangan asam basa. Pada

pasien-pasien katabolik, pengeluaran urea efektif untuk mengendalikan azotemia.

Efikasi dalam pengeluaran cairan pada kondisi tertentu seperti edema paru pasca

bedah, ARDS dan lainnya.

CRRT membantu pemberian nutrisi parenteral dan obat-obat intravena seperti

vasopresor atau inotropik.

Hemofiltrasi efektif menurunkan tekanan intrakranial bila dibandingkan dengan

hemodialisis intermiten.

Pengeluaran mediator proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α.

KERUGIAN CRRT 8,9

Membutuhkan pemantauan hemodinamik dan keseimbangan cairan.

Infus dialisat reguler.

Antikoagulan yang kontinyu.

Pasien imobilisasi.

Lebih mahal dari hemodialisis intermiten.

KOMPLIKASI CRRT 4,8

Teknis: malfungsi akses vaskular; sirkuit tersumbat, sirkuit pecah, kateter dan sirkuit

terlipat, insufisiensi aliran darah, jalur kateter tidak tersambung, emboli udara,

ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.

Klinis: perdarahan, hematoma, trombosis, infeksi dan sepsis, reaksi alergi,

hipotermia, kehilangan nutrien, insufisiensi blood purification, hipotensi, dan

aritmia.

TipeCRRT

CRRT memiliki tipe yang beragam, sesuai dengan akses vaskuler, peralatan yang diperlukan

teknik tersebut, mekanisme untuk bersihan air atau zat terlarut, dan kebutuhan untuk

mengganti cairan.

Slow Continuous Ultrafiltration 5,6,8

Slow continuous ultrafiltration (SCUF) adalah terapi hemofiltrasi yang digunakan

khusus untuk mengeluarkan cairan dan pasien tidak azotemia serta refrakter terhadap diuretik

seperti edema paru, sepsis, gagal jantung dan ARDS. Terapi ini tidak menggunakan dialisat

atau cairan pengganti.

Continuous Venovenous Hemofiltration 5,6,8

Continuous venovenous hemofiltration (CVVH) merupakan teknik venovenous,

ultrafiltrat yang dihasilkan selama melintasi membran digantikan sebagian atau seluruhnya

dengan cairan pengganti yang tepat untuk mencapai bersihan darah dan mengendalikan

volume. Terapi ini diindikasikan untuk uremia atau asidosis berat atau ketidakseimbangan

elektrolit dengan atau tanpa kelebihan cairan. Konveksi dan ultrafiltrasi digunakan untuk

mengeluarkan sisa pembuangan.

Continuous Venovenous Hemodialysa 5,6,8

Pada teknik continuous venovenous hemodialysa (CVVHD), difusi dan ultrafiltrasi

digunakan untuk mengeluarkan sisa metabolisme. Cairan yang digunakan dikenal sebagai

cairan dialisat, yaitu cairan kristaloid yang berisi elektrolit, glukosa, dan buffer. CVVHD

serupa dengan hemodialisis dan efektif mengeluarkan substansi dengan berat molekul

berukuran kecil sampai sedang.

Continuous Venovenous Hemodiafiltration 5,6,8

Pada continuous venovenous hemodiafiltration (CVVHDF) digunakan difusi, konveksi

dan ultrafiltrasi untuk mengeluarkan sisa metabolisme dan air. Tujuan terapi konveksi untuk

berat molekul berukuran sedang dan terapi difusi untuk mengeluarkan substansi dengan berat

molekul kecil.

Cairan pengganti dapat diberikan pre-dilusi atau pre-filter yang akan mengurangi

bekuan filter dan dapat diberikan pada laju yang lebih cepat dari cairan pengganti yang

diberikan post-filter. Laju cairan pengganti adalah 1.000-2.000 mL/jam. Laju yang lambat

tidak akan efektif untuk pengeluaran solute secara konveksi.5,6

Slow Low-efficiency daily dialysis (SLEDD) dan Slow Low-efficiency daily diafiltration

(SLEDD-f)

Teknik ini cukup popular dalam RRT, menyerupai teknik IHD untuk menghasilkan

solute yang sama tetapi dilakukan lebih lama, yaitu sekitar 8 jam per hari. Hemodinamik

selama tindakan lebih stabil dengan harga yang lebih murah dari tipe CRRT yang lain. Pada

beberapa penelitian disebutkan bahwa CRRT lebih unggul untuk mengatasi AKI di ICU,

dibandingkan dengan SLEDD oleh karena lebih banyak konveksi yang dapat dilakukan. Hal

ini menyebabkan dikembangkannya teknik baru yaitu SLEDD-f yaitu melakukan

hemodiafiltrasi seperti CVVHDF yaitu melakukan bersihan molekul kecil dan sedang, tetapi

dilakukan dalam waktu seperti SLEDD sehingga harganya juga lebih murah dibandingkan

CRRT.11

Pemilihan CRRT untuk tatalaksana pasien dengan penyakit kritis dapat dilihat pada tabel 3.11

Patensi sirkuit ekstrakorporeal membutuhkan penggunan antikoagulan secara kontinyu, yang

akan menambahkan risiko komplikasi perdarahan dan membutuhkan pemantauan. Beberapa

metode antikoagulan yang digunakan dapat dilihat pada tabel 4.4.

Priming sirkuit dilakukan dengan 2 liter NaCl 0,9% dan 20.000 U heparin, secara

bermakna menyebabkan adsorpsi heparin ke permukaan hemofilter, tampaknya menurunkan

kebutuhan heparin selama CRRT. Antikoagulan heparin regional dengan netralisasi protamin

dengan rasio 100:1bertujuan meminimalkan efek heparin secara sistemik. Metode ini

membutuhkan pemantauan untuk mengoptimalkan rasio heparin protamin.4

Tabel 3. Pemilihan CRRT untuk penatalaksanaan pasien-pasien dengan penyakit kritis

Indikasi Kondisi Klinis Terapi Pilihan

GGA tanpa

komplikasi

Kelebihan cairan

Uremia

Tekanan Tinggi Intra

Kranial

Syok

Nutrisi

Overdosis Obat

Gangguan elektrolit

Nefrotoksisitas karena

obat

Syok kardiogenik

GGA fase lanjut

Perdarahan subarahnoid

Sepsis, ARDS

Luka Bakar

Teofilin, barbiturat

Hiperkalemi

IHD dan PD

SCUF dan CAVH

CAVHDF,CVVHDF,IHD

CVVHD,CAVHD

CVVH,CVVHDF,CAVHDF

CAVHDF,CVVHDF,CVVH

Hemoperfusi,CVVHDF,IHD

IHD,CVVHDF

Keterangan: GGA=Gagal Ginjal Akut; IHD=Intermitten hemodialysis; PD=Peritonela Dialysys: SCUF= Slow

Low Extended Hemofiltrasi; CAVH=Continuous Arteriovenous Hemofiltration; CAVHDF= Continuous

Arteriovenous Hemodiafiltrasi; CVVHDF= Continuous Venovenous Hemodiafiltrasi; CAVH= Continuous

Arteriovenous Hemofiltrasi; CVVHD= Continuous venovenous hemodialysa

Tabel 4. Patensi sirkuit ekstrakorporeal membutuhkan penggunaan antikoagulan

secara kontinyu

Antikoagulan Keuntungan Masalah Efikasi Monitor

Heparin Antikoagulan

yang baik

Pendarahan

trombositopeni

Baik PTT/ACT

LMWH Trombositopeni

kurang

Pendarahan Baik Aktivitas

Anti-Xa

Heparinisasi

regional +

netralisasi

protamin

Pendarahan

sedikit

Komplek Baik PTT/ACT

Sitrat Risiko

penarahan

berkurang

Hipotensi berat Kurang Tromboelasto

gram

Flush

Heparin

Tidak ada risiko

pendarahan

Bekuan filter Kurang

PTT=partial thromboplastine time ACT=activated cloting time

CRRT konvensional

Beberapa data yang menetapkan bersihan kon-veksi lebih baik bila dibandingkan

dengan bersihan difusi. Substansi dengan berat molekul sedang (peptida) dan berat molekul

besar seperti vankomisin lebih baik dikeluarkan secara konveksi. Beberapa molekul yang

berimplikasi pada sepsis dan disfungsi organ multipel dikategorikan dalam berat molekul

sedang, dan terapi konveksi lebih bermanfaat dalam terapi adjuvant pada syok septik.12

Ricci dkk melaporkan penggunaan filter poliakrilonitrit pada CVVH dan CVVHD

dengan dosis 35 ml/kg/jam dapat mengeluarkan solute ukuran kecil dan sedang.13

Kellum dkk menunjukkan bahwa meskipun CVVH lebih baik dibandingkan CVVHD

dalam menurunkan TNF plasma, ternyata tipe bersihan ini tidak mempengaruhi konsentrasi

plasma IL-6, IL-10, L-selectin atau endotoksin.12

High-volume Hemofiltration

Adanya pembatasan pada disain pompa, laju aliran selama CRRT secara tradisional di

Amerika direstriksi sampai 2 L/jam atau kurang. Akan tetapi Ronco dkk melaporkan CRRT

dengan dosis yang lebih tinggi (35ml/kg/min) memberikan survival yang lebih tinggi pada

pasien AKI dibandingkan dengan dosis konvensional (20ml/kg/min). Peningkatan dosis lebih

tinggi (45ml/kg/min) tidak banyak membantu. Ultrafiltrasi dengan dosis 35 ml/kg/min

meningkatkan angka survival dari 40% menjadi 57% dibandingkan dengan dosis

20ml/kg/min.1,8

Coupled Plasma Filtration Adsorbtion

Teknik spesifik lainnya yang ditargetkan untuk mengeliminasi mediator sepsis pada

pasien kritis adalah coupled plasma filtration adsorbtion (CPFA). Teknik ini memisahkan

plasma dari darah dengan menggunakan filter plasma dan kemudian plasma yang disaring

melalui suatu cartridge resin sintetik masuk kembali ke dalam darah. Filter kedua dapat

ditambahkan untuk mengeluarkan cairan yang berlebihan dan sisa metabolisme dengan berat

molekul kecil.

Penggunaan membran yang lebih terbuka (plasma filter) berpasangan dengan adsorpsi

akan meningkatkan kapasitas sistem adsoprsi dan mencapai bersihan mediator inflamasi

nonspesifik lebih tinggi. Pengeluaran mediator proinflamasi dan antiinflamasi yang bermakna

dan survival dicapai dengan menggunakan teknik tersebut telah terbukti pada model sepsis

pada hewan. Ronco dkk menunjukkan pentingnya keuntungan psikologik (hemodinamik

stabil dan respons monosit) dengan menggunakan teknik ini pada pasien sepsis. Adsorpsi

yang bekerja luas memiliki keuntungan yang bermakna melebihi hemofiltrasi dan lebih

sederhana diaplikasikan daripada plasmaferesis.3,12

CRRT PADA SEPSIS

Sepsis merupakan suatu sindrom klinik lanjutan dari inflamasi sistemik, koagulopati

dan abnormalitas hemodinamik. Sepsis berat dan syok septik menjadi penyebab utama

morbiditas dan mortalitas di rumah sakit. Kematian karena sepsis akhir-akhir ini sebanding

dengan infark miokard.1

Sitokin pada sintesis nitric oxide yang terjadi pada sepsis akan menurunkan resistensi

vaskuler secara sistemik. Vasodilatasi arterial pada pasien sepsis merupakan predisposisi

terhadap AKI, kebutuhan akan ventilasi mekanik, dan meningkatkan mortalitas.2,3

Sepsis dan SIRS membentuk suatu mozaik kompleks yang saling terkait dengan

melibatkan mediator pleiotropik dengan berat molekul 5000 hingga 70000 KD pada

konsentrasi rendah. Melalui CRRT, mediator-mediator inflamasi yang berlebihan dapat

dikeluarkan dengan melalui sebuah paradigma yang dikenal dengan “the peak concentration

hypothesis” yang memberikan prognosis lebih baik pada beberapa situasi klinis.3

DAFTAR PUSTAKA

1. Sharma S, Kumar A. Septic shock, multiple organ failure, and acute respiratory

distress syndrome. Curr Opin Pulm Med. 2003; 9:199-209.

2. Ronco C, Inguaggiato P, D’Intini’ V, Cole L, Bellomo R, Poulin’ S, Bordoni V,

Crepaldi C, Gastaldon F, Brendolan A, Trairak P, Khajohn T. The role of

extracoporeal therapies in sepsis. J Nephrol. 2003;16: S34-41

3. Dettenmeier P, Swindell B, Stroud M, Arkin N, Howard A. Role of the activated

protein C in the pathology of Severe Sepsis. Am J Crit Care. 2003; 12:518-26

4. Kes P. Continuous renal replacement therapy. Acta Clin Croat. 2000; 39:99-116.

5. Dirkes S, Hodge K. Continuous renal replacement therapy in adult intensive care unit.

Crit Care Nurs. 2007; 27: 61-80.

6. Self-learning Pocket. Principles of continuous renal replacement therapy. Orlando

Regonal Healthcare, Education and Development, 2005.

7. Bellomo R, Ronco C. Renal replacement therapy in the intensive care unit. Crit Care

Resus. 1999;1: 13-24.

8. Chaturvedi M. Continuous renal replacement therapy (CRRT). The Indian

Anaesthetists’Forum. Oktober 2004.

9. Vanholder R, Van Biesen W, Lamiere N. What Is the renal replacement method of

first choice for intensive care patients? J Am Soc Nephrol. 2001;12:S40-3.

10. Bellomo R, Ronco C. Continuous haemofiltration in the intensive care unit. Crit Care.

2000; 4:339-45.4. 5. 6. 7. 8. 9. 0.

11. Marshal MR, Galler D, Rankin APN, Willisms AD. Sustained Low-efficiency Daily

Diafiltration (SLEDD-f) for critically ill patients requiring renal replacement therapy:

towards an adequate therapy. Nephrol Dial Transplant. 2004;19:877-84.

12. Joy MS, Matzke GR, Armstrong DK, Marx MA, Zarowitz BJ. A primer on

continuous renal replacement therapy for critically ill patients. Ann Pharmacother.

1998; 32:362-75.

13. Venkataraman R, Subramanian S, Kellum JA. Extracorporeal blood purification in

severe sepsis. Crit Care. 2003;7:139-45.

14. Ricci Z, Ronco C, Bachetonia A, D’amico G, Rossi S. Solute removal during

continuous renal replacement therapy in critically ill patients: convection versus

diffusion. Crit Care. 2006;10:R67.