terapi oksigen - ika-neuroundip-jabodetabek.com file20.2/sat o2 94%. apa saran dokter mengatasi...

ANCCS

Advanced Neuro Critical Care Support

Terapi Oksigen.

01-May-18 1

ANCCS


Objektif

• Memahami sistim respirasi

• Memahami hipoksemia dan hipoksia.

• Memahami talaksana pasien dengan masalah dalam sistim pernafasan.

• Memahami tatalaksana khusus terapi oksigen pada kasus-kasus neurologi.

ANCCS


Kasus

• Pada pasien dengan stroke hemoragik.

• GCS 9, TD 160/90, Nadi 80, RR 28.

• AGD pH 7,44/pO2 63/pCO2 24/HCO3 20.2/Sat O2 94%.

Apa saran dokter mengatasi keadaan tersebut ??

ANCCS


01-May-18 4

Oksigen adalah sesuatu yang sangat penting untuk menjaga

metabolisme aerobik pada tingkat selular tubuh

ANCCS


Peranan Oksigen

01-May-18 5

ANCCS


Sistim Respirasi

01-May-18 6

Menyediakan kecukupan oksigen untuk metabolisme sel dan mengeluarkan CO2

sebagai hasil metabolisme

ANCCS


STRUKTUR ANATOMI

KONTROL RESPIRASIPERTUKARAN GAS

VENTILASI PARUTRANSPORT GAS

Sistem Respirasi

01-May-18 7

ANCCS


Hipoksia

Hipoksemia

01-May-18 8

ANCCS


Hipoksemia

• Penurunan tekanan parsial O2 pada arteri Penurunan konsentrasi O2 dalam darah arteri.

• Defisiensi O2 relatif dalam darah arteri

01-May-18 9

ANCCS


Respon Fisiologis Terhadap Hipoksemia

01-May-18 10

ANCCS


Hipoksia

• Penurunan oksigen untuk pernafasan jaringan.

• Kekurangan oksigen pada tingkat selular

• Ambilan dan pemakaian oksigen selular yang tidak adekuat

• Tekanan oksigen di tingkat selular tidak adekuat.

01-May-18 11

ANCCS


Reaksi selama hipoksia

01-May-18 12

ANCCS


Jenis Hipoksia

1. Hypoxic Hypoxia

2. Circulatory Hypoxia

3. Hemic Hypoxia

4. Demand Hypoxia

5. Histotoxic Hypoxia

01-May-18 13

ANCCS


Hypoxic Hypoxia

• PaO2 (tekanan oksigen arteri) rendah akibat FiO2< 21% atau penurunan tekanan barometer (berada pada ketinggian)

• Gangguan ventilasi akibat kelemahan otot-otot pernafasan atau overdosis narkotik.

• Gangguan oskigenasi akibat fibrosis paru, ARDS

01-May-18 14

ANCCS


Circulatory Hypoxia

• Pompa darah ke jaringan tidak adekuat, disebabkan penurunan CO seperti MI, volume cairan rendah, hipotensi, suplai arteri jelek.

• Pada pasien dengan MI harus diberikan terapi oksigen

01-May-18 15

ANCCS


Hemic Hypoxia

• Penurunan kapasitas pembawa oksigen seperti pada anemia atau keracunan CO

01-May-18 16

ANCCS


Demand Hypoxia

• Peningkatan konsumsi oksigen jaringan pada keadaan status hipermetabolik, seperti demam, hiperkatabolik dll.

01-May-18 17

ANCCS


Histotoxic Hypoxia

• Pemakaian oksigen abnormal seperti pada keracunan sianida

01-May-18 18

ANCCS


19

Tanda dan Gejala Hipoksia

• Dyspneu, takipneu, hiperpneu.

• Diaphoresis (berkeringat)

• Gelisah

• Hipertensi, takikardi, disritmia.

• Gangguan mental, restlessness, disorientasi, letargi.

• Sianosis, digital clubbing (kronis)

• Anemia, polisitemia (kronis)

ANCCS


ALVEOLUS

Kapiler

Paru

Free air:

PiO2 : 20.9 % x 760 = 159 mmHg

PiCO2 : 0.04 % x 760 = 0.3 mmHg

PiN2 : 78.6 % x 760 = 597mmHg

PiH2O : 0.46 % x 760 = 3.5 mmHg

N2 H2O

O2

PAO2:

104 mmHg

CO2

PACO2:

40 mmHg

O2

PaO2:

40 mmHg

O2

PaO2:

104 mmHg

CO2PaCO2:

45 mmHg

CO2

PaCO2:

40 mmHg

Proses

Difusi

PAN2:

573 mmHg

PAH2O:

47 mmHg

Fisiologi pertukaran gas

01-May-18 20

ANCCS


Kaskade Oksigen

• Pada sea level: 160 mmHg– 760 X0,21 = 160 mmHg

• Traktus respiratorius: 150 mmHg– 0,21 x (760-47) = 149 mmHg.

– 47 merupakan tekanan parsial akibat percampuran dengan pelembab berupa air di saluran nafas.

• Alveoli : (PAO2) = 100 mmHg– 149-(40/0.8) = 99 mmHg

– 40 merupakan PaCO2 normal.

– 0.8 merupakan respiratory quotient

• Sistemik (PaO2) = 95 mmHg.

• Mitochondria : tidak diketahui.

ANCCS


01-May-18 22

Terapi Oksigen

• Memberikan oksigen dengan konsentrasi lebih besar dari pada konsentrasi O2 udara kamar (21%)

• Tujuan untuk mengatasi atau mencegah hipoksia

ANCCS


01-May-18 23

Pemberian Oksigen

pada terapi oksigen dalam

praktek sehari-hari

harus melalui inhalasi

ANCCS


Indikasi Terapi Oksigen

• PaO2 <60mmHg atau SaO2 <90

• Keadaan akut pasien suspek hipoksemia termasuk kasus neurologi akut.

• Trauma berat

• AMI

• Post operatif (Short term)

• Dll.

01-May-18 24

ANCCS


Langkah-langkah terapi oksigen

• Asesmen keadaan pasien.

• Nilai SaO2 pasien (dengan pulse oxymeter). Target SaO2 > 95%.

• Cari dan atasi penyebab penurunan SaO2 (Airway, Breathing)

• Tetapkan metode pemberian oksigen (Oxygen Delivery Device).

• Evaluasi.

01-May-18 25

ANCCS


Sistem Deliveri Gas

• Re-breathing

• Partial re-breathing

• Non re-breathing

01-May-18 26

ANCCS


Re-breathing• Udara yang dihasilkan paru-paru ditampung

dalam reservoir

• Reservoir mempunyai penyerap CO2 (CO2 absorber)

• Udara yang di hasilkan paru dihirup kembali tanpa CO2.

• Dipakai untuk deliveri gas anestesi

• Jarang atau tidak dipakai dalam praktek sehari-hari

01-May-18 27

ANCCS


Partial re-breathing

• Sebagian udara hasil ekspirasi dari ruang mati anatomi masuk ke dalam kantong reservoir.

• Reservoir juga menerima aliran udara segar .

• Udara inspirasi terdiri dari udara ekspirasi (CO2 sedikit) dan aliran udara segar (O2 murni)

01-May-18 28

ANCCS


Non-rebreathing

• Merupakan sistim deliveri oksigen pada umumnya.

• Udara ekspirasi dikeluarkan.

• CO2 yang dikeluarkan tidak dihirup kembali selama pernafasan berikutnya.

• High flow system & low flow system

01-May-18 29

ANCCS


High flow system

• Aliran udara inspirasi dalam sistem ini dapat mencukupi aliran inspirasi puncak pasien.

• FiO2 diketahui dan stabil.

• Dipakai untuk FiO2 konsisten dan dapat diprediksi.

• Untuk pasien dengan pola pernafasan tidak stabil

• Ventury mask

01-May-18 30

ANCCS


Venturi MasksVenti-Masks

• Deliver himidified oxygen

• Dapat meningkatkan FiO2 sampai 24%-50% dengan cara mencampur udara ruangan dengan O2

• FiO2 dapat diatur dengan tepat sesuai dengan yang dikehendaki.

• Konsentrasi rendah: 24%, 26%, 28%, 31%.

• Konsentrasi tinggi: 35%, 40%, 50%.

01-May-18 31

ANCCS


Venturi MasksVenti-Masks

01-May-18 32

ANCCS


Aerosol DevicesFace tents, face masks,trach collar,t-piece

• Memakai prinsip yang sama dengan venturi masks dengan tambahan menggunakan botol aerosol.

• Berguna untuk terapi obat-obatan seperti inhalasi.

01-May-18 33

ANCCS


Low flow system

• Sistem deliveri oksigen yang banyak dipakai karena simpel, mudah pemakaian, familiar untuk petugas medis, ekonomis dan diterima pasien.

01-May-18 34

Acceptable and preferable

ANCCS


Low flow system

• Aliran udara inspirasi pada sistem ini tidak dapat memenuhi flow inspirasi puncak pasien

• FiO2 tergantung dari :

– Kecepatan aliran oksigen.

– Reservoir

– Pola ventilasi pasien

• Low flow ≠ low oxygen concentration01-May-18 35

ANCCS


Kalkulasi perkiraan FiO2

• BB 75 kg

• Tidal volume 500 ml

• Respiratory rate 20 /menit

• I : E ratio 1 : 2

• Inspiratory time 1 detik

• Expiratory time 2 detik

• Anatomic reservoir 50 ml

01-May-18 36

ANCCS


• Anatomic reservoir terdiri dari hidung, nasopharynx dan oropharynx

• Diperkirakan volume dari reservoir anatomi adalah sepertiga dari ruang mati anatomi.

• 1/3 x 150 ml = 50 ml

01-May-18 37

ANCCS


• Kanula nasal O2 6 L/menit ( 100 ml/detik )

• Sebagian besar aliran ekspirasi terjadi selama 75% pertama waktu ekspirasi ( 1.5 detik )

• O.5 detik sisanya adalah kesempatan mengisi reservoir anatomi dengan oksigen 100% dari sumber oksigen.

01-May-18 38

ANCCS


• Komposisi udara inspirasi adalah

• 50 ml O2 100% dari reservoir anatomi

• 100 ml O2 100% dari kannula nasal

• 350 ml O2 20% dari udara ruang

01-May-18 39

FiO2 adalah

50 + 100 +70

50044%

ANCCS


Bila RR turun 10 kali/menit

• 50 ml O2 100% berasal dari reservoar anatomi

• 200 ml O2 100% berasal dari kanula nasal.

• 250 ml O2 20% berasal dari udara ruangan

01-May-18 40

FiO2 adalah

50 + 200 +50

500

60%

ANCCS


01-May-18 41

Pada sistim low-flow :

• Tidal volume besar atau respiratory rate cepat, FiO2 rendah;

• Tidal volume kecil atau respiratory rate lambat, FiO2 tinggi

ANCCS


Oxygen Devices and Estimate FiO2

01-May-18 42

Method FiO2

(Approximate)

Flowrate

(L/min)

Nasal Cannula 24%

28%

32%

36%

40%

44%

1

2

3

4

5

6

Simple Face Mask 40 – 60% 5 – 8

Partial Rebreahting Mask 60 – 80% 8 – 15

Non Rebreathing Mask 85 – 100 % 10 – 15

Venturi Mask 24%

26%

28%

31%

35%

40%

50%

3

3

6

6

9

12

15

ANCCS


Kanula Nasal• Meningkatkan FiO2 2%-4% untuk

setiap liter O2 (flow rate).

• Maksimum 6 l/menit. FiO2 24-44% (tergantung pola ventilasi pasien).

• Flow > 6 l/menit tidak signifikan meningkatkan FiO2, karena keterbatasan rongga hidung.

• Flow yang tinggi (> 4 l/menit) akan merusak mukosa hidung. Disarankan memakai humidifikasi kanula hidung dengan “bubble device”.

01-May-18 43

ANCCS


Kanula Nasal

Perkiraan FiO2 (bila RR dan Vt normal

Dewasa1 L = 24 %2 L = 28 %3 L = 32 %4 L = 36 %5 L = 40 %6 L = 44 %

Anak-Anak1/8 L = 28 %¼ L = 35%½ L = 45 %¾ L = 50%1 L = 55 %

01-May-18 44

ANCCS


Simple Oksigen Mask

• Dapat meningkatkan FiO2 31-61% dengan 5-10 l/menit.

• Reservoar simple mask adalah ruang antara masker dan wajah pasien, merupakan penyimpan oksigen yang digunakan untuk nafas berikutnya sehingga dapat meningkatkan FiO2.

• Flow < 6 l/menit tidak direkomendasikan karena tidak dapat mengeluarkan CO2 dari masker.

01-May-18 45

ANCCS


Simple Oksigen MaskPerkiraan Konsentrasi

6 L = 40 %7 L = 50 %8 L = 60 %

01-May-18 46

ANCCS


Simple Oksigen Mask

01-May-18 47

ANCCS


Partial Rebreathing Mask

01-May-18 48

• Mirip dengan simple mask (dengan tambahan kantong resevoar oksigen).

• Dapat meningkatkan FiO2 > 60%.

• Pastikan, saat inspirasi kantong mengempis (mengecil) sekitar 1/3 nya saja.

ANCCS


Non-Rebreathing Mask

01-May-18 49

• Meningkatkan FiO2 paling tinggi diantara simple oxygen devices.

• FiO2 dapat mencapai 100% (60%-90%), tergantung dari ada atau tidaknya kebocoran antara masker dan wajah.

• Flowrate harus tinggi untuk menjaga kantong tetap mengembang selama inspirasi. (> 10 l.menit).

ANCCS


Non-Rebreathing Mask

01-May-18 50

ANCCS


Tracheostomy Mask

• Deliveri udara atau oksigen aerosol panas.

• Setting FiO2 dengan cara mengatur di blender.

• FiO2 maksimum 40 – 60%

• Flow rate minimum 8 L/menit

01-May-18 51

ANCCS


Tracheostomy Mask

01-May-18 52

ANCCS


53

Evaluasi dan Monitoring

Klinis

Pulse oximetry

Kapnograf

ABG

X-ray

EKG

• Terapi penyebab/definitif

ANCCS


54

ANCCS


Penghentian Terapi Oksigen

• Bila pasien sudah lebih nyaman, • Penyakit mendasar stabil, tekanan darah,

frekuensi nadi, frekuensi pernafasan, warna kulit, dan oksimetri dalam rentang normal.

• Weaning dapat dilakukan perlahan dengan menghentikan atau menurunkan konsentrasi secara bertahap misalnya setiap 30 menit, dan dilakukan re-evaluasi terhadap parameter klinis dan SpO2 secara periodik.

ANCCS


Komplikasi Terapi Oksigen

• PaO2>60 pada pasien dengan peninggian CO2 kronis (dapat terjadi depressi pernafasan)

• FiO2 >50%, dapat terjadi keracunan oksigen, timbul atelektasis atau depressi ciliary dan/atau penurunan fungsi lekosit.

01-May-18 56

ANCCS


ANCCS


AIRWAY MANAGEMENT

ANCCS


Kriteria intubasi

• Frekuensi nafas > 30 x/menit

• Volume tidal < 10 cc/kgBB

• Desaturasi oksigen signifikan dengan pulse oxymetry walau telah diberikan oksigen tambahan maksimum

• PaCO2 > 60 mmHg (AGD), kecuali pada pasien PPOK

• PaO2 < 70 mmHg dengan oksigen 40%

• Tidak dapat memproteksi jalan nafas (aspirasi, penurunan kesadaran, trauma, obstruksi)

• Kelemahan otot pernafasan yang signifikan (negative inspiratory force < -25 cmH2O), kapasitas vital < 15 mL/kg

ANCCS


Kriteria ekstubasi

• Frekuensi nafas < 30 x/menit

• Volume tidak > 10 cc/kgBB

• Parameter AGD dalam batas normal, khususnya tidak terdapat hiperkarbia atau hipoksemia

• Kebutuhan oksigen minimal (< 40%)

• Kekuatan otot maksimal, mampu mengikuti perintah, dapat mengangkat kepala selama 5 detik

• Dapat memproteksi jalan nafas, otot bulbar dan gag reflex intak

• GCS > 8

• Hemodinamik stabil tanpa intotropik

ANCCS


Kriteria ekstubasi pada Myastenia

• Perbaikan kelemahan otot, pasien stabil

• Tanda-tanda vital adekuat, tidak ada hiperkarbia/hipoksemia pada pemberian oksigen tambahan minimal (< 40%)

• Hindari pemberian sedatif, khususnya narkotik

• Pastikan adanya refleks batuk dan gag reflex, dengan sekresi minimal

ANCCS


Intubasi pada Pasien Sindrom Guillain-Barre

• Diperlukan ventilasi mekanik jika terdapat keterlibatan otot-otot pernafasan.

• Hindari pemberian suksinilkolin jika diperlukan pelumpuh otot karena risiko hiperkalemia.

• Dapat terjadi perubahan hemodinamik selama intubasi karena terjadinya disfungsi saraf otonom (hipotensi, hipertensi, takikardia).

ANCCS


Intubasi pada Pasien Stroke

• Intubasi diindikasikan bila terdapat risiko aspirasi dan GCS < 8.

• Fasilitasi melakukan tindakan hiperventilasi jika terdapat peningkatan TIK intrakranial.

• Pada stroke berat, mungkin diperlukan intubasi jangka panjang dan trakeostomi.

• Paresis saraf kranial dapat menyebabkan terjadinya laringospasme (N. X) atau aspirasi (N. IX).

ANCCS


Kontraindikasi intubasi

• Tidak ada kontra-indikasi absolut. • Kontraindikasi relatif berhubungan dengan

bahaya hiperoksemia.• Pada pasien dengan retensi CO2 kronik yang

memiliki stimulus untuk bernafas oleh penurunan tekanan parsial O2 di darah arteri (PaO2), pemberian terapi oksigen dapat menekan keinginan untuk bernapas (respiratory drive).

ANCCS


Risiko tindakan intubasi

• Hipoksia, spasme pita suara

• Tek darah naik, bradikardia / asistole

• Tekanan Intra Kranial naik

• Gerak leher memperberat cedera cervical

• Idealnya, intubasi dibantu obat anestesia dan obat pelumpuh otot (harus tenaga ahli)

ANCCS


Perlengkapan intubasi

ANCCS


Endo-tracheal tube

Low pressure High volume tube

Markedly reduced the incidence of tracheal ishemia

Patient End

Murphy eye

ANCCS


Ukuran ETTUsia BB Ukuran

Baru lahir s/d 4 kg 2.5 mm (uncuffed)

1-6 bulan 4-6 kg 3.5 mm (uncuffed)

7-12 bulan 6-9 kg 4 mm (uncuffed)

1 tahun 9 kg 4.5 mm (uncuffed)

2 tahun 11 kg 5.0 mm (uncuffed)

3-4 tahun 14-16 kg 5.5 mm (uncuffed)



Usia BB Ukuran

9-11 tahun 28-36 kg 7.0 mm (cuffed)

14 tahun-dewasa

>46 kg 7.0-8.0 mm(cuffed)

Wanitadewasa

7.0-8.0 mm (cuffed)

Laki-lakidewasa

7.5-8.5mm (cuffed)

• Ukuran rata-rata setara ukuran kelingking pasien.

• Pada anak <8 tahun beresiko terjadi trauma akibat cuff

• Jangan dipotong < 26 cm

• Sewaktu intubasi harus memakai monitor EKG

ANCCS


Vocal cords

ANCCS


Teknik Laringoskopi Intubasi

ANCCS


Intubasi endo-trachea

ANCCS


Laryngeal Mask Airwaydipasang tanpa laringoskopi

ANCCS


terapi oksigen - ika-neuroundip-jabodetabek.com file20.2/sat o2 94%. apa saran dokter mengatasi...

Documents