Terapi Kista Ovarium pada Usia Remaja

ABSTRAK

Munculnya suatu tumor adneksa pada usia remaja merupakan suatu hal

yang berhubungan dengan pasien dan keluarga. Biasanya pasien datang dengan

keluhan nyeri perut atau teraba massa. Pencitraan diagnostik pilihan adalah

ultrasonografi panggul. Mayoritas lesi ini adalah kista ovarium jinak. Kista ini

harus diperiksa dengan ultrasonografi, karena banyak yang secara spontan akan

mengecil dengan sendirinya. Diperlukan pemeriksaan laboratorium lengkap

untuk membantu dalam diagnosis dan pengobatan. Kista ovarium yang gagal

diterapi konservatif atau berkaitan dengan keganasan memerlukan intervensi

bedah. Terapi laparoskopi telah terbukti bermanfaat dalam kasus kista ovarium

pada usia remaja dan dapat menjadi prosedur pilihan. Selain itu, terapi

konservatif merupakan pengobatan yang ideal untuk melanjutkan perkembangan

pubertas yang normal dan menjaga kesehatan reproduksi.

Keyword: remaja, kista ovarium, laparoskopi, torsio ovarium, ultrasonografi.

PENDAHULUAN

Tumor adneksa merupakan suatu hal yang wajar ditemukan pada usia

remaja. Namun, ketika hal itu terjadi, biasanya muncul kecemasan pada pasien

dan keluarganya. Banyak praktisi yang tidak terbiasa dengan pengelolaan secara

tepat dan cepat untuk tumor adneksa dan biasanya sering berlanjut dengan

intervensi bedah yang tidak perlukan. Kejadian tumor adneksa pada usia remaja

adalah sekitar 2,6 per 100.000 perempuan dengan usia <18 tahun1. Diperkirakan

10% dari tumor ovarium pada anak-anak dapat berkembang menjadi ganas2,3.

Keganasan pada ovarium hanya 1% dari seluruh keganasan yang ditemukan pada

pasien wanita dengan usia <15 tahun4. Mayoritas tumor ovarium pada pasien

remaja biasanya jinak5. Hal ini penting untuk menyadari presentasi, evaluasi, dan

pengobatan kista ovarium jinak untuk mengembalikan fungsi ovarium.

1

ETIOLOGI

Tumor ovarium dikategorikan sebagai kista fungsional, neoplasma jinak,

atau neoplasma ganas. Dalam pemeriksaan perempuan usia <21 tahun yang

menjalani operasi tumor adneksa, sebanyak 57,9% dari kasus didiagnosis dengan

kista ovarium5. Remaja usia prapubertas berisiko menjadi kista fungsional karena

kegagalan dari involusi folikel6. Kista pada usia prapubertas umumnya disebabkan

oleh stimulasi hormon gonadotropin ovarium dari aksis hipotalamus-hipofisis.

Millar dkk menemukan kista ovarium pada 2% - 5% dari perempuan usia

prapubertas yang menjalani USG rutin7. Kista ini sebagian besar berukuran kecil

(<1 cm) dan tidak signifikan. Pada remaja usia pascapubertas, kista terjadi akibat

kegagalan ovulasi dari folikel ovarium6.

GEJALA

Tumor ovarium muncul dengan berbagai gejala, seperti nyeri perut, teraba

massa pada perut, mual, muntah, peningkatan lingkar perut, dan pubertas

prekoks2,8. Penelitian Kanizsai dkk menunjukkan bahwa pada usia remaja, kista

yang paling mungkin diasosiasikan dengan siklus menstruasi yang tidak teratur9.

Pada perempuan usia prapubertas, suatu kista ovarium paling sering muncul

dengan gejala teraba massa pada perut2. Torsio ovarium harus dicurigai pada

pasien yang tiba-tiba datang dengan nyeri perut yang hebat, demam, dan mual

muntah10.

Gejala klinis tidak terbukti untuk menentukan dengan tepat keganasan ovarium,

meskipun peningkatan indeks kecurigaan dibenarkan untuk pasien yang hadir

dengan massa perut teraba tanpa gejala atau tanda-tanda dan gejala pubertas

prekoks2,3,5,8.

Usia dapat menimbulkan faktor risiko yang signifikan untuk keganasan.

Oltmann dkk. menemukan rasio 3 kali lipat lebih besar untuk keganasan pada usia

1-8 tahun dibandingkan dengan usia 15-19 tahun2. Penelitian ini melibatkan 424

pasien dengan tumor ovarium dan ditemukan bahwa sebanyak 22% pasien berusia

1-8 tahun memiliki resiko keganasan dibandingkan dengan 10% dari pasien

berusia 9-15 tahun2.

2

DIAGNOSIS BANDING

Anamnesis dan pemeriksaan fisik secara menyeluruh harus diperoleh, dan

penyakit pada genitourinari dan saluran pencernaan harus dikesampingkan ketika

pasien datang dengan nyeri perut atau teraba massa. Hal ini penting untuk

membahas siklus menstruasi, riwayat seksual, dan metode kontrasepsi untuk

membantu menjelaskan penyebab gejala. Sebuah tes kehamilan dan pemeriksaan

darah lengkap harus diperiksa pada pasien yang hadir dengan nyeri perut untuk

mengidentifikasi adanya kehamilan, leukositosis, anemia, dan perdarahan. Torsio

ovarium harus yang dicurigai jika muncul gejala demam, nyeri perut yang hebat,

dan leukositosis11. Keadaan darurat bedah termasuk kehamilan ektopik, radang

usus buntu, dan torsio ovarium harus dikelola dengan tepat.

Diagnosis Banding Tumor Adneksa

Ovarium - Kista fungsional

- Neoplasma (jinak atau ganas)

- Torsio ovarium

- Endometriosis

Tuba Fallopi - Kehamilan ektopik

- Tubo-ovarial abses

- Hidrosalphingitis

- Duktus Wolffian persisten

Uterus Anomali duktus mullerian

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan diagnostik pilihan untuk tumor adneksa pada usia remaja

adalah ultrasonografi. USG transvaginal lebih dipilih jika usia pasien cukup

dewasa. Jika tidak, pemeriksaan USG transabdominal saja cukup. Temuan umum

pada USG adalah kista fungsional. Kista fungsional terbentuk ketika folikel gagal

involusi dan ukuran terus membesar6. Kista fungsional pada pemeriksaan

radiologi digambarkan sebagai kista berdinding tipis anechoic dengan bayangan

akustik12. Jika perdarahan dalam kista terjadi, kista dapat muncul kompleks atau

3

padat12. Sebuah kista hemoragik akan muncul dengan peningkatan homogen dan

gambaran cairan dalam kista13. Kista akan mengecil jika terjadi lisis pada bekuan

darah14.

Teratoma divisualisasikan sebagai massa ovarium kistik padat dan

heterogen dengan ukuran <8 cm pada USG16. Pembesaran ukuran ovarium dan

peningkatan rasio volume pada ovarium kontralateral diindaksikan torsio

ovarium. Pemeriksaan USG pada keganasan ovarium menunjukkan gambaran lesi

solid, peningkatan aliran vaskular, sekat <3 mm atau lebih besar, dan adanya

ascites18. Ukuran tumor bukan prediktor keganasan, meskipun pembesaran kista

yang persisten menuju ke proses keganasan9,19.

TUMOR MARKER

Jika tumor padat yang mengarah ke keganasan, pemeriksaan tumor marker

diperlukan. Tumor sel germinal merupakan tumor ovarium ganas yang paling

sering terjadi pada usia remaja dan anak-anak. Pemeriksaan tumor marker CA-

125, alfa fetro protein, serum β-hCG, estradiol, inhibin B, dan laktat

dehidrogenase6. Tumor marker dapat membantu dalam diagnosis tumor sel

germinal, tetapi telah dilaporkan meningkat pada hanya 54% dari keganasan

ovarium dan 6,5% dari lesi jinak2.

PENATALAKSANAAN

Kista sederhana dengan ukuran >3 cm harus dikelola secara konservatif

dengan USG rutin setiap bulan untuk mengkonfirmasi terjadinya regresi20. Kista

ovarium biasanya sembuh secara spontan melalui 3 siklus menstruasi9. Untuk usia

pascapubertas, USG selama fase folikuler setelah siklus menstruasi akan

menghindari kerancuan antara folikel, korpus luteum, dan kista persisten10. Kista

ovarium yang besar, dengan ukuran >5 cm, membutuhkan pemeriksaan USG tiap

minggu13. Warner dkk berhasil berhasil menyembuhkan 90% anak-anak dengan

kista ovarium yang besar tanpa adanya intervensi bedah13. Kista hemoragik

fungsional biasanya akan regresi dalam waktu 2-8 minggu21.

4

TERAPI MEDIKAMENTOSA

Literatur terbaru menunjukkan bahwa penggunaan kontrasepsi oral untuk

tujuan-pengobatan kista fungsional tidak menguntungkan22. Pada perempuan usia

pascapubertas, kontrasepsi oral dapat dianggap untuk mencegah terjadinya kista

ovarium10.

TERAPI BEDAH

Keputusan manajemen harus didasarkan pada pemeriksaan fisik,

pemeriksaan USG dan laboratorium. Jika ukuran kista berkurang setelah 2-3

bulan, kista harus dipertimbangkan patologis dan diperlukan terapi bedah20. Kista

dengan gejala yang parah atau ukuran >8 cm diperlukan terapi bedah segera10.

Warner dkk menyatakan bahwa diperlukan terapi bedah untuk kista sederhana

besar (>5 cm) dengan gejala yang tidak hilang dalam waktu 12-24 jam; tanda-

tanda dan gejala seperti efek massa terlibat; jika kista gagal mengecil dalam waktu

1-2 minggu, atau jika diagnosis itu dipertanyakan13. Tindakan operatif pada kasus

torsio ovarium diperlukan untuk menyelamatkan jaringan ovarium.

Untuk kista ovarium jinak yang membutuhkan terapi bedah, laparoskopi

baru-baru ini diterima sebagai prosedur pilihan untuk anak-anak dan remaja

karena keuntungan terlihat pada pasien dewasa18,23. Jika dokter yang merawat

tidak terampil dalam laparoskopi, pasien harus dirujuk ke ahli bedah laparoskopi

mahir dengan pengalaman dalam pediatrik laparoskopi atau laparoskopi

ginekologi. Kelebihan laparoskopi adalah segi kosmetik, penurunan waktu

operasi, kehilangan darah, waktu hospitalisasi dan nyeri pasca operasi18,24. Operasi

laparoskopi juga mengurangi pembentukan adhesi daripada laparotomi, yang

dapat mengakibatkan peningkatan kesuburan di waktu mendatang25. Dalam

review 2126 pasien anak yang menjalani pengobatan tumor ovarium jinak,

penggunaan laparoskopi meningkat dari 32,1% di 2000-57,9% pada tahun 201026.

Inspeksi visual abdomen selama laparoskopi telah terbukti memiliki

sensitivitas 100% untuk diagnosis tumor ganas27. Untuk lesi ganas, manajemen

awal selama laparoskopi harus mencakup pencucian panggul, pemeriksaan

ovarium kontralateral, dan frozen section28. Laparotomi harus dipertimbangkan

5

jika ada tumor ganas yang mengalami ruptur24.Terapi tradisional ooforektomi saat

ini dianggap tidak dibutuhkan, karena insiden rendah tumor ovarium ganas pada

populasi anak-anak. Kistektomi, fenestrasi atau dekompresi kista dengan

penghapusan dinding kista harus menjadi prosedur pilihan untuk kista ovarium

jinak18. Peritonitis kimiawi telah terbukti sangat jarang terjadi, terjadi hanya 0,2%

dari pasien dengan kista yang pecah31. Kekambuhan kista ovarium pada usia

dewasa muncul sebanyak 4% dengan kista yang diterapi eksisi, sedangkan

sebanyak 84% akan muncul kembali bila kista diterapi dengan aspirasi

sederhana32. Pemeriksaan sitologi cairan melalui aspirasi kista ovarium telah

terbukti dapat diandalkan33.

KESIMPULAN

Kesimpulannya, remaja dan anak-anak mendapatkan manfaat dari

manajemen konservatif kista ovarium karena fakta bahwa mayoritas kista bersifat

jinak. Jika bedah intervensi diperlukan, tujuannya harus untuk pelestarian jaringan

ovarium untuk memungkinkan perkembangan pubertas yang normal dan

melestarikan kesuburan. Anak-anak dan pasien remaja harus dirujuk ke dokter

kandungan atau bedah pediatric ginekologi yang berpengalaman untuk mencapai

hasil terbaik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Skinner, M.A., Schlatter, M.G., Heifetz, S.A. and Gros- feld, J.L. (1993)

Ovarian neoplasms in children. Archives of Surgery, 128, 849-854.

2. Oltmann, S.C., Garcia, N., Barber, R., Huang, R., Hicks, B. and Fischer,

A. (2010) Can we preoperatively risk stratify ovarian masses for

malignancy? Journal of Pedi-atric Surgery, 45, 130-134.

doi:10.1016/j.jpedsurg.2009.10.022

3. Cass, D.L., Hawkins, E., Brandt, M.L., Chintaqumpala, M., Bloss, R.,

Milewicz, A., Minifee, P., Wesson, D., Nuchtern, J. (2001) Surgery for

ovarian masses in infants, children, and adolescents: 102 consecutive

6

patients trea- ted in a 15-year period. Journal of Pediatric Surgery, 36,

693-699.doi:10.1053/jpsu.2001.22939

4. Grovas, A., Fremgen, A., Rauck, A., Ruyman, D., Hut- chinson, C.,

Winchester, D. Menck, H. (1997) The na- tional cancer data base report on

patterns of childhood cancers in the United States. Cancer, 80, 2321.

doi:10.1002/(SICI)1097-0142(19971215)80:12<2321::AID-

CNCR14>3.0.CO;2-W

5. Templeman, C., Fallat, M., Blinchevsky, A. and Hert- weck, S. (2000)

Noninflammatory ovarian masses in girls and young women. Obstetrics &

Gynecology, 96, 229- 233.doi:10.1016/S0029-7844(00)00929-7

6. Laufer, M. and Goldstein, D. (2000) Benign and malig-nant ovarian

masses. Pediatric and adolescent gynecology. Lippincott Williams &

Wilkins, Philadelphia, 685-728.

7. Millar, D., Blake, J., Stringer, D., Hara, H., Naniak, C. (1993) Prepubertal

ovarian cyst formation: 5 years’ expe- rience. Obstetrics & Gynecology,

81, 434-438.

8. Brown, M., Hebra, A., McGeehin, J., Ross, A. (1992) Ovarian Masses in

Children: A review of 91 cases of ma-lignant and benign masses. Journal

of Pediatric Surgery, 28, 930-932.doi:10.1016/0022-3468(93)90700-U

9. Kanizsai, B., Orley, J., Szigetvari, I. and Doszpod, J. (1998) Ovarian cysts

in children and adolescents: Their occurrence, behavior, and management.

Journal of Pedi-atric and Adolescent Gynecology, 11, 85-88.

doi:10.1016/S1083-3188(98)70117-2

10. Powell, J.K. (2004) Benign adnexal masses in the ado-lescent. Adolescent

Medicine, 15, 535-547 doi:10.1016/j.admecli.2004.06.008.

11. Haller, J., Bass, I., Friendman, A. (1984) Pelvic masses in girls: An 8-year

retrospective analysis stressing ultra- sound as the prime imaging

modality. Pediatric Radiolo- gy, 14, 363-368. doi:10.1007/BF02343418

12. Wu, A. and Siegel, M. (1987) Sonography of pelvic ma- sses in children:

Diagnostic predictability. AJR, 148, 1999-2001.doi:10.2214/ajr.148.6.1199

7

13. Warner, B.W. (1992) Conservative management of large ovarian cysts in

children: The value of serial pelvic ul-trasonography. Surgery, 112, 749-

755.

14. Surratt, J. and Siegel, M. (1991) Imaging of pediatric ovarian masses.

Radiographics, 11, 533-547.

15. Hertzberg, B.S., Kliewer, M.A. and Paulson, E.K. (1999) Ovarian cyst

rupture causing hemoperitoneum: Imaging features and the potential for

misdiagnosis. Abdominal Imaging, 24, 304-308.

16. Ozcan, E.R., Kuruoglu, S. and Dervisoglu, S. (2013) Ovary-sparing

surgery for teratomas in children. Pediat-ric Surgery International, 29,

233-237. doi:10.1007/s00383-012-3228-x

17. Servaes, S., Zurakowski, D., Laufer, M., Feins, N., Chow, J. (2007)

Sonographic findings of ovarian torsion in chil-dren. Pediatric Radiology,

37, 446-451. doi:10.1007/s00247-007-0429-x

18. Broach, A., Mansuria, S. and Sanfilippo, J. (2009) Pedi-atric and

adolescent gynecologic laparoscopy. Clinical Obstetrics and Gynecology,

52, 380-389. doi:10.1097/GRF.0b013e3181b0bf04

19. Islam, S., Yamout, S. and Gosche, J. (2008) Management and outcomes of

ovarian masses in children and adoles- cents. Amsurg Surgery, 74, 1062-

1065.

20. Pfeifer, S. and Gosman, G. (1999) Evaluation of adnexal masses in

adolescents. Pediatric Clinics of North Amer-ica, 46, 573-592.

doi:10.1016/S0031-3955(05)70138-3

21. Okai, T., Kobayashi, K., Ryo, E., Kagawa, H., Kozuma, S. and Taketani,

Y. (1994) Transvaginal sonographic ap- pearance of hemorrhagic

functional ovarian cysts and their spontaneous regression. International

Journal of Gynecology & Obstetrics, 44, 47-52. doi:10.1016/0020-

7292(94)90022-1

22. Grimes, D.A., Jones, L.B., Lopez, L.M., Schulz, S. (2011) Oral

contraceptives for functional ovarian cysts. Coch-rane Database of

Systematic Reviews, 15, CD006134.

8

23. Patino, J., Bettolli, M. and Kolberg-Schwerdt, A. (2009) Laparoscopic

approach to ovarian mass in children and adolescents: Already a standard

in therapy. Journal of La- paroendoscopic & Advanced Surgical

Techniques. Part A, 19, S111-S115.

24. Michelotti, B., Segura, J., Sau, I., Perez-Bertolez, S. and Prince, J. (2010)

Surgical management of ovarian disease in infants, children, and

adolescents: A 15-year review. Journal of Laparoendoscopic & Advanced

Surgical Tech- niques, 15, 261-264. doi:10.1089/lap.2009.0137

25. Schafer, M., Krahenb, L. and Buchler, M.W. (1998) Com- parison of

adhesion formation in open and laparoscopic surgery. Digestive Surgery,

15, 148-152. doi:10.1159/000018609

26. Berger-Chen, S., Herzog, T. and Lewin, S. (2012) Access to conservative

surgical therapy for adolescents with be-nign ovarian masses. Obstetrics &

Gynecology, 119, 270- 275. doi:10.1097/AOG.0b013e318242637

27. Canis, M. (1994) Laparoscopic diagnosis of adnexal cys- tic masses: A 12

year experience with long-term follow up. Obstetrics & Gynecology, 83,

707-712.

28. Templeman, C. and Fallat, M. (2005) Benign ovarian masses. Seminars in

Pediatric Surgery, 14, 93-99. doi:10.1053/j.sempedsurg.2005.01.004

29. Khalifa, E. (1992) Significance of basal follicle-stimu- lating hormone

levels in women with one ovary in a pro- gram of in vitro fertilization.

Fertility and Sterility, 57, 835-839.

30. Lass, A. (1999) The fertility potential of women with a single ovary.

Human Reproduction Update, 5, 546-550. doi:10.1093/humupd/5.5.546

31. Nezhat, C.R., Kalyoneu, S., Nezhat, C.H., Johnson, E., Berlanda, N. and

Nezhat, F. (1999) Laparoscopic man- agement of ovarian dermoid cysts:

Ten years’ experience. JSLS, 3, 179-184.

32. Marana, R. (1996) Operative laparoscopy for ovarian cysts. Excision vs.

aspiration. The Journal of Reproduc-tive Medicine, 41, 453-458.

9

33. Diernaes, E., Rasmussen, J., Sorensen, T. and Hasch, E. (1987) Ovarian

cysts: Management by puncture? Lancet, 1, 1084. doi:10.1016/S0140-

6736(87)90503-4

34. Hibbard, L. (1985) Adnexal torsion. American Journal of Obstetrics &

Gynecology, 152, 456-461.

35. Kokoska, E.R., Keller, M.S., Weber, T.R. (2000) Acute ovarian torsion in

children. The American Journal of Surgery, 180, 462-465.

doi:10.1016/S0002-9610(00)00503-1

36. Lee, C., Raman, S. and Silvanesaratnam, V. (1989) Tor- sion of ovarian

tumors: A clinicopathological study. In- ternational Journal of

Gynecology & Obstetrics, 28, 21- 25.

37. Rody, A., Jackish, C. and Klockenbusch, W. (2002) The conservative

management of adnexal torsion—A case report and review of the

literature. European Journal of Obstetrics & Gynecology and

Reproductive Biology, 101, 83-86.doi:10.1016/S0301-2115(01)00518-8

38. Oelsner, G. and Shashar D. (2006) Adnexal Torsion. Cli- nical Obstetrics

and Gynecology, 49, 459-463. doi:10.1097/00003081-200609000-00006

39. Cass, D. (2005) Ovarian torsion. Seminars in Pediatric Surgery, 14, 86-92.

doi:10.1053/j.sempedsurg.2005.01.003

10