BAB IPENDAHULUAN

Cedera membran timpani terdiri dari perforasi membran timpani, barotrauma, infeksi membran timpani. Perforasi membran timpani disebabkan peradangan akut pada telinga tengah. Angka kejadian pada anak-anak, dua pertiga dari semua anak-anak Amerika memiliki setidaknya satu episode infeksi telinga tengah akut sebelum usia 1 tahun, dan 80% memiliki satu episode dalam 3 tahun. Dari statistik, infeksi telinga tengah masih lazim terjadi pada populasi dunia, khususnya di Amerika Serikat telah meningkat selama 10-20 tahun terakhir.1 Sebuah penelitian lain, delapan puluh (29,5 persen) dari 271 anak-anak dengan otitis media akut mengalami perforasi membran timpani.2Kejadian peningkatan perforasi dikaitkan dengan riwayat otitis media sebelumnya. Semua perforasi kecil dan terbatas secara eksklusif pada pars tensa. Pada 85 persen pasien, perforasi terletak di kuadran anterior-inferior. Margin halus perforasi memungkinkan drainase bebas dari nanah. Dalam sisa 15 persen dari kasus, perforasi terletak di kuadran posterior-superior.3 Itu memiliki bentuk seperti puting dengan lubang kecil yang tidak memungkinkan untuk mengalirkan cukup nanah dari telinga bagian tengah. Perforasi menutup di 94 persen dari pasien dalam waktu satu bulan.3Ras yang terkena, otitis media yang dapat mengakibatkan perforasi lebih sering pada kelompok ras tertentu (misalnya, Inuit dan Indian Amerika). Dari usia, infeksi telinga tengah dengan tendensi perforasi terjadi pada semua kelompok usia, tetapi mereka jauh lebih sering terjadi pada anak-anak, khususnya yang antara usia 6 bulan sampai 3 tahun dibandingkan dengan orang dewasa. Distribusi umur ini diduga karena faktor kekebalan (misalnya, kurangnya antibodi pneumokokus) dan faktor anatomi (misalnya, sudut rendah tabung estachius dengan nasofaring).3Anak-anak dengan faktor predisposisi signifikan (misalnya, langit-langit terbelah, sindrom Down) sering mendapatkan infeksi sehingga sering bahwa beberapa penulis menganjurkan rutin penempatan tabung polietilen dalam membran timpani mereka untuk mempertahankan aerasi telinga tengah.3Pada tahun 2006, 9 juta anak usia 0-17 tahun dilaporkan infeksi telinga tengah akut. Dari mereka, 8 juta anak melaporkan mengunjungi dokter atau mendapatkan terapi untuk mengatasi kondisi tersebut. Mayoritas perforasi spontan akhirnya sembuh, tapi beberapa persisten. Pembentukan kolesteatoma dengan penghancuran osikula merupakan komplikasi serius.3

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI MEMBRAN TIMPANIMembran timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga dan terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Bagian atas disebut pars flaksida (membran Shrapnell), sedangkan bagian bawah pars tensa (membran propria). Pars flaksida hanya berlapis dua, yaitu bagian luar ialah lanjutan epitel kulit liang telinga dan bagian dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia, seperti epitel mukosa saluran nafas. Pars tensa mempunyai satu lapis di tengah, yaitu lapisan yang terdiri dari serat kolagen dan sedikit serat elastin yang berjalan secara radier di bagian luar dan sirkuler di bagian dalam.1

Gambar 1. Anatomi Membran Timpani5

Bayangan penonjolan bagian bawah maleus pada membran timpani disebut sebagai umbo. Dari umbo bermula suatu refleks cahaya (cone of light) ke arah bawah yaitu pada pukul 7 untuk membran timpani kiri dan pada pukul 5 untuk membran timpani kanan. Refleks cahaya ialah yang dari luar yang dipantulkan membran timpani. Di membran timpani terdapat 2 macam serabut, sirkuler dan radier. Serabut inilah yang menyebabkan timbulnya refleks cahaya yang berupa kerucut itu. Secara klinis refleks cahaya ini dinilai, misalnya bila letak reflek cahaya mendatar, berarti terdapat gangguan pada tuba eustachius.1Membran timpani dibagi dalam 4 kuadran, dengan menarik garis searah dengan prosesus longus maleus dan garis yang tegak lurus pada garis itu di umbo, sehingga didapatkan bagian atas depan, atas belakang, bawah depan, dan bawah belakang, untuk menyatakan letak perforasi membran timpani.1Bila melakukan miringotomi atau parasentesis, dibuat insisi di bagian bawah belakang membran timpani, sesuai dengan arah serabut membran timpani. Di daerah ini tidak terdapat tulang pendengaran.1Pada pars flaksida terdapat daerah yang disebut atik. Di tempat ini terdapat aditus ad antrum, yaitu lubang yang menghubungkan telinga tengah dengan antrum mastoid. Perforasi daerah pars flasida sering dideskripsikan sebagai komplikasi. Perforasi membran timpani termasuk depresi membran timpani ke telinga tengah, membentuk kantong retraksi. Kantong yang terbentuk lebih sering berkaitan dengan pembentukan kolesteatom.1

2.2 PERFORASI MEMBRAN TIMPANIPerforasi membran timpani adalah kondisi yang dapat terjadi pada semua usia. Membran timpani, juga disebut gendang telinga, adalah membran yang cukup luas (namun fleksibel), translusen, memiliki struktur seperti diafragma. Membran timpani bergerak secara sinkron sebagai respon dari perubahan tekanan udara telinga, yang sesuai dengan gelombang suara yang datang. Getaran membran timpani ditransmisikan melalui rantai osikular sampai ke koklea. Dalam koklea, energi mekanik getaran berubah ke energi elektrokimia dan menyebar melalui kedelapan nervus craniales menuju otak. Membran timpani dan osikular yang saling berlekatan berperan sebagai transduser, merubah suatu bentuk energi ke bentuk energi lain.2Perforasi membran timpani bisa terjadi karena penyakit (biasanya infeksi), trauma, atau tindakan medik. Perforasi bisa bersifat temporer atau persisten. Akibat perforasi tergantung ukuran, lokasi, pada permukaan, dan kondisi patologis yang menyertai.2

FrekuensiAngka kejadian perforasi membran timpani pada populasi dunia tidak diketahui. Ditemukan bahwa 4% populasi anak-anak Amerika asli menderita perforasi membran timpani. Sebanyak 3% anak-anak yang diterapi dengan pipa ventilasi menderita perforasi membran timpan. Angka kejadian pada penduduk pada umumnya belum diketahui. Angka pasti perbaikan perforasi membran timpani dengan tindakan bedah pada populasi dunia belum diketahui. Analisis statistik mengindikasikan bahwa ada 150.000 timpanoplasti yang dilakukan per tahun dalam jumlah populasi 280 juta jiwa.2

EtiologiInfeksi adalah sebab utama perforasi membran timpani. Infeksi akut dari telinga tengah dapat mengakibatkan iskemik relatif pada membran timpani bersamaan dengan tekanan yang meningkat dalam ruang telinga tengah. Pada kondisi ini, air mata keluar atau ruptur membran timpani didahului nyeri hebat pada telinga. Jika perforasi tidak sembuh, meninggalkan perforasi persisten. Pada penggunaan antibiotik agresif, perlu diketahui bahwa banyak episode otitis media disebabkan virus dan akan sembuh spontan. Peningkatan angka kejadian perforasi dan komplikasi otitis media seperti abses otak, meningitis, dan thrombosis sinus sigmoid septik, akan terjadi bila lebih sedikit pasien menerima antibiotik pada stadium awal otitis media. Infeksi liang telinga jarang mengakibatkan perforasi membran timpani. Jika terjadi, sering berkaitan dengan infeksi Aspergillus niger.2Perforasi traumatik dapat terjadi dari benda asing yang masuk ke liang telinga (missal dipukul dengan tangan, jatuh ke air dengan kepala lebih dulu masuk ke air, termasuk telinga). Paparan tekanan tinggi dari sebuah ledakan dapat merobek membran timpani. Perforasi membran timpani yang terjadi dari tekanan air, pada olahraga yang menerjunkan kepala terlebih dahulu ke dalam air, dapat terjadi pada membran timpani atrofi karena panyakit sebelumnya. Objek yang digunakan untuk membersihkan liang telinga dapat mengakibatkan perforasi.2Irigasi serumen yang tidak baik dari liang telinga dapat mengakibatkan perforasi. Pada praktik, irigasi serumen yang dilakukan asisten medis, ahli otolaringologi dapat menemukan 10-20 pasien per tahun dengan cedera membran timpani. Perforasi sering terjadi ketika ahli bedah membuat insisi pada membran timpani (miringotomi). Ketika tekanan negatif yang menyamai tekanan tuba (ventilasi tuba) dilakukan, perforasi dapat terjadi. Kegagalan penyembuhan dari tindakan bedah berakibat perforasi membran timpani kronik.2

PatofisiologiMembran timpani bertendensi untuk menutup bila terjadi perforasi. Bila perforasi sering terjadi, perforasi sembuh dengan membran tipis yang mengandung hanya mukosa dan lapisan epitel skuamosa tanpa lapisan tengah fibrosa. Ini seperti membran baru yang mungkin sangat tipis, yang dapat disalahartikan sebagai perforasi. Membran yang baru dapat retraksi ke dalam telinga tengah, kadang-kadang lebih sulit dibedakan dengan perforasi yang baru terjadi. Pemeriksaan otomikroskopi kadang masih sulit membedakan hal ini. Retraksi dalam, kuadran posterior superior, merupakan tanda pembentukan kolesteatoma.2Dengan adanya perforasi, membuat telinga lebih mungkin terkena infeksi jika air masuk ke liang telinga. Jika air yang terkontaminasi bakteri masuk melewati perforasi, terjadi infeksi. Tegangan permukaan air dapat melindungi telinga dari penetrasi melalui perforasi yang sangat kecil. Ini menjelaskan rata-rata infeksi yang tinggi saat aktifitas mandi daripada berenang (karena tegangan permukaan sabun lebih rendah sehingga air dapat melewati telinga tengah). Adanya perforasi dan riwayat perforasi adalah kontraindikasi irigasi untuk pembuangan serumen.2

Gejala KlinikGejala perforasi dapat termasuk suara peluit selama bersin dan bernapas melalui hidung, pendengaran berkurang, dan tendensi infeksi selama pilek dan ketika air melewati liang telinga. Drainase cairan purulen yang bermanfaat pada perforasi akut dan kronik, dapat mengkonfirmasi adanya perforasi dan infeksi. Infeksi liang telinga juga dapat membutuhkan drainase cairan purulen, dalam jumlah yang lebih sedikit. Perforasi tanpa komplikasi infeksi atau kolesteatoma tidak terasa nyeri. Perforasi disertai otore atau kolesteatoma tidak disertai nyeri hebat.2Pada perforasi yang tidak menimbulkan gejala klinis, perbaikan lesi tidak diindikasikan. Perforasi mungkin berkaitan dengan infeksi berulang ketika kontak dengan air. Pada perenang, penyelam, atau olahraga air, perbaikan membran timpani dapat diindikasikan untuk dapat melakukan aktivitas tersebut. Tuli dapat terjadi, dengan perforasi yang lebih besar. Karena risiko pendengaran berkurang permanen ada pada tindakan bedah membran timpani, analisis rugi-untung dibutuhkan. Sebagai contoh, penawaran alat bantu dengar dapat dipertimbangkan.2

Kontraindikasi Perforasi membran timpani dapat unilateral atau bilateral. Pada perbaikan membran timpani bilateral, dipilih telinga dengan pendengaran paling menurun. Jika komplikasi tuli meningkat, telinga dengan pendengaran yang lebih baik tidak dilakukan menipulasi. Untuk alasan yang sama, pada perforasi dengan satu telinga dengan pendengaran normal, hanya komplikasi yang mengancam nyawa yang merupakan indikasi perbaikan perforasi.2

Pemeriksaan penunjangRadiografi dan MRI tidak bermanfaat, kecuali gambaran klinis menunjukkan destruksi osikular dan/atau kolesteatoma. Perforasi tanpa gejala tidak membutuhkan pemeriksaan pencitraan.2

Tes lainMayoritas perforasi membran timpani didiagnosis menggunakan otoskopi rutin. Perforasi kecil butuh otomikroskopi untuk identifikasi. Beberapa program skrining pendengaran termasuk tes impedansi telinga tengah Timpanometri skrining menunjukkan abnormalitas dengan perforasi. Untuk konfirmasi, butuh pemeriksaan lagi.2Dianjurkan untuk selalu lakukan audiometrik setelah diagnosis perforasi membran timpani awal dan lakukan lagi sebelum perbaikan membran timpani. Audiografi sebelum dan sesudah operasi harus selalu dilakukan. Tuli konduksi tidak hanya merupakan kemungkinan lesi osikular, tapi dokumentasi dari kehilangan pendengaran sensorineural dapat memproteksi pembedah. Tindakan bedah dapat mengakibatkan kehilangan pendengaran. Audiometri sering menunjukkan pendengaran normal. Adanya tuli konduksi ringan merupakan tanda perforasi dan komponen konduksi paling sedikit 30 dB mengindikasikan diskontinuitas osikular atau kondisi patologis lain.2

Prosedur DiagnostikDapat terjadi, otomikroskopi dan studi impedansi masih meninggalkan diagnosis perforasi membran timpani yang masih dipertanyakan. Untuk melihat kejadian perforasi (membran timpani dalam bentuk gelembung berisi cairan), isi liang telinga dengan air destilasi atau salin steril untuk menutupi membran timpani dan suruh pasien melakukan manuver Valsava, hasil tes positif disebabkan hanya oleh perforasi membran timpani.2

Gambaran HistologikPada perforasi membran timpani kronik, epitel skuamousa ditemukan dekat dengan mukosa telinga tengah dan menciptakan batas perforasi, tanpa permukaan yang tidak sembuh. Penyembuhan batas perforasi dipastikan sebagai faktor yang berperan dalam apakah perforasi menetap atau tidak.2

Terapi MedisTerapi perforasi langsung mengobati otore. Pertimbangkan risiko ototoksis dari tetes telinga topikal ketika mengobati infeksi telinga bersamaan dengan perforasi membran timpani. Infeksi dapat menyebabkan tuli sensorineural. Ototoksisitas tetes telinga mengakibatkan tuli sensorineural. Cegah tetes telinga yang mengandung gentamisin, neomisin sulfat, tobramisin pada perforasi membran timpani. Ketika sudah digunakan, ganti dengan obat tetes dengan toksisitas lebih rendah, segera setelah edema mukosa dan drainase mulai berkurang. Pencegahan kontaminasi telinga tengah dengan air penting untuk meminimalisasi otore.2Antibiotik sistemik digunakan ketika mengontrol otore dari perforasi. Antibiotik (trimetropin-sulfametoksazol, amoksisilin) untuk flora saluran napas tipikal. Pertumbuhan berlebih pseudomonas aeruginosa, staphylococcus aureus resisten dapat terjadi. Kegagalan drainase selesai setelah beberapa hari terapi. Perubahan terapi dilakukan dengan kultur dan tes sensitivitas. Tendensi pertumbuhan pseudomonas mengindikasikan tes paling akurat dengan mengambil spesimen kultur (dengan mikroskop) langsung dari telinga tengah melalui perforasi.2

Terapi BedahTerapi perforasi membran timpani dibagi menjadi 3 kategori. Tidak ada terapi untuk pasien yang tidak melakukan aktivitas dalam air dengan pendengaran menurun ringan dan tidak ada riwayat infeksi telinga berulang. Alat bantu dengar merupakan terapi penting untuk pasien tuli simtomatik dengan tidak ada infeksi atau riwayat aktivitas di air. Masih ada 2 pilihan untuk pasien yang tidak termasuk 1 kategori ini.2

Terapi rawat jalanPilihan pertama adalah terapi rawat jalan. Terapi ini punya kesempatan untuk berhasil ketika perforasi kecil dan melibatkan umbo dan annulus. Paling sederhana, efektif, adalah kauterisasi batas perforasi dengan kaustik, seperti asam trikloroasetat 10% dan masukkan potongan kertas timah untuk menutupnya. Teknik ini dikembangkan tahun 1980. Pembersihan mekanik batas perforasi (dengan atau tanpa anestesi topikal) sebelum memasukkan penyumbat meningkatkan angka keberhasilan metode ini.2Sebuah timpanoplasti lemak dapat dilakukan. Meletakkan potongan lemak dari sulkus post-aurikular dengan anestesi lokal. Anestesi batas perforasi dengan larutan fenol. Kemudian, bersihkan cairan pada batas perforasi dengan forsep mikro. Lemak diletakkan di perforasi, menutup liang telinga dan telinga tengah.2Terapi rawat jalan yang berhasil membutuhkan 6-10 minggu follow-up setelah pembedahan, adalah metode minyak iritan. Dalam metode ini, usap batas perforasi dengan forsep mikro. Dapat dilakukan tanpa anestesi. Jika perlu, dapat digunakan larutan fenol untuk anestesi. Gunakan kapas 1-2 mm lebih besar dari diameter perforasi. Masukkan larutan iritan dan minyak aromatik setiap hari ke dalam telinga. Larutan didispensikan dalam botol 30 mL tetes telinga, diracik dengan formula 2 ml eukaliptol; 1,1 ml metil salisilat; 0,39 g timol; 0,455 g mentol; 1,2 ml minyak jeruk; 20,25 g bubuk sodium borat; 20,25 g bubuk asam borat; 60 ml etil alcohol 50%; saffron untuk pewarna; ditambah air hingga 5000 ml. Ganti kapas sekali seminggu. Ulang bersihkan batas perforasi jika tidak terlihat batas penyembuhan. Angka keberhasilan 70% untuk metode ini jika luas perforasi kurang dari 25%.2Terapi lain menggunakan lem fibrin atau gumpalan yang terdiri dari ester asam hialuronat dan bahan pakaian. Digunakan faktor pertumbuhan fibroblas sebagai dasar dengan penyumbat yang mengadung lapisan silikon dan atekolagen, angka keberhasilan kecil.2

TimpanoplastiPilihan kedua adalah untuk melakukan timpanoplasti dengan anestesi lokal atau umum. Insisi dapat dibuat dibelakang telinga atau melalui liang telinga, tergantung lokasi dan ukuran perforasi. Perbaikan perforasi membutuhkan persiapan berupa tempat berbaring untuk penempatan graft. Sejauh ini, bahan yang digunakan adalah fascia retroaurikular. membran timpani allograft diambil dari kadaver, sempat tidak digunakan karena kemungkinan transmisi virus, sekarang sedang digunakan. Graft dapat diletakkan medial atau lateral dari perforasi.2Timpanoplasti berhasil menutup perforasi membran timpani pada 90-95% pasien. Untungnya operasi kedua dan ketiga sukses di lebih dari 90% pasien dari yang tidak berhasil di operasi pertama. Hasilnya, 1 per 1000 pasien masih memiliki perforasi setelah 3 kali menjalani operasi.2 Preoperatif: persiapan preoperasi telinga untuk pembedahan terdiri dari menyingkirkan infeksi jika mungkin. Termasuk menghentikan kebiasaan merokok pasien sesudah operasi.2Intraoperatif: insiden kesalahan timpanoplasti dilakukan pada telinga yang salah, pertama kali dilaporkan tahun 2004. Ahli bedah disarankan untuk menandai telinga yang akan dilakukan operasi dengan tinta, ketika pasien sadar penuh, dan dapat menentukan telinga yang akan dilakukan tindakan.2Post-operatif: perawatan post-operasi sama dengan terapi rawat jalan. Instruksikan pasien untuk menjaga agar telinga tidak masuk air. Ketika insisi dan penutupan liang telinga dilakukan, gunakan pakaian pelindung atau kapas penyumbat kedap air dengan sedikit jel petroleum.2

Follow-upRisiko pembentukan kolesteatoma, dapat melalui proses perjalanan penyakit atau dari epithelium skuamousa yang terperangkap selama terapi, membutuhkan kontrol teratur post-operasi. Konsultasi ulang jika pendengaran berkurang atau terdapat drainase persisten telinga. Lokasi perforasi menentukan waktu dan frekuensi follow up. Perforasi pars tensa (bagian keras dari membran timpani) jarang menimbulkan komplikasi. Pengecualian adalah perforasi pars tensa berlokasi di annulus atau membran timpani. Perforasi di lokasi ini merupakan risiko berkembangnya kolesteatoma di telinga tengah. Perforasi dalam pars flasida (bagian tanpa lapisan tengah fibrosa) lebih sering berkaitan dengan komplikasi dan butuh perawatan follow up lebih.2

KomplikasiTiap tindakan bedah memiliki risiko eksaserbasi tuli. Angka kejadian pasti tuli akibat tindakan bedah tidak jelas. Dalam satu laporan, 1 dari 500 operasi berakibat pendengaran menurun. Sumber lain, rata-rata 2% tindakan bedah mengakibatkan tuli. Dari 1000 pasien, diperkirakan satu yang mengalami perforasi dan 4 mengalami tuli. Sejumlah kecil pasien mengalami disfungsi tuba eustachius persisten, mengarah ke komplikasi, seperti kolesteatoma, perforasi ulang, otitis media efusi.2

Prognosis Perforasi membran timpani tanpa komplikasi tidak membutuhkan terapi. Jika tanpa komplikasi, perforasi menjadi stabil, dan prognosis untuk ketiadaan morbiditas baik. Perbaikan membran timpani yang mengalami perforasi ulang sebanyak 10%. Potensi untuk perforasi dalam jangka waktu lama dan potensi untuk terjadi kolesteatoma membutuhkan perawatan follow up rutin beberapa tahun setelah operasi berhasil.2

2.3 INFEKSI MEMBRAN TIMPANIMembran timpani yang tipis adalah komponen pertama sistem konduksi telinga tengah. Membran timpani mudah mengalamai trauma, dan penyakit membran timpani mengganggu activity of daily living. Miringitis atau inflamasi membran timpani ditandai dengan penurunan pendengaran dan rasa tersumbat dan nyeri telinga. Setelah 3 minggu, miringitis akut menjadi subakut dan dalam 3 bulan, kronik. Membran timpani terletak di batas akhir dari liang telinga luar (kanalis auditorius eksterna) dan terlihat seperti kerucut yang rata dengan apeks mengarah ke medial. Diameter membran timpani adalah 8-10 mm. Permukaan lateral konkaf. Batas membran tebal dan melekat pada sulkus pada cincin tulang inkomplit, anulus timpanikus, yang hampir membentuk lingkaran dan menahan membran timpani pada tempatnya.2Pada bayi baru lahir, sudut inklinasi membran timpani lebih dari 300 relatif terhadap bidang horizontal. Membran timpani pada bayi baru lahir lebih tebal dari orang dewasa, sehingga lebih sulit diperiksa.2Sebagian kecil bagian atas membran, dimana bagian cincin terbuka, tidak bertekanan; bagian ini diketahui sebagai pars flasida. Sebagian besar membran teregang; ini disebut pars tensa. Bagian membran timpani yang hilang atau pars flasida berbatasan dengan pars tensa dari atas dan lebih kecil, sekitar 1/8 ukuran pars tensa.2

Gambar 2. MT normal. Pars tensa, pars flasida, refleks cahaya, cincin fibrosa, umbo, ujung maleus, prosesus lateralis maleus, plika anterior, plika posterior.2

Gambar 3. Tampilan "cermin" dari permukaan membran timpani pada polymeric masc dari meatus akustikus eksternus telinga normal. permukaan membran timpani.2

Fungsi fisiologis membran timpani termasuk konduksi suara dari telinga tengah melalui sistem tulang-tulang kecil, osikula. Permukaan membran timpani kira-kira 25 kali lebih besar dari lempengan bawah stapes, yang menghasilkan amplifikasi bunyi 45 dB. Pada waktu yang sama, membran timpani membentuk lapisan dengan jumlah jendela berbentuk bundar yakni labirin untuk melawan gelombang suara langsung. Jendela ini penting untuk pergerakan liquid dalam koklea, menyediakan transmisi suara ke reseptor akustik dalam organ korti. Sebagai tambahan, membran timpani melindungi mukosa telinga tengah dari lingkungan luar.2

PatofisiologiMiringitis dapat berkembang sebagai penyakit primer yang sembuh sendiri dari membran timpani (miringitis primer) atau sebagai sebuah proses inflamasi dari jaringan yang berdekatan dari telinga luar atau tengah (miringitis sekunder). Etiologi dan patogenesis dan terapi miringitis primer dan sekunder berbeda.2

Etiologi Miringitis PrimerMiringitis akut dapat terjadi karena trauma langsung membran timpani melalui penetrasi benda asing. Miringitis primer dapat disebabkan pembersihan yang tidak berhasil dari benda asing, seperti serangga. Sebuah ledakan, perubahan tekanan dalam kabin pesawat dapat menyebabkan trauma membran timpani.2Miringitis bulosa akut dapat terjadi akibat infeksi bakteri seperti streptococus pneumoniae atau infeksi virus seperti influenza, herpes zoster, atau yang lainnya. Miringitis hemoragik akut dapat terjadi karena infeksi bakteri atau virus. Miringitis fungal dapat karena infeksi jamur dari epidermis membran timpani. Miringitis eksematosa dapat terjadi pada eksema dermal dari epidermis membran timpani Miringitis granulosa terjadi ketika membran timpani diselubungi jaringan granulasi. Sebab destruksi ini dari epidermis membran timpani jarang diketahui. Kecuali kasus yang sama diperlihatkan selama miringoplasti, ketika epidermis rusak atau ketika mukosa yang berasal dari perforasi membran timpani, menggantikan lapisan epidermis.2

Etiologi Miringitis SekunderTerjadi pada miringitis akut dengan otitis media akut. Di sini, membran timpani berada dalam stadium awal otitis media akut, stadium dimana tekanan negatif dibentuk di telinga tengah. Selama stadium ini, ujung maleus, prosesus lateralis maleus, dan membran timpani menonjol ke arah lateral. Pars flasida juga ikut menonjol ke lateral. Dengan adanya keluarnya cairan di telinga tengah, cairan dapat diperiksa.2Proses inflamasi dari infeksi saluran napas atas mempengaruhi membran timpani dengan terjadinya miringitis. Membran timpani menjadi merah dan menebal, refleks cahaya tidak ada. Inflamasi pada telinga tengah berakibat penonjolan membran timpani dengan kemungkinan perforasi. Ini ditandai dengan nyeri telinga terus-menerus dan manifestasi klinis tipikal otitis media akut lainnya.2Pada miringitis akut dengan otitis eksterna akut, miringitis akut dapat terjadi pada kasus otitis eksterna akut post-trauma. Miringitis dapat terjadi karena otitis eksterna bakterial, otitis eksterna viral. Miringitis fungal dapat terjadi pada otitis eksterna yang disebabkan jamur. Miringitis eksematousa dapat terjadi karena eksema dermal dari liang telinga. Miringitis akut dapat terjadi pada kasus eksaserbasi inflamasi kronis meatus akustkus eksternus.2

Perforasi membran timpaniBila tidak diterapi dan terdapat peningkatan tekanan telinga tengah, membran timpani kadang-kadang perforasi, nyeri berkurang, cairan mukopurulen bercampur darah terdapat di kanalis auditorius eksterna.2Pada otitis media akut stadium akhir, proses inflamasi secara bertahap menurun dengan perbaikan membran timpani dan pendengaran normal. Fenomena yang sama terjadi pada kasus miringitis viral (influenza). Dengan miringitis viral, seperti miringitis bulosa akut, dimana gelembung yang diisi oleh darah pada permukaan membran timpani pecah dan pecah dengan efusi darah.2

Miringitis Kronis dengan Otitis Media KronikPada kasus proses inflamasi berulang, perforasi membran timpani menetap. Perforasi menetap merupakan salah satu karakteristik otitis media kronik.2Infamasi kronik membran timpani menandakan inflamasi kronik telinga tengah. Pada permukaan membran timpani, epidermis secara aktif berpindah ke liang telinga, dan 25% kasus, epidermis berpenetrasi melalui perforasi kecil membran timpani. Akibatnya, telinga tengah terisolasi, pengurangan pendengaran dalam jangka waktu lama. Ini terjadi jika kecepatan perpindahan mukosa dan perpindahan epidermis sama. Jika perforasi membran timpani ada, epidermis dan membran mukus bertemu pada batas perforasi.2

Perpindahan epidermis dan mukosaJika kecepatan perpindahan epidermis dan perpindahan mukosa berbeda tanda tipkal miringitis kronik. Ketika membran mukosa yang terlepas berpenetrasi ke perforasi dan bertambah banyak pada batas dermis, pertumbuhan epitelium berhenti.Pengelupasan dermis dan tendensi dermis untuk bertumbuh ke dalam jaringan luka menjadi sumber utama inflamasi. Karena kekurangan nutrisi, membran mukosa membentuk jaringan granulasi dan polip. Ketika jaringan sisa sudah terbentuk dalam mukosa telinga tengah, epitel berpenetrasi ke dalam telinga tengah melalui perforasi membran timpani dan menumpuk disana, terjadi deskuamasi, dan kolesteatoma terbentuk. Semua tipe dermatitis telinga luar mempengaruhi membran timpani, membran timpani berinflamasi.2

Miringitis kronik dengan Otitis Eksterna KronikMiringitis kronik seringditandai dengan inflamasi bakteri kronik di kanalis auditorius eksterna. Miringitis kronik dapat terjadi akibat otitis eksterna kronik viral. Miringitis fungal kronik dapat terjadi pada kasus otitis eksterna fungal kronik. Miringitis eksematosa kronis dapat terjadi pada eksema dermal kronik kanalis auditorius eksterna.2

FrekuensiDi Amerika Serikat kira-kira 8% anak-anak berumur 6 bulan s.d. 12 tahun dengan otitis media akut punya miringitis bulosa akut.2

Mortalitas/MorbiditasMorbiditas miringitis berhubungan dengan morbiditas pada kasus otitis media, otitis eksterna, dan benda asing di telinga.2

RasData distribusi penyakit membrana timpani belum diketahui.2

Jenis kelaminLaki-laki dan perempuan dapat terkena penyakit membran timpani dengan frekuensi yang sama.2

UmurSemua umur dapat terkena.2

KlinisRiwayat Perjalanan PenyakitPasien datang dengan 2-3 hari riwayat telinga tersumbat dan pendengaran berkurang. Pasien punya riwayat mengorek liang telnga, trauma, atau penetrasi air ke kanalis auditorius eksterna. Sensasi berat dan nyeri ringan telinga dikeluhkan. Kadang-kadang rasa gatal ada di liang telinga atau keluar cairan dari liang telinga.2

Pemeriksaan FisikMembran timpani sebagai cermin telinga tengah, dengan perubahan yang terjadi terlihat pada permukaan membran timpani. Pada otitis media akut, diperiksa perubahan pada semua stadium inflamasi pada permukaan membran timpani. Melalui otoskopi dapat dilihat membran biru abu-abu yang teregang dengan reflek cahaya di bagian anterior inferior. Melalui otoskopi, dapat dilihat refleks cahaya, umbo, ujung maleus, prosesus lateralis maleus, prosesus lentikularis inkus, dan plika anterior dan posterior membrana timpani.2Dari pemeriksaan otoskopi tipikal didapatkan hal-hal sebagai berikut: pada miringitis akut, membran timpani secara tiba-tiba diubah oleh proses inflamasi, menjadi merah dan berubah bentuk, refleks cahaya kecil dan tidak ada sama sekali; miringitis hemoragik akut dapat terjadi akibat infeksi bakteri seperti streptococcus pneumoniae atau infeksi virus. Diferensial diagnosis untuk membran timpani merah sangat banyak termasuk malformasi, trauma, infeksi, tumor, dan keadaan degeneratif lainnya; miringitis bulosa akut dapat terjadi karena infeksi bakteri atau virus; granulosa akibat miringitis ketika membran timpani diselubungi jaringan granulasi dapat dilihat mealui otoskopi; ketika otitis akut terjadi, perforasi membran timpani dapat terjadi. Perforasi ini ditandai dengan pembentukan skar (miringosklerosis) dan area kalsifikasi; pada kasus miringitis kronis, membran timpani mengalami perforasi, batas mengalami inflamasi, dan jaringan granulasi; tuli dapat terjadi; cairan keluar dari kanalis auditorius eksterna.2

SebabMenentukan sebab inflamasi membran timpani penting untuk menterapi inflamasi dan menentukan tanda-tanda otitis media dan otitis eksterna. Penyebab dapat berupa hal berikut.Pertama, infeksi bakteri, terdiri dari Staphylococcus pyogenes dan staphylococcus aureus, Escherichia coli dan Klebsiella sp, S. aureus, streptococus epidermidis, Haemophilus influenzae, Streptococus peneumoniae, Moraxella cattarhalis (70% kasus), Bacillus fragilis dan peptostreptococus sp, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, dan S. Aureus, Mycobacterium pneumoniae (Miringitis bulosa), Tricophyton rubrum pada meatus akustikus eksterna, Mycobacterium tuberkulosis. Kedua, Infeksi jamur. Ketiga, Infeksi virus (contoh herpes zoster, influenza). Keempat, otitis eksterna eksematosa, yang dapat mengakibatkan miringitis eksematosa. Kelima, jaringan granulasi yang menyelubungi membrana timpani. Keenam, miringitis kronis, sering ditandai inflamasi kronik telinga tengah / kanalis auditorius eksterna (miringitis kronik sering salah didiagnosis dengan otitis media kronik) keraguan tersebut memperpanjang inisiasi terapi dan kadang-kadang mengarah ke tindakan bedah timpanomastoid. Terakhir, inflamasi kronik perforasi dan yang dapat terjadi pada daerah antara kulit dan membran mukosa (retraksi membran timpani secara klinis penting karena bila tidak terjadi retraksi, dapat terjadi atelektasis, erosi osikular, kolesteatoma.2

Studi laboratoriumTidak ada tes laboratorium untuk menegakkan diagnosis miringitis. Dapat dilakukan studi pencitraan. Pemeriksaan lain berupa otomikroskopi dengan mikroskop atau otoendoskopi dengan tayangan pencitraan; otoskopi pneumatik menyediakan informasi pada tampilan dan mobiitas membran timpani dan merupakan metode yang baik untuk penegakan diagnosis; CT-scan resolusi tinggi untuk tulang temporal; MRI menggunakan gelombang radio yang dihasilkan dari stimulasi nukleus dan relaksasi yang terjadi sesudahnya, menciptakan sinyal yang berhubungan ke berbagai jaringan; otoskopi akustik-metode mutakhir untuk memeriksa membran timpani, menggunakan otoskopi dan timpanometri bersamaan dan khusus untuk anak-anak.2

Tes lainTes lain yang dapat dilakukan antara lain: audometri nada murni: ini terdiri dari osilator, generator sinyal, amplifier, dan atenuator, yang mengontrol dan mengkhususkan intensitas nada yang diproduksi. Bentuk audiogram untuk individu dengan tuli dapat ditangani ahli otologi atau audiologi untuk mengetahui perjalanan penyakit dan sebab penurunan pendengaran. Konfigurasi audiogram tuli konduksi dapat digunakan sebagai tes tambahan untuk diagnosis miringitis; timpanometri yang dapat mendeteksi adanya cairan di belakang gendang telinga, ketika audiometri multifrekuensi sudah menjadi metode objektif yang dapat diterima untuk membedakan status telinga tengah, terutama untuk diagnosis efusi; termometri timpanik deteksi emisi infra merah.2

ProsedurProsedur penatalaksanaan miringitis sebagai berikut: pertama, pembersihan kanalis auditorius eksterna; kedua, irigasi liang telinga untuk membuang debris (kontraindikasi bila status membran timpani tidak diketahui); ketiga, timpanosintesis, yaitu pungsi kecil yang dibuat di membran timpani dengan sebuah jarum untuk jalan masuk ke telinga tengah. Prosedur ini dapat memungkinkan dilakukan kultur dan identifikasi penyebab inflamasi; keempat, miringotomi, dimana pada otitis media akut, miringotomi dan pembuangan cairan mencegah terjadinya pecahnya membran timpani setelah bulging. Tindakan ini menyembuhkan gejala lebih cepat, dan insisi sembuh dalam waktu lebih cepat; kelima, timpanostomi dengan insersi pipa ke telinga tengah memungkinkan drainase. Perforasi permanen dapat terjadi.2

PerawatanBeberapa hal penting dalam perawatan miringitis; pertama, departemen emergensi atau layanan primer ketika pasien datang dengan miringitis akut, suspek otitis media, otitis eksterna, dan benda asing di telinga. Kedua, analgesik, antiinflamasi, antipruritus, antihistamin. Ketiga, pada komplikasi supuratif perforasi membran timpani, atau mastoiditis, konsul ke spesialis THT. Keempat, saran dari spesialis THT penting untuk medikasi miringitis kronik yang diatandai perforasi. Kelima, pengobatan spesifik perforasi membran timpani, mencakup larutan alkohol yang mengandung asam salisilat menstimulasi pertumbuhan epitelium, yang sangat berguna jika rata-rata pertumbuhan epithelium menurun. Ketika kontak dengan mukosa telinga tengah, alcohol menimbulkan nyeri telinga dan iritasi berat mukosa dengan dilanjutkan sekresi mucus meningkat; serta larutan akuades dapat menolong mengeliminasi inflamasi mukosa telinga tengah, tapi menyebabkan pelepasan epidermis di liang telinga. Jaringan granulasi atau polip harus disingkirkan.2

Perawatan BedahPerforasi kronik yang tidak terobati berakibat eksaserbasi otitis media kronik dan miringitis. Penutupan perforasi diindikasikan pada pasien dengan aktivitas dalam air. Penutupan dengan tindakan bedah perforasi disebut miringoplasti. Tingkat keberhasilan mencapai 70-90%.2Metode penutupan sebagian perforasi membran timpani sedang dalam rencana. Metode ini terdiri atas mengeluarkan epithelium dari batas perforasi, menutup batas dengan film/kertas dimana epidermis dan mukosa dapat tumbuh dan menghentikan perforasi. Film sangat tipis dan bisa rusak bila pasien bersin. Prosedur ini digunakan bila perforasi kurang dari 10%. Metode yang bermanfaat dari miringoplasti menggunakan kerangka kartilago. Membran timpani disokong oleh jaringan kartilago tanpa mempengaruhi mobilitas.Preoperasi: kondisi dasar persiapan membran timpani untuk miringoplasti adalah tidak ada infeksi.Intraoperatif: berhubungan dengan anatomi kanalis auditorius eksterna, abnormalitas telinga tengah, dan metode miringoplasti yang dipilih ahli bedah.Post-operatif: telinga harus tetap kering. Pasien harus menghindari posisi dan aktivitas yang menimbulkan tekanan pada graft. Antibiotik topikal diletakkan di kanalis auditorius eksterna selama 7-14 hari. Dikeluarkan saat follow up dan diganti dengan tetes telinga selama 7-10 hari.Pada miringitis, diresepkan analgesik asetaminofen dengan kodein. Hasil yang baik didapat dari penggunaan larutan asam asetil salisilat.2

PencegahanNasihati pasien untuk melindungi telinga dari air dan menghindari trauma kanalis auditorius eksterna. Pasien dengan miringoplasti berulang harus menggunakan tetes telinga yang bersifat asam setelah air masuk telinga.2

KomplikasiSetiap intervensi bedah mengakibatkan inflamasi post-operasi dan dapat mengakibatkan eksaserbasi pada pusat inflamasi kronis di telinga dan dapat mengarah ke perkembangan otitis media akut/otitis eksterna bersamaan dengan destruksi membran timpani yang baru.Penurunan proteksi, contoh penggunaan bahan plastik dalam miringoplasti, dapat mengakibatkan mudah rusak dan destruksi membran timpani baru.Tuli konduksi dari kekakuan yang meningkat/erosi osikular merupakan komplikasi potensial.2

PrognosisPrognosis mayoritas pasien dengan miringitis memiliki prognosis bonam. Pada destruksi membran timpani yang baru, ahli bedah dapat mencari sebab miringoplasti ulang, dengan perbaikan perforasi.2

2.4 BAROTRAUMABarotrauma adalah kerusakan fisik pada jaringan tubuh yang disebabkan oleh perbedaan tekanan antara ruang udara di dalam atau di sekitar tubuh dan cairan sekitar.3Barotrauma telinga adalah ketidaknyamanan dan kerusakan yang dapat terjadi di telinga karena perbedaan tekanan antara bagian dalam dan luar membran timpani.3Barotrauma telinga luar dapat terjadi pada pendakian jika udara tekanan tinggi terperangkap dalam meatus akustikus eksternus walaupun menggunakan alat scuba diving atau lilin telinga. Barotrauma telinga dalam (IEBT) meskipun kurang lazim dari MEBT memiliki mekanisme yang serupa. Trauma mekanis ke telinga bagian dalam dapat mengakibatkan berbagai tingkat tuli konduktif dan sensorineural serta vertigo.3,4

Penyebab Barotrauma dapat mempengaruhi telinga luar, tengah, atau dalam. Barotrauma telinga tengah (MEBT) adalah yang paling umum yang dialami oleh antara 10% dan 30% dari penyelam dan karena ketidakseimbangan tekanan udara telinga bagian tengah. Tekanan udara di telinga tengah biasanya sama dengan tekanan udara di luar tubuh. Tuba eustachius adalah sambungan antara telinga tengah dan bagian belakang hidung dan tenggorokan bagian atas. Menelan atau menguap membuka tuba estachius dan memungkinkan udara mengalir masuk atau keluar dari telinga tengah, menjaga tekanan udara pada kedua sisi gendang telinga sama. Jika tuba estachius diblokir, tekanan udara di telinga tengah berbeda daripada tekanan di luar gendang telinga. Hal ini menyebabkan barotrauma.4,5Barotrauma biasanya terjadi dengan perubahan ketinggian, seperti terbang, scuba diving, atau mengemudi di pegunungan. Hidung tersumbat karena alergi, pilek, atau infeksi saluran pernafasan atas, lebih mungkin untuk terkena barotrauma. Penyumbatan tuba estachius juga bisa ada sebelum lahir (bawaan), atau mungkin terjadi karena pembengkakan di tenggorokan.3,4

Gejala Gejala barotrauma telinga antara lain dizziness, rasa tidak nyaman di telinga atau sakit pada satu atau kedua telinga, pendengaran berkurang (ringan), sensasi penuh di telinga. Jika kondisi parah atau berkepanjangan, gejala berupa nyeri telinga, merasa ada tekanan di telinga (seperti di air), pendengaran berkurang sedang sampai berat, mimisan.4

Pemeriksaan dan Tes Selama pemeriksaan telinga, dokter mungkin melihat tonjolan ke luar (bulging) ringan atau ke dalam gendang telinga. Jika kondisi parah, ada darah di belakang gendang telinga. Barotrauma berat mungkin sulit untuk dibedakan dari infeksi telinga.3,4

Penatalaksanaan Untuk menghilangkan rasa sakit telinga atau rasa tidak nyaman di telinga, pertama kali coba untuk membuka tuba estachius dan kurangi tekanan. Dengan cara mengunyah permen karet; tarik napas, kemudian buang napas dengan lembut sambil menutup lubang hidung dan mulut; mengecap permen; menguap.4,5 Pengobatan yang disarankan mungkin termasuk: antihistamin, dekongestan oral atau nasal, steroid.4,5Obat-obat ini mungkin dapat melegakan hidung tersumbat dan memungkinkan tuba estachius untuk membuka. Antibiotik dapat mencegah infeksi telinga jika barotrauma parah. Jika tabung tidak akan terbuka dengan perawatan lain, pembedahan mungkin diperlukan. Sebuah sayatan dibuat di gendang telinga untuk memungkinkan tekanan untuk menjadi yang sama dan fluida dikeluarkan (miringotomi). Namun, operasi jarang diperlukan. Sering melakukan perubahan ketinggian, semakin rentan seseorang terhadap barotrauma, diperlukan tindakan bedah berupa penempatan pipa di membran timpani.4

PrognosisBarotrauma dapat diatasi bila seseorang dapat menjaga telinga dari keadaaan yang menimbulkan barotrauma. Tuli yang ditimbulkan hampir selalu sementara.4

KomplikasiKomplikasi barotrauma telinga antara lain infeksi telinga akut, tuli, ruptur atau perforasi membran timpani.4

Pencegahan Dengan menggunakan nasal dekongestan atau antihistamin sebelum perubahan ketinggian. Hindari perubahan ketinggian saat terkena infeksi saluran pernapasan atas atau serangan alergi.4