Infeksi TB pada Keadaan Khusus

Infeksi TB pada Keadaan KhususHIVHepatitisGangguan GinjalDiabetes MelitusKehamilanTB-HIVEpidemiology

TB HIV : 12,6% PITCTB HIV tidak diketahui : 31,7%ODHA : 3,5-16% Latent TB infection active TB13% menginggal

TB-HIVManisfestasi Klinis

LTBI : asimptomatikActive TB :Immunodefisiensi ringan : Seperti TB umumnya, TB extrapulmo lebih sering (berapapun CD4).Immunodefisiensi berat

TB-HIVImmunodefisiensi berat :Subclinical atau oligosymptomatic Radiology : lower ,middle, interstitial, milliary infiltrates ; cavitas 200Orang dengan resiko tinggi pajanan disarankan screening tahunan.Metode :TST 5mm dibaca setelah 48-72 jamIGRAs : deteksi pelepasan IFN- oleh M.Tuberculosis

DiagnosisTB aktif :Foto Thorax , pemeriksaan BTA, dan kultur BTA.Hasil foto thorax normal masih mungkin untuk TB paru aktif cek sputum BTA jika ada kecurigaan

PengobatanTB latent :Target terapi :LTBI PositifLTBI Negatif dengan kontak dekat dengan penderita TB aktifRiwayat TB tanpa pengobatan atau pengobatan tidak adekuatRegimen terapi :INH selama 6 - 9 bulan ditambah suplemen pyridoxine

PengobatanTB AktifPrinsip secara umum = samaTerapi intermitten tidak dianjurkan pada penderita HIV angka relaps dan resistensi rifamycin meningkatAntiretroviral -TBRifampisin dapat berinteraksi dengan PI dan NNRTI kadar ARV menurun

Antiretroviral -TBART dapat dimulai sedini mungkin atau ditunda beberapa minggu sampai bulanKeunggulan terapi bersamaan : prevensi perkembangan HIVKeunggulan delayed therapy : dapat menilai toxisitas obat, menghindari interaksi obat dan kemungkinan terjadinya IRIS reaction

Antiretroviral -TBRekomendasi CDC untuk memulai ART:CD4 + < 100 : mulai ART setelah 2minggu terapi TB untuk menghindari reaksi IRIS dan ovelapping toxicityCD4+ 100-200 : tunda sampai 2 bulan / akhir fase intensiveCD4+ > 200 : mulai pada fase lanjutanCD4 + > 350 : setelah selesai OATTB yang muncul pada pasien HIV on ARV : Terapi TB sedini mungkin, modifikasi ARV jika perlu

Desensitasi ARV?INH terus2an?13TB Pada KehamilanPrinsip pengobatan sama Tidak ada Indikasi pengguran Pada umumnya OAT tidak membahayakan ibu atau fetus : TB yang tidak diobati lebih berbahaya daripada efek samping obat Bayi yang lahir dari ibu TB aktif :Resiko BBLRTB kongenital (jarang)

OAT Aman (Tidak Teratogenic) Selama KehamilanWHO regimen: INH, RIF, EMB, PZAPZA tidak dianjurkan di AS karena kurang data, tapi mungkin amanPAS (P-aminoparasalicylic acid)Efek tidak diketahui:Cycloserine, etionamid, linezolidOAT Dihindarkan Selama KehamilanTuli turunan (congenital) dan tuna rungu:StreptomisinKanamisin (tidak terbukti)Amikasin (tidak terbukti)Kapreomisin (tidak terbukti)Perkembangan sendiFluorokuinolon (menyebabkan arthropathy di hewan muda, belum terbukti di manusia)OAT dan Efek TeratogenikObatKategori FDAEfek Pada FetusINHAAmanRifampinCAman, data terbatasEtambutolAAmanPyrazinamideCTidak ada bukti keracunanStreptomisinDOtotoksikFluorokuinolonBMungkin aman, mengakibatkan arthropathy pada hewan mudaPASCKemungkinan lengan/kaki /kuping ab NAmikacinDNefro/ototoksikKapreomisinCBeracun pada tikus hamilEtionamidDEfek teratogenic nonspesifik pada hewanCycloserineCAman utk hewan, manusia tidak diketahuiLinezolidCAman utk hewan, manusia tidak diketahui - Prinsip pengobatan sama - Semua jenis OAT aman - Dapat menyusui bayinya - Profilaksis INH pada bayiPengobatan TB dan Penyusuan BayiPengobatan TB dan Penyusuan BayiTetap anjurkan ibu untuk menyusui bayiOAT ada di ASI dalam konsentrasi rendah, tidak membahayakan bayiOAT di ASI tidak cukup utk pengobatan bayiKalau ibu sangat sungkan, berikan alternatif:Menyusu bayi sebelum minum OATMinuman bayi pertama sesudah minum OAT dari botol/formula, bukan ASIPasien Perempuan Pengguna Kontrasepsi

- Dianjurkan tidak menggunakan kontrasepsi hormonal; pil, suntikan, susuk - Rifampisin dapat menurunkan efektifitas kontrasepsi hormonal

TB dengan Diabetes MelitusDM : 2-3x lebih berresiko terkena TBDM : risiko berkembangnya TB latent menjadi TB aktif 10% kasus TB ,secara global, dihubungkan dengan TBTB pada penderita DM : resiko kematian dan resiko relaps screening DM pada pasien TBPasien TB dgn DM cenderung konversi dahak lebih lambat, gagal obat, walaupun tidak signifikan secara statistik (Dooley et al., Am J Tropical Medicine, 2009)

Wang, CS Epidemiol Infect 2008TB dengan Diabetes MelitusTB lebih parah jika dengan DMHapusan dahak lebih sering (+)Kerusakan jaringan paru lebih , kaviti lebih banyak Lesi lebih sering ditemukan di bagian bawah paruLebih sering batuk darahLebih sering demamAkibat keterlambatan diagnosis atau perkembangan penyakit yang lebih cepat?Wang, CS Epidemiol Infect 2008Faktor penyulit TB - Diabetes Melitus

Nijland, et al., CID 2006. Tingkat rifampisin di pasien DM dgn TB sangat rendah dibanding pasien TB tanpa DM. Mekanisme? glucose meningkatkan pH gastrik -> mungkin menurunkan serapan rifampisinDosis fixed drug combination, berat badan pasien DM dgn TB lebih tinggi dibanding pasien TB tanpa DM

Perubahan respons kekebalan badan pasien DMDalam animal model utk infeksi M. tb, jumlah kuman M. tb dlm hewan DM lebih banyak dibanding hewan tanpa DMHewan DM memproduksi lebih sedikit IFN , IL-12, and ESAT-6 responsive T cells pada tahap infeksi dini = kekurangan TH1 adaptive immunity responseStudi manusiaada korelasi antara peningkatan Hgb A1c dan penurunan produksi IFN Penurunan neutrophil chemotaxis dan oxidative burst dlm pasien DM

Faktor penyulit TB - Diabetes Melitus Hipotesis Ada interaksi antara rifampin dan obat2an diabetes, membuat kontrol DM lebih susahRifampin mempercepat metabolismeSulfonilurea (contoh: glyburide)Tiazolidinedion (contoh: rosiglitazone)Dosis perlu ditingkatkanPengobatan TB bisa menyusahkan kontrol gula darahFaktor penyulit TB - Diabetes Melitus

Rekomendasi PengobatanTB dengan Diabetes MelitusPrioritaskan DOTTatalaksana DM secara ketatJika dahak tidak konversi sesudah dua bulan, uji resitensi lagiPerpanjang pengobatan jika konversi lebih lambat Hati-hati dengan etambutol pada DM sering terjadi retinopati OAT akan memperberat.Kontrol setelah pengobotan selesai cegah relaps

dr AdriaTony : TB + HIV ada peningkatan OT/PT?HIV + OAT kalo ada indikasi stop OAT ganti ES