TB Anak

Dr. hj. Pujiati, Sp.A

Faktor Resiko

1. Resiko Infeksi TB

- anak yg memiliki kontak dgn org dewasa dengan TB aktif

- Daerah Endemis

- penggunaan obat-obatan intraventra

- kemiskinan serta lingkungan yg tidak sehat

Faktor resiko TB anak yg terpenting adalah :

pajanan terhadap orang dewasa yg terinfeksi

- BTA (+)

- Terdapat infiltras luas pada lobus atas / kavitas

- Produksi sputum yang banyak dan encer

- Batuk produktif dan kuat

- faktor lingkungan yang kurang sehat (terutama sirkulasi udara yang tidakbaik)

TB anak jarang menularkan kuman pada anak lain /orang dewasa disekitarnya – karna kuman TB jarang ditemukan dalam sekret endobronkialdan jarang terdapat batuk.

2. Resiko Penyakit TB

- usia- (-5): imunisasi seluler yang imatur- < 1th yang terinfeksi TB : 43% menjadi sakit TB- 1- 5thn : 24% menjadi sakit TB- remaja : 15% menjadi sakit TB

Anak < 5 th, memiliki resiko lbh tinggi mengalami TB diseminata ( TB Millier dan TB Meningitis)

Resiko tertinggi terjadinya progresif TB adalah pada 2thn pertamasetelah terinfeksi

Pada bayi, rentan waktu antara terjadinya infeksi ---- sakit TB sangatsingkat dan gejalanya biasanya singkat.

Faktor resiko yang lain : Malnutrisi, Imunokom[promanis, DM, gagal ginjal kronik,dan Silikosis

Faktor lain : - Sosial ekonomi yang rendah

- kepadatan Penduduk

- Pengangguran

- Pendidikan rendah

- Kurangnya dana untuk pelayanan kesehatan

PatogenesisInfeksi M. TB

masa inkubasi2 – 12 minggu

kuman mati fogositosis olehmakrofag alveolus

pembrntukan fokus primerpenyebaran linfogenpenyebaran hematogen

Uji tuberkulinkompleks primertbntk imunitas spesifik seluler

Sakit Tb infeksi TBKmplksi kmplek primer imunitas optmlKmplksi pnybrn hematogenKmplikasi pnybrn limfogen reaktfsi

Mnggl sembuh reaktifasi/infeksi sakit TB

Diagnosis

• Dx pasti TB ditemukannya M.TB pd pemeriksaan :

- Sputum / bilasan lambung

- Cairan Ics, pluera / biopsi jaringan

• Pada anak Dx pasti sulit karena :

1. Sedikitnya jumlah kuman

Jumlah kuman bronkus << --- karena kerusakan jaringan Tb paru primer terletak dikelenjar limpe hilus dan parenkin parubagian perifer dan tdk seberat dewasa. Kuman BTA baru dapatdilihat paling sedikit 5000/1ml dahak

2. Pengambilan spesimen /sputum sulit dilakukan

Anak batuk berdahak tapi ditelan----bilasan lambung mll

NGT

Dahak representatif : dahak yang kental ,purulen,

berwarna hijau kekuningan dgn volume 3 – 5 ml

Penemuan klinis , radiologis meski kadang tdk spesifik.

Dx TB anak ditentukan : gb klinis ,uji tuberkulin, lab

foto thoraks,riwayat kontak dgn TB dewasa dgn BTA (+)

Manifestasi Klinis

Tergantung pada :- Kuman TB : tergntng pada jmlh kuman dan verulensi- Pejamu : Bergantung pada usia dan kompetensi imun

serta kerentaan pejamu awal terjadi infeksi

Manifestasi Sistemik ( umum/non spesifik)1. sebagian anak dg TB tdk memprlhtkan gjla dan tanda

selama beberapa waktu – sesuai sefat kuman.2. TB diseminatan berlangsung cepat dan progresif3. Gejala sistemik yang sering timbul :

- demam tidak tinggi dan hilang timbul dalam jangkawaktu yang cukup lama

- Anoreksia- BB tidak naik ( turun,tetap,naik tdk sesui grafik)- Malaise (letih,lesu,lemah,lelah)

• TB paru pada anak tidak ada manifestasi respiratorik yang menonjol

• Batuk kronik lebih sering disebabkan oleh asma

• Fokus primer TB paru pada anak terdapat didaerah parenkinyg tidak mempunyai /reseptor batuk

• Gejala batuk kronik dapat timbul bila limfadentis regional menekan bronkus sehingga merangsang reseptor batuk secarakronik

• Anak dengan TB mengalami penurunan imunitas shinggamudah mengalami infeksi respiratorik akut berulang

Gejala Umum atau Non Spesifik

1. BB turun tanpa sebab yang jelas atau tidak naik dalam 1 blndgn penanganan gizi

2. Nafsu makan tidak ada(anoreksi)dgn gagal tumbuh dan BB tidak naik dgn adekuat (failure to thrive)

3. Demam lama (> 2minggu) dan atau berulang tanpa sebabyang jelas (bukan demam tifoid,ISK,malaria,DLL) yang disertaidengan keringat malam (demam pada umumnya tidak tinggi)

4. Pembesaran kelenjar limpe superfisialis yg tidak sakit danbiasanya multiple

5. Batuk lama > 3 minggu, dan sebab lain telah disingkirkan

6. Diare persisten yg tidak sembuh dgn pengobatan diare

Manifestasi Spesifik Organ / Lokal

1. Kelenjar Limfe- kelenjar yang sering kena adlh kelnjar limfe kolli aterior/

pasterior,aksila,inguinal,submandibula,supraklafikula- biasanya multiple,unilateral,tdk nyeri tekan tidak panas

peradaban dan dpt slng melekat satu sama lain .perlekatan akibat inflamasi pd kapsul kelnjar limfe

2. Manifestasi Neurologis- meningitis TB mrpkan penyakit berat dgn mortilitas dan

kecacatan yang tinggi- penyebaran ke menigens dgn cara acut generalized

hematogenic- gejala : ggn saraf kranial, nyeri kepala, penurunan kesadaran

kaku kuduk, dan kejang- bentuk TB saraf pusat yang lain : tuberkoluma gjl yang sama,

klinis sesuai dg lesi fokal otak yg tmbh secara lambat,misal : nyeri kepala, muntah.

3. TB tulang

- Gjl : nyeri, bengkak disendi yang terkena,dan gangguan

keterbatasan gerak

- Gjl infeksi sistemik biasanya tdk nyata

- pada bayi dan anak yang sedang tumbuh ,epifisis tlg

merupakan daerah yang vaskularisasitinggi yang disukai

oleh kuman TB sering terjadi pada anak dan dewasa

- manifestasi klinis biasanya perlahan dan samar

terlambat diagnosis

- kadang pasien datang dgn kelainan tulangyang sudah lanjutdan irreversibel

Sacara ringkas gjl spesifik organ yang terkena sbb :

1. TB kelenjar(>> regio kolli,multiple,tidak nyeri2. TB otak dan saraf

- menignitis TB- tuberkoluma otakdg gejala iritabel,kaku kuduk,muntah2 dan kesadaranmenurun

3. TB tulang dan sendi- tlg punggung (spondilitis) :gibbus- tlg pinggul (kok sitis) : pincang- tlg lutut (gonitis) : pincang dan bengkak- tulang kaki dan tangan- spinal ventosa (daktilitis)

4. TB kulit : skropuloderma5. TB mata

- konjungtivitis fliktenularis- tubrkel koroid (hanya terlihat dg fundoskopi)

6. TB organ lain, missal Peritonis TB, TB Ginjal

Pemeriksaan penunjang

• Uji tuberkulin- Tubrkulin mrpkn kmpnen protein kuman TB yg mpy sifat antigenic yg

kuat.- Sensitivitas dan spesifisitas > 90%- RX brp : indurasi di lokal suntikan akibat vasodilatasilocal, edem,

endapan fibrin dan meningkatnya sel radang lain di daerah suntikan- Uji tuberkulin cara mantoux 0.1 ml intrakutan di bag volar lengan

bawah- Pembacaan 48 – 72 jam – indurasi dalam mm- Tdk ada indurasi 0 mm- 0 – 4 mm : negatife- 5 – 9 mm : positif meragukan, diulang 2 minggu kemudian- > 10 mm : positif tanpa melihat status BCG pasien- Pada balita yang telah mendapat BCG, diameter 10 – 15 karna BCG

nya / infeksi TB alamiah- Pengaruh BCG terhadap rx positif tuberculin paling lama 5th setalh it

diabaikan

• Pada anak kontakerat dg TB dewasa aktif dan BTA (+),anak dg imunokompramais indurasi > 5mm criga trinfksi TB

• Pd anak tanpa resiko tp tnggl di daerah endemis TB ujituberculin perlu dlakukan pd umur 4-6, 11 – 16 thn

• Anak dg rsiko tnggi didaerah endemis uji tuberculin tiap thn

• Uji tuberculin positif dpt dijumpai pd keadaan sbb :

- infeksi TB alamiah

- infeksi TB tanpa sakit

- infeksi TB dan sakit TB

- pasca terapi TB

- imunisasi BCG (infeksi TB bulanan)

- infeksi M.atipik/M.leprea

• Uji tuberculin

- tidak ada infksi TB

- dlm masa inkubasi infeksi TB

- anergi

2. Radiologis- foto thoraks PA, lateral krn mngenai parenkim paru- kompleks primer lbh byk d temukan pd foto thoraks paru

bayi dan anak kecil- scr umum gb radiologi yg sugestif TB adlh sbb :

- pmbsrn klj hilus/prartrakela dg atau tnp infritrat- konsolidasi segmentasi/ lobar- milier- klasifikasi- atelektasi- kavitas- efusi pleura

- jika ada ketidaksesuaian antara gmbrn klinis dg radiologis,harus dicurigai TB

3. Serologis4. Patologi anatomi

5. Bakteriologis

- pemeriksaan mikrobiologis ada 2 macam yaitu :

- pmrksaan mikroskopik hapusan lgsng untuk mnmukan

basil tahan asam (BTA) pd anak sbgian besar negatif

- pmrksaan biakan kuman M.TBC bactec (1-3 mnggu)

- Pada anak sulit mendapatkan spesimen bilas lambung

(gastric lavage) 3 hr berturut-turut

- PCR ~ dg metode ini kuman akn dpt dideteksi mskipun

hanya 1 kuman TB

- ICT TB ~ dewasa

Penegakan Diagnisis

untuk menegakkan diagnosis Tb disaran yang memadai

- sistim skorsing sebagai uji tapis

- bilasan lambung (BTA dan Kultur)

- patologi anatomi

- punksi pluera

- punksi lumbai

- CT-scan

- funduskopi

- foto rongten tulang dan sendi

Sistem Skorsing Diagnosis TB Anak-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Parameter 0 1 2 3

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Kontak TB tidak jelas lap kluarga kavitas BTA(+)BTA(-) tidak tahu BTA tidak jelas

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Uji tuberculinnegatif (+)>10mm>15

imunosupres

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

BB/keadaan Gizi BB/TB < 90% Klinis gizi buruk/

BB/TB < 80% BB/TB < 70%

BB/U < 60%

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demam tnp batuk > 2 minggu > 3 minggu

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pmbsran kljr limfe, tidak nyeri 1 cm, jmlh > 1

Kolli,aksila inguinal

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pmbkkn tlg/sndi pembengkakkan

Panggul,lutut,falang

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Foto rongen tlg normal/tdk jelas - infritat klasifikasi + infitrat

- pmbsran kljr pmbsrn klnjr + infitrat

- knslidasi segmental

- ateleksasi

catatan :

- Diagnosis dgn skorsing ditegakkan oleh dokter

- jika dijumpai skropuloderma, lgsg didiagnisis TB

- BB dinilai saat dating

- demam dan batuk tidak ada respons thdp terapi sesuai baku

-foto rongen thoraks bukan alat diagnisis utama pd TB

- Semua anak dg reaksi cpt BCG harus dievaluasi dg system

scoring TB anak

- Diagnosis TB jika jmlh skor > 6 (skor max 14) cut off point

ini msh brsfat tentative/sementara, nilai denitif menunggu

hasil penelitian yg sdng dilaksanakan

Tata Laksana

Tatalaksana TB meliputi : medikamentosa, Penataan gizi dan

lingkungan sekitarnya

Medikamentosa :

1. Obat yg digunakan

- INH : 5 – 15mg/kgBB/hr ~ max : 300 mg/hr

* bila INH dkmbinasikan dg rifampisin, dosisnya tdk blh

melebihi 10mg/kgBB/hr

- rifampicin : 10 – 20mg/kgBB/hr ~ max: 600mg/hr

- pirazinamid : 15 – 30mg/kgBB/hr ~ 2000 mg/hr

- etambutol : 15 – 20mg/kgBB/hr ~ max : 1250mg/hr

- sreptomisin : 15 – 40mg/kgBB/hr ~ max : 1000mg/hr

2. Paduan obat TB

- prinsip dasar min 2 obt dbrikan dlm wktu 6 – 12 bulan

- dibagi 2 fase : fase intensif (2 bln pertma) slnjutnya

dan fase lanjutan

- pemberian paduan obat ditujukan untuk :

* mncgh trjdnya resistensi obat

* membunuh kuman intra dan eksraseluler

* mngurangi kemungkinan trjadinya relaps

- OAT pd anak diberikan tiap hari ~ tujuan untuk

mengurangi ketidaktraturan mnum obat

- program 2HRZ

- TB berat ditambahkan etambotul,streptomosin pada

fase intensif dan lanjutan 10hr

3. Fixed Dose Combination (FDC)

* Keuntungan

- mnydrhanakan pngobatan dan mngrangi kslhan pnlsan resep

- mngkatkan pnrmaan dan kepatuhan pasien

- memngknkan petugas kshatan mbrkan pngbatan standard

dengan tepat

- memprmudah pengelolaan obat

- mngrangi kesalahan pnggunaan obat TB

- paduan FDC mngrangi kmngkinan kegagalan pngbatan

dan terjadi kekambuhan

- pngawasan minum obat menjadi lbh cepat dan mudah

sehingga dpt mngrang beban kerja

- mempermudah penentuan dosis berdasarkan BB

Dosis kombinasi pada TB

• Catatan :- bila BB > 33 kg doisi sesuaikan dg dosis maksimal- bila BB < 5 kg rujuk ke rumah sakit- obat harus diberikan secara utuh tidak blh dibelah

BB (KG) 2 BulanRHZ (75/50/150 )

4 BulanRH (75/50)

5 – 9

10 – 19

20 – 32

1 Tablet

2 Tablet

4 Tablet

1 Tablet

2 Tablet

4 Tablet

4. Evaluasi hasil pengobatan* apabila gjl klinis menghilang BB naik ,terapi dilanjutkan* bila gjl mash ada ,BB tdk naik : OAT ttp diberikan ,rujuk

kesarana yg lbh tinggi/konsultasi ke Pulmonologi anakmungkin : - mis diagnosis

- mis treatment, resisten terhadap obat* apabila stlh terapi 6 – 12 thd brbaikan klinis ~ terapi brhnti

5. Evaluasi efek samping pengobatan- gangguan gastrointensinal- hepatoloksisitas pngkatan SGOT/SGPT 5x normal ,

peningkatan BII total > 1.5mg/dl ~ OAT dihentikan ,kmd periksa kmbli enzim trasaminase 1 minggu stlhpnghntian bila normal OAT dpt dilanjutkan dg dosis rendahperlahan dinaikkanbila SGOT/SGPT meningkat 3x normal,rifampisin dosisnyaditurunkan.

- Ruam,gatal,serta demam

Non medikamentosa1. Pendekatan DOTS (directly observed treatment shortcourse)

- Strategi DOTS terdiri dari 5 komponen,yaitu :1. komitmen politis dari para pngmbil keputusan ,

termasuk dukungan dana2. Dx TBC dg pemeriksaan dahak scr mikroskopik3. pngobatan dg panduan OAT jgka pendek dg pgwsan

lgsng oleh PMO4. kesinambungan kesediaan OAT jgka pndk dg mutu

terjamin5. pencttan dan pelaporan scr baku unk memudhkan

pemantauan dan evaluasi prgrm pngglngn TBC

2. Sumber penularan dan case finding- apabila kita menemukan anak dg TB,maka cari sumber

penularannya (TB dewasa aktif) dan mlkan kontak erat dg ank tsb- jika ada TB dewasa aktif, maka anak disekitarnya/yg kntak erat

dilakukan pelacakan apakah infeksi TB yaitu dg AX,PF dan Uji tuberkulin

Pencegahan

• BCG

- imunisasi BCG diberikan sblm usia 2 bln, dosis utk

usia < 1th :0,05 ml,dan > 0,10ml diberikan intrakutan

di insersio otot deltoid kanan

- bila imunisasi > 3 bl hrs dlkkn uji tubrkulin trlbh dahulu

- insiden anak yg mndpt BCG berhub dg : - kualits vaksin

- pemberian vaksin

- booster tidak dianjurkan karena efktftasnya hny 40%

- kontra indikasi : - defisiensi imun

- infeksi berat

- luka bakar

Kemoprofilaksis

PRIMER- Mencegah terjadinya infeksi TB

- Diberikan INH dosis 5 – 10mg/kgBB/hari,dois tunggal

- Diberikan pada anak yg kntak dg TB aktif/mnular trtama dg BTA (+)

ttp blm trinfeksi (uji tuberkulin (-) )

- Obat dihentikan jk kntk sdh tdk menular lagi dan anak ttp terinfksi

(ulangan uji tuberkulin tetap (1 – 5))

SEKUNDER- Diberikan pada anak yg terinfeksi tp blm sakit

(uji tuberkulin (+)). Klinis dan raiologis normal

- Anak yang mendapatkan adalah usia balita,pndrita morbili, varicela

dan pertisis, mendapat imunosupresif yg lama

Selamat belajar