A. PENGKAJIANTgl. Pengkajian : 18 Juli 2011Jam : 12.00 WIBRuang : ICUNo. Register : 441434

I. Identitas Identitas KlienNama : Tn. LAlamat : Tanggul mas, semrangUmur : 57 tahunSuku : JawaJenis Kelamin : Laki-lakiAgama : KristenKewarganegaraan : IndonesiaPekerjaan : PNS BNIStatus : KawinTanggal MRS : 14 Juli 2011Tanggal wawancara : 18 Juli 2011Sumber informasi : Keluarga klien dan lembar observasi klien Identitas Penanggung JawabNama : Ny. YHubungan dengan pasien: IstriAlamat : Semarang

1

II. Keluhan Utama (KU)Pasien mengeluh sesak nafas dengan bahasa nonverbal.

III.Riwayat PenyakitRiwayat Penyakit Sekarang Tn. L datang ke Rumah Sakit Panti Wilasa pada 18 Juli 2011, pasien masuk ICU pada pukul 05.00 WIB dengan keluhan sesak nafas dan nyeri dada sejak pukul 05.00 WIB. Dengan kondisi pasien yang lemah, Tn. L kemudian dirawat di ICU. Pasien terpasang ventilator setting spontan dan terpasang DC. Saat pengkajian pada tanggal 18 Juli 2011, pasien mengalami gangguan bersihan jalan nafas karena penurunan kesadaran sehingga menyebabkan sekretnya tertumpuk dan karena terpasang ETT maka menyebabkan pasien tidak dapat mengeluarkan sekret secara spontan dan harus di suction.Riwayat Penyakit DahuluKeluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengeluh jika sakit, karena pasien adala.h orang yang kuat. Walaupun sakit, pasien seperti tidak merasakan sakit dan menyebut semua sakit yang dialami hanya kecapekan dan masuk angin biasa. Hanya kali ini, sakit yang menyebabkan pasien masuk ke ICU. Keluarga klien mengatakan klien tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti diabetes melitus dan hipertensi.Riwayat Medis KeluargaKeluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami kejadian seperti pasien.

IV. Pengkajian TRIAGEAir way

2

DS: DO: Pasien terpasang Ventilator setting ventilator Spontan, FiO2 40%, PS 8, Peep 6, sputum produktif dan kental, bunyi stidor pada paru sinistra dan wheezing pada paru dextra.Masalah keperawatan: Bersihan jalan nafas inefektifBreathingDS: -DO: Pasien terpasang Ventilator setting ventilator Spontan, FiO2 40%, PS 8, Peep 6. RR 40 x/menit, nafas irreguler, bunyi stidor pada paru sinistra dan wheezing pada paru dextra, tampak sesak.Masalah keperawatan: Gangguan pertukaran gasCirculationDS: -DO: Membran mukosa kering, terpasang infus RL 12 tpm, suhu 39 oC , Masalah keperawatan: Resiko infeksiDisabillityDS: -DO: Bed rest 24 jam, kesadaran sekarang somnolent E2M3VX, pemakaian restrain, penurunan kesadaran.Masalah keperawatan: Gangguan mobilisasi fisikEksposureDS: -DO: -Full of Vital Sign (dikaji tiap jam)

V. Keadaan Umum dan Pemeriksaan Head to Toea. Keadaan Umum

Pasien tampak sulit bernafas karena penumpukan sekret akibat obstruksi jalan dan penurunan kesadaran.

b. Pemeriksaan Fisik head to toe

1) Kepala

3

Bentuk kepala mesocepal

Rambut : Warna hitam keputihan, bersih tidak

berkutu, tidak rontok, distribusi merata, rambut jarang.

Kulit kepala : Bersih, lembab dan tidak berketombe

2) Mata dan alis mata

Mata : Kanan dan kiri simetris, sklera kemerahan

Alis mata : Warna hitam, tidak rontok, distribusi merata.

3) Telinga : Kanan dan kiri simetris, tidak ada gangguan

pendengaran.

4) Hidung : Kanan dan kiri simetris, terpasang selang NGT,

tidak ada polip, terlihat kesulitan bernapas.5) Mulut

Bibir : Mukosa bibir kering, tidak sianosis, tidak sariawan

Gigi : Bersih

Gusi : Bersih

Lidah : Bersih

6) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan nodus limfe,

tidak ada distensi vena jugularis

7) Jantung :

Inspeksi : Terlihat iktus cordis pada dada kiri

Palpasi : Tidak dilakukan palpasi

Perkusi : Tidak dilakukan perkusi

Auskultasi : Terdengar S3

8) Paru

Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan dan kiri, RR 40

x/menit, tampak sesak.

Palpasi : Vocal fremitus tidak dapat dikaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran.

Perkusi : Tidak dilakukan perkusi.

Auskultasi : Terdapat bunyi stidor pada paru sinistra dan wheezing pada paru dextra.

9) Perut :

4

Inspeksi : Tidak ada psikatrik, tidak tampak distensi

abdomen

Auskultasi : Tidak dilakukan auskultasi

Palpasi : Tidak dilakukan palpasi

Perkusi : Tidak dilakukan perkusi

10) Genetalia : Bersih, terpasang kateter

11) Rektal : Bersih.

12) Ekstremitas

Atas: Bagian kiri lemah, bagian kanan dapat digerakkan dan

terpasang selang infuse RL 12 tpm dan terpasang shyringe

pump, tidak sianosis, capilari refill < 2 detik, turgor kulit < 2

detik, kekuatan otot kiri 1 dan kanan 4 (skala 1-5).

Bawah : tidak sianosis, capilari refill < 2 detik, turgor kulit

< 2 detik, kekuatan otot kiri 1 dan kanan 4 (skala 1-5).

Pemeriksaan PenunjangTabel 1. Hasil Laboratorium, tanggal 16 Juli 2011

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan SatuanHEMATOLOGI Analisa Gas Darah

TemperaturPHPCO2PO2cHCO3BEcHCO3stO2 SaturasiCt O2AaDO2FIO2

36,87,49936,1

114,85057

28,429,5

-151,7

45

7,35-7,4535-4583-10821-28-2-3

95-980-20

oC

mmHgmmHgmmol/Lmmol/Lmmol/L

%Vol %mmHg

%

5

KIMIA KLINIKAsam laktat

2,11 0.4-2 mmol/L

Tabel 2. Hasil Laboratorium, tanggal 17 Juli 2011Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI Darah Rutin

Hemoglobin LeukositEritrositHematokritTrombosit

Defferential Count

EosinofilBasofilNeutrofil BatangNeutrofil SegmenLimfositMonosit

Golongan darahKOAGULASIPPT

PPT TestPPT Kotrol

PPTKPPTK TestPPTK Kontrol

11,431,34,333,3119

101

80117A

16,514

31,642,8

13,2-17,33,5-10,64,4-5,941-53

150-400

0-50-23-5

50-7025-402-8

12-1912,3-18,9

27-4227-43

g/dl10^9/L

10^12/L%

10^9/L

%%%%%%

detikdetik

detikdetik

6

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan SatuanKimia Klinik CMKBTriponin TUreumCreatininCalciumNatriumKaliumMagnesiumChlorida

36Positif >2

62,41,59,01423,472,199

<24Negatif <0,03

<310,62-1,1

135-1473,5-51,8-3

95-105

IU/Lng/dlmg/dlmg/dlmg/dlmmolmmolmg/dlmg/dl

Hasil foto rongent thorax terakhir tanggal 9 Juli 2011Kesan: posisi ETT baik, cenderung edema paru, ada gambaran efusi pleura sinistra.

Tabel 3. Terapi Farmasi Nama Obat Dosis

LaxadinAspiletHaloperidolDilhazemCedocard Mikasin SulperasonPantozol

1 x 1 cap1 x 160 mg3 x 0,5 mg3 x 30 mg2 x 5 mg1 x 1 gram3 x 2 gram1 x 1 fl

7

B. Analisis Data

NoHari/tgl/waktu

Data Problem EtiologiDiagnosa

keperawatan

Nama & tanda

tangan perawat

1 Rabu,20-07-2011Pukul 10.00 WIB

Subyektif (S): Obyektif (O) :Terdapat bunyi stidor dan whezing. Sputum produktif. RR 40 x menit, SPO2 99 %,

Bersihan jalan napas inefektif

Obstruksi jalan napas oleh sekret

Bersihan jalan napas inefektif berhubungan dengan obstruksi jalan napas oleh sekret

agung

2 Rabu,20-07-2011Pukul 10.00 WIB

Subyektif (S): Obyektif (O) :Penggunaan otot bantu napas, RR 40 x/mnt. Napas irreguler, PH 7,412, cHCO3 20,6 mmol/L, PCO2

32,8 %, SPO2 99 %, hasil rongent terjadi oedema

Gangguan pertukaran gas

akumulasi cairan pada paru-paru

Gangguan pertukaran gas berhubungan akumulasi cairan pada paru-paru

agung

8

paru 3. Rabu,20-07-

2011Pukul 10.00 WIB

Subyektif (S): Obyektif (OSuhu 39 oC, Nadi 120 x/menit, Leukosit 19,4 10^9/L, Tekanan Darah 121/73 mmHg, terpasang DC, Infus, NGT dan ETT

Resiko terjadinya infeksi

Terpasang DC, infus, NGT dan ETT

Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan terpasangnya DC, infus, NGT dan ETT

agung

C. Intervensi Keperawatan

No

Diagnosa Keperawatan & Tujuan

Intervensi RasionalNama & Tanda Tangan

1. Bersihan jalan nafas inefektif berhubungan dengan obstruksi jalan napas oleh sekretTujuan :Setelah dilakukan

Mandiri : Pantau status respirasi (bunyi nafas, kedalaman, frekuensi, pola pernafasan, karakteristik bunyi nafas, saturasi O2)

Untuk mengetahui perkembangan status pernafasan dan untuk menentukan tindakan keperawatan selanjutnya.

agung

9

tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, masalah bersihan jalan napas teratasi. Dengan kriteria hasil :- Pasien dapat

bernapas dengan normal

- Suara stidor dan whezing hilang

Kaji dan catat karakteristik sputum.

Lakukan penghisapan sekret.

Atur posisi tidur semi fowler

Kolaborasi pemberian obat sesuai program dokter,

Kolaborasi pemberian terapi nebulizer

Sputum bila ada mungkin banyak, kental, berdarah, dan atau purulen. Sputum dapat mengganggu ventilasi

Pengumpulan sekresi mengganggu ventilasi, dengan menghisap sekret akan membebaskan jalan nafas

Untuk memberikan rasa nyaman, memungkinkan ekspansi dada dan memberikan kemudahan dalam pernafasan.

Untuk mengatasi masalah secara farmakologi

Untuk mengencerkan dahak2. Gangguan pertukaran

gas berhubungan dengan akumulasi cairan pada paru-paru

- Pantau status respirasi dan pantau ttv (TD,RR,Suhu,Nadi, Saturasi O2)

Untuk mengetahui perkembangan status pernafasan dan untuk menentukan tindakan

agung

10

Tujuan : Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, Ventilasi dan oksigenasi adekuat Kriteria hasil: Analisa gas darah

dalam rentang normal

Tidak sesak, tidak sianosis

- Atur posisi tidur semifowler

- Pantau setting ventilator sesuai kebutuhan.

Kaji dan catat adanya bunyi nafas dan adanya bunyi tambahan.

Lakukan observasi hasil GDA

keperawatan selanjutnya. Untuk memberikan rasa nyaman, memungkinkan ekspansi dada dan memberikan kemudahan dalam pernafasan.

Untuk memenhi kebutuhan oksigenasi pasien.

Bunyi napas dapat menurun, tidak sama atau tidak ada pada area yang sakit. stidor adalah bukti peningkatan cairan dalam area jaringan sebagai akibat peningkatan permeabilitas membran alveolar – kapiler. Wheezing adalah bukti konstriksi bronkus dan atau penyempitan jalan napas sehubungan dengan mukus / edema.

11

Kolaborasi pemberian obat tambahan sesuai indikasi

Menunjukkan ventilasi/ oksigenasi dan status asam / basa. Digunakan sebagai dasar evaluasi keefektifan terapi atau indikator kebutuhan perubahan terapi.

Membantu mengatasi masalah secara farmakoterapi.

3. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan terpasangnya DC, infus, NGT dan ETT Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, infeksi tidak terjadiKriteria evaluasi: Tanda-tanda infeksi

Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

Pantau suhu tubuh secara teratur, catat adanya demam, menggigil.

Berikan asupan nutrisi yang adekuat

Lakukan perawatan DC, ETT, infus, NGT dan lakukan personal hygiene

Untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial.

Dapat mengindikasikan terjadinya infeksi

Untuk meningkatkan status nutrisi dan ketahanan tubuh terhadap infeksi

Untuk meminimalisir terjadinya infeksi

Digunakan untuk membunuh

agung

12

Leko < 10. Suhu dalam batas

normal. (36-37,5c)

Berikan antibiotik sesuai program dokter

atau menekan berkembangnya kuman penyebab infeksi

D. ImplementasiN Hari/tgl/ Diagnosa Implementasi Evaluasi Nama & Tanda

13

o waktu Keperawatan Tangan1. kamis, 21 Juli

2011Pukul 10.00

Bersihan jalan nafas inefektif berhubungan dengan obstruksi jalan napas oleh sekret

Memantau status respirasi (bunyi nafas, kedalaman, frekuensi, pola pernafasan, karakteristik bunyi nafas, saturasi O2)

Mengkaji dan catat karakteristik sputum.

Melakukan penghisapan sekret.

Mengatur posisi tidur semi fowler

Memberikan obat sesuai program dokter

S: O: masih tampak sesak, RR: 27 x/mnt, bunyi nafas stidor dan wheezing, napas dangkal irreguler, sputum kental, saturasi O2

A: masalah belum teratasiP: lanjutkan intervensi

agung

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi cairan pada paru-paru

- Memantau status respirasi dan memantau ttv (TD,RR,Suhu,Nadi, Saturasi O2)

- Mengatur posisi tidur semifowler

- Memantau setting

S:O:TD mmHg, RR x/menit, Suhu oC, Nadi , Saturasi O2 ,A : masalah belum teratasiP: Lanjutkan Intervensi

14

ventilator sesuai kebutuhan.

Memberikan obat sesuai indikasi

Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan terpasangnya DC, infus, NGT dan ETT

Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

Memantau suhu tubuh secara teratur, mencatat adanya demam, menggigil.

Memberikan sonde Melakukan perawatan DC,

ETT, infus, NGT dan lakukan personal hygiene

Memberikan antibiotik sesuai program dokter

2. jumat 22 Juli 2011Pukul 09.00

Bersihan jalan nafas inefektif berhubungan dengan obstruksi jalan

Memantau status respirasi (bunyi nafas, kedalaman, frekuensi, pola pernafasan, karakteristik bunyi nafas, saturasi O2)

S :.o :

15

napas oleh sekret

Mengkaji dan catat karakteristik sputum.

Melakukan penghisapan sekret.

Mengatur posisi tidur semi fowler

Memberikan obat sesuai program dokter

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi cairan pada paru-paru

- Memantau status respirasi dan memantau ttv (TD,RR,Suhu,Nadi, Saturasi O2)

- Mengatur posisi tidur semifowler

- Memantau setting ventilator sesuai kebutuhan.

Memberikan obat sesuai indikasi

Resiko terjadinya

Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

16

infeksi berhubungan dengan terpasangnya DC, infus, NGT dan ETT

Memantau suhu tubuh secara teratur, mencatat adanya demam, menggigil.

Memberikan sonde Melakukan perawatan DC,

ETT, infus, NGT dan lakukan personal hygiene

Memberikan antibiotik sesuai program dokter

3. jumat 22 Juli 2011

Pukul 10.00

Bersihan jalan nafas inefektif berhubungan dengan obstruksi jalan napas oleh sekret

Memantau status respirasi (bunyi nafas, kedalaman, frekuensi, pola pernafasan, karakteristik bunyi nafas, saturasi O2)

Mengkaji dan catat karakteristik sputum.

Melakukan penghisapan sekret.

Mengatur posisi tidur semi fowler

Memberikan obat sesuai

17

program dokterGangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi cairan pada paru-paru

- Memantau status respirasi dan memantau ttv (TD,RR,Suhu,Nadi, Saturasi O2)

- Mengatur posisi tidur semifowler

- Memantau setting ventilator sesuai kebutuhan.

Memberikan obat sesuai indikasi

Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan terpasangnya DC, infus, NGT dan ETT

Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

Memantau suhu tubuh secara teratur, mencatat adanya demam, menggigil.

Memberikan sonde Melakukan perawatan DC,

ETT, infus, NGT dan lakukan personal hygiene

18

Memberikan antibiotik sesuai program dokter

19

20