Tatalaksana Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)

IGN Bagus Artana

Divisi Paru. Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam

FK Universitas Udayana/RS Universitas Udayana

Pendahuluan

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) merupakan penyakit yang ditandai

oleh hambatan aliran udara yang persisten dan progresif, yang ditandai oleh

respons inflamasi kronik jalan nafas akibat partikel atau gas berbahaya. Dua

mekanisme utama yang mendasari hambatan aliran udara ini adalah kelainan jalan

nafas kecil (inflamasi dan fibrosis jalan nafas) serta kerusakan parenkim paru

(berkurangnya elastic recoil). Inflamasi yang terjadi disini diawali oleh pajanan

rokok serta partikel gas berbahaya. Stres oksidatif akan melibatkan berbagai

mediator inflamasi, terutama netrofil, fibroblast, serta protease. Pada akhirnya akan

terjadi hipersekresi mukus, kerusakan dinding alveoli, serta fibrosis jalan nafas.1

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) merupakan salah satu penyebab

morbiditas dan mortalitas utama di dunia. Data Global Burden of Disease Study

menunjukkan prevalensi PPOK di dunia lebih dari 9 kasus per 1000 laki-laki dan

7,3/1000 perempuan pada tahun 1990. WHO memprediksi angka ini akan terus

meningkat dari tahun ke tahun sejalan dengan makin tingginya pajanannya dan

makin banyaknya populasi lanjut usia di dunia. Beban yang diakibatkan oleh PPOK

ini juga sangat besar. Konsekuensi medis berupa angka morbiditas dan mortalitas.

Morbiditas ini berupa kunjungan ke dokter, kunjungan ke unit gawat darurat, serta

perawatan di rumah sakit.2,3

Dari segi mortalitas, PPOK merupakan satu-satunya

penyakit yang termasuk dalam lima penyebab kematian utama di dunia yang

memiliki kecenderungan terus meningkat dalam beberapa dekade terakhir. Pada

tahun 2020, diperkirakan, kematian akibat PPOK akan mencapai 4,5 juta kematian

(peringkat ketiga dunia).2 Selain konsekuensi medis, PPOK juga memberi beban

ekonomi yang tidak ringan. Berdasarkan data dari Uni Eropa, PPOK

menghabiskan 56% dari dana untuk seluruh penyakit respirasi (38,6 miliar Euro).

Sementara di Amerika, PPOK menghabiskan sekitar 50 miliar dolar Amerika

setahunnya.1,4

PPOK merupakan penyakit inflamasi jalan nafas kronik dan progresif. Hal

ini bermakna bahwa PPOK tidak akan dapat disembuhkan. Apabila kita melihat

kembali beban yang diakibatkan PPOK ini, maka peranan klinisi tidak dapat

dianggap kecil disini. Peranan penting klinisi di sini untuk mendeteksi dan

mendiagnosis PPOK sedini mungkin, untuk kemudian memberikan terapi yang

sesuai agar dapat menghambat progresifitasnya. Berikut ini akan dibicarakan

mengenai manajemen PPOK stabil, terutama difokuskan pada unit pelayanan

kesehatan primer.

Diagnosis PPOK

Diagnosis PPOK dibagi menjadi diagnosis klinis dan fungsi paru. Secara

klinis, keluhan PPOK terdiri dari sesak nafas yang makin lama makin memberat,

batuk kronik yang sering juga disertai produksi dahak. Keluhan-keluhan tersebut

didasari oleh pajanan faktor risiko seperti asap rokok, pekerjaan, serta polusi udara

(indoor maupun outdoor). Setelah PPOK ditegakkan secara klinis, maka

dilanjutkan dengan pemeriksaan fungsi paru, yaitu dengan melakukan

pemeriksaan spirometri. Pada PPOK akan didapatkan hasil FEV1/FVC post-

bronkodilator kurang dari 70%.1

Dalam prakteknya, klinisi cenderung untuk menunggu hingga berbagai

keluhan dan gejala pasien PPOK untuk terjadi, dibandingkan melakukan

pemeriksaan spirometri pada kelompok berisiko tinggi menderita PPOK. Praktek

klinis seperti ini akan menimbulkan under-diagnosis pada kasus PPOK, terutama

pada kasus dengan fungsi paru yang tidak terlalu buruk. Padahal, disinilah tempat

para klinisi berbuat banyak untuk menghambat progresifitas penyakit ini. Berbagai

konsensus dan panduan terapi di dunia juga menampilkan hal tersebut.

Konsensus bersama ERS-ATS tentang PPOK mengemukakan pentingnya untuk

melakukan spirometri sedini mungkin. Hal ini dikerjakan terutama pada orang yang

terpajan rokok dan/atau polutan lingkungan-pekerjaan, pasien dengan riwayat

keluarga dengan penyakit paru kronik, serta pada pasien dengan gejala khas

PPOK tadi.3,5,6

Berdasarkan konsensus GOLD, langkah selanjutnya dalam manajemen

PPOK adalah penentuan kelas penyakit (assessment). Sejak tahun 2011, GOLD

memperkenalkan suatu sistem assessment PPOK yang mencakup segala aspek

PPOK pada diri pasien. Assesment ini mencakup:

• Assessment keluhan (symptom)

Dengan menggunakan the COPD Assessment Test (CAT) atau mMRC

Breathlessness scale untuk menilainya.

• Assessment derajat hambatan aliran udara

Dengan menggunakan hasil spirometri post bronkodilator. Pedoman

klasifikasinya adalah :

o Derajat I : VEP1 ≥80% prediksi

o Derajat II : 50%≤VEP1<80% prediksi

o Derajat III : 30%≤VEP1 <50% prediksi

o Derajat IV : VEP1<30% prediksi atau VEP1 <50% prediksi ditambah gagal

napas kronik

• Assessment risiko serangan eksaserbasi

Untuk menilai eksaserbasi dilihat riwayat eksaserbasi dalam satu tahun

terakhir dan atau hasil spirometri. Risiko tinggi eksaserbasi disimpulkan dari

dua kali ekseserbasi atau lebih dalam setahun terakhir atau VEP1<50%

• Assessment komorbid

Gambar 1. The Modified British Medical Research

Council (mMRC) dan kuesioner COPD Assesment

Test (CAT)

Setelah dilakukan keempat assessment di atas, semua data dimasukkan

ke dalam matriks. Pada akhirnya kita akan dapat menggolongkan pasien PPOK

menjadi 4 kelas, yaitu: A. low risk, less symptoms; B. low risk more symptoms; C.

high risk less symptoms; D. high risk more symptoms (Gambar 2). Matriks ini akan

memberikan informasi mengenai kondisi personal pasien PPOK, serta membantu

kita untuk memilih jenis terapi jangka panjangnya (Tabel 1).

Gambar 2. Matriks Combined Assesment PPOK

Manajemen pasien PPOK stabil secara umum bertujuan untuk mengurangi

keluhan yang ada serta mengurangi risiko. Tujuan tersebut dapat dicapai melalui

Ris

k G

OLD

Cla

ssif

icat

ion

of

airf

low

lim

itat

ion

4

3

2

1

≥

2

1

0

Ris

k Ex

acer

bat

ion

his

tory

/yea

r

mMRC 0-1

CAT < 10

mMRC ≥ 2

CAT ≥ 10

C D

A B

empat komponen penatalaksanaan PPOK menurut GOLD, yaitu menilai dan

memonitor penyakit, mengurangi faktor risiko, penatalaksanaan PPOK stabil,

penatalaksanaan PPOK eksaserbasi. Penatalaksanaan ini dibagi menjadi dua

kelompok besar, yaitu manajemen non-farmakologi dan manajemen farmakologi.

Beberapa tindakan non-farmakologi yang dapat dilakukan adalah upaya

henti rokok, mempertahankan aktivitas fisik yang adekuat, rehabilitasi pulmonal,

serta vaksinasi flu dan pneumokokal. Sementara untuk manajemen farmakologi

PPOK stabil, secara umum didasarkan pada pemberian bronkodilator (golongan

agonis β2 dengan atau tanpa kombinasi inhalasi kortikosteroid, anti-kolinergik,

metilxanthine, atau inhibitor PDE4). Pemilihan obat yang diberikan didasarkan

pada kelas penyakit pasien.

Tatalaksana non-farmakologi bagi pasien PPOK merupakan hal yang

sangat penting dalam meningkatkan kualitas hidup pasien. Beberapa penelitian di

dunia mendapatkan para klinisi cenderung menomorduakan tatalaksana non-

farmakologi ini. Hal ini akan sangat merugikan pasien PPOK. Terapi non-

farmakologi pertama adalah menghindari faktor risiko, baik berupa asap rokok,

polusi udara dalam ruangan, serta pajanan dari tempat kerja. Pada pasien yang

merokok, upaya konsisten dan serius untuk menghentikan rokok harus dilakukan.

Vaksin influenza juga dapat mengurangi keparahan penyakit. Vaksin polisakarida

peumokokal direkomendasi pada pasien PPOK usia 65 tahun atau lebih tua dan

pada pasien yang lebih muda apabila VEP1< 40% nilai prediksi. Usaha berikutnya

adalah mengingatkan pasien PPOK agar tetap aktif secara fisik. Dengan program

latihan fisik yang baik, pasien akan mendapatkan manfaat dalam hal toleransi

latihan serta perbaikan gejala PPOK yang dideritanya.

Secara umum, penatalaksanaan pasien PPOK stabil mempergunakan

pedekatan individual untuk mengurangi keluhan dan memperbaiki kualitas hidup.

Tidak ada pengobatan spesifik yang dapat memperlambat progresivitas penyakit.

Bronkodilator merupakan obat simtomatik utama pada pasien PPOK, dapat

diberikan kalau perlu saja atau secara teratur. Agonis β-2, antikolinergik, dan

teofilin dapat diberikan monotherapy atau dalam kombinasi. Terapi teratur dengan

bronkodilator kerja-panjang lebih efektif dibandingkan dengan bronkodilator kerja

singkat. Penambahan kortikosteroid pada pemberian bronkodilator bermanfaat

pada pasien PPOK dengan VEP1 <50% nilai prediksi (PPOK derajat III dan IV)

dan pada mereka yang mengalami eksaserbasi berulang. Terapi kronik dengan

kortikosteroid sistemik sebaiknya dihindarkan oleh karena menunjukkan kerugian

yang lebih besar daripada keuntungannya.

Tabel 1. Terapi Farmakologi untuk PPOK stabil

Pasien Pilihan I Pilihan II Pilihan Alternatif

A

SAMA prn

or

SABA prn

LAMA

or

LABA

or

SABA and SAMA

Theophylline

B

LAMA

or

LABA

LAMA and LABA SABA and/or SAMA

Theophylline

C

ICS +LABA

or

LAMA

LAMA and LABA

PDE4-inh.

SABA and/or SAMA

Theophylline

D

ICS + LABA

or

LAMA

ICS andLAMA or

ICS + LABA and LAMA

or

ICS+LABA and PDE4-

inh.or

LAMA and LABA or

LAMA and PDE4-inh.

Carbocysteine

SABA and/or SAMA

Theophylline

Keterangan:

SAMA short acting Anticholinergic; SABA short acting β2 agonist; LAMA Long

acting anticholinergic; LABA Long acting β2 agonist; ICS inhaled corticosteroid;

PDE4-I Phosphodiesterase 4 inhibitor

Aspek penanganan kondisi komorbid pada pasien PPOK juga memiliki

peran penting untuk memberikan kualitas hidup yang baik. Beberapa komorbid

yang dapat terjadi bersama PPOK antara lain kelainan kardiovaskuler,

osteoporosis, infeksi pernafasan, cemas dan depresi, diabetes, serta kanker paru.

Penanganan berbagai komorbid yang sering terjadi pada pasien PPOK pada

prinsipnya harus bersinergi dengan manajemen di atas. Tidak ada perbedaan

manajemen kelainan komorbid pada PPOK dibandingkan kondisi tersebut tanpa

PPOK. Keberhasilan manajemen PPOK dan kelainan komorbidnya akan

mempengaruhi morbiditas dan mortalitas pasien secara keseluruhan.7

Ringkasan

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) merupakan salah satu penyebab

morbiditas dan mortalitas utama di dunia. Konsekuensi medis dan ekonomi dari

PPOK diprediksi akan terus meningkat sejalan dengan pajanannya dan makin

banyaknya populasi lanjut usia di dunia. PPOK merupakan satu-satunya penyakit

yang termasuk dalam lima penyebab kematian utama di dunia yang memiliki

kecenderungan terus meningkat dalam beberapa dekade terakhir. Diagnosis dini

dan terarah akan memberikan manfaat yang sangat besar pada pasien dan dapat

menghindarkan pasien dari disabilitas dan kualitas hidup yang buruk.

Daftar Pustaka

1. Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global

Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2017

2. Buist AS, et al. International variation in the prevalence of COPD (the

BOLD Study): a population-based prevalence study. 2007;370:741-750.

3. Mannino DM, Braman S. The epidemiology and economics of chronic

obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc. 2007;4:502-506.

4. World Health Organization. Preventing chronic diseases: a vital

investment. (2005) Available at:

http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/contents/en/index.html.

accessed Sept 2014.

5. Rennard S, Decramer M, Calverley PM, et al. Impact of COPD in North

American and Europe in 2000: subjects’ perspective of Confronting COPD

International Survey. Eur Respir J. 2002;20:799-805.

6. Mannino DM, Homa DM, Akinbami LJ, et al. Chronic obstructive pulmonary

disease surveillance--United States, 1971-2000. Respir Care.

2002;47:1184-1199.

7. Soriano JB, Visick GT, Muellerova H, et al. Patterns of comorbidities in

newly diagnosed COPD and asthma in primary care. Chest

2005;128(4):2099-107.