2.1.1. Tatalaksana

Berbagai obat dan teknik psikoterapi telah dikembangkan untuk memulihkan penderita

depresi. Pada sebagian besar kasus, pengobatan penderita depresi akan paling efektif dengan

mengkombinasikan pemberian obat-obatan oleh psikiater dengan pemberian psikoterapi oleh

psikolog.5

Semua pasien depresi harus mendapatkan psikoterapi dan beberapa memerlukan

tambahan terapi fisik. Kebutuhan terapi khusus bergantung pada diagnosis, berat penyakit,

umur pasien, dan respon terhadap terapi sebelumnya. Bila seseorang menderita depresi berat,

maka diperlukan seorang yang dekat dan yang dipercayainya untuk membantunya selama

menjalani pemeriksaan dan pengobatan depresi tersebut.Kadang seorang penderita depresi berat

perlu rawat inap di rumah sakit, kadang cukup dengan pengobatan rawat jalan.5

1. Terapi psikologi

Psikoterapi suportif selalu diindikasikan. Berikan kehangatan, empati, pengertian, dan

optimistik. Bantu pasien mengindentifikasi dan mengekspresikan hal-hal yang membuatnya

prihatin dan melontarkannya. Identifikasi faktor pencetus dan bantulah untuk mengoreksinya.

Bantulah memecahkan problem eksternal (misal pekerjaan) arahkan pasien terutama selama

episode akut dan bila pasien tidak aktif bergerak.

Terapi kognitif-perilaku dapat sangat bermanfaat pada pasien depresi ringan dan

sedang. Diyakini oleh sebagian orang “ketidak berdayaan yang dipelajari”, depresi diterapi

dengan memberikan pasien latihan keterampilan dan memberikan pengalaman-pengalaman

sukses. Dari perpektif kognitif pasien dilatih untuk mengenal dan menghilangkan pikiran-

pikiran negatif dan harapan-harapan negatif. Terapi ini mencegah kekambuhan.5

2. Farmakoterapi

Untuk melakukan pengobatan farmakoterapi pada pasien dengan gangguan

depresi sedang dan berat, ada 3 tahapan yang harus dipertimbangkan antara lain:

a. Fase akut, fase ini berlangsung 6 sampai 10 minggu. pada fase ini bertujuan untuk

mencapai masa remisi ( tidak ada gejala ).

b. Fase lanjutan, fase ini berlangsung selama 4 sampai 9 bulan setelah mencapai

remisi. pada fase ini bertujuan untuk menghilangkan gejala sisa atau mencegah

kekambuhan kembali.

c. Fase pemeliharaan, fase ini berlangsung 12 sampai 36 bulan. Pada fase ini

tujuannya untuk mencegah kekambuhan kembali.

Obat antidepresan terdiri dari beberapa golongan, yaitu golongan ikatan trisiklik

dan tetrasiklik, golongan Mono Amine Oxidase Inhibitor (MAOI) Reversible, golongan

Selective Serotonin Reuptake Inhibitor, golongan antidepresan atipikal.

1

Golongan Ikatan Trisiklik dan Tetrasiklik

Semua trisiklik memiliki inti tiga cincin dalam struktur molekulernya

sedangkan tetrasiklik memiliki inti empat cicin dalam struktur molekulernya. Obat

trisiklik memiliki banyak sifat farmakokinetik dan farmakodinamik yang mirip dan

memiliki sfat reaksi merugikan yang mirip. Obat tetrasiklik awalnya diperkenalkan

berbeda secara bermakan dengan trisiklik , tetapi penelitian lebih lanjut dan pemaikain

klinis telah menunjukkan bahwa kedua-duanya paling baik dipandang sebagai anggota

keluarga besar obat (Kaplan dkk, 2010).

Efek jangka pendek obat trisiklik dan tetrasiklin adalah untuk menurunkan

ambilan kembali norepinefrin dan serotonin, dan menghambat reseptor asetilkolin

muskarinik dan histamin (Ciraulo dkk, 2011).

Pemberian jangka panjang obat trisiklik dan tetrasiklik menyebabkan penurunan

jumlah reseptor beta adrenergik dan kemungkinan yang serupa dalam jumlah reseptor

serotonin tipe 2 (Kaplan dkk, 2010).

Efek samping obat trisiklik dan tetrasiklik, yaitu mampu merangsang aktivitas

antikolinergik (antimuskarinik) yang dapat menyebabkan sembelit, mulut kering,

retensi urin dan dispepsia. Pada pasien usia lanjut, efek samping yang lebih berat

seperti takikardia, kebingungan, agitasi bahkan delirium dapat terjadi. Sementara reaksi

antagonis alfa1-adrenergik dan reaksi antihistamin masing-masing dapat menyebabkan

hipotensi ortostatik dan peningkatan berat badan (Ciraulo dkk, 2011).

Tabel 1. Dosis Obat Trisiklik dan Tetrasiklik pada Orang Dewasa

2

Dikutip dari Ciraulo, D. A., Shader, R. I. & Greenblatt, D. J. 2011. Clinical Pharmacology and Therapeutics of Antidepressants. Department of Psychiatry, Boston

University School of Medicine. England. Hal: 33-100.

Golongan Mono Amine Oxidase Inhibitor (MAOI)

Penghambat monoamine oksidase merupakan terpilih untuk gangguan depresi sebagai

indikasi utamanya dan biasanya memiliki kemanjuran yang sama jika dibandingkan

dengan obat antidepresan lainnya. MAOI sekarang jarang digunakan dikarenakan

pembatasan diet yang harus diikuti untuk menghindari krisis hipertensi akibat konsumsi

tyramine. Empat jenis MAOI yang sering digunakan di Amerika Serikat, yaitu

Isocarboxazid, Phenelzine, Tranylccypromine dan Selegiline (Kaplan dkk, 2010).

Golongan Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI)

Farmakokinetik. Perbedaan utama antara SSRI terletak terutama pada sifat

farmakokinetiknya, terutama waktu paruhnya. Fluoxetine memiliki waktu paruh

terpanjang, 2 sampai 3 hari; metabolit aktifnya memiliki waktu paruh 7 sampai 9 hari.

Waktu paruh SSRI lain adalah jauh lebih pendek, kira-kira 20 jam, dan SSRI tersebut

tidak memiliki metabolit aktif yang penting. Semua SSRI diabsorpsi baik setelah

pemberian oral dan memiliki efek puncaknya dalam rentang 4 sampai 8 jam.Semua

SSRI dimetabolisme dalam hati. Pada umunya, makanan tiak memiliki efek yang besar

pada absorpsi SSRI; pada kenyataannya, pemberian SSRI dengan makanan sering

menurunkan insidensi gejala mual dan diare yang sering berhubungan dengan

3

pemakaian SSRI. Beberapa efek samping SSRI yang sering adalah: sakit kepala, sulit

tidur, gangguan pencernaan, dan resah/ gelisah.5

Farmakodinamik. SSRI memiliki 2 ciri yang sama yaitu, pertama, semua SSRI

memiliki aktivitas spesisfik dalam hal inhibisi ambilan kembali serotonin tanpa efek

pada ambilan noreprinefrin atau dan dopamin. SSRI tidak memiliki sama sekali

aktivitas agonis dan antagonis pada tiap reseptor neurotransmiter. Tidak adanya aktivitas

pada reseptor antikolinergik, antihistaminergik, dan anti- adrenergik-α, adalah dasar

farmakologis untuk rendahnya insidensi efek samping yang terlihat pada pemberian SSRI.

Tabel 2. Dosis Obat Selective Serotonin Reuptake Inhibitor pada Orang Dewasa

Dikutip dari Ciraulo, D. A., Shader, R. I. & Greenblatt, D. J. 2011. Clinical Pharmacology and Therapeutics of Antidepressants. Department of Psychiatry, Boston

University School of Medicine. England. Hal: 33-100.

Golongan Antidepresan Atipikal

Golongan antidepresan atipikal adalah obat antidepresan yang tidak cocok jika

dimasukkan dalam klasifikasi obat antidepresan lainnya (trisiklik, MAOI, dan SSRI).

Jenis obat antidepresan atipikal, yaitu bupropion, venlafaxine, mirtazapine, dan

Trazodone.

- Venlafaxine

Venlafaxine termasuk golongan Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitors

(SNRI). SNRI pada dasarnya perkembangan dari obat SSRI dan memiliki efikasi

lebih tinggi dari pada SSRI karena SNRI mempunyai mekanisme ganda, yaitu

menghambat transporter serotonin dan norepinefrin. Obat golongan SNRI yang

digunakan adalah venlafaxine.

Venlafaxine adalah inhibitor nonselektif ambilan kembali 3 amin biogenic, yaitu

serotonin, norepiefrin, dan dopamin. Obat ini paling kuat sebagai inhibitor ambilan

4

kembali serotonin, tetapi potensinya sebagai inhibitor ambilan kembali

norepinefrin juga tinggi, dan potensinya sebagai inhibitor ambilan kembali

dopamine cukup bermakna.

Bila venlafaxin tersedia dalam bentuk tablet 37,5 mg dan 75 mg. dosis awal

lazimnya pada pasien depresi rawat jalan adalah 75 mg sehari, diberikan dalam 2

sampai 3 dosis terbagi. Pada populasi pasien tersebut dosis dapat ditingkatkan

sampai 150 mg sehari, diberikan dalam 2 atau 3 dosis terbagi setelah periode

pemeriksaan klinis yang cukup dengan dosis lebih rendah. Dosis maksimum

venlafaxine adalah 375 mg sehari. 5

- Bupropion

Bupropion termasuk golongan Norepinephrine and Dopamine Reuptaking

Inhibitors (NDRI), NDRI bekerja pada transporter norepineprin dan dopamine

sehingga meningkatkan jumlah kedua neurotransmitter tersebut pada postsynaptic

cell. Bupropion juga tidak menyebabkan disfungsi seksual dan penambahan berat

badan sehingga diindikasikan pada orang yang mengalami disfungsi seksual akibat

SSRI.

Bupropion tersedia dalam bentuk tablet 75 mg dan 100 mg. awal terapi pada pasien

dewasa rata-rata harus 100 mg per oral 2kali sehari. Pada hari ke empat terapi dosis

dapat ditingkatkan 100 mg per oral 3 kali sehari. Dosis tunggal bupropion tidak

boleh melebih 150 mg dan dosis harian total tidak boleh melebih 450 mg. 5

- Mirtazapine

Mirtazapine termasuk golongan Noradrenergic and specific antidepressants

(NaSSA). Cara kerja NaSSA adalah dengan menghambat reseptor alfa-2

adrenergik pada presinaptik dan postsinaptik tetapi juga memiliki afinitas yang

rendah pada reseptor alfa-1 adrenergik. NaSSA juga menghambat reseptor

serotonin 5HT2 dan 5HT3. Dosis awal yang harus diberikan adalah 15 mg dan

maksimal 45 mg dikonsumsi setiap malam sebelum tidur (Halverson, 2015).

- Trazodone

Trazodone efektif dalam penanganan depresi mayor dengan cara menghambat

ambilan semula serotonin dan modulasi neurotransmisi serotonergik. Trazodone

juga mempunyai peran signifikan dalam menghambat reseptor histamine (H1).

Trazodone dapat memperbaiki kualitas tidur hingga menurunkan jumlah dan lama

terjaga di malam hari. Trazodone sering diberikan pada dosis rendah yaitu antara

25 mg hingga 50mg sebagai pelengkap SSRI dalam merawat masalah insomnia.

5

Algoritma pengobatan farmakoterapi episode depresi sedang atau berat tanpa ada

kontrindikasi terhadap antidepresan.

Gambar 1. Algoritma Pengobatan Farmakoterapi Episode Depresi Sedang/ Berat

Dikutip dari Yuniastuti. 2013. Evaluasi Terapi Obat Antidepresan pada Pasien Depresi di Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta Tahun 2011-2012. Universitas Muhammadiyah

Surakarta. Indonesia. Hal: 1-10.

Jika obat yang diberikan kepada pasien tidak berespon setelah pemakaian 2

minggu atau 3 minggu maka periksa apakah obat memang benar dikonsumsi secara

teratur atau ada disposisi farmakokinetik (NICE, 2009).

Jika obat antidepresan pertama telah digunakan secara adekuat dan konsentrasi

plasma yang adekuat telah dicapai tetapi tidak memberikan respon yang maksimal

maka dapat dilakukan dua pilihan, yaitu memperkuat obat dengan lithium, liothyronine

atau L-tryptophan atau mengganti agen primer alternatif.

6

Menjaga 4 – 9

bulan untuk terapi

lanjutan, jika perlu

12 – 36 bulan

Remisi penuh

Diganti dengan alternatif lain

( SSRI yang lain,

Tingkatkan dosis, ganti dengan antidepresan lainnya atau terapi kombinasi (dengan

Lithium)

Menjaga 4 – 9

bulan untuk terapi

lanjutan, jika perlu

12 – 36 bulan

Dipastikan kepatuhan

pengobatan

Remisi penuhTerapi gagal, tidak ada respon

atau timbul efek samping

Respon parsial

SSRI (dipilih tergantung beberapa faktor)

Pasien depresi yang secra fisik sehat tanpa ada kontraindikasi terhadap antidepresan

Jika pengobatan 2 atau 3 minggu pertama memiliki respon maka dokter wajib

meyakinkan pasien depresi untuk melanjutkan pengobatan minimal 6 bulan. Sarankan

pasien depresi untuk melanjutkan pengobatan paling sedikit 2 tahun untuk pasien yang

berisiko relaps. Pasien yang berisiko relaps, yaitu pasien yang memiliki riwayat depresi

lebih atau sama dengan 2 episode, pasien yang memiliki gangguan fungsional yang

berat, pasien yang memiliki riwayat pengobatan yang lama.

Terapi alternatif terhadap terapi obat, yaitu elektrokonvulsif dan fototerapi.

Terapi elektrokonvulsif biasanya digunakan jika pasien tidak respon terhadap

farmakoterapi, pasien tidak menoleransi farmakoterapi, situasi klinis sangat parah

sehingga diperlukan perbaikan cepat yang terlihat pada elektrokonvulsif. Fototerapi

adalah suatu pengobatan baru yang telah digunakan pada pasien yang menderita

gangguan mood dengan pola musiman.5

7